病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 梅毒的病原体是苍白螺旋体，也称梅毒螺旋体。目前，梅毒发病率在全球范围内呈上升趋势。梅毒对人体健康危害比较大，也影响优生优育，被视为传统性病之王。本文讨论了梅毒的病程、分期、诊断和治疗。概述 梅毒螺旋体感染皮肤粘膜后，首先在局部形成无痛性硬结或溃疡，称为硬下疳。硬下疳可出现在阴道、肛门、直肠、口唇和口腔皮肤粘膜部位。由于不引起疼痛，硬下疳不容易引起注意或易于被忽视。 硬下疳可自行消退，但如果病人未得到治疗，梅毒螺旋体仍然存在于体内。梅毒螺旋体可长时间潜伏人体而无症状，但对人体器官的损害却在继续，最终造成包括大脑在内的各种器官的器质性损害。 梅毒螺旋体可以通过直接接触梅毒性溃疡而传播。这种直接接触主要是阴道性交、口交和肛交。通过一般接吻传染梅毒非常罕见。梅毒不会通过使用门把手、水龙头、餐具和马桶等日常生活接触传播。症状 梅毒的病程被人为划分为四阶段：一期梅毒、二期梅毒、隐性（潜伏）梅毒和三期梅毒。一期梅毒和二期梅毒统称早期梅毒，三期梅毒也称晚期梅毒。 在不同阶段，梅毒的症状不同。在一期梅毒和二期梅毒阶段，偶尔隐性梅毒早期，具有传染性。三期梅毒不具传染性，但症状最严重。一期梅毒 在梅毒螺旋体进入人体后，经过10天至3个月的潜伏期，在入侵部位的皮肤粘膜可出现单个或多个无痛性质硬的圆形溃疡或结节，称为硬下疳。 硬下疳在2周至6周内可自行消退。如果不作治疗，梅毒螺旋体仍然存留体内，病情继续进展。二期梅毒 二期梅毒的症状多样，包括：生殖器、肛门或口腔部位溃疡或扁平湿疣皮疹初起躯干部，逐渐蔓延全身，累及手掌和足跖，表现为红色或暗红色斑片，表面粗糙，不痒肌肉疼痛发热咽喉痛淋巴结肿大斑片状脱发头痛不明原因体重下降疲乏 这些症状可持续数周后消退，但也可以反复发生。如未得到治疗，病情可继续进展到隐性阶段或三期梅毒阶段。隐性梅毒 进入隐性或潜伏阶段后，皮损等症状消失，这一阶段可持续数年。由于螺旋体仍然存在，只是处于休眠状态，梅毒症状可随时再次出现，仍需要进行规则抗梅毒治疗。如果不治疗，病情可发展为三期梅毒，引起严重内脏器官损害。三期梅毒（晚期梅毒） 三期梅毒可发生在梅毒感染后10 - 30年，通常经过一段较长期的隐性阶段后发病。三期梅毒有多器官和多系统损害，可累及的器官包括：心脏血管肝脏骨骼关节 在身体各部位可出现软组织肿胀，称为树胶肿。器官损害，往往意味着功能障碍，可致死。因此，在三期梅毒之前及时治愈梅毒，非常重要。神经梅毒 神经梅毒意味着梅毒螺旋体侵犯了神经系统，常见于隐性梅毒和三期梅毒病人。但是，神经梅毒可出现在一期期梅毒之后的任何阶段。神经梅毒可很长时间不表现出临床症状，或者临床症状慢慢呈现。 神经梅毒的症状，可包括：脑病（痴呆）或精神状态改变步态异常四肢麻木注意力难于集中意识模糊头痛或癫痫发作视力下降或失明疲惫虚弱先天性梅毒 先天性梅毒病情重，往往致死。梅毒螺旋体可经胎盘传染胎儿，也可在分娩时经产道传染给新生儿。如果不做产前监测和治疗，70%的妊娠期梅毒的妊娠结局不良。梅毒导致的妊娠不良结局包括死胎或 新生儿死亡、早产、低出生体重和先天梅毒。 先天梅毒的症状包括：鞍鼻，鼻梁塌陷发热体重不足或瘦弱生殖器、肛门和口腔皮疹手足小水疱，随后成暗红或铜色丘疹或扁平丘疹，并蔓延至面部水样鼻涕 较大婴儿或儿童还可有下列表现：胡氏（Hutchinson）齿桑葚齿骨痛间质性角膜炎或失明耳聋关节肿胀军刀状胫（小腿畸形）生殖器、肛门和口腔皮肤瘢痕形成阴道外和肛门树胶肿治疗 早期梅毒可以完全治愈，及时尽快早期青霉素治疗非常关键。 晚期梅毒仍然可以使用青霉素治疗，但需要更长疗程，更大剂量，而且无法修复已经受损的神经和器官。晚期梅毒经过正规足量青霉素治疗，可以完全清除体内的梅毒螺旋体，防止其对机体造成进一步损害。 梅毒治疗期间，病人需禁欲。治疗后，根据梅毒血清抗体滴度水平来判断疗效和病人是否仍具传染性。规则治疗完成后，梅毒传染性消失，性生活可恢复正常。 梅毒的治疗方案取决于症状和病程。对早期梅毒，采用苄星青霉素G，每周肌肉注射一次，用1 - 2周。对隐性梅毒和三期梅毒，可用同样方法，疗程延长到3周。 对神经梅毒，采用大剂量水剂青霉素，静脉注射或静脉点滴，连续用药2周，然后再给以苄星青霉素G，每周肌肉注射，用3周。 先天梅毒患者，出生后需立即接受规则青霉素治疗。 对于青霉素过敏的早期梅毒病人，可选用替代药物，如头孢曲松、四环素类、大环内酯类。 但对于妊娠期梅毒和三期梅毒，青霉素过敏者需接受青霉素脱敏治疗，以确保安全和有效的治疗。 梅毒治疗后的首日，病人可能出现吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction），表现为寒颤、发热、恶心、肌肉疼痛和头痛等。可给以小剂量皮质类固醇激素处理，病人无需因此终止抗梅毒治疗。实验室检测和诊断 梅毒的诊断需要综合考虑体检、性行为史和实验室检测结果。梅毒一旦确诊，病人性伴也需一同接受检测和治疗。梅毒抗体滴度常用来评判治疗效果和病情动态变化。同时，梅毒病人感染艾滋病毒风险增大，建议梅毒病人做HIV抗体检测。 梅毒的实验室检测包括：血液检测：血液中梅毒螺旋体抗体及其滴度。组织液检测：早期梅毒皮损组织液中的梅毒螺旋体，即暗视野显微镜检查。脑脊液检测：脑脊液中梅毒螺旋体抗体及其滴度。 对于梅毒和其它性病高危人群，即使无症状，建议在下列情况下，主动接受梅毒相关检测：无保护高危性行为之后有了新性伴多个异性性伴性伴确定有梅毒感染男男多性伴出现梅毒症状预防 目前尚无梅毒疫苗。值得注意的是，人感染梅毒后，并不产生保护性免疫力，不能防止其再次感染梅毒。梅毒感染后经过正规治疗后，还可以再次感染梅毒，并非梅毒复发。 对于性活跃人群，为了降低梅毒感染的危险性，可采取以下预防措施：适度禁欲单一固定性伴性交时使用安全套（仅保护生殖器部位，而不能保护其他部位）口交时使用口腔橡皮障避免共用成人玩偶远离酒精和娱乐性毒品，避免滋生性乱
赖伟红 2020-09-19阅读量1.3万
病请描述：（一）做支架不是一劳永逸的，药物治疗一定要跟上，还应建立科学的生活方式和行为习惯，要想一个支架撑起生活的全部是不可能的，支架顶多就是一个“管道工”，要想全身畅通，全身的环境都得进行综合治理。 1、患者应坚持服药，注意自我观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。支架病人接受其他治疗，需要停用所服用药物时，需要与心脏科医生商议后决定。 2、要定期检查。包括检查血压、血糖、血脂等。如果指标不能保持在较好水平，患者在半年左右就会面临复发危险。原有高血压、糖尿病和脑血管病的病人，更要重视原发病的治疗和定期检查。即使没有原发病，也要每2～3个月复查一次，如果指标高于正常范围，就要积极采取治疗措施。（二）支架将堵塞或即将堵塞的血管开放,疏通,并不等于血管其他部位或者这个部位不会再次发生狭窄或者阻塞。为了防止血管再次发生病变,需要服用一些药物控制冠心病的危险因素。支架术后第一年内,是最容易发生支架内再狭窄的时间段。必须坚持吃抗血小板药。饮食:在接受冠状动脉支架手术后的恢复期,通常需要增加热卡,蛋白质以及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但在这以后,对冠心病患者而言,膳食治疗即控制高血脂症则是一项长期的任务。因为冠状动脉支架手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血,而不是针对冠心病病因的治疗。因此,在饮食方面,注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉或术后再堵塞的重要措施之一。术后复查:在你离开医院时,你要与医生约好什么时候复查,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请不要犹豫,尽早和当地医院或手术时的医院联系。通常情况下,术后3--6月应全面复查一次,若当地医院熟悉您的情况亦可在当地进行,也可以到完成手术的医院进行复查。（三）心脏血管支架手术后,第一年是关键,因此需要做好两件事情：一,有可能再次慢性狭窄,但这不会造成致命影响,最多是患者胸疼,大不了再放支架,或做个搭桥。二,对于使用药物支架的病人,大约百分之一左右的患者会出现血栓,从而导致心肌梗塞,所以我们要在一年之内把血栓的概率降到最低,需要服用阿司匹林和波立维或者替格瑞洛一年。除支架本身以外,需要预防冠脉其它部位的狭窄出现新问题,所以支架术后一定要注意长期预防。 预防的措施包括长期服用降血脂的药,保护血管内皮功能,延缓其他斑块的进展;要控制高血压,最简单的方式就是要坚持吃药;不良的生活习惯一定要改变,如戒烟,酒,饭量要减,饮食要清淡,肉类越精越好,鸡蛋黄最好别吃,多吃淡水鱼,喝点牛奶,多吃蔬菜。（四）其实也就是注意冠心病的注意事项，植入支架，一般应该说冠心病吧，也可能是肾动脉狭窄等植入支架。植入支架并不能代表你的病就彻底治愈了，只是局部获得一个血管扩张的支撑，你该服用的药物一定要服，比如他汀类药物，这个不仅是调节血脂，而且还有动脉粥样硬化斑块的稳定作用，而斑块的不稳定是造成心脑血管意外事件（比如心梗）最重要的因素之一。 同时抗血小板药物，阿司匹林要坚持服用如无禁忌症终生服用，同时要使用氯吡格雷（波立维或者替格瑞洛）至少到支架术后整整1年，如果有其他情况比如糖尿病，反复梗塞等要延长至2年，甚至更久。同时血压血脂等都要注意。也要注意血糖情况，血糖目前的标准正常是低于5.6mmol/L。生活中注意饮食控制低盐低脂饮食，低盐每日摄入盐少于5克，注意味精、酱油，以及腌腊制品，酱菜、罐头等都含钠盐量高的也要减少。脂肪每日一般体重的人控制在55克以内，其中食用油占18-20克，也就是大约2匙。另外瘦猪肉每25克含脂肪5克，你就是瘦肉也要少吃，动物内脏什么的都避免食用。 适当运动，运动可以增加脂肪的消耗，减轻体重，改善体质等。但是必须要循序渐进。避免骤然剧烈运动事实上，剧烈运动更多的是消耗肌糖元，而不是脂肪，同时也容易快速疲劳，运动量实际反而少，也增加不必要的风险。因此不适合。要逐渐的慢慢散步等一点一点来。以自己不感到疲劳为度。其他的也是老生常谈，比如劳逸结合，情绪问题，思想达观开朗，不要吸烟，忌辛辣，不饮酒。 （五）心脏支架手术只是使原来狭窄或者堵塞的血管变通。心脏支架手术后虽然可使冠心病症状缓解或消失，但心脏支架手术解决的只是冠脉病变最严重的局部问题，无法改变动脉粥样硬化的发生发展，如果在心脏支架手术后没有做好终生的“冠心病二级预防”，极易引发再次起病。在心脏支架手术后冠心病病人应该知道，高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动及精神紧张等都是冠心病复发的重要危险因素，冠心病人一定要全面终生管理，有效控制危险因素，才能在心脏支架手术后，更有力地预防冠心病的发生发展。对于冠心病术后预防，要从改变生活方式做起。由于多数冠心病患者在心脏支架手术后在生活饮食及规律用药等问题上未能给予足够的注意，导致血管再狭窄状况频繁，比例最高时达到10%多，给冠心病病人造成经济和心理上的双重负担。专家呼吁，心脏支架不能一劳永逸，心脏支架手术后患者不应掉以轻心，生活饮食、用药仍需注意。心脏支架手术的原理其实很简单，冠心病是因为冠状动脉(给心脏本身供血的血管)内粥样硬化斑块使血管腔狭窄或者闭塞，影响血液正常循环导致的缺血现象，支架简单来说就是在狭窄或者闭塞处下一个金属支架，支撑并扩张开高度狭窄或者闭塞的血管，让血液正常流动。“从目前看，采用支架的治疗方式对于血管重度狭窄的疗效要比药物治疗效果明显。”
赵飞 2020-07-10阅读量1.2万
病请描述：帕金森病（Parkinson disease，PD），以往又称震颤麻痹，是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病。主要是中脑黑质（大脑深部的一个结构）中的细胞发生变性、死亡后，多巴胺（一种神经细胞间传递信息的物质，医学上称为神经递质）的合成减少，多巴胺能功能降低，而与其相对应的另一种神经递质乙酰胆碱功能相对亢进，便出现了帕金森病。临床主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌肉僵硬和步态姿势异常。一般在50～65岁开始发病，发病率随年龄增长而逐渐增加，＞40岁的人群中患病率为0.4%，在≥65岁的人群中患病率为1%。我国目前大概有170多万人患有这种疾病。本病也可在儿童期或青春期发病(少年型帕金森综合征)，但较少见。目前资料显示，帕金森病发病人群中男性稍高于女性，迄今为止对本病的治疗均为对症治疗，尚无根治方法可以使变性的神经细胞恢复。上海长海医院神经外科胡小吾 1、什么人容易发生这种疾病？ （1）老年人。帕金森病的发病率随年龄增长而增加，40岁以前患帕金森病的非常少见，但年龄老化只是帕金森病促发因素。 （2）长期接触杀虫剂、除草剂或某些化工产品的人。 (3)直系亲属有帕金森病的人，约10％的帕金森患者有家族史。40岁以前就发病的患者常有家族史。 2、为什么会得这种疾病？ 目前病因仍不明，通常认为和年龄老化、遗传以及一些神经性毒物的接触有关。人脑中，多巴胺和乙酰胆碱是纹状体（一种脑结构）中最重要的两种神经递质，功能相互拮抗，正常人维持一种平衡状态。而纹状体中的多巴胺正是由黑质中的细胞所分泌的。正如开篇所说的，帕金森患者脑中的黑质变“白”，大量细胞丢失，使得多巴胺的分泌显著降低（>80％），造成纹状体中多巴胺浓度降低，不足以抑制乙酰胆碱的作用，最终导致出现相关症状。 3、这种病的主要表现有哪些？ 帕金森病多在60岁后发病，起病隐匿，进展缓慢，主要有四大临床表现： （1）静止性震颤：首发症状通常是一侧手部的静止性“捻丸样”震颤。这种震颤在肢体静止时最为显着,在肢体执行活动时减弱,在睡眠中消失；情绪紧张或疲劳能使震颤加重。通常震颤在双手,双臂与双腿最为严重，症状出现的先后顺序也是手部最早，腿部最迟。下颌、舌头、前额与眼睑也能出现震颤，但发声不受影响。 （2）运动迟缓：动作变得愈来愈慢(动作缓慢)，愈来愈少(动作过少)，愈来愈难发动(动作缺失)。手指精细动作困难，写字越来越小等。 （3）肌肉强直：有铅管样强直和齿轮样强直两种表现，后者是强直症状和震颤的叠加。肌肉强直再加上动作过少可能促成肌肉酸痛与疲乏的感觉。面无表情，成为面具脸，口常张开，眨眼减少，可能造成与抑郁症相混淆。 （4）姿势步态异常：站立时头前倾，驱干屈曲，曲肘、伸腕，髋、膝关节略弯曲。病人发现开步很困难；步态拖曳,步距缩小，或向前冲或后冲，止步困难，出现慌张步态。行走时两上肢没有自然的摆动。 （5）其他症状：讲话慢、音量低、流涎、皮脂腺分泌旺盛、顽固性便秘，晚期患者会出现认知功能障碍、抑郁症等。 4、需要做哪些检查？ 本病诊断主要根据临床表现，辅助检查没有特异性。功能影像学检查，如PET或SPECT有助于该病诊断。头颅CT、MR检查和血、脑脊液常规生化等检查无特异性发现，但可以做鉴别诊断。 5、这种病可能和哪些疾病混淆？ （1）特发性震颤：多在早年起病，多为动作性震颤，无肌肉强直和运动迟缓。饮酒和服用心得安可减轻震颤。 （2）帕金森综合症：常有明确的病因可寻，如脑外伤、卒中、病毒性脑炎、药物、中毒等。 6、这种病的主要风险是什么？ 帕金森病是一种慢性进展性疾病，多数患者能够在发病后正常工作、生活，但疾病晚期对各种疗法疗效均较差，由于肌肉强直、全身僵硬终至卧床不起，常常需要亲人的照料，严重影响患者的生活质量。虽然疾病本身不危及生命，但常常造成肺炎、骨折等多种并发症，严重时也会发生致命危险。 7、帕金森病饮食上有什么注意点？ 要做到均衡饮食 （1）食物多样，愉快进餐 （2）多吃谷类和蔬菜瓜果 （3）经常适量吃奶类和豆类 （4）限量吃肉类 （5）尽量不吃肥肉、动物内脏 （6）多饮水 （7）服药半小时后进餐 8、如何心里呵护？ 帕金森病患者常有孤独、内疚、失望、悲伤的情绪，因此要心里呵护。 （1）宽松、和谐的家庭气氛 （2）关心同情，鼓励支持，把抗帕金森病作为全家事 （3）多问候、多关心、多沟通病人思想，融入家庭，融入社会 （4）调动主动性和积极性，多做力所能及的事，增强自信心、责任感和价值观 9、如何功能锻炼？ 因疾病不运动，关节就象生锈的螺丝一样被固定，身体素质变得很差，因此日常锻炼对帕金森病患者很重要，散步、体操、朗读、唱歌、游泳、太极拳及任何简单易行的活动均有好处，让各部位的肌肉都动起来，但要注意安全。 10、药物治疗 治疗帕金森的药物主要有以下几类：（1）抗胆碱能药：如安坦，这类药对于静止性震颤有显著作用，有助于缓解流涎，但该类药疗效有限，易于产生副作用。常见副作用为口干，视物模糊，尿潴留，记忆力下降，这些在老年患者中可能会成为实际问题。（2促进多巴胺释放的药物,例如金刚烷胺，可用于减少左旋多巴用量，改善轻至中度的症状，主要对运动不能和强直有效。不过，它在智力方面的副作用非常明显。（3）左旋多巴：如美多巴，息宁，这类药是最有效的，能缓解伴有明显功能损害的帕金森症状和体征，而且起效快，初始治疗一般都能很好耐受。在治疗早期，神经和精神方面的不良反应少见。但长期使用可能导致一些复杂的不良反应，如肢体不自主舞动，疗效来去无踪，精神症状，甚至智力障碍。目前，许多帕金森病专家认为减少左旋多巴的用量可降低其长期不良反应的发生。因此，首先必须尽量推迟左旋多巴在年轻病人（小于60岁）的使用，而一旦左旋多巴的使用不可避免时，必须选用能够改善日常生活的最低有效量来达到上述目的。（4）多巴胺受体激动剂：如盐酸普拉克索（森福罗）、吡贝地尔缓释片（泰舒达）、溴隐停。一般认为，多巴胺受体激动剂在控制帕金森症状和体征方面的疗效较左旋多巴弱，然而可以减少左旋多巴的用量，同时也可能具有内在的神经保护作用，在疾病的早期可以考虑使用这类药物。这类药物的副作用也很常见，包括显著的直立性低血压，加速或恶化智力损害等。（5）B型单胺氧化酶抑制剂：如司来吉兰(咪多吡)，国产药中有金思平，一般用该药与维生素E合用，以抗氧化的作用治疗早期帕金森病。但较老年病人或是已经有智力障碍的病人在使用司来吉兰可能出现精神副作用。（6）儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂：如恩他卡朋（珂丹）。（7）抗组织胺药物：如苯海拉明。（8）神经营养剂，只能有辅助治疗作用。 患者在服药时应遵循下列原则：1、长期服药，不要突然自行停药。2、左旋多巴低剂量和滴量滴定原则，由于左旋多巴并不是针对病因治疗的药物，而是一种改善症状的替代性治疗，并且可能带来副作用，所以主张在以最小的副作用，最大限度改善病人生活能力的前提下，左旋多巴维持量越低越好。也就是常说的细水长流，不求全效。所谓的“滴定”方法，就是慢慢增加剂量，增加到症状有明显改善，却又没有明显副作用的剂量时为止。3、重视神经保护剂的应用：如单胺氧化酶-B抑制剂、维生素E、辅酶Q10等改善生物能量代谢的药物，这些药可以在医师的指导下选用。4、协同用药：帕金森的用药应该是协同的，每一种药物的剂量都不要单独用到极限，尤其是对左旋多巴和多巴胺受体激动剂而言。5、用药个体化原则：个体对药物的敏感性和耐受不同，不同病人对药物的反应有时差别很大。所以医生会根据病人的临床类型病情分级和经济状况灵活选用药物。个体化评价各种抗帕金森药物的利弊，进行正确的治疗。一般来讲，对于较为年轻患者（小于60岁）的目的是控制有害症状，节省左旋多巴用量，以减少长期不良反应，同时考虑保护神经。对于60岁及60岁以上的病人，改善功能损害是治疗的主要目标，要考虑避免诱发或加重智力损害。 １１、外科治疗 丘脑底核和苍白球内侧部神经核团异常兴奋是帕金森病病理生理改变的核心，因此，可以通过外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状。外科治疗方法主要有以下2种。上海长海医院神经外科胡小吾 ①神经核团毁损术：通过立体定向把脑内异常兴奋的神经核团用射频热凝方法加以摧毁，解除症状。但钻种手术通常只能做一侧，也就是解除一侧肢体症状，而帕金森病通常双侧肢体都有症状，并且这种摧毁是永久性的，不可逆性的，如果毁损范围过大、过小或毁损定位不准确，可带来治疗效果不好或并发症，更为严重的是射频毁损有一个固有的风险就是脑出血，因此手术有一定风险。 ②脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）：通常也叫脑起搏器，其外形与心脏起搏器类同。手术是把直径1.27毫米粗的电极植到脑内神经核团，在胸部皮下埋藏一个脉冲发生器，脉冲发生器发出电刺激通过皮下导线传到脑内电极，作用于脑内异常兴奋神经核团，抑制不正常的神经放电，消除症状。手术不需要摧毁神经组织，整个刺激系统均埋在皮下，不影响日常工作和生活。DBS是一种可逆性神经刺激治疗，可双侧大脑植入，一次手术解除双侧肢体症状，是目前世界上最佳的外科治疗方法，也是近三、四十年来帕金森病治疗的最大进展。对症状明显、药物治疗效果不理想、或药物副作用较大，没有严重的心肺疾病的中、晚期帕金森病病人均适合脑起搏器治疗。其缺点是费用昂贵，脉冲发生器电池容量是一定的，如电池耗完，还需要更换脉冲发生器。 １２、药物治疗和外科治疗关系 药物治疗是帕金森病的最基本治疗，早期对症状缓解和控制非常有效，即使是病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是帕金森病中、晚期症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，即使加大药物剂量，疗效持续时间
胡小吾 2020-03-31阅读量9539
病请描述： 干燥综合征肺部疾病怎么治疗？ 干燥综合征(Sjogren's syndrome, ss)是以眼干、口干为主要临床特征,累及外分泌腺体,尤以唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病(autoimmune exocrinopathy)。它可同时累及其他器官,临床表现多样性,在受累的器官中可见到淋巴细胞增生和腺体/非腺体组织大量淋巴细胞的浸润,血清中也可出现多种自身抗体和高免疫球蛋白血症, 95%患者RF阳性,斑点型ANA阳性率80% , ENA抗体（抗-SSA, 抗-SS B)阳性。临床上依据有无合并其他结缔组织疾病分为原发性和继发性两型:没有合并另一诊断明确的结缔组织病者称为原发性干燥综合征(primary Sjogren's syndrome);与其他已肯定的自身免疫疾病如RA, SLE, SSc等全身结缔组织病同时存在,称为继发性干燥综合征(secondary Siogren's syndrome）。患者有相应的临床症状而没有自身抗体或缺乏腺体病变的组织病理学证据时称为眼或口干燥症。 原发性干燥综合征起病多隐匿,大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样,病情轻重差较大。女性与男性之比为9:1,多数患者年龄40岁以上。本病预后较好,有内脏损害者给恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。在内脏损害中,出现进行性肺纤维化,中枢神经病变,肾小球受损伴肾功能不全,恶性淋巴瘤者预后较差,其他统损害者经恰当治疗大多病情缓解,甚至可以恢复日常生活和工作。 由于检查方法和纳入标准不同,干燥综合征肺累及的发病率估计为9%-90%,其中相当多患者仅有HRCT或BALF异常而临床症状缺乏或轻微。原发性SS的常见呼吸系统病变如下。目前,在诊断SS时,在其他条件的基础上要求必须有两者之一: antiSSA或SS B抗体阳性,或腺体有典型的炎症病变(Chisholm3-4级)。 干燥综合征累及呼吸系统的表现具体如下: 1、气道疾病:鼻黏膜、气管支气管干燥、滤泡性支气管炎/细支气管炎、支气管扩张、中叶综合征。 2、肺实质病变:间质性肺病变:如NSIP、 OP、UIP、LIP、DAD，弥漫性间质淀粉样变、淋巴细胞性肺泡炎、大疱性肺病等。 3、恶性病变:肺淋巴瘤。 4、肺血管病变:肺动脉高压。 5、胸膜病变:胸膜炎、胸腔积液、胸膜增厚。 6、其他病变:呼吸机功能紊乱(肺萎缩综合征)、假性淋巴瘤(结节性淋巴样组织增生)。 一、气道疾病 原发性SS累及气道时,其病理基础为淋巴细胞浸润支气管黏膜和黏膜下腺,可累及整个呼吸道,从鼻腔到细支气管和肺泡。上呼吸道累及表现为干燥、结痂、鼻出血、反复感染、鼻中隔穿孔、复发性中耳炎,偶尔出现鼻窦炎。下呼吸道受累表现为刺激性干咳嗽，反复支气管和肺部感染以及气道高反应性和间歇性气道狭窄,表现为发作性咳嗽、呼吸困难和喘息。气道高反应性发生率为40%~60%,其机制不同于支气管哮喘,主要是由于大量的中性粒细胞,肥大细胞以及淋巴细胞等炎症细胞浸润支气管黏膜下腺并导致支气管上皮损伤和上皮黏膜下的结构破坏。 滤泡性细支气管炎是SS累及呼吸性细支气管所导致的一种弥漫性淋巴样组织增生性小气道疾病。其与LIP在组织病理学的不同之处在于其淋巴细胞浸润局限在支气管周围,反应性的生发中心临近气道。通常合并淋巴细胞性支气管炎、细支气管炎。肺部高分辨率薄层HRCT发现气道异常在不同的研究其发现率不同, HRCT表现为支气管黏膜增厚、细支气管结节、支气管扩张、空气潴留及中叶综合征。 二、间质性肺疾病 间质性肺疾病(ILD)是SS患者最常见的弥漫性肺实质疾病,可以是首发症状。在原发性SS中, SS相关性间质性肺疾病(SS-ILD)发生率为8% ~38%。最初的研究报道UIP型是最常见的病理类型。按现在的间质性肺炎的病理分型和定义,发现NSIP型是更为常见的类型。LIP型曾被认为是SS中常见的病理类型之一,但是以后大样本系列的病例研究发现,无论是原发还是继发均很少,低于1%。不过SS是唯一和LIP相关的最为常见的疾病实体,大约0.9%的成人SS发生LIP,约50%的成人LIP患者与SS有关。OP型是继NSIP型之后SS中较多见病理类型, OP型患者多预后良好,但也有严重的病例,极少数患者表现为DAD和肺泡出血。 SS相关性间质性肺疾病(SS-ILD)患者的临床主要症状有气短、疲乏、咳嗽、反复的呼吸道感染。在原发性干燥综合征,肺功能主要表现为限制性通气障碍和弥散功能下降。 SS-ILD患者的HRCT表现为磨玻璃影、实变影、囊状影及小叶中心性结节影,小叶间隔增厚,支气管血管束增厚和胸膜下结节影等。患者出现形状特殊的沿血管周围分布的薄壁囊状影,或表现为正常肺野中散在分布的囊状影是LIP颇具特点的影像表现之一, NSIP型主要为磨玻璃影,不规则网状影或线状影 ,也可见到牵拉性支气管扩张; OP主要为斑片状及索条状实变影等; UIP型的HRCT表现与特发性纤维化类似,以蜂窝肺、牵拉性支气管扩张、网状影等为特征。SS患者的OP或NSIP型也可同时合并囊性改变。当在SS并发肺部疾病出现囊性改变时,一般认为是伴发滤泡性细支气管炎导致细支气管阻塞的结果,包括大疱性肺结构破坏。 三、肺淋巴瘤和假性淋巴瘤 肺部淋巴瘤和假性淋巴瘤(也称为结节性淋巴样组织增生)均包含在SS伴发肺部淋巴细胞增生紊乱的疾病谱范围之内。SS有较高的患淋巴瘤的风险。SS相关的淋巴瘤通常是非霍奇B细胞淋巴瘤,它多起源于黏膜相关淋巴组织,多为低度恶性结外边缘区B细胞淋巴瘤,少数可以进展为高度恶性的淋巴瘤。在SS相关的淋巴瘤中,肺部发生率为20%,是SS患者重要的死亡原因之一。临床表现是非特异的,可以包括咳嗽、气短、体重减轻和疲乏;这些症状对于区分淋巴瘤和其他肺部疾病无帮助。影像学上, SS相关的淋巴瘤其肺部病变分布呈随机性,但有下叶更多见的倾向,其影像学表现多种多样:如支气管周围分布的融合性实变影伴或不伴空气支气管征;弥漫性结节影和肿块影;磨玻璃影;薄壁囊性变以及胸腔积液伴或不伴纵隔病变。 假性淋巴瘤也称之为结节性淋巴样组织增生,是指在一个或更多个肺结节或浸润影中出现反应性淋巴细胞。由于其并不常见,其与SS的确切关系还不清楚。可能在一些无症状的影像学有异常的患者中偶然发现,也可以在有气短或胸痛症状的患者中发现。最为常见的影像学表现为孤立的结节影或肿块影,实变影伴有支气管空气征。多灶性改变也有报道。 四、其他 胸膜增厚和胸腔积液在SS中不常见,应注意排除特异性病因如淋巴瘤、结核等。肺动脉高压、肺淀粉样变、SS和结节病共存,以及呼吸肌功能障碍等均有文献报道。 五、治疗 SS疾病发展缓慢,但有时也可快速进展,特别是合并有腺体外疾病或淋巴瘤。SS的治疗定位在干燥症状的控制。一般均为对症和替代疗法。鼻窦炎存在可给予抗生素治疗,必要时外科引流。干咳可以应用生理盐水雾化吸入,大剂量的溴己新也被试用,但其疗效仍有争议。 SS-ILID治疗决策需要综合考虑SS-ILD的病理类型,症状严重程度,肺功能损害程度和胸部影像学累及范围,以及合并疾病等因素。 对于无临床症状,肺功能正常或轻度异常的SS- NSIP,应每隔6~12个月监测临床症状定期观察临床,肺功能和影像学变化,而非积极治疗。对有症状且伴有症状恶化,肺功能检查和影像学异常的SS-NSIP患者,开始口服糖皮质激素治疗。通常使用泼尼松的剂量为每天1mg/kg理想体重。随后的治疗管理依据患者对激素治疗的反应。SS-LIP或SS-OP处理可参考特发性LIP或COP治疗。滤泡性毛细支气管炎的最佳治疗仍未知。对于症状轻微或无症状和无相关ILD的患者可观察而非积极治疗。对有症状的肺功能损害证据的患者,应开始口服糖皮质激素治疗;通常每日泼尼松40mg。当滤泡性细支气管炎合并NSIP、LIP或OP,此时主要针对ILD治疗。 肺部淋巴瘤在局限性病例中,常采用单独外科手术或合并化疗。而对于病变广泛的患者,可选择单药或多药联合方案。
王智刚 2019-12-28阅读量1.2万
病请描述： 尿 频 和 尿 急 (OAB) 根据国际尿控提出的新概念——把尿频、尿急甚至急迫性尿失禁等症状组成的症候群统称为膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）, 这些症状既可单独出现, 也可以任何复合形式出现。尿频是指24ｈ排尿> 8次,夜间排尿> 2次,每次尿量< 200ml,常在膀胱排空后仍有排尿感。尿急是指有突发的急迫排尿感,常因此而急于如厕。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吕坚伟 诊断步骤 第一步 根据病史和24小时排尿卡，首先排除或诊断尿量异常增多引起的尿频。 尿频可分为生理性与病理性两种。生理情况下，排尿次数与饮水量多少、气候冷暖、出汗多少等有关。由于水摄入量过多、精神紧张或天气寒冷等所致尿频称为生理性尿频。因此要详细的询问患者的病史（每日的摄入量、是否服用相关药物等）；必要时可嘱患者记录24小时的排尿卡，这项检查十分重要，可以记录患者白天和夜间液体的摄入量和排尿情况，可以间接反映出患者的膀胱功能；某些药物，如：服用了利尿药或含有利尿成分的降压药，或饮用咖啡、浓茶或大量啤酒等，导致体内尿液产生过多，亦会出现尿频的症状。此外，如果尿液产生过多时，总尿量也增多，每次尿量也增加，且没有相关服药史，则要进一步排除或诊断是否为糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期或原发性醛固酮增多症等使尿量异常增多而导致的尿频。 第二步 根据有无神经系统疾病和损伤，排除或诊断神经源性OAB。 神经源性OAB主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致OAB的症状；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重OAB的症状。患者可能同时还伴有膀胱容量减少和少量剩余尿等特点。 78%的脑血管疾病患者，40-70%的帕金森患者经尿动力检测能发现逼尿肌反射亢进（在尿动力学检查表现为膀胱无抑制性的收缩 —— 膀胱储尿期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩），多数患者临床症状表现为尿频尿急。除了常规体格检查和尿动力检查外，还可行冰水试验： 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml 14℃冰水，如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）会从尿道中被喷射而出此外。 此外，有部分患者可能还伴有逼尿肌—尿道括约肌协同失调的表现，即同时还伴有排尿困难的症状，更加重对上尿路的损害，引起肾积水，影响肾功能，应该及早治疗。 第三步 根据尿液/前列腺液的检查，排除或诊断炎症刺激引起的OAB。 尿频、尿急是尿道、膀胱或前列腺炎症时常见的症状。炎症时膀胱粘膜神经感受阈值降低，尿意中枢处于兴奋状态，炎症刺激膀胱或后尿道粘膜引起感觉性继发性OAB。除尿频尿急症状外，患者常伴有尿道疼痛或灼热感、腰酸、下腹或会阴部酸胀以及发热等症状。实验室检查有：（一）尿常规检查，尿中白细胞增多、脓尿；（二）尿沉渣涂片染色，找到细菌；（三）尿细菌培养找到细菌且尿菌落计数＞１０5／ml；（四）男性患者前列腺液常规检查，白细胞＞10/HP；（五）男性前列腺液细菌、支原体或衣原体培养阳性；（六）血常规检查：白细胞升高，中性粒细胞核左移。 前列腺炎可分为急性和慢性两种。 急性前列腺炎 主要症状为会阴部胀痛不适，小腹隐痛较明显，可向腰骶部、阴茎部及大腿根部放射。如因泌尿系感染引起则可出现尿频、尿急、尿痛或血尿等症状。发病较急，可伴有发热、寒战、厌食、乏力等全身症状。检查外周血白血球增高，尿中可见大量的白血球。直肠指诊可摸到肿大的前列腺，有明显的压痛，形成脓肿时可有波动感。 慢性前列腺炎 主要症状是尿频和排尿不尽感以及尿道灼热和发痒。疼痛往往是胀痛和抽痛，向阴茎头及会阴部放射，并有耻骨上及腰骶部不适。患者常有前列腺溢液，多发生于排尿终端或大便用力时，尿道口流出白色分泌物。直肠指诊前列腺软硬不均，有轻度压痛。 第四步 根据B超/肛指检查，排除或诊断梗阻/异物刺激引起的OAB。 膀胱出口梗阻（男性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻等）可能会引起尿频尿急（OAB），对于前列腺增生早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，表现为夜尿增多；随着梗阻加重，膀胱逼尿肌逐渐失去功能，每次排尿时不能将膀胱内尿液排净，出现剩余尿，使膀胱的有效容量减小，使排尿的间隔时间缩短，尿频也逐渐加重；此外由于排尿期压力增高导致逼尿肌去神经超敏病变也是重要因素；如伴有膀胱结石或感染，则尿频更加明显。临床可通过肛指检查、B超检查以及尿动力学检查（最大尿道压力、功能性尿道长度、P-Q图分析等）进行鉴别诊断。（具体详见“前列腺结节”章节） 膀胱内异物（结石、导管以及肿瘤等）会刺激膀胱粘膜，从而产生继发性尿频尿急（OAB）的症状。大多数膀胱结石临床除了表现为尿频尿急外，常还伴有尿痛、排尿障碍和血尿，常因活动和激烈运动而诱发或加剧，可通过B超，X线摄片以及膀胱镜检查诊断。约10%膀胱肿瘤的起始症状可表现为尿频尿急，可能为广泛的原位癌或浸润性癌，尤其是在膀胱三区生长的肿瘤；临床重要的症状是无痛性间歇性肉眼血尿，可通过B超、膀胱镜检查以及CT检查等诊断。 (待续) 作者：吕坚伟
吕坚伟 2019-12-27阅读量8636
病请描述： 目 录一、 概述二、 病因和发病机制三、 诊断四、 治疗 引 言北京大学第三医院男科赵连明 前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直 接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂 的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医 师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面有必 要进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《Campbell￠s Urology》、《吴 阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎诊断治疗指南2007版》。 经过两年的推广和应用，参考各地同行的意见和建议，并补充新的循证医学资料，修订为《前列腺炎诊断治疗指南2009版》。 一、 概 述（一）概念与分类急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热和肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中 白细胞数量升高甚至出现脓细胞。慢性前列腺炎是指在病原体或（和）某 些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症 状为特征的一组疾病。慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和 结局的一组疾病组成的临床综合征 [1-5]。1. 传统的分类方法Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液 (voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛 (prostatodynia,PD) [ 1]。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2. 新的分类方法1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定 了一种新的分类方法[2, 3]：Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白 细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%～8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状，持续时 间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于 传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反 复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能 障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2种亚型：ⅢA型患者的 EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%左右[6,7] 。Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查 （EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据[8,9]。以上分类方法除增加了无症状性前列腺炎外，还将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（Ⅲ型） 作为临床综合征的新认识。此外，将Ⅲ型分为炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类，由于分类依据从EPS扩大到EPS/精 液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等[7]。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新 分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。根据国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对该分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很 大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善[3]。（二） 流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10] 。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12]，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担[13] 。1. 发病情况前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％~25％[10,14,15]。（1）一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前 列腺炎患病率有较大差异。在美洲，20~79岁男性前列腺炎患病率为2.2%~16.0％[16-20]，在欧洲，20~59岁男性 前列腺炎患病率为14.2%[17]，在亚洲不同国家和地区，20~79岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%~8.7% [22-25]。（2）组织学炎症的检出率：近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%~100%[26-30]。（3）尸检中的患病率：根据尸检报告，前列腺炎的患病率为24.3%~44.0％[31,32]。2. 前列腺炎发病的影响因素前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,33]。此外，前列腺炎发病 也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等 有关[20-22,34,35]。 参考文献1. 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Urology,2004, 64:876-879 二、病因和发病机制（一）Ⅰ型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起 ，多为血行感染、经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌[3,4]，其次为金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染 [5-7]。 （二）Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其 次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [8-11]。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的 重要原因。 （三）Ⅲ型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用[12-15] ；或者是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现[16,17]；甚至这些疾病已经治愈，而它 所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动 等共同作用结果[9]。1．病原体感染本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌 (nanobacteria) [18]、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有 研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%[19]；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌 性”前列腺炎，可能与这些病原体有关[20-22]。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可 能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见[15, 23, 24]。2．排尿功能障碍某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列 腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[25,26]。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等 [27-28]。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3．精神心理因素研究表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变[29-31]。如：焦虑 、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向[32-34]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿 道神经肌肉功能失调[35]，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[12,36]；或引起下丘脑-垂体-性腺轴 功能变化而影响性功能 [37]，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改 变是其直接原因，还是继发表现[32,33]。4．神经内分泌因素前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关[38] 。其疼痛具有内脏器官疼 痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞 [39] ，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动[40]，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、 降钙素基因相关肽、P物质等[41]，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相 应区域出现牵涉痛[12,13 ,42-44]。5．免疫反应异常有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病。前列 腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[45-47]；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗 原，刺激机体产生抗体，在前列腺局部发生免疫反应，造成抗原抗体复合物沉积，导致一系列的临床表现[48]。近年研究发现某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子（IAP）明显减低，而免疫球蛋白水平明显增高 [14,49]，应用免疫抑制剂治疗有效[20,50,51,]，说明前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基因表达 水平的复杂变化，可能参与了前列腺炎的发病过程[52]。6．氧化应激学说正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除 体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，也可能为发病机制之 一[53-57]。7．盆腔相关疾病因素部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关，这也可能 是造成久治不愈的原因之一[16]。某些临床诊断为慢性前列腺炎的患者，其病因还可能是间质性膀胱炎所致 [17,58]。 （四）IV型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与III型前列腺炎的部分病因与 发病机制相同[59]。 （五）前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动[60]、久坐引起前列腺长期充血和盆 底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。 参考文献1. 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CT和MRI对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。（三） 鉴别诊断Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 [1]，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、 睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎 、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。 参考文献1． Nickel JC. Recommendations for the evaluation of patients with prostatitis[J]. World J Urol, 2003, 21 (2):75-812． Litwin MS. A review of the development and validation of the National institutes of health chronic prostatitis symptom index[J]. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-183． Propert KJ, McNaughton-Collins M, Leiby BE, et al. A prospective study of symptoms and quality of life in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort study[J]. J Urol, 2006, 175(2):619-6234． Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, et al. Reliability and validity of the National Institutes of Health: Chronic Prostatitis Symptom Index in a Malaysian population[J]. 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Urology, 1996, 47(6):836–839四、治 疗（一）治疗原则前列腺炎应采取综合治疗。Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺 脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型：治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改 用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相 关的症状。ⅢA型：可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼 痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。ⅢB型：可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等药物治疗。Ⅳ型：一般无需治疗。 （二）治疗方法Ⅰ型Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。开始时可经静 脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，可改用口服药物（ 如氟喹诺酮），疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2~4周[1]。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小 时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。 Ⅱ型和Ⅲ型慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治 疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。1．一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼 [3]。2．药物治疗最常用的三种药物是抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。（1）抗生素 目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素[1,4-6]，但是只有约5％的慢 性前列腺炎患者有明确的细菌感染。 Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶 性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。可选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙 星等[5~7]）、四环素类（如米诺环素等[8]）和磺胺类（如复方新诺明）等药物。前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 [1]。疗效不满意者，可 改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法[7]。ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此推荐先口 服氟喹诺酮等抗生素2~4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用 抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原 体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗[9]。ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。（2）α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ 型前列腺炎的基本药物。可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔 （naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（terazosin）等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼 痛及生活质量指数等有不同程度的改善[10-14]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕 和体位性低血压等不良反应。目前的研究资料荟萃分析提示,α受体阻滞剂可能对未治疗过或新诊断 的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程（12周至24周)治疗效果可能优于较短程治疗,低选择性药物的效果可能优 于高选择性药物[15]。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[10,12,13,14]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎 ，合用疗程应在6周以上[16]。（3）非甾体抗炎镇痛药 非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。 迄今只有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效[17,18]。临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列 腺炎患者的疼痛等症状有效<font si 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
赵连明 2019-09-05阅读量1.4万
病请描述：最近气温反复，许多人毫无意外地感冒了，鼻涕流不停，鼻塞还头晕……这种痛苦相信很多人都了解。感冒了吃药到底有没有用？药那么贵，又那么苦，如果还没效果，那我干啥还要吃呢？相信很多人都有这种疑惑。 感冒到底是一种什么病？ 许多人对「感冒」的概念并不清楚，存在许多误解。那么，感冒到底是一种什么病呢？我们常说的感冒俗称伤风，是急性上呼吸道病毒感染中最常见的病种。主要有以下的特征： 1、起病较急，全年皆可发病，冬春季较多。 2、一般5～7天就会痊愈。 3、咽部干痒或灼热感、可能伴有咽痛 4、流涕，开始为清水样鼻涕，2～3天后变稠 5、一般无发热及全身症状，或仅有低热、头痛。 感冒了不吃药，7天也能好？ 普通感冒有自限性，一般5～7天会自然痊愈，如果实在难受，可选用一些缓解症状的药（如止咳、祛痰类药），但是不会缩短病程。 但是，「感冒不用吃药就能自愈」这句话也不能通用，还是要根据病情而定。普通感冒可以通过多喝水、休息、通风得到缓解，但对于流行性感冒或其他细菌感染，还是要谨遵医嘱。 与普通感冒相比，流行性感冒的全身症状比较重，如：畏寒、高热、头晕、头痛、全身酸痛无力等症状；而鼻部症状（鼻塞、流鼻涕等）轻微。到医院做病毒学血清检查，可以明确诊断。 7天都没好，须考虑其他疾病 有些疾病在早期有着类似感冒的症状，也常常被当成了“感冒”在拖延。 过敏性鼻炎：过敏性鼻炎的主要症状有鼻塞、流涕、打喷嚏，这些症状和感冒有很多相似之处。但过敏性鼻炎一般打喷嚏较为频繁，会伴随着大量的鼻涕，会有鼻腔和咽喉部发痒的现象。如果服用简单的感冒药进行治疗，反而会延误最佳的诊断治疗时间。 麻疹：由于麻疹发病早期症状有发热、流鼻涕、咳嗽等，与儿童感冒症状类似，很多不太了解麻疹症状的家长误以为孩子只是感冒发烧。麻疹发病期间会出现全身皮疹和颊黏膜有麻疹白斑，3~5天即蔓延全身。若无异常2周就会痊愈，反之则可能引起脑炎、肺炎和眼角膜炎等。 肺结核：咳嗽是肺结核常见且很重要的症状，此外还会出现咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等肺部症状，并伴有发烧、盗汗、疲乏无力等全身症状。这些症状与感冒很相似，但肺结核是慢性病不像感冒5～7天就好了。因此，咳嗽、咳痰持续2周以上者就要警惕自己是否患了肺结核。 病毒性心肌炎：病毒性心肌炎刚发病时仅表现为一般感冒症状，如发热、头痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽等，约1～3周后才出现胸闷、心悸、胸痛等不适。如有此类症状，应警惕发生心肌炎的可能，不能掉以轻心，需及早找医生诊治。 流行性腮腺炎：腮腺炎多发于春季和冬季，初期症状和感冒很类似；但两者不同的是，腮腺炎会出现腮腺处（脸颊）肿大、疼痛、热感等症状。 流行性脑脊髓膜炎：美国"健康"网站数据显示，每10个流脑病例中，几乎就有1个被误认为感冒。但仔细辨别，除了发热、头痛、咽痛、咳嗽等和感冒相似的症状外，两者还是有区别的，流脑头痛要比感冒剧烈，常有喷射性呕吐现象。 风湿性疾病：有些风湿性疾病，比如系统性红斑狼疮，最初的表现就是发烧感冒，伴有漫长的病史，并逐渐出现关节肿大疼痛的现象。若发现感冒后不明原因的四肢关节红肿热疼，应考虑风湿热的可能。 微医提醒：有些疾病也会出现感冒的症状，如果仅仅当成小感冒治疗，会耽误最佳的治疗时机，反而会越治越严重，这时一定要尽快就医。 *本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2019-01-29阅读量1.2万
病请描述：肺移植患者的康复包括术前康复和术后康复两部分。根据对严重阻塞性或限制性肺病患者康复训练的研究结果，术前康复应针对患者原发疾病制订个体化的康复计划，以提高运动耐受，为手术做准备。术后康复阶段，则应以调节心血管系统和强化骨骼肌为重点，恢复肺移植受体的生活方式和活动能力。对术前康复应予足够的重视，如果没有有效的术前康复，术后患者会表现出明显的肌肉虚弱和易疲劳，呼吸、咳痰无力，影响术后康复。 一、肺移植患者康复训练的目的和内容 1. 制订并实施个体化的综合、分级锻炼计划，包括耐久力训练和力量、灵活性锻炼。 2. 连续评估患者的锻炼运动水平及其改善情况。 3. 使患者了解自身疾病和康复计划的情况。 4. 实施并连续评估最佳的呼吸健康计划。 5. 帮助患者监测营养状况、找出心理压力所在。 6. 早期发现并治疗原发肺病的恶化（术前）。 7. 评估并报告排异或感染的症状和体征（术后）。 二、肺移植患者康复训练的设备和人员配备 运动设备有平板跑步机、原位固定脚踏车、臂力计等，监测设备包括氧分压计、潮气末二氧分压监测仪和心电监护仪，还应该配备装有除颤器和急救药品等的急救车。呼吸康复人员主要由肺内科医生、护士、呼吸治疗师和物理治疗师组成，是移植组的组成部分，参与移植计划的所有四个阶段：初始评估、术前康复、术后初期保健、长期康复和随访。 三、肺移植患者康复训练的筛选标准 1. 严重的阻塞性或限制性肺病，严重的肺动脉高压 2. 预期寿命有限 3. 心功能尚可，无明显的冠状动脉疾病 4. 有康复潜力，能走动 5. 营养状况尚可 6. 心理素质较满意 7. 无免疫抑制的禁忌症 8. 没有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病 9. 无明显肾脏或肝脏疾病 10. 无全身性类固醇激素治疗 四、肺移植患者康复的术前阶段评估 呼吸康复组术前应对患者进行详细的评估，确定患者的运动能力和耐受性。评估内容主要包括6分钟行走试验、爬楼梯试验和亚极限平板行走。试验进行过程中用脉搏血氧计监测血氧饱和度，辅助给氧使动脉血氧饱和度维持在90%以上。原发性肺动脉高压或艾森曼格综合症患者进行移植前运动测试，应征求内科医生意见，制订个体化方案。根据运动试验资料连同其它心肺、营养、心理测试结果，评估康复潜能。 6分钟行走试验是评价COPD患者功能状态的一个客观指标，尤其在慢性支气管炎患者，它与最大耗氧量有一定的联系。试验时要求患者在6分钟内走尽可能远的路，可以自行调节步调，也可以随时休息。为了消除不熟练造成的误差，测试一般进行两次。 爬楼梯试验要求患者尽其所能爬楼梯，可以停顿，然后记录时间、楼梯级数、停顿次数、为防止氧饱和度下降所吸的氧气量。 亚极限踏板行走：在心电监护和血氧饱和度、血压、潮气末二氧化碳监测下，按照事先制订的方案逐步增加（每2分钟）患者运动的速度或上升的坡度，或者二者同时增加，直到患者因为气急无法继续或者心率达到该年龄心率最大预计值的85%。速度和坡度每增加一次，记为一个分级，对应一个代谢当量。定期复查，比较所能达到的分级数、代谢当量水平、测试期间的最大心率，评定康复治疗效果。初次强化测试终止前测定动脉血气，以便准确量化低氧血症，酸血症。 除了这些运动测试, 还要评估患者日常活动时的气急状况，了解其个人嗜好、吸烟史、咳嗽咳痰的特点、从事工作的情况以及既往和现在的锻炼情况，这些对于了解患者因肺病而引起的功能受损和生活方式改变很有帮助。 五、术前康复计划 术前呼吸康复计划有两个目的；①最大限度提高患者的运动耐力；②改善患者肺部健康状况，尤其是那些痰量较多的患者。根据术前的详细评估结果，制定详尽的康复方案，其中主要项目包括药物治疗、呼吸康复和体能康复。药物康复和呼吸康复内容详见《肺减容术前的呼吸康复治疗》。 体能康复每周要安排5天，所要达到的目标是：患者能持续锻炼30分钟，而心率能够保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。体能锻炼可以使用平板功量计、自行车功量计，也可以用手臂功量计锻炼上肢，不管选用哪一种或几种锻炼器械，锻炼过程中都应该有脉搏血氧饱和度监测。被诊断为原发性肺动脉高压的患者不能进行体能耐力锻炼。 当患者出现下列情况时应该终止锻炼： 1. 心率超过其年龄最大预计值的85％ 2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外） 3. 心动过缓 4. 血压超过180/110mmHg，或收缩压上升超过20mmHg,或增加锻炼负荷时收缩压进行性下降 5. 胸痛，呼吸费力或气急 6. 视物模糊 7. 皮肤苍白湿冷 8. 协调、平衡或精神状态出现问题 9. 在最大供氧的情况下血氧饱和度低于85％ 在等待肺移植的过程中，患者应坚持康复训练，每隔6周全面的体格检查和功能测试。 此外，心理辅导、卫生宣教、改善营养状况等虽然相对次要，但也是整个康复计划的组成部分，详情请参阅《肺减容术前的呼吸康复治疗》。 六、术后早期康复 通常在肺移植术后24小时开始术后早期康复，肺移植术后康复治疗的主要目的是：①促进气道排痰、肺扩张和胸廓运动；②帮助患者尽早脱离辅助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和灵活性；④恢复运动耐力。康复治疗也是术后医疗的一部分，因此康复小组因该熟悉胸心外科术后重症监护、机械通气、肺移植术后的医疗措施以及可能出现的并发症。 术后通常需要2－3周的胸部物理治疗，如翻身、拍背等，以促进排痰，促进胸腔积液积气的引流，预防术后肺不张和肺炎的发生。在术后早期尚未脱离机械通气时，疼痛、使用止痛药、咳嗽抑制、气管插管、感染、卧床等因素都能影响呼吸道正常排痰，再加上移植肺无神经支配，咳嗽反射丧失，黏膜纤毛清洁作用也大大减弱，因此术后早期就应当开始胸部物理治疗。在拔管以后的24－48小时，疼痛、止痛药等的影响依然存在，而且患者已经疲劳，这使得深呼吸和咳嗽进一步抑制，所以术后胸部物理治疗十分重要。患者清醒时每2-4小时做一次胸部物理治疗，理疗前通常吸入解痉化痰的气雾剂。物理治疗通常包括以下几个方面：①5-10分钟的体位引流，②胸部振动，③深呼吸，④咳嗽。在术后最初的几天，患者还没有拔去气管插管，每次体位引流后应用灭菌生理盐水灌洗气管支气管，然后用无菌吸管吸引，协助清理气道分泌物。拔管以后，可用激励性肺量计鼓励患者进行深呼吸和咳嗽。根据每天检查的X线片、呼吸音、血气分析、痰液性状等调整物理治疗的方案。 术后2-3天，一旦患者的心肺功能稳定，患者就可以坐在椅子上开始抗力训练（如锻炼手臂、下肢等），呼吸康复锻炼。经过几天的锻炼，只要患者觉得可以耐受，即可在特殊设计的步行器械辅助下开始短距离行走。在术后2-3周，多数患者能在一天内步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房开始长期康复治疗。 需要特别强调的是，这些康复治疗必须严格遵循循序渐进的原则，以患者能够耐受为度，尤其在术后早期。 此外，还要注意以下几点。由于移植肺没有神经支配，咳嗽反射丧失，所以应该教导患者咳嗽、咳痰。单肺移植患者健侧向下卧位，双肺移植者每隔1-2小时更换侧涡体位，尽量避免仰卧位，以减少痰液储留。充足的休息和有效止痛也很重要。 七、术后后期康复、家庭康复与随访 手术后的头3个月，患者每周锻炼5天，目标是完成30-40分钟持续平板运动或自行车功量计运动，并使心率能够保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。肺气肿患者也可继续缩唇呼吸等呼吸锻炼。这段时间康复锻炼时必须监测动脉血氧饱和度、心率，以及走的速度、距离、坡度费力程度。运动耐力或血氧饱和度下降、低热、疲乏、气急、咳嗽等退步表现都可能预示着感染或排斥反应，康复小组必须密切关注患者的这些变化，以便及早做出排斥或炎症的诊断。 在3个月密切监测下的移植后康复结束后，根据患者术后康复情况，制定一个适合家庭开展的康复锻炼计划。制定计划时，应该考虑到患者家中所能使用的锻炼设备，并教会患者如何测定运动时的心率，如何将运动时心率保持在其所在年龄段最大预计心率的75％－85％。每天家庭康复锻炼30分钟。 根据患者的具体情况定期随访，随访项目主要包括6分钟行走试验、心肺功能测试。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量1.0万
病请描述：医话一则：咽炎并非皆是火，辨证论治要分清 咽炎是西医病名，中医古代有喉痹之类的称呼比较类似，因为大家对于咽炎比较熟悉，所以也不刻意追求中医病名，关键在大家好理解。 咽炎是咽部粘膜，粘膜下组织的炎症，常为上感的一部分。依据病程的长短和病理改变性质的不同，分为急性咽炎，慢性咽炎两大类。 毕竟这里大多数坛友并非专业医生，因此我们这里谈，就是专注于，咽部各种不适为主，轻则咽部干痒痛，重则增生，有些还有咽部吞咽不下感。 此处结合三例自己的临床医案，谈谈个人从中医角度对于咽炎三类不同情况的分类和治疗， 案一：某男，32岁，初诊：K歌饮白酒后痰湿内盛，咳嗽月余，咽喉干痒痛不适，咽部红肿充血较为明显。舌红苔薄白略黄。右脉脉滑稍数，左脉浮数，稍滑，尺稍弱。 病：急性咽炎，辨证：风热外袭，痰湿内盛。治以利咽止咳，疏风化痰。桑蝉汤加减。 方：桑叶9，蝉衣6，牛蒡子9，陈辛夷6，全瓜蒌12，象贝母9，苏子9，杏仁9，前胡6，桔梗6，生甘草4.5，制川朴5，鱼腥草18，芦根（去节）18，银花9，连翘9。七剂。药后回访自述七剂后咽中干痒痛已除，咳嗽也大为改善，嘱无需再服药了，注意天气变化即可。 按：此例乃是外因与内因相合患者平素吸烟，痰湿内蕴，加之K歌饮酒，咽喉被伤，出门被风，转为风热，故而临床以疏风清热利咽为主，从外感而治之，七剂而功效收，正可谓来的快去的也快。 案二：某女，27岁，初诊：食后咽部闷窒感，2002年发，2005年再发，2009年复发，气闷窒塞，不畅行，自述与情绪无关，神疲乏力，平素肢冷恶寒，近日腰酸，夜寐尚可，胃纳可，二便可。舌红苔润黄红，左脉细弱，双尺稍不足，右脉滑数，曾作西医五官科检查食道等无异常，咽部仅略有红肿，充血不明显。 病：慢性咽炎，神经官能症，辨证：阳郁不畅，气血不足。治以通阳解郁，补益气血。 方以半夏厚朴汤合瓜蒌薤白汤旋覆代赭汤加减： 制半夏9制川朴6旋覆花9（包）代赭石30（先煎）川芎6生地12赤芍6泽泻9泽兰9当归9柴胡6制香附9台乌药12川桂枝6全瓜蒌12薤白6丹参12炙甘草9炒白术15延胡索12茯苓12紫苏叶12淡竹叶9川楝子6。七剂。 二诊：咽喉不适大为缓解，月经来后腰酸，疲乏等感觉已无，也未见腹痛。左脉滑数，右脉细弱，双尺略不足，易口干，欲饮冷，舌谈苔薄白，有齿痕，余可。 方：上方去全瓜蒌、薤白、丹参、炒白术等，加覆盆子9生牡蛎30（先煎）枳实6克，酒黄芩6。七剂。 按：后其男友短信告知药后效果不错，但由于不喜中药苦味，稍微好些则不欲再服药，此案稍可惜，患者气血不足尚未补好，当再服一月左右方可。 此例患者与上例不同，乃是反复发作多年，但是近期尚不特别严重者，咽部虽然表现症状较重难受，但五官科检查无明显异常，气郁不畅较为明显，且有恶寒肢冷之像，这里多讲点，其实年轻人恶寒肢冷，女性尤其多见，个人一般不主张从阳虚论治，而主张师法仲景四逆散之意，从气郁论治，此处半夏厚朴汤行气化痰，瓜蒌薤白温通心阳，旋复代赭化痰湿通气脉，三方化裁而作此方。有朋友告知旋复代赭汤有研究表明有利于气郁型情志疾病的治疗，此处也可以窥见一斑。 这里多谈点，关于药味数量的问题，有人主张药味越少越好，其实寥寥数味能治病自然是高手，不过有点需要指出，古贤有云，合法而作药虽多而力齐，无法而作药虽少而阵脚乱，可见药的多少关键在于临床设置的法度是否合适病机，合乎病机，那就是韩信点兵多多益善，多而不乱，不合乎病机，即使用三五味药，貌似很少，但是仍然难看出合乎什么法度，也并非精当！一切以临床疗效为先！ 案三，某男，55岁，初诊：恶寒，两肩怕冷尤甚，受寒后咽部充血两年余。西医检查未见明显异常，略有咽后壁增生。咽干痛，反复发作，口气稍有，口干欲热饮，背部恶寒，汗出不爽畅。头晕，心慌心惊。小便黄赤，大便尚可，夜寐尚可，胃纳可。舌红苔中厚腻略带青紫色。右脉弦细数，尺部弱，左脉细数，稍弱缓。自小无大病。 辨病：慢性咽炎。辨证：营卫不和，卫表不固，久则痰湿内蕴。治当温阳利湿，通小便。以桂枝汤合导赤散、小柴胡汤加减。 方：川桂枝6白芍6干姜6大枣七枚生甘草4.5淡竹叶12通草6生地9炒白术9炙黄芪12防风6九香虫12玉蝴蝶12紫苏叶9制半夏9制川朴6浮小麦30柴胡6炒黄芩6陈辛夷9。七剂。 二诊，咽痛明显好转，口干好转，恶寒尚有，汗出转爽畅，头晕已无，心慌心悸明显改善。舌红苔黄中厚腻，边有齿痕，牙龈不适。小便黄赤好转，右脉细数，左脉细数，总体力转强。 疗效满意上方去通草，加广藿香12。七剂。 三诊，药后效果不错，因工作繁忙在他处抄方一次，现恶寒好转，咽痛已无，咽部充血不明显，口干欲饮，汗出转爽畅。舌红绛苔黄白厚腻，右脉细缓，左脉细缓。小便稍黄，大便尚可，夜寐可，胃纳佳。 疗效满意，第一方去炙黄芪、防风，加枳壳9，淡竹茹9。七剂。患者后又去五官科医院检查，一切均好，咽后壁增生已无。 按：此人自述先辗转五官科医院西医治疗，后又在龙华、曙光等地方寻求中医治疗，总计一年余，疗效均欠佳，而咽部不舒越加严重另其非常痛苦。在某处6月22日方服用七天后明显改善，又几次最终收功。此案某根据患者恶寒脉缓弱，辨为卫表阳虚，营卫不和，以桂枝汤合玉屏风散，通表阳为君，辅以导赤散下湿热，小柴胡汤解郁，半夏厚朴汤理气开郁为臣，再加玉蝴蝶、九香虫两味利咽专用药对，陈辛夷宣肺解表，合奏其功。中医辨证论治不可丢，西医检查可供参考，但不能被其牵着走。 上述三例乃是自己临床的浮光掠影，不敢以疗效自夸，仅作为大家探讨的工具，也是有感于目前临床上很多人但目咽炎二字，便认为是火，即作堆砌清热解毒利咽之药，多有苦寒之弊以伤胃气者！本人最近工作较为繁忙，故而写的漏洞百出，较为粗糙，此处颇多刀圭之家，还望不吝赐教！
杨枝青 2018-12-18阅读量5700
病请描述：误区四：取卵会使更年期提早 问：“打促排卵针把卵子全用完了,以后会没有卵、更年期会提早？” 答：这种想法是完全不对的，青春期的卵巢上约有30万颗卵子，在其后30-40年间以每天约30颗的速度耗损和萎缩。在不用药的情况下，每个人每个月的一批卵泡中仅有一颗卵子生长发育并排卵,这一批中其他的卵子随之凋亡,而打促排卵针能使这部分原本会凋亡的卵子也长大成熟，这属于“变废为宝、资源回收”,不会额外耗损卵子的库存量 ,因而不会使更年期提早。 误区五：很多男性认为做试管婴儿要花很多时间，由于工作忙，抽不出时间 问：“在外地工作，又抽不出时间，单位又不让请假，所以没时间做试管婴儿？” 答：对于男性来讲，整个试管过程一般需要过来3次。第1次空腹及禁欲3-7天过来完善试管婴儿之前的相关检查；第2次等夫妻双方所有的检查结果出来之后，带上双方身份证、结婚证、户口本等，来医院签署知情同意书等相关资料；第3次就是在女方取卵、胚胎移植时候过来。一般并不需要耽误太多时间与精力。 误区六：胚胎移植后需要天天卧床休息 问：“胚胎移植后，会不会因为运动，胚胎掉下来呢？” 答：胚胎移植后的适度休息是有必要的,但是一般也只需要卧床休息2小时左右就可以恢复正常工作和生活。胚胎一旦进入体内2小时以后,会被子宫内膜牢牢吸附，不会轻易滑落。 我们不建议长时间的卧床休息，首先对于提高成功率没有帮助,其次长时间卧床容易导致心情烦躁，肢体疲乏，甚至出现抑郁症状,反而对成功率不利。因此我们建议短暂休息后就恢复正常活动;但是避免剧烈活动和疲劳。 误区七：移植胚胎越多越好 问：“医生，可否给我移植3个或者更多的胚胎啊，这样成功率不是会更高吗？” 答：不是说移植的胚胎越多越好， “多” 反而会带来巨大的风险及不良结局。通常医生会给准妈妈移植2枚胚胎,不会选择放入3个及以上，因为女性子宫最适宜1个宝宝生长，它的空间、营养、养分、血液都相对充足,随着宝宝数量增多,资源被瓜分,导致宝宝体重低、早产、流产等概率增加,所以胚胎移植并不是越多越好。另外，也有相关规定，禁止三胎，允许两胎，鼓励一胎。 误区八：“试管宝宝”有先天缺陷? 问：“通过试管婴儿出生的宝宝会有先天缺陷吗？” 试管婴儿只是不孕不育治疗的一种手段，“试管宝宝”与自然受孕获得的宝宝在优生率和出生缺陷率方面是相同的。在确定怀孕后到正规医院进行定期、全面的孕期检查与筛查尤为重要,能够大大降低出生缺陷的发生率。大量的医学调查及研究均证实了通过试管婴儿技术出生的宝宝与自然受孕出生的宝宝在出生缺陷及以后的心智发育上并无显著性差异。所以“试管宝宝”和自然受孕的宝宝是没有区别的。
叶臻 2018-09-03阅读量9593