病请描述： 四逆散—疏肝理脾，还有11种用法你需要知道，专注顽疾 四逆散，方出《伤寒论》。为和解剂，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦;肝脾气郁证，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。临床常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎等属肝胆气郁，肝胃不和者。 四逆散方治愈不少顽疾，如阳为阴郁在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾失调或气机阻滞的多种疾患，常可应手奏效，一方化生多变，堪称有益，有下述佐证验之。 解郁泄热 表证一：又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、脚灼热，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。 方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草，木香、菖蒲、郁金、合欢皮、青蒿。待热退人安，加用补肾杜仲、补骨脂、台乌、内金，而精神渐起 解答：表证一口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气内郁，不能荣达所致”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关”。又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝而作热作痛”。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，因不能敷布而烦躁。本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，阳郁在内实不 敷布而烦躁。由于阴阳格拒，又表现为内外格拒、上下格拒两证，故均可以四逆散疏通阴阳。 《内经》谓“升降出入，无回不有”，说明*的气无处不到，但分化为阴阳、营卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。 疏肝和血 表证二：双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月经期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。 方用：四味散加味，柴胡、白芍、枳实、炙甘草、泽泻、牡蛎、香附、猪茯苓。七剂肿消，腹胀减。 解答：表证二经少而少腹胀痛，为木不条达所致，水肿则次之，治病必求于本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，生气自然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充任得畅，且水肿亦消，一举两得之功。 疏肝和胃 表证三：慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均无效。 方用：四逆散加保和汤，炒麦芽、炒山楂、莱菔子、神曲、陈皮、茯苓、炙甘草、连翘、加半夏、炒内金，纳谷而舒。 解答：表证三火郁宜散之，且正如《素问•五常政大论》说‘土疏泄，苍气达’。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木 之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是。”向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞误为实火，故不效。本案口 苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。胃气通畅，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。 条达冲任 表证四：月经少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手脚凉，四肢厥冷，舌红，质暗，脉细弦。 方用：四逆散加味，加内金、香附、元胡、党参、坤草、桃仁、菟丝子、丹皮、焦栀子。诸症减轻，随症加减，调理一月后月经如期而至。 解答：表证四经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达所致。师曰：“肝胆气郁，久而化热，古人云‘气有余便是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣散之故，又因厚味多食生热上循面疹。应宗‘火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏肝之法。”该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。 和解泻下 表证五：慢性胆囊炎2年，食欲不佳，恶心厌油，胁肋胀痛牵连肩背，腹部胀满，胃脘感凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。 方用：四逆散加味，加台乌、公英、制木黄。 解答：表证五少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，宜和解泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。 平肝健脾 表证六：因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。 方用：四逆散加味，加元胡、香附、川楝子、台乌、川朴、白叩仁。 解答：表证六肝疏泄失常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由胃下输”。治疗用四逆散疏 肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机升降复，脾胃不受其制，生化有权。本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用， 据张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，驰收协合，调节有用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓解 神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛之案方。 疏肝宽胸 表证七：左胸部阵发性疼痛一周，时间十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后无效，每日发作数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁 背部胀痛，近日因情志不畅诱发，食后中脘胀闷，门诊查心电图示：S-T轻度异常改变，舌红苔薄黄，脉弦。 方用：四逆散加味，加砂仁、广木香、台乌、丹参、远志、鸡内金、炒枣仁。 解答：表证七足少阳胆经在外眦部支脉走行为：“从目外眦处分出，下走大迎，会合手少阴经到达目眶下，……然后向下进入胸中，通过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋 出……。”经脉走行决定胆与胸有密切关系。本例因情志不畅肝气横逆，肝胆相照，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安宁。 胆胃不和 表证八：右上腹不适，放射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右脉弦，左脉弱。治拟疏泄胆火，和胃降腻。 方用：四逆散加味，加苍术、川朴、陈皮、藿香、法半夏、砂仁、焦三仙、炒鸡内金。 解答：表证八“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参 西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知胆内藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之相火得以疏达以助脾土，更加健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得舒。 解郁疏通 表证九：胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，萎缩性胃炎。舌淡红，脉弦。 方用：四逆散加味，加党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、广木香、白叩仁。 解答：表证九“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑中心，凡附有胆囊不佳者，均可用四逆散为主以调理。”人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正如《素问•六微旨大论》所说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”四逆散擅 开肝胆之郁，故能推动气机使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢位，其有条 通八达作用，故欲五脏气血调和，必备少阳枢机正常，临证中多有因胆囊术后出现腹痛、腹泻、胆怯、黄疸等多种并发症，因此在胆囊手术问题上需慎之又慎。 疏肝止泻 表证十：结肠炎，小腹不适，每日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。 方用：四逆散痛泻要方加味，加干姜、薤白、当归、广木香。 解答：表证十辨证为肝胆气郁，疏泄不利，雾、沤、渎不调节器，是以胸胁发满，大便不调，左小腹疼痛。此证以气郁为主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。故取四逆散调和肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便调畅。 疏肝理气 表证十一：因生气后气窜作痛。胸脘胀满，纳呆，舌淡红暗，脉沉细弦。 方用：四逆散加味，加元胡、香附、砂仁、台乌。 解答：表证十一因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处宣泄而致气窜作痛。诊其左关脉沉弦，几触不得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和气，解郁止痛，二诊后疼痛消失。 凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。只要胆气一通，全身枢机即开，经络通畅，不迹，其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。
杨磊 2023-06-05阅读量8259
病请描述：肾虚就是得了肾病吗？中医有道，慢性肾脏病如何中医调治？上海中医药大学附属龙华医院 张权副主任医师慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是危害人类健康和生命的常见病。在我国，慢性肾脏病患病率约10.8%，患病人数多达1.4亿。随着全球老龄化的日益严重，糖尿病、高血压、高尿酸等代谢性疾病的大幅增加，CKD的病因结构从原发性肾小球疾病向继发性肾脏病转化，并导致CKD的患病率在全球范围内呈上升趋势。今日我们有请上海中医药大学附属龙华医院肾病科张权副主任医师与大家聊一聊“中医药在慢性肾病的调治”。肾虚，不等于得“肾病”老百姓谈到“中医治疗肾病”，首先会想到“肾虚”。经常有自觉腰酸、尿频等肾虚症状的朋友到肾内科就诊，但是检查后并没有得肾病。那么，肾病和肾虚到底是什么关系？首先需要明确的是，中医所说的“肾”与西医所说的肾是有区别的。西医的“肾”只是一个器官，而中医的“肾”不完全是指肾脏器官，而是对一类生理功能的概括，“肾虚”是中医辨证产生的概念，而不是疾病的名称，很多系统的疾病通过中医辨证都可能归为“肾虚”。西医所指的“慢性肾脏病”指肾脏器官的损伤和肾功能的异常。其中，肾损伤是指肾脏病理异常或存在检测指标异常，如尿液检查中蛋白尿、红细胞等增多、影像学（超声和CT等）提示双肾大小和形体异常等。肾功能异常可通过抽血化验发现，肾功能报告中血肌酐、胱抑素C等都可以判断出患者肾功能情况，肾科专科医生可以通过以上指标计算出肾小球滤过率（GFR）。GFR＜60ml/min/1.73m2或者肾损伤持续3个月以上，可以定义为“慢性”肾脏病。肾病，中医有独到认识CKD以慢性肾炎、肾功能衰竭最具有代表性，今天我们就围绕这两种疾病介绍中医对肾病的独到认识。以症命名，肾炎多谓“水肿”、肾衰可称“关格”中医病名多围绕患者主症而起。慢性肾炎多以泡沫尿、眼睑和双下肢浮肿为主要表现，故肾病患者如以水肿为主要表现，中医可以“水肿病”命名。肾衰竭终末期患者常以小便不通（中医谓之“关”）和呕吐时作（中医称之“格”）并见，故常称之为“关格”。病机转归 病位在肾，关乎五脏，涉及三焦中医认为：肾主水，主气化，肾的蒸腾气化功能对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要作用。病理情况下，外感风热、水湿之邪、饮食过饱或不洁、劳倦房事过度等因素可导致肾主水、主气化的功能失常。此外，五脏之中肺和脾也主要参与到水液输布和排泄，而肾虚可以进一步影响二脏功能发挥，最终引起肺通调水道和脾运化水湿功能减弱。中医六腑之中“三焦”是运送人体水液和气机的通道，如患者出现脏腑功能异常，如肾失开阖、肺失通调、脾失运化可导致三焦水道不利，可见水液积聚，泛溢肌肤，出现“水肿”。水肿病迁延日久，可致肾元虚衰，湿浊邪毒内生，阻滞三焦气机升降出入，可见小便不通与呕吐并见，则现“关格”之候。中医治则 水肿辨阴阳，关格兼攻补中医经典古籍《素问》很早就提出了水肿病的治疗原则：“去菀陈莝……开鬼门，洁净府”，即运用活血化瘀、发汗、利水三法治疗水肿。临床实践中，需要明辨是新起、实邪为主的急性水肿——阳水，还是久病、虚实夹杂的慢性水肿——阴水。治疗阴水、阳水各有侧重，阳水以祛邪为主，可予发汗、利尿，着重祛风、除湿、清热、化浊。阴水以扶正为主，可予健脾温肾，或益气助阳，或益气养阴，或阴阳两补。无论阳水、阴水，均须注重疏利三焦气机、活血化瘀通络。关格是慢性肾脏病发展到最后的危重阶段，后期可多脏腑受累，气血阴阳俱虚，湿浊毒邪壅塞三焦，故关格治则需攻补兼施，治疗应重视疏理气机、泄浊解毒。肾病的常见中医辨证及用药（1）水肿病——阳水（风水相搏证）症状：常前期有上呼吸道感染病史，在发热咽痛后新发出现眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利，偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤合银翘散加减特色用药：牛蒡子牛蒡子，属于解表药。功效发散风热、宣肺透疹、利咽散结、解毒消肿。治疗风热感冒的经典名方银翘散就有这味中药。上海市名中医、龙华医院肾病科陈以平教授认为牛蒡子具有宣肺利水、解毒泄浊，降低尿蛋白、降血糖之功效，治疗糖尿病肾病疗效确切。现代研究也发现：牛蒡子有较强抗菌作用，善于治疗咽部及呼吸道感染，减少由细菌感染等引起的抗原及抗体产生，抑制免疫复合物形成对肾脏的损害，达到控制肾性蛋白尿的目的。应用方法：牛蒡子6-12g可以配伍其他中药煎药内服，或者煎汤含漱，肾病患者如遇到感冒咽痛可以煎汤含漱试试。（2）水肿病——阴水（脾阳亏虚证）症状：患者肾病水肿日久，水肿以腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，畏寒，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加黄芪加减特色用药：黄芪黄芪，味甘、性温。有补气升阳、固表止汗、利水消肿、敛疮排脓的功效,是现代中医治疗气虚水肿的良药。黄芪有生黄芪和炙黄芪之分, 应用于肾病常用生黄芪，因其利水行气作用更强、补气不易壅塞为中医师偏爱。现代药理研究发现，黄芪能降低尿蛋白、提高血浆白蛋白、保护肾功能、增强机体免疫力、利尿等作用。陈以平教授认为大补中气中药首推“黄芪”。应用方法：遇脾胃虚寒、气虚水肿者，生黄芪常大剂量30克及以上使用，无论是在中药汤剂还是中药注射液中，黄芪都是不可或缺的主药。（3）关格（肾阳虚损，湿浊内蕴）症状：小便短少，色清，甚则尿闭，夜尿反多，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿以腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，心悸胸闷，喘促难卧，大便溏薄或干结。舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细或沉迟无力。治法：温补脾肾，化湿降浊。代表方：济生肾气丸合吴茱萸汤加制大黄加减。特色名方：济生肾气丸济生肾气丸原名加味肾气丸，出自《济生方》，即由金匮肾气丸加牛膝、车前子而成。方中地黄、山药、山茱萸可以养肾中之阴，肉桂、附子可以化肾中之阳，以上各药协同补益脾肾，充实元气。茯苓、泽泻、丹皮、车前子、牛膝可以利肾中之壅滞，针对湿浊瘀血之标，奏清热利湿、活血化瘀之效。济生肾气丸较之六味地黄丸、金匮肾气丸功效更全面，更适合治疗慢性肾脏病。应用方法：肾阳虚水肿患者，可以在医院药房配到济生肾气丸服用调理。但对于慢性肾衰竭、尿毒症出现浊毒内停，症见口有尿味、纳差恶心、小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻者，单用济生肾气丸则无法达到理想治疗效果，必须在此基础上增加通腑泄浊中草药，比如制大黄。慢性肾衰竭患者病情复杂、久病生变，想要达到最理想治疗效果，肯定是需要到医院找专业中医肾科医生开具一人一方的中药汤剂，以应对反复多变的疾病局面，以期达到阴阳平和、协调健康的身体状态，延缓肾病进展。慢性肾脏病，起病隐秘、知晓率低，尽早发现、规范中西医结合治疗，在避免肾脏病发生和发展中显得尤为重要。祝愿各位肾友们能战胜病魔、拥抱生活！专家门诊推荐张权 副主任医师龙华医院徐汇总院门诊时间：周六下午门诊地点：上海龙华医院（徐汇区宛平南路725号）五号楼4楼1候诊区龙华医院上南院区门诊时间：周一下午门诊地点：上海龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000弄，昌里路路口）专家诊区3号诊室
张权 2023-06-02阅读量1315
病请描述：中华胰腺病杂志 2023-04-15 08:01 发表于上海 以下文章来源于Biotech前瞻 ，作者北北1 有着“癌王”之称的胰腺癌，一直是临床治疗的难点。晚期胰腺癌系统治疗，还是以化疗为主。近年来进展迅速的免疫治疗，尚未在胰腺癌获得适应症批准。靶向治疗药物，PARP抑制剂、KRAS-G12 C抑制剂治疗效果显著，但限于突变频率较低，受益患者较少。BRAFV600E突变阳性、RET基因融合阳性患者，在2022.V2版NCCN指南中都有相应治疗药物的推荐。本文在指南更新解读的同时进行胰腺癌系统治疗药物梳理。 ——胰腺癌特征及流行病学—— 胰腺癌亚洲发病率远高于全球的发病率，有机构预测，从2018年到2040年，胰腺癌的新发和死亡增长比例将达到88.8%。2022年中国预计新发/死亡超12万人。发病率占整体肿瘤发病率排行榜第8位，死亡率占第6位。是较为凶险的癌种，有“癌王”之称。 胰腺癌本身的固有免疫抑制特性，阻碍了相关药物的研究进展。免疫药物及靶向药物突破性进展较少，但从一些试验结果中也可以看见阴云中有曙光绽现。 ——胰腺癌基因突变研究—— 几项大规模的基因组研究已经对PDAC中的潜在驱动突变进行了梳理，从而实现了基因组指导的临床决策和治疗开发。对切除的PDAC肿瘤的早期二代测序（NGS）研究表明，KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4显示出最高的突变频率，90%以上的个体具有致癌KRAS突变。国际癌症基因组联合会（ICGC）证实了这些发现，并描述了几个结构变异。此外，癌症基因组图谱（TCGA）计划报告了20个基因的突变频率低于10%，其中包括染色质修饰基因（如ARID1A、KMT2D和KMT2C）、DNA修复基因（如BRCA1、BRCA2和PALB2）和其他癌基因（BRAF、MYC、FGFR1和其他）。在所有针对PDAC基因突变位点的研究中，局限性包括BRCA1、BRCA2或MSI-H以外的基因突变频率相对较低，以及对晚期疾病患者和通常表现不佳的患者进行临床试验的可及性。最近出现了针对KRAS野生型和KRAS基因突变的治疗方法，对于KRAS突变的PDAC可能会在不久的将来受益于基因型靶向治疗。 ——2022.V2 NCCN胰腺癌指南—— 本文以NCCN 胰腺癌临床实践指南（2022.V2）及靶向治疗药物进展，细数目前胰腺癌领域已有的研究进展。 靶向治疗药物进展——BRAFV600E突变、RET基因融合突变 NCCN 胰腺癌临床实践指南（2022.V2）系统治疗药物更新主要有两点： 在转移性胰腺癌一线治疗中推荐BRAFV600E突变阳性患者使用达拉菲尼（dabrafenib）联合曲美替尼（trametinib）治疗方案（Good PS和Poor PS） 在局晚期/转移性胰腺癌的后续治疗和疾病复发的治疗中推荐了RET基因融合阳性患者使用赛普替尼（selpercatinib） BRAFV600E突变阳性和RET基因融合阳性胰腺癌患者的数量较少，所推荐的药物也是基于篮子试验的研究结果，整体入组的胰腺癌患者数量较少。也凸显出当前胰腺癌靶向治疗药物进展缓慢的尴尬境遇。 靶向治疗药物进展——PARP抑制剂 近年来，随着基于合成致死理论而在临床中得到具体应用的Parp抑制剂，在胰腺癌领域，也迎来曙光。虽然胰腺癌BRCA突变概率仅为4%～7%，但有所突破已实属不易。 奥拉帕利（Olaparib）和芦卡帕尼（rucaparib）在最新版的NCCN指南中都有所提及。限于受益人群及疗效有限的困境，PARP抑制剂联合免疫检查点抑制剂近期也迎来了较大样本量的研究探索，整理如下： ——PARPi联合ICIs研究试验解读—— 试验设计 入组的患者为晚期胰腺癌，且接受至少16周的铂类药物治疗后并未进展，即没有铂耐药。 按照1:1分组，分别接受尼拉帕利200mg/day/cycle，伊匹木单抗 3mg/kg IV 4 cycle， cycle=21 day（N=45）；尼拉帕利200mg/day/cycle，纳武利尤单抗 480mg IV / cycle， cycle=28 day（N=45）。 治疗直至进展或不可耐受毒性，主要研究终点为安全性和6个月PFS率。次要研究终点为ORR、总生存期、DDR缺陷与联合治疗反应的相关性。 研究设计 结果 在2018年2月7日至2021 10月5日期间，91名患者被纳入研究，并被随机分为尼拉帕利加nivolumab组（n=46）或尼拉帕利+ipilimumab组（n=45）。在这些患者中，有84名患者的无进展生存终点是可评估的（尼拉帕利加尼伐单抗=44；尼拉帕利+伊普利单抗=40）。 中位随访时间为23.0个月（IQR 15.0–31.5）。尼拉帕利加nivolumab组的6个月无进展生存率为20.6%（95%可信区间为8.3–32.9；p=0.0002，而无效假设为44%）；尼拉帕利加ipilimumab组中，6个月无进展生存率为59.6%（44.3-74.9；p=0.045）。 尼拉帕利加nivolumab组，46名患者中有10名（22%）患者、尼拉帕利加ipilimumab组，45名患者中有23名（50%）患者，出现3级或更严重的治疗相关不良事件。 尼拉帕利加nivolumab组中最常见的3级或更严重的不良事件是高血压（在4例[8%]患者中）、贫血（2例[4%]）和血小板减少症（2例[4%]），而在尼拉帕利加ipilimumab组：疲劳（6例[14%），贫血（5例[11%），高血压（4例[9]）。没有治疗相关死亡。 有效性数据 创新点 相比既往研究，本研究的优势在于扩大了应用人群，没有DDR突变的患者也能获益，且尼拉帕利联合伊匹木单抗疗效优于尼拉帕利联合纳武利尤单抗，不良反应可以接受，为临床应用提供了参考。 靶向治疗药物进展——KRAS G12C抑制剂 ——Sotorasib在胰腺癌领域的探索—— RAS基因家族目前已知的成员包括KRAS、NRAS和HRAS，其中，KRAS突变最为常见，大约占85%。数据显示：KRAS突变发生于约25%的癌症病例中，主要见于肺癌、胰腺癌和结直肠癌，与极差的疾病预后有关。93-95%的胰腺癌患者具有KRAS基因突变，根据公开报道的数据，年轻的胰腺癌患者（<50岁）更常出现非突变KRAS基因。其中，KRAS p.G12C突变是最常见的KRAS突变之一，具体指KRAS 12位的甘氨酸突变为半胱氨酸。该突变存在于13%的肺腺癌， 3%的结直肠癌、2%的子宫癌和1%的间皮瘤中，胰腺癌、宫颈癌、膀胱癌和胃癌中也有低比例的KRAS p G12C突变（＜1%）。 肿瘤患者中KRAS、NRAS和HRAS突变率 尽管KRAS是实体瘤中最常改变的致癌蛋白，但由于突变亚型中缺乏药理学上可靶向的受体口袋，它在既往历史上被认为是“不可成药的”。而随着KRAS p.G12C药物——Sotorasib的上市，逐渐敲开了一道门缝。 PDAC中KRAS靶向治疗演变 研究背景： KRAS p.G12C突变发生在大约1-2%的胰腺癌中； KRAS G12C抑制剂索托拉西布在既往经过治疗的KRAS p.G12C-突变胰腺癌患者中的安全性和有效性尚不清楚。 研究方法： 研究者进行了一项单臂I/II期试验（NCT03600883），以评估索托拉西布治疗KRAS p.G12C-突变胰腺癌患者的安全性和有效性，这些患者之前接受过至少一次全身治疗。第一阶段的主要目标是评估安全性并确定第二阶段的推荐剂量；在第2阶段，患者每天口服一次剂量为960 mg的索托拉西布。第2阶段的主要终点是集中确认的客观反应（定义为完全或部分反应）； 在两个阶段的合并人群中评估疗效终点，包括客观反应、反应持续时间、达到客观反应的时间、疾病控制（定义为客观反应或稳定疾病）、无进展生存率和总生存率、安全性。 研究结果： 第1期和第2期的合并人群由38名患者组成，所有患者在入组时都患有转移性疾病，并且之前接受过化疗； 患者之前接受过2线（范围为1至8）的治疗； 在试验中，所有38名患者均接受了索托拉西布。共有8名患者有确认的客观反应（21%；95%置信区间[CI]，10至37），中位无进展生存期为4.0个月（95%CI，2.8至5.6），中位总生存期为6.9个月（95%CI，5.0至9.1）； 6名患者（16%）出现3级不良事件，没有与治疗相关的不良事件是致命的或导致治疗中断。 研究结论： 索托拉西布显示出一定的抗肿瘤活性，并且在先前接受过治疗的KRAS p.G12C-突变型晚期胰腺癌患者中具有可接受的安全性。 延伸阅读： 胰腺癌丨德昇济KRAS G12C抑制剂获美国FDA孤儿药资格 一文有提到，基于KRAS G12C抑制剂在肺癌和胰腺癌的治疗效果，已经有国内Biotech企业开始布局国产KRAS G12C抑制剂，聚焦的适应症正好是胰腺癌。 ——正在进行的PDAC 精准治疗方法—— ——PDAC 免疫治疗—— 免疫单药、免疫联合靶向效果甚微，免疫联合化疗在晚期胰腺癌领域相较于化疗，效果提升显著；免疫（D±T）联合SBRT(立体定向放疗)在转移性胰腺癌患者初步效果显著。KN046联合标准化疗方案在晚期胰腺癌一线已经布局III期研究，II期研究表明，31名可评估患者：ORR为45.2%，DCR为93.5%。因此，免疫联合化疗±SBRT的多途径治疗方案 ，有望成为胰腺癌治疗的新标准。 鉴于免疫单药治疗效果有限，免疫联合方案或新型免疫治疗药物，有可能成为未来胰腺癌突破的方向。 PDAC的免疫治疗方法 a、 PDAC的两种免疫治疗方法示意图：靶向免疫抑制性髓细胞和重新编程DC和巨噬细胞，这两种策略都集中于提高CD8+淋巴细胞对PDAC癌症细胞的活性。对免疫抑制性髓系细胞粒细胞MDSCs（gMDSCs）和moMDSCs进行治疗干预的特异性受体分别为CXCR2和CCR2。FLT3配体（FLT3L）促进从骨髓中募集cDC1，而激动性抗CD40单克隆抗体和CpG促进cDC1和杀瘤巨噬细胞活性。其他三种标记分子（聚肌苷酸-聚胞嘧啶酸和聚赖氨酸（聚ICLC）、Toll样受体7（TLR7）激动剂和脂质纳米颗粒疫苗）主要通过增加cDC1s的活性发挥潜在的抗PDAC抗体活性。 b、 PDAC肿瘤微环境的特点是细胞毒性T细胞浸润差以及由大量活化成纤维细胞、细胞外基质蛋白和肿瘤-促进髓细胞组成的促结缔组织增生基质。通过几种研究方法对活化的成纤维细胞进行重新编程可能会减弱促结缔组织增生基质，并改善PDAC对于化疗和ICB治疗的敏感性。IL-1β、IL-1β；PIN1，肽基脯氨酰顺反异构酶NIMA相互作用1；TH1细胞、1型辅助T细胞。 在PDAC中正在进行的疫苗临床试验 PDAC中的免疫治疗试验 在过去十年中，我们通过对人类样本和GEMs的深入分析，深入了解了PDAC中反复发生的驱动突变。正如最近成功批准PARP抑制剂和PD-1阻断剂用于PDAC的分子定义亚类，基于精确靶向和免疫疗法的方案开辟了新的治疗途径。KRAS特异性抑制剂的持续发展令人期待其在PDAC领域的研究突破。此外，了解PDAC中化疗耐药性的机制对于控制这种全身性疾病至关重要。最后，随着PDAC治疗有望取得进展，还需要关注旨在提高患者生活质量的措施，如癌症相关恶病质。我们预测，未来十年将有大量精确的肿瘤学方法来治疗这种顽固性癌症，这将使越来越多的患者受益。
费健 2023-04-17阅读量3657
病请描述：张玲琳,李斌.黄褐斑的中西医药物治疗[J].皮肤科学通报,2022,39(5):388-391. 黄褐斑是一种面部获得性、局限性、色素增加性皮肤病，临床表现为面部对称分布的蝶状或不规则形的褐黄色斑片，亚洲中青年女性常见。黄褐斑病因复杂，遗传易感性、日光照射、性激素水平变化是主要病因。发病机制尚未完全阐明，黑色素合成增加、皮肤屏障受损、皮损处血管增生以及炎症反应均参与了黄褐斑的发生，由于与皮肤光老化相似的组织学特征，也被认为是一种光老化性皮肤病。有多种治疗方案可供选择，一般采用中西医综合治疗。 一、治疗目标和思路 治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失，复发减少。 治疗思路：黄褐斑尚无标准疗法，避免诱发因素、保护皮肤屏障、注重防晒，制定针对不同发病机制的综合治疗才能获得最佳临床疗效。 二、西药治疗 （一）外用药物治疗 氢醌及其衍生物，壬二酸、氨甲环酸、维A酸、果酸、水杨酸，等等，一般连续3～6月。 （二）系统药物治疗 1.氨甲环酸 氨甲环酸可以降低黑素细胞酪氨酸酶活性，减少黑色素合成，同时抑制血管增生，减轻红斑；250～500mg/次，每日1～2次，用药1～2月起效，建议连用3～6月；常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等，既往有血栓、心绞痛、卒中病史者禁用。氨甲环酸总体疗效满意、安全性良好，可以作为常规治疗方案推荐。 2.甘草酸苷 甘草酸苷有抗炎作用；可静脉滴注，40～80mg/次，2次/周；不良反应包括低钾血症、高血压和极少见的横纹肌溶解。 3.维生素C和维生素E 维生素C能抑制黑色素合成，维生素E具有较强的抗氧化作用，两者联合应用可增强疗效；推荐维生素C0.2g/次，3次/日，维生素E0.1g/次，1次/日。 4.谷胱甘肽 谷胱甘肽是内源性抗氧化剂、可抑制酪氨酸酶、减轻炎症，还能使黑或棕色的真黑色素生成向黄红色的褐黑色素生成转移，可口服或静脉滴注，常与维生素C联用。加入美塑疗法疗效更加显著。 三、中医治疗 《医宗金鉴·外科心法要诀》认为黄褐斑“原于忧思抑郁、血弱不华、火热燥结而生于面上，妇女多有之”。情志不畅，肝失条达，气机郁滞，气血瘀滞熏蒸于面；脾气虚弱，运化无力，气血乏源，心失所养不能上荣于颜面；肾水亏虚，肝血不足，不能荣养颜面均是黄褐斑主要病因病机。应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔脉象等辨证论治，随症加减。在治疗方法上宜内外合治，标本兼顾。治疗疗程较长，一般3~6月。 1.辨证论治 1)肝郁气滞证：多见于女性，面色无华，斑色深褐；伴有心烦易怒，胸胁胀满，口苦咽干，两乳作胀，月经不调或痛经。舌红、苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，活血消斑。 2)心脾两虚证：面色㿠白无华，灰褐色斑片，对称分布于前额、颧颊部；伴有气短乏力、少气懒言或心悸怔忡，或腹胀纳差；女子月经不调，或量多色淡，或经少渐至经闭。脉象弦细，舌淡苔白。治法：益气健脾，养血消斑。 3)肝肾不足证：黯褐色斑片，对称分布于颜面；伴有头眩耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，骨蒸盗汗，男子遗精、女子经少或不孕。舌红少苔，脉象细数。治法：培补肝肾，调摄冲任。 2.中医外治法：中药类面膜治疗 四、辨病与辨证结合的中西医综合治疗 黄褐斑单一治疗疗效欠佳，避免诱发因素、保护皮肤屏障、严格防晒，中西医结合药物治疗是主要治疗方法。轻者以外用氢醌、丝白祛斑软膏为主；中重度患者可联合氨甲环酸内服、外用以及中医辨证论治。以疏肝解郁，益气健脾，培补肝肾为中医基本治则。血瘀作为黄褐斑的一个主要病理因素贯彻始终，因此不论何种证型，都必须加入活血化瘀药。当然，也不应局限于药物治疗，可根据病情需要，施以中药面膜、刮痧、走罐、针灸等中医特色治疗以及化学剥脱术、光电治疗和“美塑治疗”等综合疗法，以达到内外合治、标本兼顾。 参考文献：略。
张玲琳 2023-04-14阅读量4520
病请描述：膜性肾病是成人肾病综合征的最常见的病理类型之一，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿及高脂血症，其诊断依赖于肾脏穿刺病理。近年来我国膜性肾病的发病率明显增加，其在肾穿刺患者中所占的比例十年间增加了一倍（2004年，12.2% vs 2014年，24.9%）, 且年轻化趋势明显，其中30%-40%的患者在患病5至15年间可能发展成为慢性肾功能衰竭。从疾病的危害性角度来看，该病是一种应该引起广泛重视并应加大力度加以攻克的疾病。 祖国医学中并无“膜性肾病”之记载，根据其多以水肿、大量蛋白尿为主要临床表现，常将其归于中医“水肿”“尿浊”等病范畴。我国中西医结合肾脏病奠基人之一，我院终身教授陈以平教授精研历代古籍，融会中西医理，主张微宏结合、病证互参，创造性地将肾脏病理诊断引入中医辨证论治中，历经五十余年的临床探索与实践，创立“斡旋三焦”治肾理论体系，开发专方专药，系统、科学地评价中药复方治疗难治性肾病的安全性、有效性，形成规范的诊治方案，进行广泛推广。 陈以平教授认为，膜性肾病有“虚、湿、瘀、热”四大病机，脾肾气虚是膜性肾病发病的基本病机。其中，湿热内蕴是本病病机中的主要内容－膜性肾病常因湿热黏滞，胶结不化，而使病情缠绵难愈。根据膜性肾病的西医发病机理与病理微观表现，陈以平教授认为膜性肾病病理中的免疫复合物在肾小球上皮下沉积以及基底膜增厚等病理变化当归于中医微观辨证之“瘀血”证；而补体活化，膜攻击复合物以及细胞因子、炎症介质的形成可归属微观辨证之湿热或热毒之候。湿热之性粘腻滞着，氤蕴不化，易生难消，且如抽蕉剥笋，层出不穷，并常与瘀血互相攀援，从而成为本病缠绵不愈的枢机。据此更加证实了“湿热胶着成瘀”这一中医病理过程是影响疾病发生、发展的关键。 因此治疗上重点强调补脾以复中焦气化，从而收病下（焦）治中（焦），土封肾藏之效；治湿热当取分消走泄之法，以渗湿于热下，从而获湿去热孤，孤热易除之功；同时配合活血化瘀法，除微络之癥瘕，复血脉之畅通。诸法兼施确能破解膜性肾病之大量蛋白尿、严重低蛋白血症、顽固性高凝高粘状态等临床难题。据此，确立“益气活血化湿”为主的中医综合治疗方案，研究结果证明中药方案与西药经典治疗方案一年的疗效相当，但具有副作用小、可改善肾功能的优势。该成果发表于美国肾脏病杂志（AJKD，2013， IF 5.294），这是国内首篇在国际肾病权威杂志发表的中药复方治疗慢性肾脏疾病的临床研究报告，具有划时代的深远意义，为中医药治疗难治性肾病获得国际认可做出了重大贡献，确立了中医药在治疗难治性肾病中的重要地位。 清热膜肾颗粒是根据陈以平教授经验方研制而成的中药颗粒剂，是“益气活血化湿”方案的重要组成部分，其组方为苍术、白术、党参、丹参、当归、益母草、白花蛇舌草、石韦、黄芩、 猪苓、 茯苓、米仁、车前草等，具有益气活血、清热利湿的功效，主要用于膜性肾病低中危患者，临床见下肢浮肿、口干咽燥、纳差口苦、乏力、大便干结, 或见面部痤疮, 或见皮肤湿疹, 舌质红, 苔薄黄, 脉濡或濡数，辨证属脾虚湿热证者。方中重用党参益气补虚为君药；配伍丹参、当归、益母草，重在活血养血、化瘀通络；佐以苍术、白术健脾燥湿，益气利水，使气复血行，气行液走；猪苓、茯苓、米仁补脾益气之力益彰；并合白花蛇舌草、半枝莲、石韦、黄芩以清利湿热、祛风散结。组方针对“虚、湿、瘀、热”四大病机，使之邪去正安，临床中应用十余年总有效率达到73.34%，且无一例严重不良事件，具备安全及有效的特点，清热膜肾颗粒联合氯沙坦钾片降低特发性膜性肾病患者24小时尿蛋白及升高患者血清白蛋白水平方面优于单纯氯沙坦钾片，且可有效保护患者肾功能，避免发生肾小球滤过率下降。临床和实验研究发现，清热膜肾颗粒可以改善患者细胞免疫和体液免疫功能，抑制肾组织血栓素的合成，显著改善膜性肾病患者的高凝状态，加强肾小球免疫复合物清除，促进基底膜电荷屏障的恢复，减少蛋白尿。 【张权医生专家门诊推荐】 龙华医院徐汇总院 门诊时间：周六下午 门诊地点：上海龙华医院（徐汇区宛平南路725号）五号楼4楼6诊室 龙华医院上南院区 门诊时间：周一下午 门诊地点：上海龙华医院上南院区（浦东新区上南路1000弄，昌里路路口）专家诊区3号诊室 【官方预约方式】“龙华医院服务号”—左下角点击“门诊服务”—“门诊预约”—直接搜索医生名字“张权”预约挂号。如遇挂号满，可到“微医医生工作平台”向张医生申请加号。
张权 2023-03-24阅读量1.3万
病请描述：慢性肾病为什么适合“冬病夏治”？ 慢性肾病中医病机多以脾肾亏虚为本，到了冬季更容易出现阳虚寒凝，水湿和血瘀加重。皮肤是天然透析膜，与肾脏功能相似, 在排泄废物和保持水、电解质平衡上起着重要作用。冬季，肾病患者毛孔收缩，体内毒素不易排出。天气寒冷容易引发呼吸系统疾病、引起血压波动，这些都可能造成肾病指标的升高。而慢性尿路感染、前列腺增生等患者，也都容易在寒冷、潮湿的季节出现病情反复。因此，肾系疾病患者最怕“冬病”，非常适合“夏治”。 “肾病敷贴”补肾祛湿益处多！ “肾病敷贴”顾名思义，指将治疗肾病和肾虚调护的中草药碾成粉剂，用姜汁调和，制成药饼，贴敷于皮肤特定穴位上，通过腧穴对药物的直接吸收及穴位刺激激发经气的间接作用达到治疗目的。 龙华医院上南院区肾病科“肾病敷贴”所使用的药饼根据科室多年临床经验总结研制，针对临床上肾病患者最常见的二大中医体质类型：第一类、脾肾阳虚型，表现为乏力体虚、腰酸腿软、少尿浮肿，夜尿频多、腹胀纳差、舌淡胖苔白腻。可选用“肾病Ⅰ号方”来补肾温阳。另一大类病人，则表现为尿频尿热、四肢困重、手足心热、口苦恶心、大便干结、潮热盗汗，舌红苔黄腻。临床上称作“肾虚湿热”型，可选用“肾病Ⅱ号方” 补肾清热利湿。“肾病敷贴”需贴敷的穴位有三个，一个是在腹部肚脐正中有“温阳利水降浊”作用的神阙穴。另两个是在腰部的“肾腧穴”，具有“滋肾强腰”功效。 “肾病敷贴”建议每周2-3次，每次敷贴持续4-6小时，12次为一个疗程，效果好可以全年坚持。龙华医院徐汇总院和上南院区均全年开展“肾病敷贴”，有需要的患者可关注视频最后的就诊挂号方式。 如何预约“肾病敷贴”治疗 可以在微医上向张权医生咨询就诊方式
张权 2023-03-24阅读量1.1万
病请描述：很多病人在来门诊就诊时，都会询问一句，我在化疗，吃中药会伤肝吗？我可以肯定的告诉病人，中药没有化疗药物对肝脏损伤大。那么，化疗的时候吃中药的好处是什么呢？化疗药物常耗伤人体气血、精津，损伤脏腑功能，常见毒副反应有骨髓抑制、消化道反应，部分患者不能耐受化疗而终止。我们应用益肾健脾、理气和胃、补气养血、养阴温阳等以扶正为主的中药，可以减轻和改善这些不良反应，帮助患者更好地完成化疗。 下面以1例实例来介绍，中药不但不伤肝，还能很好改善肝功能，改善患者贫血。 患者张某，男性，62岁，2016年07月30日初诊。 患者2016年02月25 号因体检发现左肺肿块，2016年04月25日于上海市肺科医院入院就诊。入院CT示：1.上叶肺癌可能伴阻塞性炎症，左肺门淋巴结肿大。2.右肺中叶、左肺下叶炎症、伴支扩。同年04月29 日行左全肺切除术+肺癌根治术。术后病理：左肺：中分化鳞癌（角化型），切面肺门部见一灰白色肿块，直径2.2cm, LN（1/14）。患者术后于2016年06月12日行泽菲1.6g+卡铂400mg 方案化疗。过程中未见明显副反应。化疗2周期后实验室检查示：HB：62g/L，红细胞1.79*10^12/L,总胆红素52.6， 现为求中医治疗前来门诊就诊。刻下：无咳嗽、咯痰，胃纳可，大便干结，小便调，夜寐安，舌淡红苔黄腻，脉沉细。中医诊断：肺积，西医诊断：左肺鳞癌（IIA期）证属湿热内蕴，治宜以清热祛湿，健脾散结。方药参苓白术散+当归补血汤+茵陈蒿汤。 二诊：患者大便干结症状改善，一日3-4行，苔黄腻较一周前好转，故火麻仁、郁李仁调整为6g。（2016-08-11上海市中医医院）门诊实验室检查示：血常规：WBC 5.10*10^9/L，HB 104g/L,RBC 3.26*10^12/L,PLT 150*10^9/L。生化：ALB 44.7g/L,TBil 30.9umol/L，AST 16.5U/L,ALT 17.9U/L，γ-GT 23U/L。 三诊：患者继服用上述中药两周，自觉无殊，继续化疗。 四诊：患者化疗结束，复查指标均基本正常，后患者一直服用中药调理，未见肿瘤复发转移，除体力略差，形如常人。 患者肺癌术后，辅助化疗2周期后出现中度贫血、肝功能损害，同时有湿热蕴结、气血亏虚的症状，治以清热利湿、健脾益气，投以藿香、佩兰、苍术清热利湿，茵陈、栀子、制大黄、赤芍还有利胆退黄之意； 患者化疗后，有气血不足，方中生黄芪、焦白术、白扁豆、大枣、生米仁、黄精、枸杞、焦山楂、焦六曲健脾补气，以益气血生化之源；石上柏、石见穿、菝契解毒散结；辅以火麻仁、郁李仁、生地、玄参、当归、鸡血藤滋阴补血，润肠通便。全方通过扶正与祛邪，辨病与辨证标本兼顾，全方用药精炼，药症结合，患者服用后贫血及肝功能指标明显改善，顺利完成化疗。 化疗结束后患者治疗的重点是扶正祛邪，预防肿瘤的复发转移，方中黄芪、太子参、党参、枸杞子、山药、五味子、灵芝益气养阴生津，红景天、当归、片姜黄活血祛瘀；鱼腥草、夏枯草、蒲公英、山慈菇、金荞麦、浙贝母、天龙清热解毒，散结消积。患者术后6年半，未见肿瘤复发及转移，虽然行左全肺切除术，在中药的助力下，生活起居如常人，保持着较高的生活质量。
方志红 2023-03-20阅读量2165
病请描述：最近接连开了几个超过80岁的肠癌手术，都是身体条件比较差，又不想造瘘的。实际上随着人口老龄化，这样的病人越来越多。10年前开刀可能觉得70岁就要当心了，现在查房我们觉得70岁都可以算“中年人了”，80岁也见怪不怪了，90岁也坦然备战了。 高龄肠癌的手术，除了考验术者的水平，还依赖于患者的身体状态、恢复能力，家属的依从性和配合情况。整体而言，不管对于医生还是患者而言，都是个挑战。尤其是担心吻合口瘘的情况，毕竟80-90岁的人，愈合能力肯定是差的，而且一旦吻合口瘘，有时候1-2小时就可能直接休克，二次手术都来不及。所以，有些时候医生会建议直接做永久造瘘（直肠乙结肠癌），或者做临时造瘘（结肠癌），这样大家都省心。然而永久的造瘘毕竟对于患者而言是一个痛苦的选择；而结肠癌临时造瘘，即使术后3个月再做造瘘回纳手术，对于患者的心肺而言依然是一个挑战。尽管我们说造口回纳手术是“小手术”，我们一般术后3天出院。但是对于超过80岁的高龄患者，即使是造口回纳手术也不是小手术。从外科方面，我们经常说这种手术没有什么难度，然而对于高龄患者更重要的是对于身体机能的挑战，只要上了全麻就没有小手术的说法，手术再成功，心肺并发症出来病人无法康复，又有什么意义。 病例一是位86岁老先生，诊断直乙结肠肿瘤。经外院一个教授同行介绍过来，同时合并高血压、冠心病。肿瘤情况倒是还可以，就是合并冠心病，围手术期心脑血管并发症的风险就大大提高了。而且万一术后一周内吻合口瘘，这样的患者再次手术的麻醉风险非常大。患者和家属本身都比较配合，手术前也告知高龄吻合口瘘风险大，万一瘘了可能危及生命。不过经过讨论最终还是决定做保肛手术不造瘘。术后第1-3天就开始进食流质，术后3天排气后开始流质加少量炖蛋，术后第7天出院。术后病理也是早期癌。这种对于医生和患者来说都是最满意的结局。尤其是疾病本身是早期的，如果做个永久造瘘，确实是太不值得了。 病例二是位83岁的老先生，降结肠癌巨大同时合并接近完全性肠梗阻，重度贫血、高血压长期吃阿司匹林，高血糖，还长期口服中药。几乎所有吻合口瘘的高危因素都具备了：高龄、肿瘤巨大、肠梗阻（肠壁水肿变薄，做好吻合后大量大便经过吻合口）、贫血（影响吻合口血供）、口服阿司匹林（影响凝血）、口服中药预期结肠黑变病（术中也证实整个结肠黑变，结肠黏膜严重水肿菲薄）。考虑到患者和家属也是能积极配合，最终也是做了左半结肠癌根治，没做预防性造瘘。 高龄肠癌的手术，需要的是多方面的同心协力配合： 1、医生的担当：高龄、身体情况差、肿瘤大，是否有勇气去开下来；高龄术后随时可能吻合口瘘，是否能做到术后随时备着应对突 发的情况和急诊手术。 2、患者的信任：是否能够完全信任医生，让医生没有后顾之忧。我一直和病人家属说，医生和你们是战友，没有哪个医生不希望病人顺顺利利出院，尤其在碰到并发症的时候，更应该相互体谅共渡难关。 3、医护团队和家属护工的细致照料：护士得时刻注意患者的情况怎么样，心肺，引流管，尿量，补液速度等等。家属护工得经常拍背咳痰，否则万一一口痰咳不出来容易窒息。得陪着患者每天下床走路，在床上的时候帮他活动下肢，否则万一下肢静脉血栓形成，容易肺栓塞。喂病人流质半流质的时候得耐心，否则容易误吸。对于高龄患者的术后康复，任何一个小细节都可能引起致命的后果。 总之，随着人口老龄化，这样的问题会越来越常见。如果你是患者或家属，希望对医护多点理解和关爱。只有医护和患者、家属同心协力，才能赢得一个完美的结局。 李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科 专家门诊：周五下午（徐汇院区），周三下午（浦东院区） 专病门诊：周三上午（徐汇院区629诊室，挂大肠肿瘤专病门诊）
李艺伟 2023-03-16阅读量2280
病请描述：一、月经量少案 病案1：许某，女，39岁，2022.11.17就诊 主诉：产后月经量少2年 病史：产后月经量少，持续1-2天即结束。同时伴有头发发白，周期规律，大便不畅，反复口腔溃疡，容易烦躁，口干口苦，进食凉物后胃部不适，既往有胰腺炎病史。舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦。 辨证：肝胃不和证 处方：半夏12 黄芩9 黄连6 北沙参18 干姜9 甘草9 黄柏15 砂仁9 生甘草12 石斛15茵陈15 大黄6 冬瓜皮30 荷叶60 木香9 蒲黄15 14剂 2023.2.6复诊：主诉上次服药后月经量增加很多，口腔溃疡至今未发，面色改善许多，眼睛干涩，口淡无味，要求继续调理。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。 2022.11.17中药方加桑叶15 木香6 14剂 二、新冠后食欲减退案 病案2：刘某，女，68岁，2023.1.29初诊 主诉：纳差3月余 病史：3月前开始出现食欲不振，上月新冠感染后加重，周身乏力，双下肢沉重乏力，需要轮椅支撑，进食后胃胀，口干口苦，不能吃凉物，大便量少，舌质淡暗，苔白腻，有裂纹，脉沉细软。 辨证：肝胃不和证 处方：半夏9 黄芩9 黄连6 北沙参18 干姜9 甘草9 柴胡9 枳壳9 白芍15 神曲9 仙鹤草30 香附12 川芎6 陈皮18 白术15 茯苓15 木香6 酸枣仁9 合欢皮15 7贴 2023.2.4 家属代复诊：服用上方1剂，胃口大开，情绪变稳定，要求继续巩固治疗。原方14贴继续巩固。
刘宝君 2023-03-07阅读量1.3万
病请描述：手术治疗是肠癌治疗方案的最重要组成部分，成功的手术、快速的康复，对于提升病人的信心，以及顺利开展后续的治疗（比如3期肠癌的辅助化疗）具有重要意义。尽管每天的例行查房我都会叮嘱病人，今天要干什么，但是有时候病人可能觉得难以理解而私下没有执行。比如最常见的“医生，我都没有放屁啊怎么能吃东西”，“医生，我大便还有血啊怎么能吃东西”，“医生，我痛死了不想下床”。所以，希望通过这篇文章，让患者和家属对于术后康复的常见问题有个基本的了解，这样我们才能共同努力让患者快速康复，早日出院。 1、下床活动 我们的术后患者，一般建议术后回病房6小时以后就可以翻身，当天晚上就可以动动手脚。术后第一天开始，我们建议每天下床活动三次，早中晚各一次，具体以病人的年龄、体力状况而定。一般可以在病房走廊来回走2-3圈，如果体力不允许再减少活动范围。特别注意，对于高龄患者，比如超过80岁，营养状况差的，下床活动时一定要家属搀扶，避免摔倒。对于特别高龄（＞80岁）或者行联合脏器切除体力恢复差的患者，可以适当延缓下床时间，但是应该在病床上抬抬双脚，家属或护工帮忙按摩小腿。尽早的下床活动，是快速康复的重要组成部分。不仅可以促进肠道功能的恢复，尽早排气（放屁），还可以预防下肢静脉血栓的形成，这对于高龄患者、晚期肿瘤患者（血液高凝状态）或者既往有脑梗、静脉血栓病史的患者尤其重要。本人在十几年前遇到的第一个肺动脉栓塞患者，就是术后基本不下床，一周准备出院的时候当天下床就肺动脉栓塞了（长期不动--下肢静脉形成血栓--下床--血栓掉肺动脉里），追悔莫及。 2、排气（放屁）、进食 肠癌术后大部分患者术后3天开始排气，对于直肠癌尤其是低位直肠癌患者，多数会有当天晚上就排气的现象，这个是假象，另当别论。以前的观念一般认为病人要排气以后才开始进食，不过这个已经不符合如今快速康复的理念了。我们的患者，进食一般分为3个阶段：1、术后当晚，从苏醒室回病房6小时以后，随着麻药慢慢代谢，可以喝点水。因为经过一天禁食，不少患者会觉得口喝。不过要把床头摇高或者拿吸管让患者头侧向一边吸，以避免误吸，这对于高龄或者体弱患者尤其重要。2、术后第1-3天（即肛门排气之前）：每天进食少量米汤或其他各种荤汤、营养粉、营养液、电解质液，建议少量多餐，比如白天每隔2小时喝50-100ml，只要没有明显的腹胀、恶心就可以。进食后如果没有补液，可以下床走走，这样可以让肠道尽快恢复功能，促进肠道菌群的重建。3、术后第4-7天（即肛门排气后）：开始进食半流质，仍然是少量多餐，餐后活动，以不腹胀为衡量标准，以高蛋白摄入为主，比如蛋羹、鱼肉、虾肉、烂面条等。 腹部手术或者说任何手术，对于机体而言都是一个负氮平衡的过程，通俗的说就是蛋白的消耗大于摄入。所以，术后的进食和补液对于病人的康复至关重要。对于一个体重60kg的成年人，术后禁食条件下一般需要补液3000ml左右，这也是以往，比如十几年前术后病人的常规操作。不过，对于我们的病人，我们补液一般不超过1500ml，所以，其他的营养需求就要通过口服进食来补充。这有几个好处：1、减少静脉补液，可以减轻心脏负担，这对于高龄或者合并心脏病患者尤其重要。2、减少静脉补液，让患者白天有更多的时间下床活动，促进肠道功能的恢复。3、尽早进食，让肠道功能尽快恢复术前的水平。4、有的医生喜欢术后补充白蛋白、脂肪乳，这类制剂我们主诊组目前很少使用，更希望通过口服来完成，因为这类制剂对心脏负荷比较大，而且静脉输注期间患者的不良反应比较常见。正如前面所说，术后进食的一个原则就是高蛋白饮食，不少患者喜欢喝果汁，吃水果蔬菜，这个少量可以，但是主要是以增加口味为主，不能作为主食。术后短期进食蔬菜水果的弊端有：1、不提供蛋白，对于康复益处不大；2、术后病人处于应激状态，多数病人会血糖高于术前，再摄入水果可能更高，可能不利于伤口愈合；3、蔬菜水果富含纤维，纤维残渣术后容易滞留在肠道吻合口附近，严重的影响吻合口愈合。最后，进食后需要观察自己的排便情况，如果有明显腹胀、腹泻，及时联系医生，调整方案。对于术前有肠梗阻的患者，或者手术中医生觉得吻合口质量不满意的患者，遵医嘱适当延后进食时间。对于年老体弱的患者，进食时候一定注意少量多餐，避免误吸。 3、排便/便血 我们的患者多数术后5-7天出院，造口回纳手术术后3天出院，期间会经历至少一次排便的过程。许多患者看到第一次大便发黑甚至有鲜血就非常紧张，大可不必。肠癌术后2-4周内多数都会有少量黑便，原因如下：1、手术前口服泻药，肠道清理不干净，还有少量积血没排出；2、手术中肠道吻合口（接口）渗血，术后慢慢排出；3、肠道吻合现在基本都是通过吻合器，通俗的说就是用像订书钉一样的吻合器把两段肠子接起来，这个“订书钉”术后有一部分会脱落，如果脱落的地方正好有小血管，也会引起便血；4、肠道吻合口愈合的过程中会有炎症，期间也会引起便血。第3、4种情况比较常见于术后2-4周的便血。整体而言，吻合口距离肛门越近，便血越鲜红，比如直肠癌术后的可能就是鲜血便，右半结肠癌术后的可能就是黑便、咖啡色便。如果少量的，比如只是裤子粘到了，或者擦纸有黑，问题不大。如果是大量的，或者次数很多的，还伴有心慌乏力的，那要及时联系医生。对于有便血的，术后上完厕所不要马上冲马桶，观察一下拍照，留下证据给负责的医生看，医生也可以根据照片决定是否需要用止血药、肠镜止血甚至急诊手术止血。 4、疼痛、睡眠 手术后疼痛是困扰患者和影响快速康复的一个重要因素。多数患者术后有阵痛泵（造口回纳除外），加上前3天的静脉止痛，多数能达到较好的镇痛效果。目前的研究多数表明，中国人止痛药的用量是严重偏少的，多数人会选择忍受。不过，因为多数止痛药能够抑制肠道功能，延缓排气时间，所以我们也不支持过多的使用止痛药。疼痛本身就是一个比较主观的感受，个体差异也大。打个比方关公可以不麻醉的情况下刮骨疗法，换个“公主”可能手上伤口敷个药就可以觉得痛得要把御医拉出去斩首了。整体而言，我们认为疼痛需要干预的指征是影响活动或者影响睡眠。术后前三天，因为静脉加镇痛泵，而且肠道功能未恢复，可能疼痛主诉较小。到第四天开始很多病人反倒开始觉得疼痛加剧，觉得难以理解。原因是第一止痛泵用完了拔除了，第二是肠道功能开始恢复，肚子里开始翻江倒海，小肠蠕动引起的疼痛。第5-6天到拔引流管之前又开始引流管旁边拉扯痛，这时因为引流管旁边皮肤炎症以后加上活动后引流管拉扯，再引流管拔除之前并没有太好的解决办法。所以，临床实践中真正需要我们再追加止痛药的情况其实还是不多。至于睡眠，那是术后康复的保障。如果术前就有失眠，或者术后入眠困难的，可以告知床位医生，睡前口服安眠药。 5、其他问题 （1）陪护：陪护是患者手术期间的坚强后盾，一定要多关心鼓励患者，共度难关。有不明白的问题，及时和医生沟通，一般以晨间查房后或者下午查房后时间比较合适，或者正好床位/主治/主诊医生值班的那天。对于有临时或者永久造口的患者，陪护需要学习如何更换造口袋，如果住院期间还学不会的，术后到造口门诊继续咨询。 （2）拆线：我们术中的切口缝线，即开放手术大切口或者腹腔镜手术取标本切口，没有特殊情况基本都是可吸收风险（白色），术后不需要拆线，术后2-3个月左右会自己吸收。引流管旁边的黑色或者蓝色风险，一般在拔管后1周左右拆除。 （3）腹带：开放手术的腹带一般建议绑一个月左右，尤其是对于高龄、老慢支咳嗽的患者，或者出院后下床活动、用力排便的情况下，避免伤口裂开。 李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科，副主任医师 专家门诊：周三下午（浦东院区），周五下午（徐汇院区）
李艺伟 2023-03-03阅读量3114