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腋臭手术复发后再次手术的几点...

病请描述:关于传统切皮型腋臭手术(大切)复发后再次手术的几点体会:1、传统切皮手术疤痕下方没有大汗腺;2、有腋毛的位置有大汗腺的可能性相当大;但没有腋毛的位置同样可能存在大汗腺;3、疤痕与正常皮肤交界处是残留复发最常见的位置;4、再次手术不会增加新的疤痕。5、再次手术不能同时解决老疤痕,但可以松解皮下粘连,部分改善腋下的外观。6、传统手术的疤痕可以二期光电治疗,改善褶皱。7、小切口手术是解决传统术后复发的最佳方案。8、除小切口手术外,其他任何方法都不适合传统手术后的再次治疗。9、不存在根治不了的腋臭,除非不是腋臭。10、做了传统手术还说有味道可能是没做干净,若再次做了小切口手术后还不能解决,那就不是外科医生的问题了。

陈斌 2020-09-07阅读量8168

如何区分异位甲状腺与甲状舌管...

病请描述:正常甲状腺出现于胚胎第3周,甲状腺始基在出生前应下降并定位于甲状软骨下与第6气管软骨环之间,逐渐生长发育成为正常甲状腺。正常甲状腺位于甲状软骨的前下方、气管两侧呈蝴蝶状,凡在正常甲状腺位置以外出现的甲状腺组织称为异位甲状腺。异位甲状腺是甲状腺发生过程中因原基位置异常.下降过程中发生障碍.残留的甲状腺原基异常发育,甲状腺侧叶延迟下降.没有与甲状腺中央部位结合所致。异位甲状腺虽然可以发生在任何部位,但90%发生于舌根部.颈部.胸纵隔.喉气管.食管.心脏心包及颅骨顶枕部等,其他部位的发生率仅占10%。但多位于颈部,尤其是颈前,所以异位甲状腺应与其他颈部的占位性病变相鉴别,避免将其误诊为非甲状腺来源肿物.手术切除而造成严重的后果。异位甲状腺多发生于女性(男女之比为1:9).常见于女性生长发育期(青春期和妊娠期)。 甲状舌管囊肿是在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全.不消失,正常的甲状舌管位于舌骨之前.管径1-2mm,与舌骨前面紧密相连.不能分离。其发生始于胚胎第4周,在原始咽底壁正中线相当于第2、3对鳃弓的平面上.上皮细胞增生,形成一伸向尾侧的盲管即甲状腺原基,称甲状舌管。甲状舌管沿颈部正中线下降,直至气管的前方,末端向两侧膨大,形成甲状腺的左右两个侧叶。在正常情况下,到胚胎第6周,甲状舌管开始萎缩退化。甲状舌管的上段退化消失后,其起始段的开口仍残留一浅凹,称盲孔。如果由于某种原因第10周后甲状舌管没有消失或退化不全,残留管状结构部分因上皮分泌物积聚,可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成囊肿,是为甲状舌管囊肿,可继发感染并形成瘘,则为甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿以男性居多,好发于儿童和青少年,约50%的病例发生于20岁之前,绝大多数病人可见颈前肿物,可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位,但以舌骨上.下部位为最常见,有时可偏向一侧。 甲状舌管囊肿是颈部最常见的一种先天畸形,多数在青少年时期发病,部分患者到中年才发现,极少发现癌变。多数患者突然发现颈部包块而就诊,多表现为不痛不痒,检查时见颈部皮下半圆形隆起.边界清晰.质韧或者软而有弹性,与皮肤无粘连.位置较固定,但可随吞咽上下移动,部分患者在伸舌时可在囊肿上方摸到条索状物。一般囊肿发展较缓慢,但在继发感染时可迅速增大.且伴有局部疼痛,控制感染后迅速缩小.囊肿内液体过多时可导致皮肤破溃.或因无法忍受疼痛而切开引流,极易形成反复发作。 甲状舌管囊肿和异位甲状腺的治疗方式完全不同,前者一经确诊,应该尽早手术切除,小儿可以推迟到4岁以后手术治疗。而对于后者特别是对无正常甲状腺的患者,若异位甲状腺被手术切除,将会造成患者永久性甲状腺功能减退,对于儿童及青少年,还会影响其生长发育,所以对两者的鉴别诊断极其重要。超声检查可以为两者的鉴别提供准确的信息,为临床医生提供诊断依据,是鉴别异位甲状腺与甲状舌管囊肿的重要手段。对于小部分超声难以鉴别的患者可进一步做CT检查。

童仙君 2020-07-30阅读量1.2万

包皮,包茎你了解多少?

病请描述: 1.包皮过长(redundant prepuce)指包皮不能使阴茎头外露,但可以翻转者。 诊断 青春发育阶段,勃起时包皮仍包着龟头不能露出,但用手上翻时能露出龟头,可诊断包皮过长。 鉴别诊断 应与包茎相鉴别。包茎是指包皮不能上下翻动,包皮的口非常小。 治疗: 包皮过长的患者应当及早进行包皮环切术治疗。对于不发炎的包皮过长,只要经常将包皮上翻清洗,也可不必手术。 包茎和包皮过长者,提倡婚前做包皮环切术。经治疗后再开始性生活。没经此项治疗者进行同房时,房事前要进行阴茎局部的清洁卫生,房事后同样要清洗;另外,要保持性器官局部润滑,在房事过程中、动作不宜剧烈,以免发生嵌顿性包茎或系带撕裂。 2.包茎:包皮口狭小或包皮与阴茎头粘连,使包皮不能上翻露出尿道口和阴茎头,称为包茎。 诊断 包皮过长、外口狭小、不能翻起、使阴茎头不能裸露者为包茎。因屡发包皮阴茎头炎,致二者粘连使包皮不能上翻、阴茎头不能裸露者为继发包茎。 包茎之外口较小,偶尔勉强将包皮上翻至冠状沟区,并嵌顿于该处不能下翻者为嵌顿包茎。历时稍久,嵌顿环远端之包皮发生明显水肿甚至坏死,严重者可影响排尿。 鉴别诊断 包皮过长:包茎是指包皮不能翻动,包皮口狭小,包皮过长则可用手把包皮翻开,让龟头露出来。 隐匿阴茎:患儿肥胖,包皮呈鸟嘴状,阴茎皮肤不附着于阴茎体,阴茎挤压试验阳性。 治疗: 婴幼儿期的先天性包茎,可将包皮反复试行上翻,以便扩大包皮口。手法要轻柔,不可过分急于把包皮退缩上去。当阴茎头露出后,清洁包皮垢,涂抗生素药膏或液状石蜡使其润滑,然后将包皮复原,否则会造成嵌顿包茎。大部分小儿经此种方法治疗,随年龄增长均可治愈,只有少数需做包皮环切术。后天性包茎患者由于其包皮口呈纤维狭窄环,需行包皮环切术。对于包皮环切术的适应证说法不一,有些国家及地区因宗教或民族习惯,生后常规做包皮环切。有人认为包皮环切可减少阴茎癌与婚后女性宫颈癌的发病率。但有资料说明,常规做包皮环切的以色列与包皮环切术不普及的北欧国家,这两种癌的发病率均很低,无显著差异。 包皮环切术的适应证为: 包皮口有纤维性狭窄环; 反复发作阴茎头包皮炎; 5岁以后包皮口狭窄,包皮不能退缩而显露阴茎头。对于阴茎头包皮炎患儿,在急性期应用抗生素控制炎症,局部每天用温水或4%硼酸水浸泡数次。待炎症消退后,先试行手法分离包皮,局部清洁治疗,无效时考虑做包皮环切术。炎症难以控制时,应做包皮背侧切开以利引流。 嵌顿包茎治疗的目的是将嵌顿的包皮恢复原位。早期嵌顿的包皮水肿较轻,可先应用手法使包皮复原。 方法:局部消毒后用粗针头多处穿刺包皮,挤出水肿液,在冠状沟涂液状石蜡,用两手的中、食指夹住阴茎体包皮,两个拇指挤压阴茎头,将阴茎头推入包皮囊内,使之复位。若手法复位失败,则应做包皮狭窄环切开术。 手术方法:在阴茎背侧正中用小头圆刀纵向切断狭窄环,长1.0~1.5cm,横向间断缝合,合并严重感染时,切口不予缝合。嵌顿包茎手术复位时,如情况允许应尽可能做包皮环切术。否则,待局部炎症、水肿消退后,再择期做包皮环切术。

吴玉伟 2020-03-02阅读量1.0万

选择哪种倒睫矫正术后效果好,...

病请描述:身体的任何一个器官于我们而言都是非常重要的,任何器官都扮演着不可替代的角色。其中眼睫毛也非常重要,它能够让我们的眼睛看起来更加神采飞扬。但是在日常生活中很多人会出现倒睫的情况,不仅严重影响日常生活,而且还十分不美观。什么是倒睫?倒睫是指睫毛向后方生长,转向眼睛内方,从而刺激角膜及眼球造成损伤。倒睫可以一根、数根或多数,是一种常见的眼部疾病,儿童、青少年、老年人比较常见。 倒睫的病因睫毛的生长方向异常,是由下睑的赘皮,有时下睑赘皮联合内眦赘皮,以及先天性的眼睑内翻引起。  亚洲人群中先天性下睑内翻的发病率较高,与其特有的局部解剖特点有关,比如下睑眶隔附着点过高,下睑缩肌腱膜止于下睑板下方,使得下睑缩肌与眼睑前唇组织缺乏连接。如果再合并鼻根部发育不良、内眦赘皮牵拉、体质肥胖、睑缘及睑板前轮匝肌肥厚并向眼球方向堆积、睑板发育不全等特点极易发生下睑内翻睫毛内卷。临床症状疼痛、眼红、流泪、怕光、持续性异物感、眼睛分泌物增多。倒睫的危害1、会对眼角膜造成损伤倒着生长的睫毛像毛刷一样摩擦眼角膜,长期下去可能会对眼角膜造成损伤,比如角膜上皮剥脱,角膜斑翳,角膜白斑等等,也可能会让视力有所下降或者眼睛畏光、流泪等。2、眼睛引发感染倒睫引起的异物感会让孩子总喜欢揉眼睛,将手上的细菌带进眼睛里,可能引起眼病,如结膜炎,沙眼等,继而出现流泪、痒、分泌物很多等表现。如何治疗倒睫目前治疗先天性下睑内翻的手术方法较多,如褥式缝线矫正法、皮肤及轮匝肌切除法、下睑缩肌腱膜缝合法等。针对不同的病情适应证选取不同的手术方案,然而多数患者在治愈疾病的同时,对于外观的要求也进一步提高。缝线法手术损伤小,方便快捷,但术后易于复发,有时会产生明显的下睑双重睑或皱褶。我个人矫正下睑内翻的术式是眼轮匝肌深部内固定术联合眼睑皮肤切除术,它是将切口的上缘皮下眼轮匝肌和睑板下缘呈“口”字形的缝合,既增强了矫正的力量,而且由于缝线位于皮内与切口及睑缘方向平行,位置均匀分布在下睑切口长轴上,愈合过程中,力量相对均匀,皮肤又分层缝合,皮肤和眼轮匝肌的粘连轻,不易产生皱褶,则不会发生下睑的双重睑,外观较美观。同时缝合时可以通过观察睫毛及睑缘的位置调整缝线的间距及力量,效果可控,不会造成欠矫、睑外翻和眼睑退缩。内固定后再去除多余的皮肤,此时睑缘的位置已经确定,去皮量更精准,确保手术效果。且皮肤切口采取连续缝合,对位更好,不易产生皱褶,进一步避免双重睑的产生,术后瘢痕不明显。 下睑内翻倒睫合并内眦赘皮比较普遍,发生率为50%左右,儿童的内眦赘皮一般采取保守观察,不急于手术。如果在3岁以后还是存在倒睫问题,可以通过手术解决。患有严重的内眦赘皮的人群,会将下睑中内部睫毛推向眼球,从而加重倒睫,严重病例可在眼睑皮肤切开同时行内眦赘皮的矫正术,一般行倒“L”型内眦赘皮矫正术,可将倒“L”型内眦切口向下睑延伸,去除三角形多余皮瓣,解除了内眦赘皮对下睑内侧皮肤的牵拉压迫,尤其对靠近内眦处倒睫的矫正有增强作用。个别1~2根倒睫复发,分析原因多为乱睫,可在显微镜下行电解矫正。  温馨提示:拔除睫毛是不可取的,再次长出的睫毛会更粗硬。发现倒睫症状,应及时前往眼科就诊,以免对眼睛造成损伤。

王俊芳 2019-11-09阅读量1.1万

(2015)中国垂体腺瘤外科...

病请描述: 近年来,随着社会经济水平和人们健康意识的提高,垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性,又可以引起内分泌功能的异常(包括不孕、不育),给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤,近年来发现率逐年增高,由于医疗水平参差不齐,医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异,严重影响了垂体腺瘤患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳为了提高垂体腺瘤外科治疗水平,中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》希望通过共识,提高对垂体腺瘤外科治疗的认识,规范垂体外科治疗的行为,为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第 2 位,约占颅内肿瘤的 15%,人口发病率为 8.2%-14. 7%,尸体解剖的发现率为 20% - 30%。1.分类:(1) 根据激素分泌类型分为:功能性垂体腺瘤(包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤)和无功能性垂体腺瘤。(2) 根据肿瘤大小分为:微腺瘤(直径 <25px< span="">)、大腺瘤(直径 1-75px)和巨大腺瘤(直径 >75px)。(3) 结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤:Ki-67>3%、P53 染色广泛阳性、细胞核异型性,临床上以上 3 点有 2 点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2.主要临床表现:(1) 头痛;(2) 视力视野障碍;(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状;(4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3.诊断:(1) 相应的临床表现;(2) 内分泌学检查:催乳素腺瘤:催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 < 150μg/L,须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤:不建议用单纯随机生长激素水平诊断,应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值 <1.0 μg/L,可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子 (IGF)-1。当患者血清 IGF-1 水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时,判断为异常。库欣病:血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH) 正常或轻度升高、24 h 尿游离皮质醇 (UFC) 升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验 (LDDST) 不能被抑制,大剂量地塞米松抑制实验 (HDDST) 能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平有助于提高库欣病和异位 ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤:血浆甲状腺素水平升高,TSH 水平多数增高,少数在正常范围;(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描:鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者 MRI 可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状;纠正内分泌功能紊乱;保留正常垂体功能;明确肿瘤组织学。1.手术指征:(1) 经鼻蝶入路手术:①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下,排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤(主要为 ACTH 瘤、CH 瘤)。④垂体部分切除和(或)病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现(尤其是垂体性 ACTH 明显增高)的病变可行垂体探查或部分切除手术;垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者,可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素:瘤体的高度;病变形状;瘤体的质地与血供情况;鞍隔面是否光滑完整;颅内及海绵窦侵袭的范围大小;鼻窦发育与鼻腔病理情况;患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术:不能行经蝶窦入路手术者;鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术:肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展,呈“哑铃”形。2.禁忌证:(1) 经鼻蝶入路手术:垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌,应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染,可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术:①垂体微腺瘤;②有明显的垂体功能低下者,需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理1、对围手术期患者的评估和治疗包括:(1) 手术适应证、手术时机和手术方式的选择; (2) 术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗; (3) 术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗; (4) 术前后水、电解质平衡的调整; (5) 围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。2、围手术期处理要着重关注以下方面:(1) 并发心血管病变,包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等,术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞剂治疗等治疗;如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损,即使其心功能可以耐受手术,也可以先使用中长效生长抑素类药物,改善其心脏病变,再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者,手术前后均应给予相应的对症处理,积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征 (OSAS) 的患者麻醉风险高,术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊,在围麻醉期应及时调整麻醉深度,酌情给予心血管活性药物,防止血流动力学剧烈波动,降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2) 术后水电解质和尿崩症的处理:对垂体腺瘤术后患者应常规记录 24 h 出入液量,监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状,根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3) 围手术期的激素替代治疗:垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估,包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I 等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低,需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素(库欣病除外),术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡,并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价,以调整激素替代治疗剂量,部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1.显微镜、内镜及器械:具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2.监测系统:术中 C 型臂或神经导航设备。3.人员培训:具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班,在上级大夫指导下做过 50 例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证,在上级大夫指导下做过 50 例以上的内镜下操作。五、手术治疗1.经鼻蝶入路手术:(1) 手术原则:充分的术前准备。①术中定位;②切除肿瘤,更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2) 手术方法:①显微镜下经鼻蝶入路手术:术前准备:抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛;体位:仰卧位,根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度;经鼻中隔黏膜下沿中线进入,暴露蝶窦前壁及蝶窦开口,打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜,暴露鞍底骨质;高速磨钻打开鞍底骨质后,定位后剪开鞍底硬脑膜,暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤;瘤腔用止血材料适度填塞,如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素(速即纱)等,小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底(必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补),鼻中隔及黏膜复位,鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法: a.内镜进人选定的鼻孔(常规经右侧),在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液(1mg 肾上腺素 /10 ml 生理盐水)的棉片依次填塞在下鼻道(下鼻甲与鼻中隔之间)、中鼻道及上鼻道,使得鼻道间隙明显扩大后,将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝,可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘,沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行 0.8 -1.5 cm; b.在中鼻甲根部下缘向上 1 cm。c.沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开,将黏膜瓣翻向后鼻孔(近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支),显露蝶窦前壁。 d.用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔,充分暴露鞍底。可见 OCR(颈内动脉 - 视神经隐窝)、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜,可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建,蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。 e.术后处理:其他同经鼻显微手术。2.开颅手术:(1) 经额下入路的手术方法:①头皮切口:多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣:一般做右侧额骨骨瓣,前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露:星状切开硬脑膜,前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜,释放脑脊液,降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉,显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除:电凝并穿刺肿瘤,切开肿瘤假包膜,先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边,逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤,术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2) 经翼点入路的手术方法:①皮瓣及骨瓣:翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底,蝶骨嵴尽可能磨除,以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露:锐性切开侧裂池,释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查,从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3.联合入路的手术方法:以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1.术中出血:(1) 海绵间窦出血:术中遇到海绵间窦出血,可选用止血材料进行止血。如出血难以控制,可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血;(2) 海绵窦出血:吸引器充分吸引保持术野清晰,尽快切除肿瘤后,局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血,但需避免损伤窦内神经及血栓形成;(3) 鞍上出血:如垂体大腺瘤向鞍上侵袭,与 Willis 动脉环粘连,术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血,严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗;(4) 颈内动脉及其分支出血:因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长,手术中可能会造成颈内动脉损伤,引起术中大出血,甚至危及患者生命。此时,应立即更换粗吸引器,保持术野清晰,迅速找到出血点,如破口不大,可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血,如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤;(5) 脑内血肿:开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿;巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中,故术后应注意观察患者神志瞳孔变化,一旦病情恶化立即行 CT 检查,及时发现血肿及时处理,必要时再次开颅清除血肿和减压。此外,开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说,术中止血非常关键,止血不彻底可以影响患者功能,甚至生命。术中静脉出血时,可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时,可以选用止血材料止血,如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素(速即纱)等。如果是瘤腔内动脉出血,除压迫止血外,需同时行数字减影脑血管造影 (DSA),明确出血动脉和部位,必要时通过介入治疗的方法止血。2.术中脑脊液漏:(1) 术中鞍隔破裂的原因:①受肿瘤的压迫,鞍隔往往菲薄透明,仅存一层蛛网膜,刮除上部肿瘤时,极易造成鞍隔的破裂;②肿瘤刮除过程中,鞍隔下降不均匀,出观皱褶,在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂;③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点;④鞍隔前部的附着点较低,鞍隔塌陷后,该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高,切开鞍底时直接将鞍隔切开;⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 术中减少脑脊液漏发生的注意要点:①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高,鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离;②搔刮肿瘤时应尽量轻柔,特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时;③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3) 脑脊液漏修补方法:①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者,用明胶海绵填塞鞍内,然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜;②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口,再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜,术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准:以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3.额叶挫伤:常发生在开颅额下入路手术,由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化,一旦病情恶化立即行 CT 检查,及时发现血肿和挫伤灶,及时处理,必要时开颅除血肿和减压。4.视神经及颈内动脉损伤:开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经,特别是术前视力微弱的患者,术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作,治疗上不需再次手术,可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1.术后出血:表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降,甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查 CT,若发现鞍区或脑内出血,要采取积极的方式,必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2.术后视力下降:常见原因是术区出血;鞍内填塞物过紧;急性空泡蝶鞍;视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情,一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT,发现出血应尽早手术治疗。3.术后感染:多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括:体温超过 38℃或低于 36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数 >500×106/L 甚至 1 000×106/L,多核 >0.80,糖 <2.8 -4.5 mol/L(或者 <2>0.45 g/L,细菌涂片阳性发现,脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果,及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径,一般不推荐腰穿鞘内注射给药,必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗 (2-8 周或更长)。4.中枢性尿崩症:如果截至出院时未发生尿崩症,应在术后第 7 天复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解,可选用适当药物治疗至症状消失。5.垂体功能低下:术后第 12 周行内分泌学评估,如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足,都应给予内分泌替代治疗。八、病理学及分子标志物检测采用免疫组织化学方法,根据激素表型和转录因子的表达情况对垂体腺瘤进行临床病理学分类在我国切实可行,应予推广。绝大多数垂体腺瘤属良性肿瘤,单一的卵圆形细胞形态,细胞核圆形或卵圆形,染色质纤细,核分裂象罕见,中等量胞质,Ki-67 标记指数通常 <3%< span="">;如细胞形态有异形,细胞核仁清晰,核分裂象易见,ki-67 标记指数>3%,p53 蛋白呈阳性表达,诊断“非典型”垂体腺瘤;如垂体腺瘤细胞有侵犯鼻腔黏膜下组织,颅底软组织或骨组织的证据,可诊断“侵袭性”垂体腺瘤;如发生转移(脑、脊髓或全身其他部位)可诊断垂体癌。最近发现:FGF 及其受体 FGFR 与垂体腺瘤的侵袭性密切相关;MMP9 和 PTTG 在侵袭性垂体腺瘤中呈高表达。垂体腺瘤相关的分子遗传学研究发现:GADD45 与无功能垂体腺瘤密切相关;IGFBP5、MY05A 在侵袭性垂体腺瘤中有过度表达,但仅有 MY05A 在蛋白水平上有过度表达;ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的过度表达,认为与 PRL 腺瘤复发或进展相关。此外,对于有遗传倾向的家族性患者、垂体巨大腺瘤、罕见的多激素腺瘤和不能分类垂体腺瘤的年轻患者建议检测 MENI 和 AIP 基因。九、手术疗效评估和随访治愈标准和随访:(1) 生长激素腺瘤:随机生长激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。(2) RL 腺瘤:没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下,女性 PRL<20< span="">μg/L,男性 PRL<15< span="">μg/L,术后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示预后良好。 (3) ACTH 腺瘤:术后 2d 内血皮质醇 <20 μg/L,24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 水平在正常范围或低于正常水平 ( UFC)。术后 3-6 个月内血皮质醇、24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 在正常范围或低于正常水平,临床症状消失或缓解。(4) TSH 腺瘤术后 2d 内 TSH、游离 T3 和游离 T4 水平降至正常。(5) 促性腺激素腺瘤术后 2d 内 FSH 和 LH 水平降至正常。(6) 无功能腺瘤术后 3 -6 个月 MRI 检查无肿瘤残留。对于功能性腺瘤,术后激素水平恢复正常持续 6 个月以上为治愈基线;术后 3 -4 个月进行首次 MRI 检查,之后根椐激素水平和病情需要 3-6 个月复查,达到治愈标准时 MRI 检查可每年复查 1 次。十、影像学评估影像学在垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断以及术后残留、并发症及复发的评价上有重要的地位。目前磁共振成像为垂体病变首选的影像学检查方法,部分需要鉴别诊断的情况下可以选择加做 CT 检查。需要进行薄层(层厚≤3 mm)的鞍区冠状位及矢状位成像,成像序列上至少包括 T1加权像和 T2 加权像,对于怀疑垂体腺瘤的病例,应进行对比剂增强的垂体 MRI 检查,对于怀疑是微腺瘤的病例,MRI 设备技术条件允许的情况下应进行动态增强的垂体 MRI 检查。垂体腺瘤的术后随诊,常规应在术后早期(1 周内)进行 1 次垂体增强 MRI 检查,作为基线的判断。术后 3 个月进行 1 次复查,此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限。垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查,放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。十一、辅助治疗1.放射治疗指征,伽马刀治疗指征:放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段,包括:常规放疗 Radiotherapy(RT),立体定向放射外科 / 放射治疗 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。RT、SRS/SRT 治疗垂体腺瘤的指征: (1)手术后残留或复发者; (2)侵袭性生长或恶性者; (3)催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者,同时不能或不愿接受手术治疗者; (4)有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选 SRS; (5)因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者;体积大的侵袭性的、手术后反复复发的,或恶性垂体腺瘤适合选择 RT,包括调强放疗 (IMRT)、图像引导的放疗(IGRT) 等。小型的、与视神经有一定间隔的、或累及海绵窦的垂体腺瘤更适宜选择一次性的 SRS 治疗。介于以上两者之间的病变,可以考虑 SRT 治疗。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状,不适宜首选任何形式的放射治疗。2.药物治疗指征:(1) 病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤,如术后 PRL 水平仍高于正常值,且伴有相应症状者,需要接受多巴胺受体激动剂 291;(2) 生长激素腺瘤术后生长激素水平或 IGF-I 水平仍未缓解者,且 MRI 提示肿瘤残留(尤其是残留肿瘤位于海绵窦者),可以接受生长抑素类似物治疗,对伴有 PRL 阳性的混合腺瘤,也可以尝试接受多巴胺激动剂治;(3) ACTH 腺瘤如术后未缓解者,可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。十二、随诊术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查,如视力、视野等,详细记录患者症状、体征变化。推荐早期(术后 1 周)垂体增强 MRI 检查。患者出院时,强调健康教育,嘱咐长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性,并给予随访卡,告知随访流程。患者每年将接受随访问卷调查,若有地址、电话变动时,及时告知随访医师。术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测,以评估垂体及各靶腺功能。对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗,对于有并发症的患者随诊相应的检查项目。术后 3 个月复查垂体 MRI,评估术后影像学变化,同时记录患者症状体征变化。对于垂体功能紊乱,需激素替代治疗的患者,应每月随访其症状、体征变化及激素水平,记录其变化,及时调整替代治疗。患者病情平稳后,可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能,根据随诊结果,调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后 3 个月随访结果,在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查。对于控制良好的患者,术后每年复查垂体激素及相关检查,根据患者病情控制程度复查垂体 MRI;对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估。术后 5 年以后适当延长随访间隔时间,推荐终身随诊。 当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器

高阳 2019-07-15阅读量9735

认识非结核分枝杆菌肺病

病请描述:       非结核分枝杆菌(Nontuberculosismycobacteria)简称NTM,迄今发现的NTM已经有150余种,其中致病菌有20余种。         非结核分枝杆菌肺病是指NTM感染引起的肺病,Ⅰ组NTM肺病可以发生于原为健康者,其余NTM多继发于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、尘肺、肺结核等慢性肺部疾病,也是HIV感染/AIDS者、长期糖皮质激素使用的常见并发症。胸外科手术后、长期机械通气治疗者并发NTM感染也屡见报道。         一、病原学        根据NTM在试管内生长温度、速度、菌落形态、色素产生及光反应的关系,将其分为四组。        Ⅰ组:属于光产色反应菌,有堪萨斯分枝杆菌、猿分枝杆菌、海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌、猿分枝杆菌可以引起肺部病变。        Ⅱ组:属于暗产色菌,有瘰疬分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌,均可引起肺部病变。        Ⅲ组:属于不产色菌,有鸟胞内分枝杆菌复合群、蟾分枝杆菌,鸟胞内分枝杆菌复合群是常见的NTM肺病的病原,蟾分枝杆菌在机体抵抗力低下时,也可侵及肺部。         Ⅳ组:属于快生长菌,有偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌,主要侵犯皮肤、软组织,偶可引起肺部疾病。         二、非结核分枝杆菌性肺病的临床表现:非结核分枝杆菌性肺病与肺结核的临床表现十分相似,起病多隐匿,常常有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等呼吸系统症状及疲乏无力、体重减轻等全身中毒症状,但常以呼吸系统症状为主,而全身症状较轻微,发热不常见。除肺部病变外,NTM还可侵犯皮肤、淋巴结、骨关节、泌尿生殖系统等。AIDS及继发性免疫功能低下者可以引起全身播散性疾病。其临床特点为:较多见于中老年,有各种慢性肺部疾病及免疫功能低下等基础疾病者;常表现病程迁延,反复痰分枝杆菌阳性、抗结核治疗效果欠佳,药敏试验结果常为原发耐药或耐多药。PPD皮肤试验多呈弱阳性。         三、非结核分枝杆菌性肺病的影像表现:NTM肺病与肺结核的影像学表现相似,病变也呈多形态改变,同时呈现渗出性、纤维增殖性、空洞等病变,主要如下特点:        1、双肺可同时受累及,病变部位以上叶尖段及前段为主。         2、病变以纤维增殖为主,而渗出性病变较少。         3、空洞性病变常见,常为胸膜下薄壁空洞,周围浸润少,支气管播散少。         4、可并发胸腔积液,但以胸膜增厚粘连为主。         5、病变进展缓慢。         6、常伴有肺气肿、气肿大疱、支气管扩张等基础性疾病的影像学表现。         7、HIV/AIDS并发播散性NTM病,可伴有肺门、纵膈、淋巴结肿大而肺部无异常。         四、非结核分枝杆菌性肺病的诊断:NTM肺病的诊断主要依靠细菌学诊断,具有上述临床及影像学特点,对抗结核治疗无效者,应怀疑有NTM肺病可能,需及时送检分枝杆菌培养及菌种鉴定,共包括生长温度、生长速度、色素产生、烟酸试验、硝酸还原试验等各种生化反应。含有硝基苯甲酸(PNB)及噻吩-2-羧酸肼(TCH)的选择性培养基可以初步鉴定结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非结核分枝杆菌。非结核分枝杆菌在两种培养基上均可生长,结核分枝杆菌只在含TCH培养基上生长,而牛分枝杆菌则均不生长。PCR、PCR限制性内切酶片段长度多态性分析(PCR-RFLP)、PCR–核酸探针杂交等分子生物学技术均有助于快速的菌种鉴定。          五、非结核分枝杆菌性肺病的治疗         1、除Ⅰ组NTM外,多数NTM对抗结核药物不敏感,故NTM肺病的治疗要根据既往用药史及药物敏感性试验结果选用敏感药物建立较长程的联合化疗方案。强化期6-12个月,选用2-3种敏感药物及其他药物3-4种,持续期12个月或以上,至少含4种药物。         2、一般说,Ⅰ组NTM肺病可以按菌阳肺结核治疗,但是疗程需延长12个月或以上,且需根据药敏试验调整用药。Ⅱ组NTM肺病可选用阿米卡星、克拉霉素、喹诺酮类、利福平、乙胺丁醇等。Ⅲ组NTM肺病可选用克拉霉素或阿奇霉素、乙胺丁醇、利福布汀、喹诺酮类、阿米卡星等。Ⅳ组NTM肺病可选用阿米卡星、克拉霉素、头孢西汀、喹诺酮类、SMZCO、多西环素等。         3、治疗过程中需注意观察痰菌的动态变化和可能发生的不良反应以便及时处理及调整用药

王智刚 2019-04-03阅读量1.2万

胚胎绒毛检查结果是92,XX...

病请描述: 这篇文章讲述的是讲的是一个很焦虑的妈妈,从之前自然流产多次,到成功妊娠。直到后期的孕检。我写这些的目的就是想告诉大家。怀孕流产其实是一件很常见的事情,有些时候我们什么都不用管,可能所有都会得到了。有时候你的情况或者说病情并没有你自己想象的那么严重。而你的焦虑只能加重的你的挫折感让你不知所措。河北省人民医院生殖遗传科张宁患者提问:疾病:胚胎绒毛检查结果是92XXXY是如何造成如何预防和医治,小孩以停育三个病情描述:之前已怀三次小孩都未打到胎心,最后一次为2013年2月,胚胎绒毛检查结果是92,XXXY,产前检查全部正常,性激素全套,不育抗体,染色体g带下个月初拿报告,主要是不明白这个绒毛检查结果是什么意思?是什么原因造成异样?怎么去预防和医治?以后能怀上健康的孩子吗?希望提供的帮助:请医生给出详解,本人都已30,需要小孩。所就诊医院科室:华西第二医院  优生遗传河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复: 这个问题其实很简单。你没有必要去深究。这种情况在自然界并不少见。只是平时不去检测就不会发现。可以理解为你这次流产和这个孩子自身染色体的异常有关系。四倍体,比我们正常人多了一倍的染色体数量。这个和卵子,精子或者受精卵发育过程中出现了错误有关系。我们可以简单的理解为偶然事件。间隔半年后再次怀孕就可以了。自然界最常见的流产原因就是胎儿自身染色体的异常。只是目前流产组织物检测没有普及。大部分患者流产后也只能针对自身的原因进行检测了。 但是并不能简单的理解为三次流产都是胎儿自身的异常。 医学上与流产有关的原因很多,内分泌疾病,双发染色体的问题,子宫畸形,凝血相关疾病,胎儿染色体的问题,以及母体对胎儿的排斥,一般建议两次以上流产再做系统性检查。怀孕前可以检查甲功四项,泌乳素水平。凝血异常相关疾病,如抗心磷脂抗体,血浆D二聚体。如果没有问题间隔半年即可再次怀孕,怀孕后及时检查HCG,雌二醇,孕酮水平.必要时可进行宫腔镜检查除外子宫腔粘连。患者提问:意思是我不用太去在意这个检查结果对嘛?我在拿到这个报告单前就做了基础体温测量,检测排卵,排卵后第六天做性激素全套,不育抗体,染色体检测。排卵为后期排,如:8月10号来月经,检测排卵日期为9月1号,每月月经总是退后4到7天不等。至于性激素和其他报告要10月初拿。请问张宁大夫,我现在是不是就不要纠结于这个92,XXXY这个问题上?而是已我现在做的这些检查为医治根本?谢谢张宁大夫河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:对,不建议在纠结这个报告了。而且完全可以解释你这次流产的原因是自然淘汰应该和其它原因没有关系。这次流产是很正常的,不流产就奇怪了。现在有一点很关键,在你这三次流产之前有没有做过人工流产。几次?是否做过宫腔镜检查。可以考虑做宫腔镜治疗。患者提问:在这三次之前没有做过人工流产,前2次怀孕是不准备要,但是医生有说怀疑是死胎,打不到胎心,但如果是后期排卵那就有这个可能,因为我不要,所以就没有去深究到底是不是死胎,是不是真的打不到胎心,但今年怀的这个是要的,打不到胎心就联想起之前2个认为有问题才去医治的,我的身体全方面都很好,宫腔也很好,医生现在就是从不育抗体是染色体下手了。。怀孕前做过优生优育几项检查来的。。我现在就是在想总要有个原因才会导致是92XXXY啊,是不是我哪方面没有做好或者是吃错东西了,总要有个原因啊。。知道原因好预防啊。。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:怀孕前可以检查甲功四项,泌乳素水平。凝血异常相关疾病,如抗心磷脂抗体,血浆D二聚体。如果没有问题间隔半年即可再次怀孕,怀孕后及时检查HCG,雌二醇,孕酮水平.如果平时月经规律,30天左右的周期,如果8周没有看到胎心则说明有问题。孕期还可以观察HCG,雌二醇和孕酮水平的变化来评估胎儿是否发育正常。患者提问:怀孕40天查出IgM弓形虫抗体弱阳性,怎么办?现在都44天了。你看看我之前和你的对话,我太想要这个孩子了。患者提问:IgG还没有查,本地医院不能查河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复: 你在哪个医院进行的检测,是定性还是定量检测。你可以看看我转载的文章宝宝和猫猫-弓形虫的困惑。上边有句话说的很好,目前我们所采用的检测方法是不能进行确诊的。IgM代表近期感染指标,IgG代表远期感染指标。当人体被感染后产生IgM后大概持续两个月,IgG会和IgM有重叠的一段时间。而IgG持续的时间更长。如果只是IgM阳性而IgG一直为阴性的情况下则说明IgM为假阳性,所以你要做的是马上在这家医院进行IgG检测,然后马上换家医院进行IgG和IgM检测。因为该类化验假阳性的可能性不小。先观察两个指标变化的情况。你现在最重要的是进行HCG,雌二醇和孕激素检测。根据孕激素情况进行保胎治疗。因为有过三次流产史,虽然第三次是胚胎自身异常导致的流产。但是还是建议你先使用上地屈孕酮片10mg,日二次口服。还有不知道你是否进行了甲功四项的检测。甲功是否正常和能否正常妊娠的关系也很密切。患者提问:昨天去了华西附二,重新检查病毒,下周拿报告。现在我还在打黄体酮,21号查HCG是1500多,孕酮20.91。24号是5000多,孕酮19.71,医生就开始让我打黄体酮,31号去查HCG是40000多,孕酮36点多,专家继续叫打黄体酮,我想请问指数是不是有点偏低?会不会又出现以前那种状况?这样的指数发展趋势是好是坏,还有我今天突然很没有精神,吃东西不香,不想吃,呕吐反应已经开始几天了,但是只是吐清口水。为什么我会突然没有力气和精神?患者提问:我是9月16号来最后一次月经之前做的甲功这些全部正常,就是病毒还没有来得及查就怀孕了。。患者提问:31查的HCG是40580河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:你现在HCG增长的很好,胎儿发育的应该没有问题。如果是我会让你肌注40mg黄体酮注射液日一次,再加上地屈孕酮片10mg,日二次。我不知道你现在黄体酮注射液用多大的剂量?至于你没有力气精神这些没有必要太在意了。患者提问:华西一级专家给我开的是注射40,没有开药。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:地屈孕酮片我还是建议你用上。一般大一点的药房都有。地屈孕酮片和黄体酮胶囊、胶丸不同。和你肌注的黄体酮注射液也不同。它的分子结构不是天然的黄体酮。我们称之为逆转录孕酮。目前许多学术研究认为它的保胎效果在某方面甚至优于天然的黄体酮注射液。患者提问:我现在在吃惠氏玛特纳,里面含叶酸1毫克,今天听你建议去买了地屈孕酮片,上面说明书没写饭钱还是饭后吃,早晚吃还是什么的?可以和我的惠氏玛特纳一起服用吗?河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:地屈孕酮片和是否吃饭没有关系。早一片晚一片即可。是否可以和别的药物同服。和玛特纳同服应该问题不大。或者错开半个小时即可。地屈孕酮片这个药物是保胎药,但是当你测血清孕激素水平时,地屈孕酮所补充的孕激素在血里是检测不到的,因为它的分子结构和自身产生的孕激素不同。1mg的叶酸没有什么问题,再多吃也没有关系的。用这么大剂量可以了。目前推荐至少服用0.8mg。0.4mg日一次是很久之前的一个标准了,源于美国的一个降低神经管缺陷的研究报道。并不是只能吃0.4mg的。患者提问:这是唐筛检查,看看过了没?河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:恭喜你,你的结果没事,新年快乐。患者提问:怎么值都上万了,是不是越多越好啊?河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:你的就是最好患者提问:请帮我仔细看看这个系统彩超报告单,我打了三次,三次胎儿都是把屁股撅起的,右肾看不清楚,医生给了这个结论,还有就是唇部怎么也写的皮肤回声连续,代表什么?我看网上很多报告单写的是唇部无明显中断。还有脊柱也写的皮肤回声连续。胎儿左心室腔内点状强回声有无影响,我心脏彩超全部正常的。还有这个肾脏不一样是不是由于我胎儿位置不正造成的?就算是真的不一样,那对胎儿的影响大不大?基本上我可以放心在家待产了不?患者提问:请尽快详细回复下,我很着急。宝贝对我来说太重要了。。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:肾脏的问题再复查看吧,没有太大的问题,即使是异位肾也不会有什么问题。给你看病的医生怎么解释的?唇部正常的描述就是回声连续,如果中断了就是唇裂。胎儿心室上有个强光斑代表乳头肌的微钙化,很多人都有这种情况,大约2%的正常胎儿可以有心室强光斑。心室强光斑过去不用特殊报告。目前之所以要特殊描述主要是基于一份国外的资料,在染色体异常的情况下,如21三体的情况下,心室强光斑的发生率会增加。但是并不代表有心室强光斑孩子就一定有问题。孕期进行胎儿染色体检查是有一定必要性的。在心室强光斑存在的情况下,胎儿患有21三体等染色体异常的概率约为1%,这是国外一份资料的报道。但是目前关于心室强光斑的强度没有特殊要求。目前国内统计出来胎儿心室强光斑胎儿有问题的数据应该不到1%。你进行产前筛查没有。但是你现在孕周较大如果进行产前诊断需要进行脐带血穿刺。还有另一种进行胎儿染色体检查的办法就是进行无创静脉血检测。但是目前因为国内市场有些混乱,国家紧急叫停,整顿半年,没有获得资质认证的单位取消进行无创DNA胎儿非整倍体检测检测。目前只有一家贝瑞还在进行无创DNA检测,这家公司是进行无创静脉血检测较早的一个机构,规模也较大因为报告由家辉遗传专科医院出,所以目前还在进行。也就是说你现在可以选择脐血穿刺,无创静脉血检测,或者观察。我给你的建议是进行无创DNA检测或者观察。因为你除了心室钙化斑并没有其它异常。您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《胎儿染色体非整倍体无创基因检测常见问题》您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《转载《什么是无创DNA产前检测技术》》患者提问:我找的是华西附二张光玗教授,她说心室那个不管,我心脏彩超全部正常,所以她说心室那个胡略不计。。肾脏问题不大吧?还有就是怎么没写耳朵啊?我孕前检查全部做了,染色体,病毒(托齐)全部正常,教授直接说我可以怀孕了。患者提问:我看有些报告单上面就有双耳轮廓显示,我这个没有。。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:没事。这个耳朵的问题你只能找给你做超声的医生沟通了。患者提问:我身上长红豆豆,好像是湿疹,很痒,能用硫磺香皂洗澡吗?河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复:如果管用就洗吧

张宁 2018-11-26阅读量1.1万

乳腺癌术后患侧上肢肿胀的发生...

病请描述:乳腺癌患者术后患侧上肢肿胀的发生和应对 1、发生率     国外   6~60%     国内  15~33% 2、发生时间     术后六月~四年 3、原因 先天性的淋巴管发育不全 手术→切除、术后疤痕粘连 放疗→局部组织纤维化 4、分级 轻度:患侧周经比健侧粗3CM以下,或上肢近端,或病程短(半年内)。 中度:患侧周经比健侧粗3CM~6CM,或整个上肢。 重度:患侧周经比健侧粗6CM以上,或皮肤硬韧,或手指、前臂、上臂、肩关节肿胀活动严重受限,易感染出现丹毒、皮下毛细淋巴管炎等发作。 5、预防 (1)减少血液淋巴液回流受阻的因素    术后早期适当活动    患侧上肢不输液、抽血、测血压     预防患侧上肢感染(淋巴管炎)     衣服袖口、乳罩的带子应宽松 (2)减少血液淋巴液流入患侧上肢    患侧上肢避免提重物    减少患侧上肢的下垂(平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里)    避免手臂过热或过冷    注意低盐饮食  (3)帮助血液、淋巴液回流   抬高手臂,高于心脏的位置    加压绷带、加压服  (4)放射治疗时,减少对皮肤的摩擦    宜穿纯棉衣服    保持其清洁和干燥,不要贴胶布等刺激性的东西。    坚持锻炼 6、治疗 药物治疗:利尿剂、迈之灵、爱脉朗(地奥司明)等 物理治疗:手法淋巴引流按摩、口腔负压吸引 压力泵治疗?(有争议) 低水平放射治疗、低功率激光治疗 手术治疗:淋巴管-静脉吻合加压力治疗  

谢轶群 2018-11-08阅读量1.2万

哪些人易患肺动脉高压?(2)

病请描述: 1.3.6 其它疾病(甲状腺疾病、糖原蓄积病、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常性疾病和脾切除术后)作者非常遗憾由于参加2003年WHO肺动脉高压会议,在制定最新肺动脉高压诊断分类过程中花费太多时间,导致正在进行的Gaucher’s病、糖原蓄积病、血红蛋白病(主要是镰刀细胞性贫血)与肺动脉高压的关系研究至今没有完成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉镰刀细胞病镰刀细胞病是一种遗传性疾病,全球大约有数百万患者,主要分布在非洲、地中海地区、印度等地。美国大约有8万人正在遭受镰刀细胞病的折磨。这种病的主要特点是红细胞形状呈镰刀状,细胞变形性差且边缘不整齐,携氧能力较差,容易粘附在肺动脉及脾脏、骨髓的小血管内从而阻断血液循环。除机械损伤外,血液中过多的游离血红蛋白还可导致NO合成减少,容易引起血管收缩。    镰刀细胞病的主要症状有贫血、胃痛、骨骼疼痛及恶心(年轻人多见)等。肺动脉高压是导致镰刀细胞病患者寿命缩短的唯一并发症。一项研究表明大约3%的镰刀细胞病患者死于肺动脉高压。NIH和Howard大学镰刀细胞病中心的最新研究结果发表在2004年2月26日出版的新英格兰医学杂志上,指出大约20-40%镰刀细胞病患者合并中-重度肺动脉高压。其中许多患者并未意识到已经发生肺动脉高压。该研究主要负责人Dr. Mark T. Gladwin指出,肺动脉高压是镰刀细胞病患者猝死的最主要预测因素。Dr. Gladwin认为美国大约有6万镰刀细胞病患者需要定期检查是否发生肺动脉高压。镰刀细胞病合并肺动脉高压预后非常差,确诊后40%患者在2年内死亡。镰刀细胞病合并肺动脉高压患者即使平均肺动脉高压轻度升高,仍有一定危险性。至今对镰刀细胞病合并肺动脉高压仍无很好的治疗方法。上述研究者们建议首先应积极治疗镰刀细胞病,如羟基脲、血液置换和吸入NO等均可采用。吸入NO已经证实对肺动脉高压患者有益。2003年Oakland, CA儿童医院的研究者对镰刀细胞病合并肺动脉高压的患者给予精氨酸口服治疗,结果治疗5天后肺动脉收缩压下降15.2%。精氨酸的副作用极少(机体利用精氨酸合成NO)。虽然该研究只入选10例患者,但仍不失为一个好消息。甲状腺疾病俄亥俄州克里夫兰医疗基地(Cleveland Clinic Foundation)于1999年对41例“原发性肺动脉高压”患者进行回顾性分析发现,约22.5%的患者合并甲状腺功能低下(甲状腺激素分泌减少),远远高于正常人群。此前Colorado大学进行的一项研究也表明肺动脉高压患者中甲状腺功能低下发病率较高。目前并不清楚是甲状腺功能低下导致肺动脉高压还是肺动脉高压引起甲状腺功能低下。可能是由于这些患者存在自身免疫性疾病或遗传缺陷,从而导致细胞信号传导通路障碍,促使这两种疾病的发生。动物实验表明,甲状腺功能低下时血液中血管收缩因子—内皮素-1的水平就会升高。另外肺动脉高压患者中桥本氏甲状腺炎(一种自身免疫性甲状腺疾病,以甲状腺肿大和甲状腺功能低下为特点)的发病率也较高。尽管没有更多证据支持,但肺动脉高压患者中甲状腺功能亢进的发病率可能也较高。骨髓纤维化骨髓纤维化的病因不明,特点是骨髓中的造血细胞由纤维组织取代,导致血液中出现异常红细胞、贫血和脾肿大等。费城Thomas Jefferson大学的G.Garc’a-Manero等人对6例骨髓纤维化合并肺动脉高压患者进行了小规模研究,发现所有患者的血小板计数均异常升高。研究者对这两种疾病的关系进行推测,认为骨髓纤维化患者的血液高凝状态、肺泡内红细胞渗出及左室功能衰竭均有可能导致肺动脉高压。作者建议骨髓纤维化患者出现气短时应进行肺动脉高压的筛查。Gaucher’s病Gaucher’s病是由于脂肪代谢异常,导致代谢产物葡萄糖脑苷脂(glucocerbroside)在组织中蓄积所致。最常见于东欧犹太人群中,可导致肝脏、脾脏肿大及骨骼异常。遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症又名“Rendu-Osler-Weber病”,以毛细血管发育异常、脆性增加和易出血为主要特点。面部毛细血管破裂出血的表现与面部外伤后表现一样。如果累及肺泡结构可能导致间质性肺疾病(如果患者属于此种情况应分在第三类中,即缺氧导致的肺动脉高压)。脾切除术后德国一项研究表明,脾切除术后患者较正常人更易发生特发性肺动脉高压。有人认为由于脾切除后失去了过滤衰老血小板能力,血小板数量增加导致发生肺动脉高压的危险增加。1.4 因肺静脉和/或毛细血管病变导致的肺动脉高压1.4.1 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)是由于肺静脉腔被纤维组织阻塞所致,病因不明。肺静脉闭塞病的发病率还不到特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压的1/10,是一种真正少见疾病。肺活检是最佳确诊手段,但对肺动脉高压患者实行肺活检有一定危险性,而且还将延误目前唯一有效的治疗方法-肺移植的时机。为鉴别肺静脉闭塞病和间质性肺疾病而进行肺活检是必要的,因为间质性肺疾病除肺移植外还有其它治疗方法。肺静脉闭塞病患者可有杵状指。虽然肺癌等恶性肿瘤常常通过压迫肺静脉引起肺动脉高压,但有时也可通过侵入肺静脉引起。1.4.2 肺毛细血管瘤肺毛细血管瘤由许多良性血管瘤组成,可以阻断肺血流导致肺动脉高压,是一种非常少见的肺动脉高压。西班牙巴塞罗纳的研究者通过复习文献发现35例肺毛细血管瘤合并肺动脉高压的病例报道,他们的胸部X线和CT检查常常表现为毛细血管闭塞征象,且与肺静脉闭塞病合并肺动脉高压的表现非常相似。肺毛细血管瘤也是需要通过肺活检才能确诊的少见病。但肺活检会对这些患者带来危险,并有可能延误肺移植的时机。目前尚无治疗此类肺动脉高压的有效药物(前列环素无助于降低肺动脉压;也有采用干扰素进行治疗的报道,但疗效尚不明确。)1.2   新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)第二类:肺静脉高压肺静脉高压可通过肺泡引起被动性肺动脉高压。2.1 左房或左室疾病出生后发生的各种左心疾病均可影响血液循环,使肺静脉压力升高,诱发肺静脉轻度肥厚(尽管肺静脉压是被动性升高的)。肺动脉高压的发生顺序是:左心疾病导致左室舒张压和/或左房压升高,继而肺静脉压升高,最终引起肺动脉高压。如果此过程中发生小肺动脉收缩,肺动脉压会明显升高,右室压也会随之升高。如果左心疾病得到纠正,肺动脉高压也随之消失。很多疾病可导致左心功能障碍。突发性心脏病及长期高血压可损害心脏,使左室功能下降;肿瘤或扩张的左房压迫可导致肺静脉引流不畅;其它疾病也可引起左室功能下降。如果左室僵硬不能快速舒张(左室舒张功能不全),肺静脉血液回流受阻导致血液返流,也可引起肺动脉高压。当肺动脉高压患者出现右心功能衰竭时应积极治疗。但在一般人群中左心功能衰竭更为常见。当发生左心功能衰竭时,血液返流会引起肺动脉压力升高,导致肺动脉高压。双侧心室功能衰竭会导致患者死亡。2.2 左心瓣膜性心脏病心脏瓣膜尤其是二尖瓣可发生异常。例如二尖瓣狭窄在风湿性心脏病中比较常见。二尖瓣狭窄导致肺动脉高压的顺序如下:由于二尖瓣狭窄血液通过左房进入左室受阻,左房压力升高;肺静脉压被动性升高;依次出现各级小肺静脉、肺毛细血管压力升高;肺细动脉压力升高,引起肺动脉高压。第三类:与缺氧相关的肺动脉高压3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸道阻塞性疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。一个人可以同时患一种以上呼吸道阻塞性疾病。如果患一种或一种以上呼吸道阻塞性疾病可能导致慢性阻塞性肺疾病(COPD)。美国有超过1,600,000例COPD患者,部分患者可出现低氧血症和肺动脉高压。长期吸烟和高龄可使发生COPD的危险增加85%。约15%吸烟者会发生COPD,其中极少数人发展成肺动脉高压。大气污染和工作环境空气污染也可导致COPD。遗传因素研究有助于发现易发生肺动脉高压的COPD患者,这一点并不奇怪。法国和英国学者对103例COPD患者和98例健康对照进行基因多态性分析,结果发现在5-羟色胺载体基因存在基因多态性,其中LL基因型在肺动脉血管平滑肌细胞过度生长中起一定作用,似乎与COPD合并低氧血症患者发生肺动脉高压的严重程度有关。本分类中的慢性支气管炎是指每年至少咳嗽3个月,连续2年以上。肺气肿的主要临床表现是呼吸困难,由于肺泡异常扩大及肺泡壁弹性消失所致。(肺泡壁破坏后形成大的无功能肺泡。)哮喘发作是指由于支气管痉挛和狭窄引起喘息和呼吸困难,气管和支气管内壁同时存在炎症反应和分泌物增多。哮喘患者的呼吸道对正常人不敏感的花粉、粉尘、冷空气、体育锻炼等存在高敏反应。如果气管阻塞能够完全解除,则该哮喘患者不会发生肺动脉高压。肺囊性纤维化肺囊性纤维化是一种遗传性疾病,多发生在白人中。肺囊性纤维化可累及机体多个系统,表现为COPD、支气管扩张症、支气管炎、呼吸衰竭等。肺囊性纤维化合并低氧血症时肺动脉高压的发病率明显升高,但往往属于轻度肺动脉高压。3.2 间质性肺疾病“间质”是指肺泡之间的间隔。间质性肺疾病包括不同原因引起的约180种疾病。这些疾病的共同特点是均存在下呼吸道和肺泡的慢性、非感染性和非恶性炎症反应(有时易与COPD混淆)。间质性肺疾病主要临床表现是气短,有些患者可发生肺动脉高压。如果病因不明则称为特发性肺间质纤维化。有些间质性肺疾病是由矿尘和有机粉尘等有害环境引起。矿工和石匠经常吸入含硅、煤、石棉和铍的粉尘后可导致煤肺病(吸入煤)、矽肺(吸入石英)、石棉肺(吸入石棉)和铍中毒(又称铍肉芽肿病)。有机粉尘可导致职业性哮喘,其病因包括蓖麻籽、谷物、红松、茶叶等植物性粉尘及甲醛、环氧树脂、某些抗生素、啤酒和皮革加工过程中使用的酶等众多过敏原。另外一种有机粉尘导致的棉尘肺是由于吸入棉花、亚麻或大麻屑引起。有些间质性肺疾病是由药物、放射线或其它疾病引起。支气管扩张症是由于从气管到肺的部分或全部支气管慢性扩张所致,可合并肺部炎症,可通过遗传或先天性获得,也可继发于结核、百日咳、慢性支气管炎及其它疾病。免疫功能低下者如果吸入硅尘、滑石粉、电木粉或有害气体等也可引起支气管扩张症。支气管扩张症导致的肺动脉高压其实与其它几类有重叠现象。3.3 睡眠呼吸障碍美国大约有12,000,000人有睡眠呼吸暂停现象:睡眠过程中呼吸在一小时内停止几次或许多次。这种疾病直到最近才引起人们重视,绝大多数患此病的人并不知道自己患病。睡眠呼吸障碍仍待于深入研究。这些患者白天会昏昏欲睡,发生车祸的危险比酒后开车更大。睡眠呼吸障碍的诊断标准是:7小时睡眠过程中每次呼吸暂停时间超过10秒,次数不少于30次(有些人每小时暂停次数可超过100次!)。绝大多数患者为体重严重超标且睡眠打鼾的中年男性人群,但不仅限于这些人。特发性肺动脉高压患者如果存在肥胖和双下肢肿胀,应进行呼吸睡眠监测。如果你呼吸不畅,会导致血氧饱和度下降(严重时可下降到90%以下)。低氧血症会导致肺血管收缩(见下面低氧血症部分),从而引起肺动脉收缩压升高。最常见的睡眠呼吸障碍是阻塞性睡眠呼吸障碍,是由于上呼吸阻塞导致呼吸不畅所致(脑干疾病是导致睡眠呼吸障碍的少见原因)。阻塞性睡眠呼吸障碍中肺动脉高压的发生率为中等,但病情一般较轻。另一方面肺动脉高压中睡眠呼吸障碍所占比例较低。肺动脉高压更多是由其它危险因素如呼吸道梗阻和肥胖伴低氧血症引起。随着美国人体重增加,睡眠呼吸障碍发病率也随着增加。如果体重明显超重,就会发生夜间呼吸表浅,白天也得不到足够的氧供,即所谓的肥胖低通气综合征。此类患者可能不出现呼吸急促,这是因为患者体内过多脂肪再分布导致呼吸中枢对低氧的敏感性下降。瓦尔特·里德陆军医疗中心的Dr. Brian Mulhall对睡眠呼吸障碍的病因有另外一种看法:胃酸返流。如果大规模临床研究能够证明他的观点,则治疗胃酸返流可能减轻或治愈睡眠呼吸障碍。有些研究提示单纯睡眠呼吸障碍即可引起肺动脉高压,但绝大多数研究认为白天出现的低氧血症(由其它肺部疾病引起)才是睡眠呼吸障碍发生肺动脉高压的病因。尽管睡眠呼吸障碍可以使肺动脉高压病情加重,但持续性肺动脉高压可能并不是由睡眠呼吸障碍引起。当睡眠呼吸障碍患者的低氧血症纠正后,肺血管壁的结构改变可能发生逆转。睡眠呼吸障碍引起的肺动脉高压非常罕见,通过吸氧即可“真正”治愈。至少有一位女性患者经吸氧治疗后肺动脉压恢复正常。持续气道正压通气(CPAP)是首选的睡眠呼吸障碍治疗方法。其原理是使用一个空气泵,经鼻面罩与患者相连。由于使用不舒服,许多患者不能耐受。需凭医生处方使用。你可以先以30-40美元/月的价钱租一台试用,观察你是否适合应用这种治疗方法。不幸的是,你使用的时间越长,发现的问题越多。在最近一次肺动脉高压协会会议上,两位睡眠呼吸障碍患者(其中一位是明尼苏达州Mayo Clinic的肺动脉高压专家Dr. Michael Krowka)抱怨使用CPAP时空气从泪道吹出。其他人也可能出现此种情况。使用全面罩可能防止此种情况发生。另一方面,一位睡眠呼吸障碍患者的妻子说CPAP机挽救了她的婚姻,因为可以使她得到更多的睡眠时间。CAPA机应由经过训练的技师安装并观察一段时间,这样当你睡眠时就可以吸氧了。这种装置不象氧气面罩的使用那么简单,必须根据每个人的具体情况进行调节。注意心律失常患者使用时可能发生危险。如果使用前没有很好地调节,可能会感觉不舒服和无效,你将不能从中获益。有证据表明使用CPAP可以降低肺动脉收缩压,一些肺动脉高压医生采用多导睡眠图(睡眠过程中持续监测呼吸变化情况)或心-肺睡眠指数对肺动脉高压患者进行评价。这些研究通常在睡眠研究中心进行测试。你也可以借一台血氧计在家进行自我监测。你可以多学习这些监测方法及CPAP的知识,还可以从美国睡眠呼吸障碍协会(网址:www.sleepapnea.org;电话:202-293-3650))处了解有关CPAP的保险条款。如果你就诊时肺动脉高压医生没有询问你睡眠时是否打鼾,就要自己讲述。你打鼾的声音是否在房间外也能听到(实事求是地说)?打鼾期间是否有一段时间没有呼吸?如果有说明你有呼吸暂停。你白天是否困倦?有些患者白天没有症状。如果睡眠呼吸障碍患者过于肥胖,建议他/她减肥。其它治疗方法包括手术可使部分患者获益。尽管睡眠呼吸障碍患者也可出现持续无法入睡情况,但不要将睡眠呼吸障碍与失眠混为一谈。失眠是指不能入睡或睡眠不好。肺动脉高压患者比一般人群更易失眠。这是因为许多肺动脉高压患者合并充血性心力衰竭,而充血性心力衰竭患者几乎都有失眠。由于病情需要而插管及对异常心跳的恐惧感使患者在夜间更加无法睡眠。当异物进入体内后患者往往会焦虑不安,而这种焦虑不安是失眠最主要的原因。尤其夜间这种焦虑表现得更为明显,这也是为什么夜间急救中心总是人满为患的原因。3.4 肺泡低通气综合征与低氧血症肺泡低通气是指肺泡内没有足够的空气进行气体交换,往往是由于机械性因素或累及肌肉、神经和大脑的神经系统疾病引起。例如肌肉骨骼疾病限制肺完全膨胀。即使患者没有肺部疾病,肥胖/低通气综合征、睡眠呼吸障碍或过量服用药物也可导致肺泡低通气。如果没有足够新鲜空气进入肺泡,就没有充足氧进入血液,导致低氧血症。由于缺氧,肺动脉就会收缩使血液重新分布到氧供比较好的肺泡。低氧血症是强力血管收缩因子,血管收缩最终可导致肺动脉高压。低氧血症的症状有:疲乏、记忆力减退、活动后气短、精神不振和失眠等。低氧血症不仅可发生于肺泡低通气综合征,还可发生在一些呼吸系统疾病及高原地区人群中。3.5 高原病:高原与肺动脉高压生活在缺氧环境中会导致低氧血症。当肺泡缺氧时,肺动脉会收缩使血液重新分布在氧供较充足的肺泡。生活在高原是造成缺氧的另外一个原因。“三高”可能引起肺动脉高压:海拔、温度和湿度随着海拔的升高,大气压会逐渐下降,空气越来越稀薄,导致吸入肺内可供气体交换的氧越来越少。海拔越高越容易引起低氧性肺血管收缩。健康人在10,000英尺高度仍可无异常表现。当高度为5,200英尺时肺内压一般仅轻度升高。许多肺动脉高压患者在高原城市中生活得很好,但有些在海平面城市生活得很好的患者如果到高海拔城市如盐湖城或丹佛就需要吸氧。有些医生建议肺动脉高压患者移居到低海拔地区,这只是他们的个人看法;目前还没有规定海拔多少对肺动脉高压患者才安全的标准。高温和高湿度也可导致空气稀薄。飞机在高原地区起飞需要滑行较长的距离就是温度较高和湿度较大的缘故。在高温、湿度大的天气你会感到上、下床都如同到里德维尔和科罗拉多(海拔为10,200英尺)访亲探友一样费力。请肺动脉高压患者不要真去里德维尔,那里海拔太高,当地居民甚至说猫都生不出活的小猫。海拔、温度和湿度三种因素中,湿度对肺动脉高压患者的影响最小。干燥的空气对肺也有损伤作用。缺氧的症状有:视物模糊、欣快感、头昏、呼吸困难、潮热、寒战、思维混乱、头痛、行动迟缓、指(趾)麻木、多汗、恶心及呕吐等,严重时可昏迷。当你乘坐飞机进行商务旅行时,对出现以上症状的乘客应保持警惕(除昏迷乘客无法观察外),这说明飞机舱内压力至少相当于海拔8,000英尺的压力(实际上飞机舱内压一般相当于海拔5,000-7,000英尺的压力)。飞机内的环境由于舱内气压低及空气污染和二氧化碳浓度升高因而比较差。高空飞行的飞机一般有急救吸氧装置,如果你感觉不适可以使用(见第十章,如何在飞机上吸氧部分)。第四类:慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压此类肺动脉高压是由于血栓或其它栓子阻塞肺动脉所致。栓子是阻塞血管的块状物质(有时可以是气泡)。栓塞就是栓子阻塞血管造成血流中断。肺栓塞是指肺外血凝块随血流栓塞肺动脉。血栓是原位纤维素性血凝块阻塞血管。无论栓子还是血栓都可认为是血凝块。血凝块导致的肺动脉高压约占全部肺动脉高压的10%。如果栓塞后患者能够存活,则血凝块一般会自行溶解,不必担心会引起肺动脉高压。如果血凝块持续多年不溶解则可引起肺动脉高压。对阻塞较大肺动脉的较大栓子可采用肺动脉内膜剥脱术清除血栓(见第六章),对这些患者来说是个好消息。4.1 血栓栓塞近端肺动脉本类肺动脉栓塞中的血凝块一般栓塞中-小肺动脉,偶尔也可栓塞其它肺动脉。血凝块在下肢静脉内形成,随血流进入肺动脉引起肺栓塞。美国每年大约有500-2,500例存活的急性肺栓塞患者因血凝块仍阻塞肺动脉,最终发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。尽管大多数肺动脉高压患者为女性,但CTEPH以男性稍多。(对CTEPH的形成,过去认为下肢静脉内形成的众多小栓子脱落,随血流进入肺动脉栓塞多处小肺动脉所致,但这种看法缺乏可信性。)由于有些患者并不知道自己已经患有肺栓塞,不知道肺动脉内存在血凝块,往往到肺动脉高压表现非常典型时才发现“隐匿”血凝块的存在。当血凝块嵌入肺动脉并与血管壁粘连后,在肺动脉高压症状出现以前会有数月到数十年的“蜜月期”。荷兰研究者们最近发现3.8%肺栓塞存活者2年后发生肺动脉高压。二十世纪八十年代中期以前的避孕药含有大剂量激素,医生发现很多服用避孕药的人会发生肺栓塞。长期卧床且未服抗凝剂的患者及乘坐飞机、汽车旅行长时间保持姿势不变的人也容易发生肺栓塞。为什么只有少数肺栓塞患者肺动脉内的血凝块不溶解?为什么只有少部分肺动脉内有血凝块的患者发生肺动脉高压?这与少数CTEPH患者有遗传易栓倾向有关。例如CTEPH患者血液中VIII因子数量和抗心磷脂自身抗体水平均高于一般人群或无慢性血栓栓塞症的肺动脉高压患者。外科医生过去认为手术取出血凝块后肺动脉高压就会治愈,但现在他们发现事情并非如此简单。当肺动脉高压发生后,远离栓塞中央肺动脉的小肺动脉(远端肺动脉)也会发生一些变化。医生原以为栓塞下游的血管至少会因血压较低而得到保护,但同未阻塞的肺动脉一样,远端肺动脉也会发生肺动脉高压样结构重构。换句话说就是,肺动脉阻塞的程度并不一定与是否发生肺动脉高压相关。肺动脉高压的发生与循环血液中血管收缩因子的数量、肺动脉高压遗传易感性及右室对血压升高的适应能力等因素有关。肺栓塞患者如果出现以下症状提示可能发生肺动脉高压:活动后气短、足踝肿胀、胸痛及头晕等。肺部听诊时会发现30%患者有异常的高调吹风样杂音,这种杂音也可见于其它疾病,但特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压不会出现。以上表现经常被误诊:如仅仅认为是由于肥胖和衰老引起,或误诊为哮喘或其它心肺疾病,或认为是心理疾病。诊断肺动脉是否有血栓及判断有无手术治疗指征的金标准是肺血管造影和超高速CT扫描。未来磁共振检查可能取代肺血管造影和CT扫描。4.2 远端肺动脉血栓栓塞有时小肺动脉内会有非常小的原位血栓形成,这往往发生在已有严重肺动脉高压的患者。目前尚不清楚小血栓是否会自行溶解。这种小血栓无法通过手术清除,只能采用抗凝剂预防。尽管缺乏相关资料,但研究者认为即使没有这些小血栓存在,肺动脉高压仍会加重;且原位血栓并不是肺动脉高压发生的主要原因。4.3 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、外源性物质)少量肿瘤能引起肺栓塞,其中腺体肿瘤引起肺栓塞的发病率最高。小块肿瘤组织脱落后随血液运行,也可阻塞肺动脉。肺癌还可直接侵犯小肺动脉。血吸虫病血吸虫寄生在人体血管内,全球有数亿人遭受血吸虫病的折磨,主要分布于亚洲、非洲、南美洲等地。虽然血吸虫病在美国非常少见,但仍是导致肺动脉高压最常见的原因之一。血吸虫病既可以通过门静脉高压引起肺动脉高压,还可通过虫卵阻塞肺动脉引起肺动脉高压和肺纤维化。白塞氏病白塞氏病绝大多数发生于土耳其人群中。这种病主要是供应大动脉管壁血液的小滋养动脉发生病变,几乎累及体内每个器官。肺血管发生病变可通过血栓栓塞和炎症反应导致肺动脉高压。白塞氏病可侵犯体内任何器官及中枢神经系统,主要症状有反复发作的口腔和生殖器痛性溃疡,眼部炎症。其它症状有皮肤病变、关节炎、肠炎、脑膜炎和颅神经麻痹等。第五类:混合性肺动脉高压此类包括可直接阻塞肺动脉而引起肺动脉高压的几种疾病。肺动脉阻塞后压力升高,继而导致肺动脉高压。血吸虫病和类肉瘤样病还可通过炎症反应引起肺动脉高压。淋巴管平滑肌瘤病是能引起肺静脉性肺动脉高压的另一种疾病,非常罕见,其特征是淋巴管内有平滑肌细胞增生。肉芽肿体内巨噬细胞清除外源性物质或分枝杆菌过程中可形成肉芽肿 (巨噬细胞是一种离开血液循环的白细胞,位于组织中。它们可识别和清除外源性抗原等“垃圾”) 。麻风、雅司病、梅毒和黑热病等传染病均可形成肉芽肿。类肉瘤样病是一种慢性疾病,病因不明,但发病过程中也可形成肉芽肿。类肉瘤样病几乎可侵犯体内每一个器官和系统,尤其是肺。白细胞在没有已知抗原情况下迁移到肺内可引起肺部炎症反应和淋巴结肿大。类肉瘤样病在斯堪的纳维亚多发,这也是东北威斯康星州发病率较高的原因。铍暴露(当地土壤含铍及在飞机制造过程中使用铍)或当地制陶过程中接触某些陶土可能诱发类肉瘤样病。非裔美国人也易患类肉瘤样病。组织细胞增多症X组织细胞增多症X即郎罕氏细胞肉芽肿病,包括由于清除外源物质的组织细胞和参加过敏反应的嗜酸性细胞过度生长导致肺或骨等器官疤痕形成的一组疾病。肺组织细胞增多症X只发生于吸烟者,比较少见。肺由于疤痕形成而变硬。常见症状有咳嗽、气短、发热、胸痛和体重减轻等。中央肺静脉受压纤维性纵隔炎可导致疤痕样组织形成。如果纤维疤痕组织形成过多就会压迫中央肺静脉,引起肺动脉高压。如果淋巴结或肿瘤压迫中央肺静脉也可导致肺动脉高压。

姜蓉 2018-08-06阅读量8001

乳腺癌术后患侧上肢肿胀(个人...

病请描述: 乳腺癌患者术后患侧上肢肿胀1、发生率    国外   6~60%    国内  15~33% 2、发生时间    术后六月~四年 3、原因先天性的淋巴管发育不全上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群手术→切除.术后疤痕粘连放疗→局部组织纤维化 4、分级轻度:患侧周经比健侧粗3CM以下,或上肢近端,或病程短(半年内)。中度:患侧周经比健侧粗3CM~6CM,或整个上肢。重度:患侧周经比健侧粗6CM以上,或皮肤硬韧,或手指、前臂、上臂、肩关节肿胀活动严重受限,易感染出现丹毒、皮下毛细淋巴管炎等发作。 5、预防(70~80%)(1)减少血液淋巴液回流受阻的因素   术后早期适当活动   患侧上肢不输液、抽血、测血压    预防患侧上肢感染(淋巴管炎)    衣服袖口、乳罩的带子应宽松(2)减少血液淋巴液流入患侧上肢   患侧上肢避免提重物   减少患侧上肢的下垂(平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里)   避免手臂过热或过冷   注意低盐饮食 (3)帮助血液、淋巴液回流  抬高手臂,高于心脏的位置   加压绷带、加压服 (4)放射治疗时,减少对皮肤的摩擦   宜穿纯棉衣服   保持其清洁和干燥,不要贴胶布等刺激性的东西。   坚持锻炼 6、治疗药物治疗:利尿剂、迈之灵、爱脉朗(地奥司明)等物理治疗:手法淋巴引流按摩、口腔负压吸引压力泵治疗?(有争议)低水平放射治疗、低功率激光治疗手术治疗:淋巴管-静脉吻合加压力治疗

谢轶群 2018-07-28阅读量6466