病请描述：脑血栓和脑栓塞都是缺血性脑血管病，临床上统称为脑梗塞。 一、两者症状相似，常易混淆，但两者病因不同，治疗也有区别，不可混为一谈。 1、脑血栓形成多发生在中年以后，起病缓慢，常于数十小时或数日内病情达到高峰。一般在发病前有先兆症状。而脑栓塞多见40岁以下的青壮年，起病急骤，数秒钟至2～3分钟，症状便全部出现，且多无前躯症状。 2、脑血栓形成是由于脑血管自身的狭窄或闭塞，导致脑组织缺血、软化、坏死而产生偏瘫、失语、感觉障碍等一系列中枢神经症状；而脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体、气体、液体等栓子阻塞而引起，发病在脑内，病根却在脑外，如羊水栓塞、骨折后脂肪栓塞等。 3、脑血栓形成常在安静和睡眠状态下发病，醒来后发现自己不能随意活动或失语；脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史，突然发病。 4、脑血栓形成多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史。脑栓塞既往病史多种多样，但主要见于心脏病、术后、外伤等。 5、脑血栓形成以半身不遂和语言不利为主要症状，多无意识障碍或头痛、呕吐等；脑栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。 缺血性脑血管病的可靠诊断方法，是脑血管造影，它可以显示血管狭窄，或闭塞的部位。但脑血管造影有使病情加重的危险，一定要慎重。 二、脑出血和脑梗塞的区别，脑出血和脑梗塞性质不同，治疗方法也不同，因此，需及早明确诊断，在没有条件进行CT或核磁共振检查的情况下，可按以下几条鉴别： 1、脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。 2、脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，脑梗塞多在安静休息时发病。 3、脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆；而脑梗塞进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。 4、脑出血病人发病后常有头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重；脑梗塞发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。 5、脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗塞病人脑脊液压力不高，清晰无血。 6、脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏视、浮动；脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏视、浮动。当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗塞相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗塞病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗塞表现为低密度阴影，两者截然不同。 大面积脑梗塞与脑出血的鉴别大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。 三、大面积脑梗塞意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。头颅CT扫描是诊断的必要条件，但若无条件作CT、MRI时，以下几点可作为鉴别诊断的依据： 1、大面积脑梗塞常有脑血栓病史，在发病前数日或数周常有一侧肢体乏力、麻木、头昏等前躯症状。 2、起病于劳动、排便、饮酒、激动时，脑出血可能性大，传统观念认为脑梗塞常于安静状态下发病。 3、脑出血病人70%以上有高血压病史，且绝大多数在病初即有血压明显升高；大面积脑梗塞多无类似现象。 4、脑出血病人起病时，就有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；大面积脑梗塞颅内压增高出现相对较晚，多呈进行性加重。 5、脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；大面积脑梗塞一般不易查出，或出现较晚。 脑梗塞俗称“中风”或“脑卒中”。“中风”分为“出血性中风”和“缺血性中风”，“缺血性中风”即脑梗塞，它包括脑血栓形成、脑栓塞等，脑梗塞在所有中风中占70％至80％，近几年来明显增多，且向年轻化发展。有的病人仅仅27岁，但大多数为45岁以上的中老年。 中医中风有中经络、中脏腑、内风和外风之说。 脑梗塞的主要病理变化是在脑动脉硬化的基础上，血管内形成血栓，阻塞了血流，造成脑组织的缺血、缺氧和坏死，使病人出现偏瘫、失语、偏侧肢体麻木、走路不稳、大小便失禁、精神错乱、痴呆、甚至成为植物人，部分脑干梗塞和大面积脑梗塞可致命。 四、早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。因为大量临床资料表明，发病后6小时内经过有效的溶栓治疗，可以使血栓溶解血管再通、使脑梗塞痊愈率达到70％至80％，个别资料报道可达近90％，不留有任何后遗症。 治法：益气和血，通络降脂，活血，化痰 药方：黄芪30克、丹参20克、广地龙12克、川芎15克、赤芍12克、当归15克、胆南星10克、白芍12克、石菖蒲15克、葛根20克、水蛭10克、生山楂30克、制首乌20克。水煎服，每日一副。 化裁： 1、肝阳偏亢者，加天麻10克、钩藤12克； 2、血压偏高者，加夏枯草18克、石决明20克、代赭石30克； 3、痰多者，加天竺黄12克； 4、大便干结者，加大黄10克； 5、出现面瘫者，加全蝎10克、白附子8克； 6、失语者，加远志12克、郁金12克； 7、上肢不遂者，加桑枝15克、姜黄12克； 8、下肢不遂者，加桑寄生15克、杜仲15 克。 五、急性脑梗塞的治疗原则： 个体化、分型、分期进行治疗： 1、溶栓治疗 即发病后3天以内进行，可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。 2、抗凝治疗 常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 3、抗血小板药物 （1）阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg／天。急性 期可增加剂量至300mg／天。用药过程不需要血液学方面的检测，肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 （2）抵克立得，可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125～250mg／天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用，药价格较阿司匹林贵。 （3）氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。 4、降纤治疗 作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 5、血液稀释疗法 目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。 6、脑保护剂 （1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。 （2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。 （3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。 （4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 7、中医中药 中药有复方丹参、川穹嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。 8、康复治疗 是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。 9、一般治疗： （1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160／100时不需要使用降压药，血压降的过低可加重脑缺血。 （2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因，应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 （4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 （6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 （7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。 脑梗塞的食疗方处方： 瘦猪肉50克，大蒜瓣20克，青萝卜100克，黑木耳10克，生姜10克，大枣5枚，精盐4克，味精2克，加水适量煮烂熟，连汤食用，每日一顿。脑梗塞为老年常见多发病，常伴有高血压、高血脂、动脉硬化、脑血栓、冠心病等血液循环系统疾病，一旦发病就需长期用药，维持治疗。发生药物反应也是常有的事。 食疗验方的优点是对身体有利而无害，可以长期食用，且少毒副作用。患者不妨留心观察，照方试用，以验证疗效。 六、脑出血的中医治疗，可以用镇肝熄风汤、建领汤、安宫牛黄丸等治疗。 点击此处查看具体防治方法 http://ahongyi.000.pe/?i=1
张峰 2024-09-08阅读量1.7万
病请描述：· 1 · 什么是卵圆孔未闭？ • 卵圆孔是胚胎时期心房间隔的原发隔和继发隔未完全融合所遗留的裂隙样通道,出生后逐渐闭合,3岁以上仍未闭合称之为卵圆孔未闭。 简而言之，就是左心房与右心房之间还有通道相通。成人中卵圆孔未闭发生率约为20-34%，其中仅2%的患者会出现临床症状，所以容易被忽略，需要引起重视。 · 2 · 什么时候要考虑患有 卵圆孔未闭？ • 近年来，随着对卵圆孔未闭研究的不断深人，发现其与一些疾病相关，包括除脑卒中外，还有心肌梗死、急性肢体缺血、肾梗死、脾梗死及肠系膜梗死等非脑血管周围栓塞，以及偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立性低氧血症等疾病。所以当出现以上问题，排除了常见病因后，要考虑到卵圆孔未闭的可能。 · 3 · 做哪些检查来诊断卵圆孔未闭？ • 主要通过超声心动图和声学造影诊断，包括经胸超声心动图、经胸超声心动图右心声学造影、经食管超声心动图、对比增强经颅多普勒超声声学造影等检查。其中，经食管超声心动图是诊断卵圆孔未闭的“金标准”和首选方法。 · 4 · 卵圆孔未闭的治疗？ • 卵圆孔未闭在没有症状、未对生活造成影响的情况下可以暂时无需治疗。 但当因卵圆孔未闭引起明显并发症时，例如一过性脑缺血发作、不明原因脑卒中、顽固性偏头痛等则需要进一步治疗。 【常用治疗方案如下：】 ” （1）介入封堵：是一种微创手术，通过股静脉穿刺将封堵器送入心脏，封堵器会嵌入未闭合的位置，从而达到治疗的目的。具有创伤小、恢复快、安全性高等优点。 （2）外科手术治疗：需要在全麻下进行，通过开胸或胸骨下段小切口入路，对其进行修补。该手术创伤稍大，恢复时间较长，但适用于一些特殊情况，如合并其他心脏畸形或肺动脉高压等。
郑远 2024-09-02阅读量1459
病请描述：血管外科医生颈动脉血运重建的“三板斧” 近期米国血管外科界有关专家对颈动脉血运重建进行了讨论分析。 颈动脉血运重建适用于颈内动脉或颈动脉分叉部闭塞性疾病患者，以预防卒中。CEA 于1953年由Michael DeBakey博士首次提出，至今仍是颈动脉闭塞性疾病的主要治疗方法。 第一次成功的颈动脉重建 (carotid artery reconstruction) 治疗闭塞性疾病发生在1951年的布宜诺斯艾利斯，这是毫无争议的。 阿根廷神经外科医生 Raul Carrea 由于两位心脏和血管外科先驱Denton A. Cooley和Michael E. DeBakey之间长达数十年的竞争，首次颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）的作者一直不太清楚。 Denton A. Cooley Michael E. DeBakey 颈动脉血管成形术在20世纪70年代首次被描述用于治疗颈部解剖不良或医疗风险高的颈动脉粥样硬化患者。从那时起，后一种技术已经发展到包括通过不同途径(经股动脉和经颈动脉)在栓塞保护下的颈动脉血管成形术和支架置入术。 有三种最常用的颈动脉血运重建手术的考虑因素和工具：颈动脉内膜剥脱术 (CEA)、经股颈动脉支架置入术(TFCAS)和经颈动脉血运重建(TCAR)。 颈动脉内膜剥脱术(CEA) 经股颈动脉支架置入术(TFCAS): 支架系统进入腹股沟处的动脉; 导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉; 经导丝送入防中风装置; 球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。 经颈动脉血运重建（TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。 术前影像学主要包括CTA (CT动脉成像)、MRA (核磁动脉成像)和DUS (多普勒超声)。 CTA显示右侧颈内动脉狭窄99% 在决定在进行血运重建之前进行一次影像学检查是否足够时，关键是了解拟议的治疗方法、适应证以及医患双方关于治疗的讨论。有许多研究报告了单独应用DUS指导治疗颈动脉狭窄的有效性，其中许多研究发表于2000年之前。 颈内动脉彩色多普勒超声显示狭窄 CEA CEA仍然是无症状和有症状颈动脉闭塞性疾病的主要治疗方法，多年来的大量临床试验证实了这一点。重要的术前考虑因素(可改变手术入路和并发症发生率)包括既往颈部手术、放疗、既往颅颈损伤、颈部活动受限、高颈动脉分叉病变(≥C2椎体)和高危内科合并症。 补片材料 通常，纵向动脉切开术后最常行动脉内膜切除术和补片血管成形术。多项研究已经对颈动脉内膜切除术后直接缝合和补片缝合进行了评估，不推荐直接缝合，因为它与再狭窄增加以及围手术期和长期卒中发生率增加相关。各种补片材料 (如牛心包、人工材料[涤纶或聚四氟乙烯]和自体静脉) 之间的结局无差异。 CEA术中的神经监测 在神经监测方面，有许多不同的模式被使用：局部/区域麻醉、ICA残端压、脑电图、体感诱发电位监测、脑氧饱和度测定和经颅多普勒。这些方法用于评估颈动脉夹闭期间的脑缺血是否显著到需要进行分流。 难以触及的斑块和向TCAR的转化 通过将切口延伸至腮腺后方的下颌角后方，游离舌下神经，切断二腹肌后腹和切断枕动脉的标准手术入路可以达到大部分高位斑块。 逆行颈动脉支架置入术 虽然不常见，但部分患者除颈动脉分叉病变外，还表现为串联的无名或颈总动脉病变。在DUS上可能有近端串联病变的间接证据 (如微小迟发波) ，但横断面成像可提供流入血流解剖的最佳描述。 对于必须在CEA之前或同时处理近端病变的病例，有专家倾向于在CEA的同时对这些病变进行逆行支架置入。通过标准的CEA切口，支架置入可在动脉内膜切除术之前或之后进行。这两种方法各有优缺点，但在开始时必须注意避免对支架的损伤。 TFCAS TFCAS最初作为一种用于医学或解剖学高危患者的颈动脉血运重建的微创技术出现，通常在局部麻醉下进行，镇静很少或无镇静。在进行TFCAS之前，横断面成像是必要的，以评估主动脉弓的解剖及其潜在的动脉粥样硬化疾病，以及CCA和颈内动脉 (ICA) 的钙化负荷和迂曲。 对于复杂的主动脉弓、广泛的主动脉弓动脉粥样硬化病变、支架锚定区明显迂曲以及可能妨碍支架充分扩张的环周或广泛偏心钙化，应避免经股动脉支架置入。 TFCAS 在腹股沟不良、髂动脉严重迂曲或闭塞以及弓解剖不良的患者中，经桡动脉和经肱动脉上肢入路已成为TFCAS的潜在替代方案。对于左侧颈内动脉病变且牛弓解剖的患者，右上肢入路更有优势。 TIPS: 牛弓是最常见的主动脉弓变异，其特征是无名动脉和左颈总动脉的共同起源。 初步研究表明，脑血栓栓塞和入路部位并发症的发生率低得可以接受。术前轴位影像学检查可识别可能从手术入路获益的患者，并且应根据术前影像学检查提前制定实施该方法的决策。 TCAR TCAR于2015年获得米国FDA批准，是用于颈动脉血运重建的一种相对新颖的杂交方法，通过以下几方面提供了脑栓塞的三重保护：避免主动脉弓内的导丝操作，在近端CCA夹闭时启动血流逆转，以及在采用栓塞保护之前消除病变穿过。 此外，一些外科医生使用TCAR(即经颈动脉或颈动脉途径置入支架)，但使用远端滤器来保护栓塞，而不是使用动态血流逆转系统(Enroute经颈动脉神经保护系统，Silk Road Medical)。 药物 对于接受上述任何操作的患者，血管活性药物和快速实施这些药物的能力应该是现成的。
吕平 2024-08-28阅读量1742
病请描述：头痛医心 我们经常说头痛医头，脚痛医脚。主要是指在人们的生活生产当中，针对一些困难，使用一些表面化的手段，不针对问题的实质、问题的根源采取措施。是一种比喻。而在医学临床实践当中，多数情况下是头痛医头，脚疼医脚。哪个器官出毛病，针对哪个器官进行治疗。 不过，人是一个复杂的机体。各个器官之间有千丝万缕的联系。许多病症在甲处，但是他的症状可能在乙处。也就是这个地方的疼痛，这个地方的疾病表现，可能病根在另外一个地方，这种情况我们履履会见到。今天要说的就是“头痛医心”。 那么，这是一种什么样的情况呢？ 我们的心脏分四个腔室。左心房、左心室、右心房、右心室。在两个心房之间有一层薄薄的隔膜，叫做房间隔。这个房间隔不是从胎儿时期就有的，而是从胎儿时期逐渐发育，发育生长出来的。这个房间隔逐渐地从两侧向中间延伸、融合成为一个完整封闭状态的房间隔。就相当于咱们大江截流的时候，从两边推土机往中间推进，形成一个坝，最后完全阻挡住。这个心房间隔从两侧向中间延伸发育生长的过程，一旦受阻，到出生三岁以后，如果这两个房间隔仍然没有融合在一起，不能很好地重叠在一起，就出现了一种毛病，叫卵圆孔未闭。 这种卵圆孔在胎儿时期是左心房与右心房之间一个正常的通道。在胎儿时期只有通过这种正常的通道才能使左右心的功能融合为一体一体。使胎儿的血液循环正常化。因为胎儿在母体内是不能进行呼吸的，不能进行自己的肺部血液氧合的，需要通过母体的血液，通过脐带来进行这种血液循环过程。所以卵圆孔必须是正常开放状态，才能达到这种目的。 一旦等胎儿出生成为新生儿，这种房间隔处于通畅状态的作用，这种未闭的房间隔作用就逐渐消失。多数新生儿卵圆孔会很快地融合。如果到三岁的时候，这个卵圆孔仍然没有完全闭合，就称为卵圆孔未闭。即使是卵圆孔未必的人，大多数虽然没有完全闭合，但是处于两层纸重叠的、叠加状态。正常情况下，并不开放。所以患者并没有任何临床症状，心电图、胸片也都完全正常，医生听诊也听不到杂音。 不过，这种未闭合的卵圆孔在某些特殊状态下会出现两侧血液的沟通。比如说在用力、咳嗽、打喷嚏、或者其他的一些压力变化的状态下，会出现两侧血液的沟通。特别是如果我们的静脉系统，特别是下肢的静脉系统，如果出现一些血栓的形成。血栓脱落之后，大多数应该进入肺循环而出现小的肺梗死。但是如果这些小的血栓静脉系统的血栓通过未闭的房间隔，由于压力的变化进入了左心的循环，就容易出现脑梗死或偏头痛，或一时性脑缺血发作等等的一些体循环栓塞的表现。 根据研究报道，出现偏头痛，长期慢性偏头痛的患者，他们的卵圆孔未闭的发生率是正常健康人的两倍多。所以如果遇到有偏头痛久治不愈，或者是出现矛盾性的血管栓塞、脑血管栓塞等等情况，应该警惕我们是否有卵圆孔未闭这个毛病。应该到医院进行心脏方面的检查。如果最后检查结果确诊是卵圆孔未闭造成的偏头痛，我们可以从心脏的角度进行治疗。也就是将未闭的卵圆孔进行介入封堵。据报道，这种治疗方法对这种原因引起的偏头痛有效。 这就是我们说的“头痛医心”。
李明洲 2024-08-26阅读量1073
病请描述：在肺部手术后的康复过程中，患者可能会遭遇一个意想不到的难题——乳糜胸。乳糜胸是由于乳糜液异常进入胸膜腔而引起的一种病理状态，不仅会给患者带来胸闷、气促等不适感，还可能引发营养不良、电解质紊乱甚至休克等严重后果。那么，当肺部手术后遭遇乳糜胸，我们该如何应对呢？ 一、乳糜胸：了解背后的故事 乳糜液，这一听起来有些陌生的名词，实际上与我们的日常生活息息相关。它主要来源于肠道淋巴液，富含脂肪、蛋白质、糖和电解质，因其所含的脂肪而呈现出独特的“牛乳”状。正常情况下，乳糜液经胸导管回流至左静脉角，进入血液，参与人体的新陈代谢。然而，在某些情况下，如肺部手术损伤胸导管或其分支时，乳糜液就会异常进入胸膜腔，形成乳糜胸。 乳糜胸的发生原因多种多样，包括但不限于胸部手术损伤、胸部外伤、恶性肿瘤浸润、纵隔感染等。其中，胸部手术损伤是导致乳糜胸最常见的原因之一。在肺部手术过程中，由于手术操作复杂、解剖结构复杂等因素，胸导管或其分支容易受到损伤，从而导致乳糜液外漏进入胸膜腔。 二、乳糜胸的诊断：揭开迷雾 乳糜胸的诊断主要依赖于胸腔积液检查。当医生怀疑患者患有乳糜胸时，会进行胸腔积液的抽取和检查。在正常情况下，胸腔积液呈淡黄色或无色透明状；而乳糜胸患者的胸腔积液则呈乳白色或淡黄色浑浊状，且含有大量脂肪和蛋白质。此外，通过胸腔积液的生化检查，如甘油三酯、胆固醇等指标的测定，也可以辅助诊断乳糜胸。 除了胸腔积液检查外，CT检查和X线淋巴管造影术也是诊断乳糜胸的重要手段。CT检查可以清晰地显示胸膜腔内的积液情况以及胸导管的解剖结构，有助于医生判断胸导管的损伤位置和程度。而X线淋巴管造影术则可以通过向淋巴管内注入造影剂来观察淋巴管的走行和分布情况，进一步确定胸导管的损伤位置和范围。 三、乳糜胸的治疗：攻克难题 乳糜胸的治疗需要根据患者的具体情况来制定个性化的治疗方案。一般来说，乳糜胸的治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗和介入治疗三种。 保守治疗 在乳糜胸引流量较少且患者症状较轻的情况下，可以采取保守治疗。保守治疗主要包括低脂饮食或禁食、静脉输液补充营养、胸腔穿刺引流或闭式引流等。通过减少胃肠道的吸收和淋巴液的生成，降低胸导管内压力，促进破口愈合和机体恢复。同时，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。 手术治疗 当保守治疗无效或患者症状较重时，需要考虑手术治疗。手术治疗的主要目的是修复损伤的胸导管或其分支，防止乳糜液继续外漏进入胸膜腔。手术方法包括结扎或缝补破裂的胸导管及其分支、胸腔镜下结扎胸导管或喷洒纤维蛋白胶等。近年来，随着胸腔镜技术的不断发展，胸腔镜下结扎胸导管或喷洒纤维蛋白胶的方法已经成为治疗乳糜胸的重要手段之一。这种方法具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，受到越来越多患者的青睐。 介入治疗 除了手术和保守治疗外，介入治疗也是一种有效的治疗方法。介入治疗主要包括CT引导下于胸导管漏口处注射组织粘连剂直接封闭、经皮乳糜池及腹膜后淋巴管穿刺进行胸导管栓塞等。这些方法可以通过局部注射药物或栓塞剂来封闭胸导管漏口或栓塞淋巴管分支，从而达到治疗乳糜胸的目的。 四、乳糜胸的护理：助力康复 在乳糜胸的治疗过程中，护理也起着至关重要的作用。良好的护理不仅可以减轻患者的痛苦和不适感，还可以促进患者的康复和预后。以下是一些关于乳糜胸护理的要点： 饮食控制 严格控制患者的饮食是乳糜胸护理的重要一环。由于乳糜液富含脂肪和蛋白质等营养物质，因此患者需要低脂低钠高蛋白高能量的饮食。对于症状较重的患者，需要禁食并提供胃肠外营养支持。在饮食控制的过程中，要注意监测患者的营养状况和电解质水平等指标的变化情况。 持续负压吸引 持续负压吸引是乳糜胸护理中常用的一种治疗方法。通过持续负压吸引可以将胸膜腔内的积液和乳糜液等液体引出体外，减轻患者的胸闷、气促等症状。在进行持续负压吸引时，要密切观察并记录引流液的颜色、性质、引流量的变化情况以及引流管是否漏气、堵塞、打折等问题。同时要保持有效的负压环境，促进切口的愈合和机体的恢复。 局部加压包扎 对于部分需要加压包扎的患者来说，正确的加压包扎方法也是非常重要的。在加压包扎的过程中要注意以下几点：首先是要选择合适的包扎材料和方法；其次是要控制包扎的压力和时间避免过度压迫导致呼吸困难或皮肤损伤；最后是要密切观察患者的反应和病情变化及时调整包扎方案。 心理护理 乳糜胸的发生会给患者带来一定的心理压力和焦虑情绪。因此在进行乳糜胸护理的过程中还需要注重心理护理。护士应该积极与患者和家属沟通交流解释病情和治疗方案消除他们的疑虑和担忧。同时还可以通过一些放松训练、心理疏导等方法来帮助患者缓解焦虑情绪提高治疗效果和生活质量。 总之，乳糜胸作为肺部手术后的一个常见并发症，虽然治疗起来比较麻烦，但只要我们坚定信心、科学治疗、精心护理，是完全有可能战胜它的。未来随着医疗技术的不断进步和医疗团队的不断努力，相信乳糜胸的治疗和护理水平会不断提高为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
张百华 2024-08-09阅读量3794
病请描述： “小中风”，大家可能并不陌生，医学上它被称作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)。《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》明确，短暂性脑缺血发作是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。患者可突然出现单侧肢体麻木、乏力，视力下降、言语障碍等症状。 指导规范首先明确了TIA的定义，从本质上来说，TIA和脑梗死(即缺血性卒中)是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30 分钟者，按照急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振(diffusion weighted imaging，DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短，均不再诊断为TIA。 对无急诊DWI诊断条件的医院，则要尽快尽可能完善其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。 对于以社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有可操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议 仍采用传统 24 小时的定义，诊断为临床确诊TIA。 人民网科普中国频道2024年5月27日援引《北京青年报》报道，72岁的李奶奶(化名)在家里突然摔倒，当时四肢不能活动，也说不出话，但是没过几分钟就恢复如常了。家人问她是怎么摔倒的，也说不出所以然。送医后，影像学检查也未发现明显异常。医生表示，李奶奶这种情况很可能是“小中风”发作，应及时干预治疗，以免引起脑梗(即缺血性卒中)的严重后果。 上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】5A神经内二科李振并主任表示，短暂性脑缺血发作的疾病基础是血管微栓塞、血流动力学改变等，例如，有的患者血液中存在一些微小血栓，堵塞局部脑血管，导致部分脑组织缺血，就会出现偏瘫、失语、感觉障碍等一系列典型急性卒中症状，当微血栓在较短时间崩解后，症状就会缓解恢复。 正是由于短暂性脑缺血发作的症状可自行缓解，通常不遗留神经功能受损症状，因此很多人认为该疾病不会对身体造成永久性伤害，不会惹出“大麻烦”。事实并非如此，《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》引用的研究指出，短暂性脑缺血发作患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的脑发生风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，表明短暂性脑缺血发作是急性缺血性脑血管病之一，是缺血性脑卒中的高危信号。 李主任提醒，日常生活中，大量吸烟、嗜酒者，患有高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病等疾病的中老年人群，及查体(颈动脉B超、脑彩超等)发现有颈动脉粥样硬化斑块、血管狭窄者更容易发生“小中风”，具有上述一种或多种危险因素者，应高度警惕短暂性脑缺血发作。 由于短暂性脑缺血发作在发病机制及临床表现方面与缺血性脑卒中类似，指导规范明确，疾病治疗方法主要包括： 急性期溶栓治疗： (1) TIA早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开启绿色通道评估。 (2) 建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS 评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则，进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。 口服抗栓药物治疗： 包括非心源性 TIA 的抗栓治疗，心源性栓塞性 TIA 的抗栓治疗。 症状性大动脉粥样硬化性短暂性脑缺血发作的非药物治疗： 包括针对颈动脉颅外段狭窄、颅外椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅内动脉狭窄的手术治疗等。 李振并主任提醒，一旦发现有“小中风”迹象，除积极治疗外，还要依据自身存在的TIA危险因素，如高血压、高血脂、高血糖和糖尿病、高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停，以及吸烟、超重等，通过规范治疗、定期复查，以及改变生活方式，预防疾病发作和复发，尽可能避免缺血性脑卒中的发生。 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2024-07-16阅读量1858
病请描述：前几天，有位外地的患者朋友，在互联网医院挂号，要求预约心脏彩超和造影。我当时觉得很奇怪，首先想到的是冠脉造影，但是冠脉造影需要住院做，怎么可以在互联网医院上预约呢。我问他，想预约的是冠脉造影，还是冠脉增强CT呢？这位患者朋友发来了一张图片，是其他人缴费预约的截图。我一看就明白要做什么检查了，并不是冠脉造影，而是右心声学造影。是因为他的老乡，跟他相似的症状，在我这里做了微创手术，恢复很好，所以，他也想来检查一下。 那什么是右心声学造影呢？它有什么作用呢？ 右心声学造影剂，指振荡的无菌生理盐水或糖盐水配制而成的声学造影剂，由于其产生的微泡较大，不能通过肺循环，只能在右心显影，故称为右心声学造影剂。而右心声学造影剂配合超声心动图检查，那就做右心声学造影。 右心声学造影的用处： （1）可疑存在左向右或右向左分流的心脏疾病，如卵圆孔未闭的筛查； （2）诊断先天性血管畸形，如永存左上腔静脉、肺动静脉瘘等； （3）评估右心腔内径、心内膜边界轮廓、室壁厚度、是否存在占位、瓣膜反流情况等； （4）为低氧血症患者寻找病因。 根据我的经验，目前临床上右心声学造影，最常用于筛查卵圆孔未闭（PFO）。大多数PFO 患者无症状，但PFO 的存在对健康或寿命有潜在危险。来源于全身静脉系统的栓子（包括血栓、气栓、脂肪栓等）可通过PFO 进入体循环，导致一系列临床症状，包括偏头痛、缺血性脑卒中、心肌梗死、外周血管栓塞、减压综合征等。根据国内外指南及实践经验，在部分患者中采用微创PFO封堵术，可以明显改善患者症状，提高生活质量。
张步升 2024-07-08阅读量1321
病请描述：什么是偏头疼？ 偏头痛（migraine）是临床最常见的慢性神经性疾患之一，临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，一般持续4-72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，常有遗传背景。鋤勺15-20%的人趟偏头痛的折磨。 什么是隐匿性脑卒中？ 心脏问题为什么会导致 偏头疼和脯卒中？ 隐匿性脑卒中(concealedstroke,CS)也称无症状脑卒中、沉默性脑卒中。通常颅脑一定功能部位出现卒中会引起相应临床表现，但有时卒中出现的部位在临床上无相应的表现或临床症状轻微，这类卒中称之为隐匿性脑卒中。包括隐匿性脑梗死、隐匿性脑出血及隐匿性蛛网膜下腔出血。其中隐匿性脑梗死约占74%,隐匿性脑出血占21%,隐匿性蛛网膜下腔出血占5%。 CS的存在可能会导致脑卒中病情恶化，病死率增高，并增加脑卒中复发的危险性。CS的早期诊断和治疗可改善预后。 卵圔孔未闭(PFO)：正常人群中约有1/4的人先天存在一种轻微的心脏结构缺陷。卵圆孔位于左右心房之间的隔膜中部。正常的卵圆孔应完全闭合，完全隔绝左右心房各自储存的血液。 约有1/4的成年人，其心房间的卵圆孔并未完全闭合。正常情况下，左心房中的血压大于右心房，卵圆孔即使没有闭合，也会被左心房的压力压紧，从而不会产生心房间反常的血液流动。因此卵圆孔未闭往往不会产生明显的临床症状，不易被发现。 然而，当存在卵圆孔未闭缺陷的人偶尔咳嗽或屏气的时候，由于肺循环血压暂时升高，右心房中的血液将会顶开卵圆孔，并少量倒灌到左心房中。更为严重的是，在静脉血中还相对安全的血液栓子，也随之倒灌到了左心房中，成为了极其危险的“定时炸弹”。这些进入左心房的静脉栓子，将随动脉血进入全身各处，流向脑部的栓子将会引发脑血管栓塞，导致偏头痛，严重时甚至会导致反常栓塞和脑梗死。 如何确定是否存在卵圆孔未闭？ PFO临床上常用经颅多普勒超声声学造影(cTCD)和经食道超声心动图(TEE)来进行诊断。经颅多普勒超声声学造影(cTCD)即“发泡试验诊断过程中医生向患者注射制备的激活盐水，静息时静脉注入盐水，然后嘱患者行 Valsalva动作，进而观察脑部是否能检测到微栓子信号，从而确定患者心脏内是否存在有右向左分流的卵圆孔未闭。(PS：虽然“发泡试验”可以推断是否有PFO,但并非直接观察到PFO的形态，因此还需要经食道超声的辅助。) 经食道超声心动图：也称经食管超声检查，具有不依赖患者体型和经胸声窗条件差的优势，可以清楚、精准得测量卵圆孔的大小、长度、识别房间隔的精细结构，还可以评价左心耳结构辅助判定血栓来源。通过以上各项检查，可以检查出PFO,并观察PFO的大小、形态、分流程度以及毗邻结构。 如何对卵圆孔未闭进行治疗？ 卵圆孔未闭一般进行介入治疗。在X线、超声等的引导下，将心导管沿股静脉上溯到卵圆孔部位，并使用特制器材对病变实施封堵。 超声引导PFO介入封堵术： 以往主要采用传统手术治疗或X光引导下经皮介入封堵，但是目前更为微创和安全的方式是超声引导下的介入封堵。超声引导介入封堵的过程通俗的讲就是从腿上或颈部的血管穿一个管子到心脏里，到心脏之后释放一个封堵器，用封堵器把缺损堵上，整个操作过程都是在超声监控和指导下进行，超声引导封堵术优点非常明显：这种方法创伤非常小，伤口只有米粒那么大，患者避免了X线所造成的伤害，不用担忧造影剂过敏和肾损伤，住院时间短，恢复快，深受患者及家属的欢迎。 超声引导下先心病介入治疗的优势 ❶不开刀、不用吃射线、不使用造影剂、创伤小、无痛苦、不留疤痕。 ❷操作在手术室执行，若封堵条件欠佳可直接转为外科手术，保证了操作的安全性。 ❸效果明确，可以达到与外科相同的根治效果，且费用相当。 ❹术后恢复快，住院时间短，不影响学习工作。 植入的封堵器是什么样的？ 卵圆孔未闭封堵器主要由镍钛合金丝状材料经精密加工制成，和人体组织高度亲和，无毒无害，可在植入即刻、完全、永久地封闭卵圆孔，彻底杜绝这一致病患。 卵圆闭封堵器手朮是否会对患者造成麻烦？ 这是一种类似冠心病介入治疗的手术，其手术过程简单，方法成熟、仅需局部麻醉，术后2-3天即可出院。并且仅在股静脉穿刺下进行，未留切口，对曰后的工作生活无任何影响，不留疤痕。 术后的服药及随访 ❶术后常规低分子肝素抗凝48h，口服阿司匹林 100mg6个月+氯吡格雷75mg3个月 ❷术后1个月、3个月、6个月和1年应复查TTE及心电图（标准复查项目） ❸术后6个月“发泡试验”复查
肖健 2024-06-17阅读量1239
病请描述：肺动脉高压（PAH）和与左心和肺疾病相关的肺动脉高压通常易于区分并相应治疗。然而，随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时呈现不同程度的合并症。除了传统的PAH外，还出现了两种不同的表型：一种类似于保留射血分数的心力衰竭表型和一种肺表型。重要的是，目前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH临床试验，其中心肺合并症患者往往被低估或排除在外。然而，与心血管代谢和肺部合并症相关的严重肺动脉高压患者中面临的一些问题，而这些问题相对来说证据较少，如： 1. 患者是否伴有一种慢性疾病，或者是与心脏或呼吸系统疾病相关的2型或3型肺动脉高压，而不是原发性肺动脉高压？2. 患者是否有足够严重或足够组合的心肺合并症，以定义为2型或3型肺动脉高压，而不是具有HFpEF样或肺表型的原发性肺动脉高压？3. 目前批准的血管活性药物在这种情况下是否有效且安全？4. 目前可用的风险分层工具在这些人群中是否经过验证？5. 在这些患者的基线和长期随访期间，治疗算法是否应进行调整？ 因此，对于患有常见PAH并伴有心肺合并症的患者的最佳治疗方法仍然大部分未知，并需要进一步研究。 PH的整体流行病学 肺动脉高压（PH）是一种相对常见的疾病，每10万人口中最低患病率为127例，影响全球总人口的1%。PH在血流动力学上定义为平均肺动脉压>20 mmHg，并分为五个不同的组别。肺动脉高压（第1组PH）代表了导致肺血管阻力逐渐增加的PA血管病变的原型，最常见的是特发性，但也可能与各种情况相关，如结缔组织疾病、遗传突变、HIV感染、药物和毒素、先天性心脏病和门静脉高压等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH,第4组PH）的患者数量也在增加，因为对该病情的认识提高和更积极的筛查，影响1%至3%的急性肺栓塞幸存者。尽管如此，左心疾病（LHD，第2组PH）和肺部疾病（第3组PH）仍然是PH的主要原因，特别是在年长个体中，影响到HFpEF、严重瓣膜疾病和晚期梗阻性和实质性肺疾病的许多患者。无论基础疾病如何，PH的存在都与明显增加的发病率和死亡率相关。 因此，在诊断时进行广泛的诊断性工作是至关重要的，以便进行精确的临床分类，从而进行适当的管理。在大多数情况下，第2、3和4组PH的患者在初始诊断算法中呈现出明显的异常。尽管如此，在确立与左心疾病相关的PH的诊断时可能会有挑战性，特别是在HFpEF伴有PH的情况下，患者接受利尿剂，肺动脉楔压（PAWP, 12-15 mmHg）边界性增高，有明显的肥胖影响胸内压力。同样，尽管与中度至重度阻塞性/限制性肺疾病相关的轻度至中度PH将始终被认为是第3组PH，但对于仅有轻度肺功能损伤的患者，第3组PH与与常见疾病（如COPD）的轻度形式同时发生的PAH之间的区别可能较为困难（这也是为什么新的指南将第2组或第三组更新为pulmonary hypertension associated with (而不是 due to) left heart disease/lung diseases and/or hypoxia）。事实上，并没有就足以定义第3组PH的肺疾病严重程度达成共识。这一复杂性在于在没有明显的实质性疾病或以前吸烟的情况下，PAH中反复报告了轻度阻塞性、限制性和混合通气障碍，被认为是PAH表型的一部分。因此，在某些患者中，个体分类并不简单。 PAH 流行病学的变化 特发性肺动脉高压（PAH）在历史上主要影响身体健康的年轻女性个体。然而，PAH患者的人口特征已经发生了显著变化，特别是在工业化国家。与20世纪80年代的美国国立卫生研究院登记注册相比，最近的登记注册中，PAH患者的平均年龄从36岁增加到50至70岁，男女比例更加平衡，尽管在不同国家之间略有差异。随着年龄增长，合并症的患病率也在增加。在当前人口水平上，大约25%的成年人患有两种或更多种慢性疾病，65岁以上的患者合并症更多。 合并症对 PAH 的影响 尽管目前尚无共识如何描述PAH患者的合并症，但在PAH患者中，合并症的患病率正在增加。大规模的PAH登记注册已经记录了特发性PAH患者中心脏、呼吸和代谢合并症的高患病率，包括全身性高血压（27%-68%）、肥胖（18%-33%）、糖尿病（12%-31%）、冠状动脉疾病（9%-25%）、心房颤动（5%-27%）和阻塞性气道疾病（22%）。患有与特定心脏疾病和肺部疾病或共享危险因素相关的PAH患者的合并症比例可能更高。例如，多达90%的硬皮病患者在CT扫描上显示出间质性改变的证据，40%至75%的患者显示出肺功能测试异常。因此，PAH流行病学的变化使其与与左心疾病和肺部疾病相关的PH的区分变得更加具有挑战性，特别是对于那些具有更为边缘的血流动力学严重性和合并症增加的患者而言。 越来越多的证据表明，在排除了患有2型至4型PH的患者后，PAH患者中存在几种不同的表型。已经确定了两种主要的表型，分别占特发性PAH患者的33%到50%。第一种是HFpEF样表型，通常涉及年龄较大、通常为女性的患者，其HFpEF的风险因素包括肥胖、糖尿病、全身性高血压和冠状动脉疾病，与传统PAH患者相比，其生存率较低。第二种表型是肺部表型，由年长、以男性为主、之前或现在吸烟的个体组成，其肺功能测试相对保留，但肺一氧化碳弥散能力（DLCO）显著偏低，肺部影像显示有轻度的实质受累，且频繁出现低氧血症，与较差的长期预后相关。详细的组织病理分析表明，这些患者可能存在一种与传统PAH不同的血管病变，其特点包括无丛状病变以及除微血管重塑外的血管稀疏化。此外，登记研究表明，定义为吸烟史和DLCO < 45%的特发性PAH患者与3型PH患者具有相似的特征，包括人口统计学、功能受损、对治疗的反应以及尽管肺动力学与经典特发性PAH相同，但特别高的死亡风险。值得注意的是，尽管没有吸烟史，在同一登记簿中，大约33%的HFpEF样表型患者也表现出DLCO < 45%的情况，这一发现可能与肺静脉重塑有关。重要的是，因为与双等位EIF2AK4突变相关的放射学和组织学变化的范围比以前认为的更广，所以对于年轻人或具有其他PAH静脉/毛细血管受累风险因素的患者，应怀疑存在肺静脉闭塞性疾病。 图1. 对于患有肺动脉高压（PAH）的患者，心肺相关合并症与疾病表型之间的关系的示意图。即使在被认为患有PAH的患者中，随着年龄和合并症负担的增加，尤其是在血流动力学损伤较轻或肺动脉楔压边缘性增加的情况下，出现显著肺血管病的可能性会降低。在这种情况下，对PAH特异性治疗的反应可能会较不显著。相反，PAH的风险因素，如结缔组织疾病的存在，增加了相关的肺血管病的可能性，尤其是在与肺实质异常相关的肺血流动力学严重不一致的情况下。DLCO = 一氧化碳肺扩散能力；HFpEF = 保留射血分数的心力衰竭；PAWP = 肺动脉楔压力；PFT = 肺功能测试。 评估合并症对 PAH 特异性治疗反应的影响 支持当前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH试验，这些试验中心脏肺合并症患者通常被低估或排除在外。尽管如此，由于存在两种以上心脏代谢风险因素而被排除在AMBITION试验主要分析集外的105名患者的亚组分析提供了一些见解。总体而言，这些患者的联合治疗效果不太明确，对临床恶化和运动能力影响不显著，且由于不良事件而永久停药的比例较高。自那时以来，具有三个或更多HFpEF风险因素的患者通常已被排除在PAH试验之外。相反，在Selexipag （司来帕格，GRIPHON）研究的事后分析中，心脏代谢风险因素的数量对selexipag对临床恶化的治疗效果影响有限。重要的是，GRIPHON研究排除了肺血管阻力<5 Wood单位的患者，最终得到的患者人群与上文所述的HFpEF样表型不同。实际上，随机对照试验中严格的入选标准通常导致对轻度心肺状况和缺乏其他普遍合并症（如慢性肾脏疾病、神经认知功能障碍和全身虚弱）的受试者的显著选择偏倚。这在新启动的肺动脉高压治疗比较前瞻性登记（COMPERA）登记簿中得到了最好的体现，在该登记注册研究中，患有三种或更多合并症的特发性PAH患者比GRIPHON研究中招募的具有相同数量心脏代谢合并症的PAH患者年龄更大，运动能力更低。利用实际数据进行的研究也显示，心脏代谢风险因素在特发性PAH患者中日常过度代表性，并且在这些患者中，功能状态、N末端前脑钠肽和风险评分的改善不太明显。综上所述，这些发现表明，试验中观察到的合并症不太可能代表日常实践中观察到的合并症，这对上述亚组分析的外部有效性提出了质疑。 合并症数量、严重程度和可替代性 最近一系列研究表明，合并症数量的增加是一个相关的预后决定因素。然而，有趣的是，四分层风险工具预测了结果，而不管心脏代谢合并症的存在与否，这表明年龄和合并症，这些因素并未被专门纳入欧洲呼吸学会/欧洲心脏学会风险评分，通过对功能状态、运动能力和循环生物标志物水平的影响间接地影响风险分层。尽管提供了PAH治疗在这些感兴趣的亚组中的疗效证据，但探索心脏代谢合并症数量与治疗反应之间的关联缺乏足够的细微差别来真正理解同时存在的疾病类型和严重程度的治疗含义。更重要的是，特定的合并症及其组合可能不同程度地相关。例如，我们基本上没有关于PAH患者使用血管活性药物（VASP）安全性和疗效性的数据，特别是具有肺部表型的患者。值得注意的是，PAH关键的随机临床试验包括了FEV1和总肺活量分别低至预测值的50%至55%和60%至70%的患者，而直到最近，非常低的DLCO才成为PAH试验的排除标准之一。然而，导致PAH药物获批的关键试验中没有捕获到受试者的肺功能测试数据，从而阻碍了支持PAH治疗在可能进入关键试验的具有肺部表型的PAH患者中的疗效和安全性的亚组分析。这令人担忧，因为安普利生坦和利奥西瓦坦与特发性肺纤维化和与特发性间质性肺疾病（ILDs）相关的PH患者的不良事件风险增加有关。类似地，PAH患者使用PAH治疗时会导致气体交换进一步受损，而登记簿数据表明，特发性PAH患者具有肺部表型对治疗的反应有限。 现行指南和心肺合并症患者 目前对不同PH群体的治疗管理策略基本不同。PAH特异性治疗的组合，无论是初始联合治疗还是序贯治疗，已经被充分证明可以显著改善PAH患者的运动能力，并延缓临床恶化。值得注意的是，这些证据主要来自于招募特发性（以及较小程度的遗传和药物/毒素相关）PAH或与结缔组织疾病相关的PAH患者的随机对照试验，而其他类型的PAH在大多数PAH治疗试验中未被纳入或低估。尽管如此，当前的指南建议增加治疗以达到低死亡风险的目标，意识到这样的风险评分可能并非所有患者都能达到。因此，在年长患者中，对于具有重大虚弱或伴发严重疾病的患者，对于更积极的治疗，包括使用静脉前列环素和前列腺素受体激动剂，常常会有所保留。相反，非严重PH（例如，目前定义为肺血管阻力<5 Wood单位）、中度至重度实质性疾病、边缘性肺毛细血管压（13-15 mm Hg）以及缺乏PAH风险因素对经典PAH不利。除了吸入曲前列醇被证明可以改善与ILD相关的PH患者的运动能力外，PAH治疗在与LHD和肺部疾病相关的非严重PH患者中，通常是无效的或与液体潴留、增加的不良事件和增强的失配相关。甚至在组合的前/后心内膜PH或成功主动脉或二尖瓣置换或修复后，优化基础疾病的治疗和保守措施仍然是管理2型和3型PH患者的关键因素。虽然磷酸二酯酶5抑制剂有时被考虑用于与合并的前/后心内膜PH或伴有重大肺部疾病的选择性患者，但基于非对照研究，专家中心内的个体化护理是推荐的。符合这种谨慎的方法，最近的指南提出了一种独特的方法，用于具有同时存在的轻度心肺合并症但不足以引起严重PH的PAH患者，对于这些患者，无论其风险类别如何，都建议初始PAH单药治疗，并对随后的治疗方法提供有限的指导。 当前指南和患者护理的细微差别 传统PAH和严重LHD（2型）及肺部疾病（3型）相关的非严重PH通常很容易加以区分，并相应进行治疗。随着当前长期存活率的提高，患者以前的经典PAH发展出合并症并不罕见，增加了疾病管理的复杂性。尽管如此，它们的适当管理可能已经有助于改善观察到的结果。相反，对于在诊断时具有PAH和伴发心肺合并症的患者，最佳治疗方法仍然大部分未知，需要进一步研究。这一复杂性由这些个体患者的独特表型加剧，合并症的数量、严重程度和关联/协同作用的变化给肺循环带来了异质性的负担。在缺乏强有力的基于证据的指导下，对于具有心肺合并症的患者的治疗仍然主要是经验性的，并且在各个中心之间可能会有所不同。 图3. 对于患有传统肺动脉高压（PAH）、2组和3组肺动脉高压（PH）、以及合并心肺合并症的患者的治疗方案。对于患有传统PAH的患者，最常见的是建议采用PAH特异性治疗的组合治疗，根据需要进行额外治疗，以达到低风险评分的目标。对于某些患有传统PAH的患者，在个体化的基础上优化治疗，同时认识到并非总能达到低风险的状态，尤其是在年龄较大、体弱或存在其他非心肺合并症的患者。相反，对于2组和3组PH患者的治疗通常限于优化治疗基础的左心疾病和肺部疾病，例外情况是与间质性肺病（ILD）相关的PH。已经证明吸入曲前列醇可以在16周内改善ILD患者的运动能力并可能延缓临床恶化。虽然长期数据尚不清楚，但最近的指南建议在这些患者中考虑使用吸入曲前列醇。值得注意的是，肺功能检测显示存在肺梗阻的患者被排除在研究之外，亚组分析显示肺血管阻力（PVR）升高、肺的一氧化碳扩散能力（DLCO）低下和运动能力低下的患者可能会从吸入曲前列醇中获益最多，而在具有纤维化和肺气肿的患者中，运动能力的改善是温和的，需要极度谨慎解释亚组分析。尽管已批准的PAH药物不建议用于2组和3组PH，但建议在专家中心内个体化治疗这些患有严重前颈前后颈PH（例如PVR > 5 WU）的患者。已使用多个心力衰竭保留射血分数（HFpEF）的风险因素来定义患有严重前颈前后颈PH的患者，其中包括肥胖、糖尿病、系统性高血压和冠状动脉疾病。重要的是，社会性慢性疾病在普通人群中非常常见。在明确前颈前后颈严重PH的存在的情况下，这些风险因素的患者可能会考虑采用组合疗法。否则，最常见的是使用磷酸二酯酶-5抑制剂单独治疗。对于在单药治疗中表现出持续的前颈前后颈PH且客观临床和血流动力学改善的患者，将提出额外治疗，而对于在随访中临床恶化或出现明显的后颈PH的患者，将提出保守治疗方法，因为他们通常不是肺移植的最佳候选者。最后，与非常低的DLCO和/或肺实质异常相关的严重PH的患者将被认为患有肺表型的PAH。由于其对治疗的有限反应、预后不佳以及存在PAH治疗导致氧合受损的风险，最初将提出单药治疗，最常见的是磷酸二酯酶-5抑制剂，除非患者存在明显的与PAH相关的风险因素，如结缔组织疾病。尽管没有证据支持，但在ILD孤立情况下，吸入曲前列醇也可以考虑。值得注意的是，吸入曲前列醇只在与西地那非或波生坦的背景治疗一起使用时显示出益处，而在INCREASE试验中招募的患者表现出与肺表型而不是PAH相关的2组3组PH相兼容的中等到严重的实质性疾病。值得注意的是，安立生坦和利奥西胍已与原发性肺纤维化和与原发性ILD相关的PH患者的不良事件增加有关，因此通常不使用。对于在治疗中持续恶化的患者，将考虑保守治疗并转诊至姑息治疗，除非符合肺移植的条件。 在加拿大的中心，对于表现为HFpEF样或肺部表型的严重前毛细血管PH的患者的治疗与经典PAH的管理明显不同（图2）。全身性高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱和肥胖是人群中普遍存在的情况。虽然据报道这些心脏代谢合并症的数量增加与血流动力学改善的减少、在治疗中达到/维持低风险状态的可能性降低以及在糖尿病存在时的预后更差，但在明确的前毛细血管PH背景下，包括升高的肺血管阻力、PAWP < 12 mmHg、负液体负荷试验和超声心动图上无明显舒张功能障碍或中度至重度左心房扩大，这些病人通常会被视为经典PAH进行治疗。这一方法得到了AMBITION试验的亚组分析的支持，该分析表明在这种情况下，联合治疗有一定的益处。然而，在标记的肥胖影响血流动力学曲线的情况下，将特别注意初始诊断工作。相反，在存在边缘性PAWP、超声心动图显示有临床意义的左心病变或在诊断时不太常见的PAH风险因素（如心房颤动）的情况下，即使在存在严重前毛细血管PH的情况下，也会优先采用保守治疗。最常推荐的初始单药治疗是磷酸二酯酶5抑制剂，因为内皮素受体拮抗剂可能与液体潴留风险增加有关。也会向患者透明地披露实际治疗期望。尽管非侵入性评估已被证明在随访中适当地对PAH患者进行风险分层，但HFpEF样表型的患者将在3至4个月后进行全面重新评估，包括重复右心导管检查。如果初步治疗对前毛细血管PH的客观反应持续存在，则将建议通过添加内皮素受体拮抗剂来升级治疗。相反，对于明显的HFpEF样表型患者，在PAH治疗中心出现临床恶化或PAWP升高的情况下，特别是年龄较大、虚弱或伴有其他相关合并症的患者，则会提出保守治疗方法。 对于具有肺部表型的PAH患者的治疗甚至更加不明显。与PAH相关的情况，包括易于患PAH和ILD的结缔组织疾病，应进行密集筛查，因为这会增加存在重要的PA血管病变的可能性（图1）。尽管观察性研究表明，在这种情况下，对治疗的反应和长期预后仍然有限，但具有相对保留肺功能的患者很可能参与了以前导致PAH药物批准的关键试验，并且应该被类似地治疗。然而，在没有结缔组织疾病的情况下，最合适的一线治疗仍然是未知的。对于患有轻度ILD的患者，在有条件的情况下应考虑使用吸入曲前列素。然而，值得注意的是，吸入曲前列素只在与西地那非或波生坦背景治疗相结合时显示了益处，而在INCREASE试验中招募的患者中，他们通常表现出与3型PH而非PAH的肺部表型相符的中度至重度实质性疾病。然而，亚组分析表明，在其中，那些在不存在伴发肺气肿的情况下患有最严重PH（肺血管阻力升高、DLCO低、运动能力低）的患者可能会从吸入曲前列素中获益最多，需要极度谨慎地解释亚组分析的结果。否则，在患者经过3至4个月的全面评估后，包括血流动力学评估后，通常会建议首先进行磷酸二酯酶5抑制剂的单药治疗。对于对初始治疗有反应的患者，将考虑治疗升级，权衡在吸入曲前列素不可用的情况下添加内皮素受体拮抗剂的个体化风险与益处比。与以上情况类似，对于明显的肺部表型并在PAH治疗中出现临床恶化的患者，以及不适合肺移植的患者，将提出保守的治疗方法。 总结 随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时伴有不同程度的合并症。目前的证据显示，心肺合并症与治疗反应有限、达到低风险状态的可能性低和高死亡风险相关。尽管如此，迫切需要进一步的调查来确定哪种程度的严重性或心肺合并症的组合区分2型至3型PH与特发性PAH的HFpEF样或肺表型，以及这些特定表型的风险分层工具的相关性，以及这些患者最合适的治疗算法。这包括对当前PAH治疗及其组合的风险与收益评估，以及理想情况下解决这些复杂多样的疾病的血管、心肌代谢和实质组分的新靶点。 参考文献： Provencher S, Mai V, Bonnet S. Managing Pulmonary Arterial Hypertension With Cardiopulmonary Comorbidities. Chest. 2024 Mar;165(3):682-691. doi: 10.1016/j.chest.2023.08.023. PMID: 38461018.
姜蓉 2024-03-26阅读量1671
病请描述：子宫肌腺症 引言 子宫肌腺症，又称子宫内膜异位症，是一种常见的妇科疾病。它是指子宫内膜组织在子宫腔以外的部位生长，导致疼痛、月经不规律、不孕等症状。 一、病因 子宫肌腺症的确切病因尚不完全清楚，但目前认为与以下几个方面有关： 1.子宫内膜种植学说：月经期，子宫内膜脱落，部分内膜碎片可能通过输卵管逆流至腹腔，然后在盆腔内生长，形成子宫内膜异位灶。 2.淋巴及静脉播散学说：子宫内膜异位灶中的内膜细胞可能通过淋巴或静脉途径播散至盆腔其他部位。 3.免疫因素：研究发现，子宫肌腺症患者体内的免疫细胞和炎症因子水平较高，提示免疫因素可能在子宫肌腺症的发生发展中起一定作用。 二、症状 子宫肌腺症的症状因个体差异而异，常见的症状包括： 1.痛经：疼痛多发生在月经前1-2天，呈进行性加重，月经结束后逐渐减轻。疼痛部位多为下腹、腰骶部，可放射至大腿内侧。 2.月经不规律：月经周期紊乱，经量增多或减少，甚至出现闭经。 3.不孕：约40%的子宫肌腺症患者合并不孕，可能与病灶影响输卵管通畅、卵巢功能减退等因素有关。 4.其他症状：部分患者可能出现性交痛、排便痛等不适。 三、诊断 子宫肌腺症的诊断主要依据病史、临床表现和辅助检查。常用的辅助检查方法有： 1.超声检查：可发现盆腔内异常回声区，有助于判断病灶的位置和范围。 2.磁共振成像（MRI）：对子宫内膜异位灶的诊断敏感性和特异性较高。 3.腹腔镜检查：是诊断子宫肌腺症的金标准，可直接观察病灶的位置、大小和范围。 四、治疗 子宫肌腺症的治疗原则是缓解症状、控制病情发展、提高生育能力。常用的治疗方法包括： 1.药物治疗：主要包括非甾体抗炎药、激素类药物（如口服避孕药）、促排卵药物等，用于缓解疼痛、调整月经周期、促进排卵等。 （1）孕激素宫内节育器：放置方便，一次放置5年有效，有效改善腺肌病相关痛经、盆腔痛、减少月经量，副作用：甾体激素类共有的子宫不规则出血 （2）口服避孕药：缓解疼痛、减少月经量，副作用：子宫不规则出血，其他少见副作用包括体重增加、头痛、乳房胀痛等 （3）注射GnRH-a类药物：有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积。副作用：低雌激素血症引起的绝经相关症状如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能 （4）持续使用口服避孕药：缓解疼痛、减少月经量。副作用：40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞的风险 2.手术治疗：对于病变严重、药物治疗无效或合并不孕的患者，可考虑手术治疗。手术方法包括腹腔镜手术和开腹手术，旨在切除病灶、恢复解剖结构、改善生育能力。 手术方式：子宫全切术（失去生育能力）。保留子宫的手术如病灶切除或减少术（需要注意疼痛缓解效果、复发、生育结局的问题） 5、长期管理 需要长期管理、终身管理。 使用药物长期治疗、或手术联合药物进行长期管理，可以有效减少复发。 总结： 子宫腺肌病是常见的妇科疾病，多种因素会升高发病风险 不同症状患者可以选择不同治疗方案，子宫切除虽然可以根治，但对女性的损伤也很多，药物治疗是更好的选择 腺肌病是慢性疾病，手术后容易复发，仅仅短期治疗后也容易反弹，需要长期管理，以达到疗效获益最大化。
何拉曼 2023-12-11阅读量1874