病请描述： 肺纤维化是一种慢性、进行性的肺部疾病，其特征是肺泡结构的破坏和肺组织的纤维化。那么肺纤维化是怎么回事？要怎样治疗呢？本人苏州治疗肺纤维化的老中医，下面为大家介绍。 肺纤维化在中医中可归属于“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”和“肺胀”等范畴。中医认为肺为娇脏，易受外邪侵袭，肺气受损，导致气化不行，血瘀痰浊阻肺络，影响肺的宣发肃降功能，出现短气、咳嗽等症状。治疗原则主要是“降、化、行”，即宣降肺气、化痰、行瘀，以恢复肺的正常功能。 中医认为肺纤维化的病因主要包括以下几点： 外邪侵袭：如风、寒、湿、热等邪气侵袭肺部，导致肺气失宣。 情志内伤：长期的情绪压抑或精神压力，影响肺气的正常运行。 饮食不节：不规律的饮食习惯，损伤脾胃，导致肺失所养。 劳逸失度：过度劳累或缺乏适当休息，影响肺气的升降。 中医治疗肺纤维化的优势 中医治疗肺纤维化讲究辨证施治，会根据患者的体质和病情，采用个体化的治疗方案，而且注重调整人体的整体状况，提高机体免疫力，达到抗纤维化的目的。与西医治疗相比，中医药治疗肺纤维化可以减少激素等药物的副作用，有效缓解患者的症状，提高生活质量。 自我介绍 本人苏州治疗肺纤维化的老中医万太保，曾任中国中医药杂志、河北中医杂志编委，江苏省外治专业委员会委员，中华名医协会疑难病研究所特邀研究员，中国管理科学院研究员，南京市玄武区第七、八、九届政协委员。现为苏州国医堂特需专家。曾获荣誉称号：玄武区名中医、南京市医德标兵、2009年推动中国医学发展最具影响力人物及全国五一时代英模、“中国世纪专家”、“华夏英杰”、“当代华佗”等。
万太保 2024-10-11阅读量1292
病请描述：什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，简称RA）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。在这种疾病中，身体的免疫系统错误地攻击自己的组织，特别是关节，导致关节炎症、疼痛、肿胀和僵硬。 类风湿关节炎的早期症状往往不易察觉，可能仅仅是轻微的关节不适或早晨起床时的僵硬感。这些症状可能会被误认为是普通的疲劳或老化的迹象，从而延误了疾病的诊断和治疗，长期的炎症可导致关节结构的破坏和功能丧失，严重影响患者的生活质量。 类风湿关节炎并不仅仅是关节的敌人，它还可能影响心脏、肺部、血管和眼睛等其他重要器官。 01 类风湿关节炎的表现 类风湿关节炎的症状和体征是多样的，并且可能因人而异，以下是一些常见的症状和体征，它们可以帮助人们识别这种疾病： 关节疼痛与肿胀： RA患者通常首先经历关节疼痛和肿胀，这些症状在活动后加剧，休息后可能有所缓解 晨僵： 患者可能在早晨起床时感到关节僵硬，这种僵硬通常持续一个小时以上，是RA的典型症状之一 关节外表现 RA不仅影响关节，还可能引起一系列关节外表现，包括类风湿结节、干燥综合征、肺部受累（如胸膜炎或肺纤维化）、心脏受累（如心包炎或瓣膜病变）和血管炎等 全身症状 RA患者可能伴全身症状，如疲劳、体重减轻、低热等 02 类风湿关节炎的诊断 RA的早期诊断对于控制疾病进展和预防关节损伤至关重要。通过临床症状评估、实验室检查和影像学检查可以辅助诊断： 症状评估 RA的特征性表现，如持续至少1小时的晨僵、同时有3个以上关节受累、对称性关节炎等 实验室检查 血常规、尿常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子（RF） 影像学检查 包括X线、超声、MRI，这些检查有助于评估关节结构损害和炎症活动。 分类标准 根据类风湿关节炎最新诊断标准，2010年ACR/EULAR制定的类风湿关节炎分类标准。 注：当患者的总得分≥6分时可诊断类风湿关节炎。大关节包括肩、肘、髋、膝、踝关节；小关节包括腕、掌指关节、近端指间关节、跖趾关节2-5；不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。RF，类风湿因子；CCP，环瓜氨酸多肽；CRP，C反应蛋白；ESR，红细胞沉降率。 03 类风湿关节炎的治疗 RA的治疗原则是“早期治疗，规范治疗，定期监测与随访”，治疗措施包括： 一般治疗 减轻劳动强度，功能性锻炼，休息、物理疗法、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等 药物治疗 包括非甾体抗炎药（NSAIDs）解热镇痛消炎，病程控制抗风湿药物（DMARDs）如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等，以及生物制剂如依那西普、英利西单抗和阿达木单抗等。 手术治疗 对于药物治疗无效，出现关节畸形严重影响关节功能的患者，可考虑手术治疗。 04 类风湿关节炎的康复 规范的药物治疗可以缓解患者临床症状，延缓类风湿关节炎患者关节的损伤，而对患者进行个体化的康复治疗，包括理疗、运动疗法、功能训练等，可以帮助患者恢复关节运动功能，提高生活质量。 物理治疗 指利用冷、热、光、电等介质，通过抑制炎症因子发挥作用，可消除肿痛，加速血液循环，促进炎症吸收。 运动疗法 适当的功能锻炼，有助于维持和改善关节功能，保持和增加关节活动范围，还可以增加关节周围肌肉的力量和耐力。 矫形器治疗 早中期类风湿关节炎患者可应用矫形器治疗，包括固定类矫形器、矫形鞋和矫形鞋垫等。 矫形器可以帮助患肢维持最适当的功能位，尽可能允许进行功能性活动。主要目的是减少关节负重、减少关节活动、稳定关节或将关节固定于功能位上，减轻活动时的疼痛。
王金武 2024-09-25阅读量2008
病请描述： 随着CT筛查技术的广泛应用，临床发现越来越多的肺小结节，这些小结节具有不同的大小、形态、密度，或单发、或多发，如何评价小结节的性质，给予合适的医疗建议，对患者至关重要。同时肺结节的概念也呈现逐渐变化的趋势，随着影像组学、影像基因组学、介入肺脏病学技术的不断推进，对肺结节的定义标准也从最初的6cm下降为3cm，而对于1cm到3cm的肺结节临床上也有了广泛认可的检查治疗方案。我们所面临的临床问题也逐渐转向了对可疑恶性的不确定性质肺结节（indeterminatepul-monarynodule,IPN）的临床决策上。 一、难定性肺结节的概念 对IPN的定义目前还没有完全统一，但基于临床实践经验，IPN被定义为：在目前的临床实践中，无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑为早期肺癌的肺结节。肺内小结节通常在查体或其他疾病诊治时偶然被发现，几乎没有任何临床症状。我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT(LDCT）筛查结果显示，肺结节阳性率高达22.9%(804/3512)，其中恶性结节患者比例达6.34%(51/804)，肺癌检出率为1.5%(51/3512)。研究显示，早期诊断并且完全切除的原位腺adenocarcinomainsitu,AIS）和微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA),10年疾病特异性生存率均为100%，总生存率分别为95.3％和97.8%，而I期浸润性腺癌完全切除后的5年复发率高达10%~30%。综上所述，提高肺癌生存率的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗，而早期诊断又是重中之重，IPN概念提出的初衷也是旨在提醒医患双方及时发现隐藏在这些肺结节中的早期肺癌。而目前无法通过手术活检明确诊断的肺结节大小多为长径1cm左右或更小的结节，临床中一方面怕漏诊肿瘤易引起过度治疗，一方面想避免过度诊疗又很容易造成IPN的延误诊断。为此，如何做好IPN的精准判断即早期肺癌精准诊断，成为临床需要不断探讨的一大难题。 二、难定性肺结节的临床决策 IPN的临床决策与管理是一项涉及多方面的系统工程，既需要专家经验，更需要客观评估工具的评估。 （一）IPN指南建议 目前影像评估是IPN临床决策的主要手段，最大轴长径是肺结节评估的主要指标，并辅以肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS）分级标准和临床风险预测模型的建立，为IPN的临床评估提供了帮助。包括我国的早期肺癌筛查专家共识及美国国家综合癌症网络（NationalCompre-hensiveCancerNetwork,NCCN）的肺癌筛查指南在内的各大指南，均推荐依据肺结节LDCT检查结果给出随访意见。肺结节按数量分为单个病灶即孤立性肺结节和2个及以上病灶的多发肺结节；按密度分为实性肺结节、亚实性肺结节，后者又分为纯磨玻璃密度肺结节和磨玻璃与实性兼有的混杂性肺结节；按大小分为微结节（直径＜5mm)、小结节（直径5~10mm）和结节（直径10~30mm)。实性结节：对于小于6mm的结节建议随访，对于大于15mm的结节建议穿刺或者活检以明确诊断。但对于6~15mm大小的结节建议密切随访及正电子发射体层成像（positronemissiontomography,PET)-CT鉴别。对于亚实性肺结节，实性成分大于8mm的结节，建议明确诊断，而实性成分在6~8mm的结节，建议密切随访，在合并有高危因素的情况下，建议活检或者手术切除。非实性结节，就是更常见的磨玻璃结节，指南推荐以20mm为界，但在临床工作中，这个结节的大小可能被大大高估了，但需要进一步的研究数据来挑战此类型结节的随访推荐。 关于患者的危险因素评估，NCCN指南指出，高危因素包括患者的临床因素：年龄、吸烟史、既往肿瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病；同时包括影像学特征：肿瘤的大小、形态、密度、18F﹣脱氧葡萄糖PET-CT等。国内早期肺癌诊断中国专家共识对肺癌发生相关危险因素的界定更明确，使医师在实践中询问评估更可行。包括吸烟、被动吸烟，室内外环境污染，长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、镀、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质，如铀、镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。 （二）人工智能影像评估在 IPN 临床决策中的作用 随着新硬件和软件的引入、验证和实施，肺部成像取得了巨大进步。从单纯的放射学图像的视觉评估到异常生物标志物的量化，以及有助于确定诊断或预后的"非视觉"标志物的评估等。 CT 的最新发展包括对肺结节进行超低剂量 CT 成像的潜力，以及基于光子计数探测器技术的新一代 CT 系统的出现。影像组学已经显示出预测和预后任务的潜力，特别是在肺癌中，以前放射科医师无法通过目测检查来实现，现在利用医学影像数据上的多维模式得以实现。深度学习技术则彻底改变了人工智能领域，人工智能算法的性能正在逐渐接近人类在各项任务中的表现。越来越多的研究者就人工智能影像评估工具在 IPN 临床决策中的作用进行研究。研究结果显示，与研究者对 IPN 患者胸部扫描成像数据独立评估结果相比，在恶性 IPN 中，联合使用人工智能评估工具，可以使 IPN 患者平均恶性肿瘤风险估计值从60.2％提高至69.0%( P <0.001)。在良性 IPN 中，使用与不使用 AI 工具，两者对于 IPN 患者恶性肿瘤风险估计没有显著差异。使用人工智能工具与做出适当管理决策的病例平均比例从79.5％增加至84.1%。结果表明，先前使用人工智能工具提高诊断准确性可能会转化为临床管理决策的变化，并提升恶性 IPN 早期诊断评估的准确率。 （三）生物标志物在 IPN 临床决策中的作用 1．传统的肺癌标志物 生物标志物检测也是 IPN 临床决策的主要参考因素，但目前受限于生物标志物的灵敏度和特异度的问题，虽然被广泛应用，但临床参考价值有限。细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1）是在临床常用的肿瘤标志物，但在临床应用中，其在判断是不是恶性结节的问题上，价值有限。但随着高敏及超高敏检测手段的改进，包括CYFRA211在内的生物标志物的检测敏感性得到了明显改善，从而使其临床应用价值也得到了重新评价。研究显示，应用高敏感游离溶液分析法检测的 hs - CY -FRA21-1联合临床特征与影像组学分析（ CBM 策略）在 IPN 的临床决策方面优于梅奥临床风险预测模型，尤其是在梅奥临床模型5%~65％的中风险人群中，良性结节的有创操作率从62.9％减少至50.6%，而恶性结节的诊断时间从60天缩短至21天。其他原发性肺癌血清肿瘤标志物如癌胚抗原（ CEA )、神经元特异性烯醇化酶（ NSE )、胃泌素释放肽前体（ ProGRP ）和鳞状上皮细胞癌抗原（ SCC )，亦推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。但是，上述标志物对早期肺癌的敏感度和特异度均不太理想，可酌情组合检查。 2．新型肺癌标志物 (1）肺癌血清7种自身抗体：肿瘤自身抗体是肿瘤发生时体液免疫针对肿瘤异种抗原所形成的抗体。针对我国人群，国内研究机构自主研发了肺癌7种自身抗体（p53、GAGE7、PGP9.5、 CAGE 、MAGEA1、SOX2、GBU45),高于临床常用的抗原类肺癌标志物，但其真正的临床诊断价值还有待进一步临床验证。 (2）循环肿瘤细胞（ circulating tumor cell , CTC ): CTC 是从实体瘤脱落进入体液的肿瘤细胞。但 CTC 在临床应用中面临诸多难题，如检测方法不够灵敏，早期肺癌患者的外周循环中检出率低等。与传统的抗原抗体依赖 CTC 检测方法相比，叶酸受体靶向 PCR 技术能提高 CTC 的检测效能，对 I 期 NSCLC 患者诊断敏感度可达67.2%，特异度达84.1%, CTC 辅助诊断早期肺癌下一步还需要更多的大样本临床试验数据支撑。 (3）循环肿瘤 DNA ( ctDNA ): ctDNA 是指坏死或调亡的肿瘤细胞释放到血液中的 DNA 。有研究通过二代测序检测 I ~ IV 期肺癌患者 ctDNA ，结果提示： I 期肺癌检出率为50%，特异度为90%, II ~ IV 期肺癌的检出率为100%，提示 ctDNA 对肺癌早期诊断具有一定潜力，但仍缺大样本临床研究证据支持。 (4) DNA 甲基化： DNA 甲基化是一种主要的表观遗传修饰，甲基化模式的改变在肿瘤发生发展中起着关键作用。由于 DNA 甲基化几乎存在于包括癌前病变的肿瘤发生发展全程，因此，它可能是癌症早期诊断的理想生物标志物。随着甲基化特异性 PCR 的应用，在许多样本类型的肺癌中，各种异常的基因启动子甲基化被评估为生物标志物。国内相关研究显示，在肺泡灌洗液中联合SHOX2和RASSF1A甲基化检测对肺癌的总体诊断效率显著高于细胞学检查和血清生物标志物癌胚抗原。但 BALF 检测取样需气管镜操作，同时需要虚拟导航或磁导航定位灌洗部位，应用受到限制。近期有研究血液甲基化检测：采用外周静脉血样本进行靶向 DNA 甲基化测序及深度学习方法，构建肺结节良恶性诊断模型 PulmoSeek ，用于早期肺癌的诊断效果较好。因此，甲基化在肺癌早期诊断中的应用潜能已受到重视，但还需通过大样本临床研究进一步验证。 (5）循环异常染色体细胞检测：染色体异常是肿瘤的重要生物标志物，染色体不稳定如染色体臂／全染色体级的变化、中短规模的单拷贝的变化，以及长尺寸的单拷贝变化等可发生在肿瘤细胞形成的早期。多癌种综合分析显示，全臂／全染色体级别的变化是置信度最高、出现频次最高的分子特征，接下来是中短规模的单拷贝本化及长尺寸的单拷贝变化。超过75％的肺腺癌和肺鳞癌均可观察到这些染色体的变化。国内Feng等的前瞻性研究共纳入205名（2019年10月至2020年1月）四家三级医院影像检测出≤30mm肺结节患者，所有患者经进一步组织病理学检查证实为肺癌或良性疾病。所有患者分别在活检手术前进行血液CAC和肿瘤标志物检测，患者被分为试验组和验证组，采用ROC分析CAC的诊断价值。结果显示，CAC检测不受肿瘤大小及性质影响，检测效能达到准确率均＞80%，阳性预测值均＞90%。 (6）呼出气检测：在呼出气体检测中，主要有两种检测方法，一种是气相检测，另一种是将呼出气液化进行检测。较早的研究者就已发现肺癌患者与健康对照者之间质谱峰值分析图不同，进而提出呼出气体中的多种有机化合物可作为候选的肺癌标志性气体成分，主要是烷烃类及其衍生物、苯及其衍生物。呼出气液化检测甚至可检测出呼出气温度在肺癌患者与正常对照者之间存在差异。呼出气检测在经过大样本的临床验证后，其在早期肺癌患者的筛查诊断应用中前景广阔。 （四）影像基因组学在 IPN 临床决策中的作用 影像基因组学是新一代组学技术，它结合了医学成像技术与高通量基因测序技术，既推测影像特征下病灶的生物学机制，也预测了基因组的宏观影像"非创伤性"生物标志物，是建立影像特征与基因组分子特征之间联系，实现疾病非创伤性诊断，以及预后评估评价的跨学科技术。影像基因组学目前在 IPN 的研究中还较少，但在亚实性结节术后患者的影像基因组学评估中显示出的影像特征与临床特征一致，可以作为潜在基因突变预测的参考。 综上所述，IPN 的精准诊断是目前临床面临的一道难题。借助影像基因组、人工智能技术及液体活检技术的应用综合评定，可能为 IPN 的临床决策提供帮助，以提高 IPN 恶性结节的早期诊治概率，降低过度诊疗概率。
王智刚 2024-09-18阅读量1740
病请描述：一个伤害性不大 恐吓性却极强的病症 很多人检查出肺结节 第一反应就是先和肺癌挂个勾 紧张得不行 害怕结节是癌！ 害怕结节将来会变成癌！ 其实真不要这么慌乱 看完下面这些，你就明白了！ 1、肺结节到底是什么 肺结节是肺部CT显示单个或两个以上的边界清楚、影像学不透明的、直径≤3cm的组织。 微小结节（＜5mm） 小结节（5-10 mm） 肺结节（≤30 mm） 2、肺结节是不是就是癌症 首先要解答一个普遍存在的误区：体检报告上的「结节」不是一种疾病诊断，而是一种影像观察。 这个小团块具体是什么情况？单看影像是不能确定的。 局部发炎， 陈旧炎症， 自己的组织增生 体检报告上有个结节，也只能说明你身体里有个小团块。在医生综合诊断前，什么也代表不了。 3、肺结节会不会变成癌 相比结节和癌症的关系，因炎症引起的结节更普遍。肺结节可能本身就是癌，不是变成的！ 目前还没有办法区分，哪些一定会发展成癌！ 综合来讲，可以看看体检报告上是否有以下形容： 有毛刺、结节边界不清、 有丰富血供 把这几项称为「恶性肿瘤标配」也不为过。如果看到这些字眼，一定要高度重视，及时就医！ 4、肺结节需要马上切除吗 不是所有的肺结节都需要切除！ 关注结节的大小是关键！ 结节的形状也是鉴别良恶性的重点！ 5、体检报告结节数量和医院做的报告不一致 这种情况门诊很常见，主要是小于10mm的小结节方面，数量差异大，大于10mm的结节，报告差异不会太大！ 不要在结节数量上着急！关键是有没有需要临床治疗处理的结节！ 6、哪些人容易被肺结节盯上？ 肺结节发病率高，有以下特点的人可是它眼里的“香饽饽”。 年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者： 长期吸烟人群； 环境或高危职业暴露史（厨房，煤矿工，接触石棉、铍、铀、氡等）； 既往有慢阻肺、肺纤维化或肺结核病史； 有肺癌家族史（族谱）或既往罹患恶性肿瘤。 7、温馨提醒 1、无论是什么样的肺结节，只要小于3cm，多数情况下外科手术治疗的效果都很好，不要急！ 2、小于10mm的肺结节，观察3个月，再做手术，也不晚；别忘了，有一部分小结节是会自动或通过服用些抗生素消失的！ 3、10mm到30mm的肺结节，原则上是需要手术治疗的，也可以根据医嘱观察2个月左右，无好转再手术。 4、双肺多发肺结节，目前大家比较公认的治疗方法是：先处理大的和多的；若能一次手术全部切除是最好的，若不能一次全部切除，可以采取分次手术的方法！ 由于没有统一的治疗方案，不同医生可能给出的治疗方案是不同的，具体可与医生商量。
郑远 2024-09-02阅读量1167
病请描述：肺癌是目前全球范围内发病率和死亡率排名第一的的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌病例的85%。 非小细胞肺癌包括鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌等多种亚型。深入了解非小细胞肺癌对于预防、早期诊断和有效治疗至关重要。 1非小细胞肺癌的类型与特点 1.鳞状细胞癌：常发生于较大的支气管，与吸烟关系密切。癌细胞形态类似于鳞状上皮细胞，生长相对较慢，转移较晚，但对化疗和放疗的敏感性不如其他亚型。 2.腺癌：多起源于较小的支气管上皮或肺泡上皮，是女性和非吸烟者中常见的类型。腺癌通常在肺的周边部位生长，容易通过血液转移到远处器官，如脑、骨和肝脏。 3.大细胞癌：细胞较大，形态多样，缺乏小细胞癌和腺癌的特征。大细胞癌的生长速度较快，转移较早，治疗效果相对较差。 2发病原因 非小细胞肺癌的发病是一个多因素的过程，主要包括以下几个方面： 1.吸烟：吸烟是导致非小细胞肺癌最主要的危险因素。烟草中的有害物质，如尼古丁、苯并芘等，可损伤支气管上皮细胞，引发基因突变，导致细胞癌变。 2.环境因素：长期暴露在石棉、氡气、砷、铬、镍等致癌物质的环境中，会增加患非小细胞肺癌的风险。此外，空气污染、厨房油烟、工业废气等也可能与肺癌的发生有关。 3.遗传因素：某些遗传基因突变，如 EGFR、ALK、ROS1 等，会增加个体患非小细胞肺癌的易感性。家族中有肺癌病史的人，其患病风险也相对较高。 4.慢性肺部疾病：患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、肺纤维化等慢性肺部疾病的患者，肺癌的发病率高于正常人。 3症状与诊断 早期非小细胞肺癌通常没有明显症状，随着肿瘤的生长和扩散，可能出现以下症状： 1.咳嗽：多为刺激性干咳，持续时间较长，药物治疗效果不佳。 2.咯血：痰中带血或咯血，血量可多可少。 3.胸痛：肿瘤侵犯胸膜或胸壁时，可引起胸痛，疼痛性质可为隐痛、钝痛或刺痛。 4.呼吸困难：肿瘤阻塞支气管或引起胸腔积液时，会导致呼吸困难。 5.发热：肿瘤坏死或合并感染时，可出现发热。 6.体重下降：由于肿瘤消耗和食欲减退，患者可能出现体重不明原因的下降。 当出现上述症状时，应及时就医进行相关检查。常用的诊断方法包括： 1.影像学检查：胸部X线、CT扫描、磁共振成像（MRI）等，可以帮助发现肺部肿块的位置、大小、形态和周围组织的关系。 2.病理学检查：通过支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、胸腔镜或开胸手术活检等方法获取肿瘤组织，进行病理诊断，明确肿瘤的类型和分化程度，这是确诊非小细胞肺癌的金标准。 3.肿瘤标志物检测：如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）等，对肺癌的诊断、疗效评估和预后判断有一定的参考价值。 4治疗方法 非小细胞肺癌的治疗方法主要包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等，治疗方案的选择取决于肿瘤的分期、患者的身体状况和基因检测结果等因素。 手术治疗 手术是早期非小细胞肺癌的首选治疗方法。对于Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA 期的患者，如果身体状况允许，应尽可能进行根治性手术切除，包括肺叶切除、全肺切除和楔形切除等。手术后，根据病理分期和危险因素，可能需要进行辅助化疗或放疗，以降低复发风险。 放疗 放疗是利用高能射线杀死癌细胞的治疗方法。对于不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌患者，放疗可以作为主要的治疗手段，也可以与化疗联合应用。此外，放疗还常用于术后辅助治疗、脑转移和骨转移的姑息治疗等。 化疗 化疗是通过使用化学药物抑制癌细胞的生长和分裂来治疗肺癌。常用的化疗药物包括铂类（顺铂、卡铂）、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、培美曲塞等。化疗可以单独使用，也可以与放疗、靶向治疗或免疫治疗联合应用。对于晚期非小细胞肺癌患者，化疗可以缓解症状、延长生存期。 靶向治疗 靶向治疗是针对肿瘤细胞特定的基因突变或蛋白质靶点进行治疗的方法。例如，对于 EGFR 基因突变阳性的非小细胞肺癌患者，可以使用吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼等 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂；对于 ALK 融合基因阳性的患者，可以使用克唑替尼、阿来替尼等 ALK 抑制剂。靶向治疗具有疗效显著、副作用小等优点，但需要进行基因检测，以确定是否存在相应的靶点。 免疫治疗 免疫治疗是通过激活人体自身的免疫系统来对抗肿瘤细胞。目前，临床上常用的免疫治疗药物是 PD-1/PD-L1 抑制剂，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。免疫治疗在非小细胞肺癌的治疗中取得了显著的疗效，尤其是对于晚期患者，可以显著延长生存期，提高生活质量。 5预防措施 虽然非小细胞肺癌的治疗取得了一定的进展，但预防仍然是降低肺癌发病率和死亡率的关键。以下是一些预防非小细胞肺癌的建议： 1.戒烟：吸烟是肺癌的主要危险因素，戒烟是预防肺癌最有效的方法。不仅吸烟者要戒烟，同时也要避免吸二手烟。 2.避免暴露于致癌环境：减少接触石棉、氡气、砷、铬、镍等致癌物质，在工作中要采取有效的防护措施。改善室内外空气质量，减少空气污染对呼吸道的刺激。 3.健康饮食：多吃新鲜蔬菜、水果、全谷物等富含维生素、矿物质和膳食纤维的食物，少吃高脂肪、高糖、高盐和加工肉类食品。 4.适量运动：保持适量的运动可以增强体质，提高免疫力，降低患癌风险。 5.定期体检：尤其是高危人群，如长期吸烟者、有家族病史者、慢性肺部疾病患者等，应定期进行胸部低剂量螺旋 CT 检查，以便早期发现肺癌。
郑远 2024-09-02阅读量1458
病请描述： 鼻炎、咽炎、肺结节危害非常大，其中缺氧是造成各种危害的关键，必须要认真对待。 鼻炎鼻窦炎腺样体肥大会引起鼻腔粘膜水肿增厚，鼻腔变窄，鼻式呼吸时，空气经鼻的吸入量大大减少而引起缺氧，张口呼吸及腺样体面容、吐大气（叹息样深呼吸）是人体自救增加空气吸入量、以防止窒息、减轻缺氧的一种方式。 咽炎或鼻咽炎反复发作时，咽部粘膜会增厚，并会伴发咽部淋巴滤泡增生、扁桃体肥大、声带小结、胃食管反流等，进而引起咽部这个“咽喉要道”变窄，导致空气进入肺的量不足而缺氧。 肺结节时，导致肺与空气接触的有效面积大大减少，肺的自我清洁功能变弱，肺的换气功能（即肺呼出二氧化碳及吸入氧气的功能）受到影响，从而引起缺氧。如果伴有肺纹理增粗、肺絮状、条索状改变、肺纤维化等时，缺氧就更明显。 鼻炎、咽炎、肺结节患者在广东省中医院成永明教授工作室所拍的红外热成像热图经常会显示到大脑缺氧，全身缺氧，机体脏腑功能下降，免疫力低下，全身上下多处炎症等情况。验血更可以看到鼻炎、咽炎、肺结节患者的血液缺氧情况，血液检查会发现患者血里面的血氧饱和度明显的下降了。说明鼻炎、咽炎、肺结节患者血里的含氧量严重不足。正常来说，人体的血氧饱和度不能低于90%，而鼻炎、咽炎、肺结节患者的血氧饱和度只有84.7%。鼻炎、咽炎、肺结节引起的缺氧会导致多种危害：大脑缺氧时，会有烦躁健忘易怒，头痛头晕，焦虑，睡眠障碍多梦易醒，难入睡，脾气不好，注意力不集中，多动抽动，遗尿，疲劳懒散，影响工作效率及学习成绩。耳部缺氧，会出现耳鸣，听力下降，听不清晰。眼肌缺氧，会致视力下降，眼疲劳、眼充血，干眼症，飞纹症，也会引起儿童近视散光，且近视度数加深很快。舌缺氧易致舌干涩，舌异样感觉。咽缺氧有咽异物感。肠胃缺氧时，胃肠道功能低下，慢性肠胃炎，脾虚胃热有口气，大便不正常，影响营养吸收，进而影响孩子长高长结实。肝脏缺氧，肝脏代谢异常血脂胆固醇尿酸胆红素转氨酶异常。脾脏缺氧，免疫功能及滤血功能等异常。胰脏缺氧，血糖会升高。肾缺氧，会有尿潜血阳性、尿蛋白阳性、血尿酸升高、血肌酐升高等。生殖器官如卵巢子宫缺氧会宫寒，易生肌瘤，囊肿，性欲下降，性冷淡，月经不调，痛经，盆腔炎，多囊卵巢，卵巢早衰。睾丸前列腺缺氧，会引起肾虚，就不能认真交家庭作业，且易诱发前列腺炎、睾丸炎附睾囊肿等。心肌缺氧，易心悸乏力。胆缺氧，易胆小恐惧焦虑。肺缺氧，易气短喘息久咳。头皮缺氧，会有头皮屑，头发干枯、分叉、白发、脱发。四肢及手脚缺氧，内脏阳气不能通达四肢，就会四肢怕冷，手脚冰凉。 鼻炎咽炎肺结节的危害真不小！在广东省中医院、广州番禺区中心医院、广州荔湾区中医医院成永明教授工作室用无痛蜂疗、个性化膏方、雷火龙灸、骶丛神经刺激术(补肾针)、星状神经节刺激术、补肺针，蝶腭神经节刺激疗法、中医经方、口服免疫球蛋白营养疗法、口服氨基丁酸助长疗法等为患者调理身体，治疗鼻炎咽炎鼻窦炎腺样体肥大肺结节，值得一试。
成永明 2024-08-23阅读量2313
病请描述： 四、肺间质异常的预后特征 1．肺间质异常影像学进展 据报道，有20％的ILA会在2年内发生影像学进展，78％的ILA会在5年内发生影像学进展。Araki等的研究观察到，不伴肺纤维化的ILA可能会进展为牵拉性支气管扩张、蜂窝影，或者出现寻常型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）征象。最近，笔者基于体检人群的研究报道了ILA亚型的影像学进展率：在4年的随访时间里，37.9％的非胸膜下ILA、43.6％的胸膜下非纤维化ILA、68.8％的胸膜下纤维化ILA会发生影像学进展。 ILA影像学进展的危险因素包括临床危险因素和影像学危险因素。临床危险因素包括吸烟、环境污染物暴露、药物（如化疗药物、免疫检查点抑制剂等）、放疗、胸部手术、肺生理或气体交换功能为正常下限等。影像学危险因素包括：非纤维化型ILA以肺底或外周分布为主，纤维化型ILA以肺底或外周分布为主但不伴蜂窝影（即表现为可能UIP的ILA)，纤维化型ILA以肺底或外周分布为主并伴蜂窝影（即表现为UIP的ILA)。除此之外，一些特定分布的影像学征象也与ILA影像学进展有关，包括胸膜下网格影、广泛分布的网格影、下肺分布为主的病变、牵拉性支气管扩张和蜂窝影。 2．肺间质异常与不良预后相关 ILA进展与肺功能下降有关。有研究显示，发生影像学进展的ILA人群的用力肺活量（FVC）平均每年下降约64ml，比未发生影像学进展ILA人群的FVC年下降量多出约22ml，比非ILA人群的FVC年下降量多出近30ml，但远低于IPF患者的FVC年下降量（约200ml)。另一项研究报道了16例经病理活检确诊为IPF但肺功能正常［FVC和一氧化碳弥散量（DLCO）均＞80％预计值］的患者，其第一年FVC平均下降83ml，与进展型ILA的年平均FVC下降量相似。然而，发生肺功能下降的进展型ILA是否最终会进展为具有显著临床意义的疾病及其进展率如何，目前仍不清楚。既往研究报道CT表现为肺气肿合并肺纤维化患者的FVC下降程度低于这2种征象单独存在时的FVC下降程度。Menon等进一步证实该结论在肺气肿合并ILA时同样适用：在非ILA人群中，CT显示肺气肿每增加5%,FVC下降110ml；但在ILA人群中，CT显示肺气肿每增加5%,FVC仅下降11ml；提示ILA可缓解肺气肿导致的FVC下降程度，推测与纤维化导致的肺弹性回缩力增加和肺气肿导致的肺弹性回缩力下降相互抵消有关。因此认为，当CT表现为重度肺气肿的患者未出现预期的FVC下降程度时，临床医师应警惕其合并ILA或ILD的情况。 ILA也与死亡风险增加有关。FHS研究和AGES-Reykjavik研究共同证实进展型ILA可显著增加人群全因死亡率。进一步对AGES-Reykjavik研究进行死亡原因分析发现，在5.4年的随访时间内，ILA死亡人群中仅有13％死于呼吸系统相关疾病，其中47％死于ILD，提示ILA死亡可能与衰老或其他原因相关，而非直接与ILD相关。 五、肺间质异常人群的管理 1．肺间质异常人群的监管和转诊策略 Fleischner 协会共识和 ILA 倡议均强调应对高危进展型 ILA 人群进行规范化监管，但监管的时机和方式仍未完全阐明，两者均建议高危进展型 ILA 人群至少应在12个月时开展首次随访（ Fleischner 协会共识建议3~12个月， ILA 倡议建议6~12个月）。 ILA 倡议建议每次随访时都应进行全套肺功能检测，但对是否复查 HRCT 未达成共识。 Fleischner 协会共识建议每12~24个月复查 CT ，一旦出现症状或肺功能进展，应及时行 CT 。 数据显示，临床实践中仅45％的 ILA 被报告，仅28％的 ILA 被推荐转诊至呼吸专科，导致大量 ILA 人群未接受规范化管理。 ILA 倡议建议放射科医师应对肺癌筛查人群在 CT 检查时发现的 ILA 进行规范报告，如参照美国放射学院制定的" Lung - RADS "报告系统，将肿瘤筛查时发现的可能具有重要临床意义的非肿瘤性发现报告为" S - modifier "。鉴于大多数肺癌筛查采用低剂量 CT , ILA 倡议认为，若 CT 观察到非重力依赖的胸膜下网格影、牵拉性支气管扩张、蜂窝影、小叶中心性磨玻璃结节或片状磨玻璃影等 ILA 征象，应推荐患者行 HRCT 和全套肺功能检查。 同时， ILA 倡议对 ILA 转诊制度进行了规范：对于肺癌筛查者行 CT 时发现蜂窝影的人群，应在影像学检查报告中推荐其至呼吸专科就诊。对于伴有症状或呼吸功能受损的 ILA 人群，或 CT 表现为异常征象广泛分布的人群（定义为在6个肺区域中，病灶累及≥3个肺区域），也应转诊至呼吸专科进行 ILD 的全面筛查和管理。 2．有创／微创检测技术在肺间质异常人群管理中的应用前景 有创／微创检测技术（如支气管肺泡灌洗、冷冻肺活检、外科肺活检等）在 ILA 人群管理中的应用价值还有待探索。有证据显示，无症状、肺功能正常且无异常实验室检查证据指向 ILD 的 ILA 患者，其病理活检可表现为 UIP 。是否对 ILA 人群实施支气管肺泡灌洗液检查或肺活检应根据每个个体的具体情况讨论后决定。有学者指出，不伴纤维化或不以胸膜下分布为主的 IL 患者的预后相对良好，可不行有创／微创检查； HRCT 表现为 UIP 的 ILA 人群可经多学科讨论后划分为亚临床 IPF 进行管理，也无须对其进行有创／微创检查；对于 HRCT 表现为纤维化或以肺底和外周分布为主的高危进展型 ILA ，对其进行支气管肺泡灌洗液检查或肺活检有助于区分早期 ILD 与 ILA 。 3．肺间质异常的治疗前景 有证据显示，对肺功能良好的早期 IPF 患者开展抗纤维化药物治疗可获得与肺功能受损 IPF 患者相似的疗效，提示对高危进展型 ILA （如纤维化或胸膜下 ILA ）患者实施早期抗纤维化治疗可能有利于降低进展风险。然而，由于 ILA 仅为一个影像学表现，其发展轨迹目前仍不清楚，因此，在临床实践中对其进行药物治疗仍存在多方面限制。未来需开展更多严格设计的研究来评估对 ILA 患者进行早期抗纤维化治疗的有效性、安全性和经济性。 随着影像学技术在疾病筛查人群中的广泛应用，越来越多的 ILA 患者被发现。未来需要更多的研究来探索其自然转归，寻找有助于识别有临床意义的进展型 ILA 标志物，规范 ILA 的报告和转诊制度，寻找可能的干预措施和合适的干预时机，为 ILA 的规范化管理策略提供循证医学证据。 综上所述，影像报告间质性肺病、肺间质异常，鉴于其疑难性、复杂性、多变性、尚未统一共识性，建议向有经验的呼吸与危重症医学科的专科医生咨询是最为妥当的。
王智刚 2024-08-19阅读量1586
病请描述： 间质性肺疾病（ interstitial lung disease , ILD ）是一组严重危害人类健康的异质性呼吸系统疾病，早期起病隐匿，到晚期肺纤维化阶段往往已错过最佳诊疗时机，患者预后差。因此，早期识别 ILD 具有重要的临床意义，但也是临床难题。 由于胸部部计算机体层成像（ CT ）的普及，影像发现间质性肺病、肺间质异常的数量明显增多。从互联网上人们可以获得任何想要的信息和资料。因此,人们不需要听取专家的意见,只要通过互联网就可以很容易地学到他们需要的知识，这的确是个好的渠道。但正是因为这个渠道，获得似是而非的不完整的疾病判断信息，给还处于轻度肺间质异常的人们带来不必要的烦恼。为此有必要给肺间质异常的人群做一下科普。 肺间质异常（ interstitial lung abnormalitie , ILA )可能是 ILD 的早期影像学表现，深入研究 ILA 有利于更清楚地认识 ILD 的自然病程，但目前对 ILA 的研究还处于起步阶段。2020年， Fleischner 协会首次发布了 ILA 的专家共识（简称" Fleischner 协会共识")，规范了 ILA 的定义，并提出 ILA 的可能管理策略。2022年， ILA 研究小组发布的专家调查倡议（简称" ILA 倡议"）也提出了关于 ILA 的报告规范、转诊推荐和随访策略的共识意见。 一、肺间质异常的基本概念 ILA 是对未疑诊 ILD 的人群行胸部计算机体层成像（ CT ）时，偶然发现的至少存在5％非重力依赖的肺间质异常征象。 ILA 与 ILD 的主要区别： ILA 为未确诊或未疑诊 ILD 的人群行胸部 CT 时的偶然发现，是一个影像学上的概念；而 ILD 是一个临床疾病诊断，需要结合临床、影像、病理等多方面证据，经过多学科讨论后诊断。 Fleischner 协会共识进一步规范了 ILA 的范畴，并明确了 ILA 与临床前 ILD ( preclinical ILD )、亚临床 ILD ( sub - clinical ILD )、轻度 ILD ( mild ILD ）之间的联系和区别： ILA 并不意味着患者没有呼吸系统症状、体征或呼吸功能障碍，而当出现这些有显著临床意义的表现时， ILA 更可能代表轻度 ILD ，而不是亚临床 ILD 。对高危人群［如结缔组织疾病（如类风湿关节炎、系统性硬化症等）患者］或有 ILD 家族史的患者，在进行 ILD 筛查时发现的异常影像学表现也不能被视作 ILA ，由于是有目的的筛查，这种情况应被认为是临床前 ILD 。 二、肺间质异常的影像学特征 根据Fleischner协会共识，ILA包括5种影像学征象，即磨玻璃影、网格影、非肺气肿囊、牵拉性支气管扩张和蜂窝影。已有研究报道，这5种影像学征象与ILA进展风险相关。据此，ILA被分为非胸膜下ILA、胸膜下非纤维化ILA和胸膜下纤维化ILA3类。其中，纤维化被定义为伴有牵拉性支气管扩张或蜂窝影的肺结构扭曲。然而，网格影常被视作纤维化ILD的影像学征象，但在ILA分类中，仅牵拉性支气管扩张和蜂窝影被列为胸膜下纤维化型ILA的征象，这一分类导致了学者们的争议。最近一项基于体检人群的研究表明，伴有广泛网格影分布的胸膜下非纤维化型ILA与胸膜下纤维化型ILA具有相似的影像学进展风险，提示广泛分布的网格影更应被看作肺纤维化的特征，这一结论对ILA的最新分类标准提出了挑战，未来需要在严格设计的前瞻性队列中进一步验证这一结论。 除此之外，Fleischner协会共识还明确了不是ILA的几种征象，包括重力依赖性肺不张、局灶性脊柱旁纤维化（与胸椎骨赘相关）、吸烟相关的小叶中心性结节不伴其他征象、轻微的局灶性或单侧病变、间质水肿（如心力衰竭）、与误吸有关的病变（片状磨玻璃影、树芽征）等。 三、肺间质异常的危险因素特征 ILA与特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibro-sis,IPF）之间存在许多相似的危险因素，有以下几个方面。 1．人口学和环境暴露危险因素 老龄是IPF患者的重要特征，同时也被证实与ILA相关。ILA的患病率在老年人群中更高，几项大型队列研究证实ILA在老年人群（>60岁）中的患病率为2%~9%，高于中青年人群（40~49岁）1.2％的患病率。在吸烟人群和普通体检人群中，年龄每增长10岁可使ILA的发生风险分别增加2.2倍和4.1倍。鉴于ILA在老年人群中更常见，故有必要寻找能将具有临床意义的"进展型ILA"和随年龄增长而正常老化的"老龄肺"区分开来的标志物，以降低对老年群体过度管理的风险和避免对进展型ILD的延迟治疗。 男性也同样被认为是IPF和ILA共同的人口学危险因素。男性在ILA人群中的占比为55%~74%，显著高于非ILA人群（41%~66%)。相较于女性，男性的ILA发生风险增加1.7倍。 吸烟不仅是IPF的危险因素之一，也与ILA的发生密切相关。有研究证实，ILA与吸烟状态、吸烟量显著相关：未戒烟者的ILA发生风险相较于已戒烟者增加1.8倍；ILA人群的吸烟量（中位吸烟指数11~19包年）显著高于非ILA人群（中位吸烟指数0~11包年）。 环境暴露是ILD的重要危险因素，MESA研究和FHS研究共同证实交通环境污染物暴露（如氮氧化物、碳元素）与ILA显著相关。职业暴露（如蒸汽、灰尘、烟雾等）也显著增加了ILA的发生风险。 2．遗传因素 多项研究证实，与MUC5B表达增加相关的rs35705950启动子变异是 IPF 和 ILA 共同的遗传危险因素。最近，一项涵盖6个大型队列人群的 ILA 全基因组关联研究（ genome - wide association study , GWAS ）进一步发现了更多 ILA 与 IPF 重叠的遗传变异，以及 ILA 独立于 IPF 的遗传变异。该研究发现，在既往报道的12个 IPF GWAS 突变位点中，除MUC5B(rs35705950）外，还有4个与 ILA 显著相关，分别是二肽基肽酶9(DPP9)rs12610495、桥粒斑蛋白（ DSP )rs2076295、家族序列相似性13成员 A (FAM13A)rs2609255和异戊酰辅酸 A 脱氢酶（ IVD )rs2034650，提示无论是在肺纤维化早期还是在晚期，这些突变位点都具有重要作用。还有研究显示，DPP9具有抑制炎性小体活性的作用，同时参与新型冠状病毒肺炎（ COVID -19）和 IPF 的发生、发展； DSP 主要在气道上皮细胞和肺泡上皮细胞中表达，在人气道上皮细胞中下调 DSP 表达可增加细胞外基质相关基因的表达并促进细胞迁移。有研究报道， IPF 患者肺泡上皮细胞中 DSP 表达下降，提示 DSP 可能参与 IPF 细胞外基质产生的过程。FAM13A已被报道与多种慢性呼吸系统疾病［如慢性阻塞性肺疾病（ COPD )、哮喘、肺癌、 ILD )］有关，但其具体的生物学功能目前仍不清楚。 IVD 是涉及亮氨酸分解代谢的基质酶。有研究显示， IVD 在不同人种中均与 IPF 显著相关，其功能尚待深人研究。 除此之外，有研究还发现了 ILA 独立于 IPF 的新遗传变异：输入蛋白11(IPO11)rs6886640、FCF1假基因3(FCF1P3)rs73199442与 ILA 显著相关；5﹣羟色胺受体1E( HTRIE )rs7744971与胸膜下 ILA 显著相关。IPO11是输人蛋白 B 家族成员，可介导蛋白跨核膜转运，与多种肿瘤（如结直肠癌、急性粒细胞白血病）相关，其在肺部疾病中的作用目前仍不清楚。FCF1P3是FCF1假基因3，假基因是与正常基因相似但丧失正常功能的 DNA 序列，目前尚无FCF1P3在疾病研究中的报道，其功能仍不清楚。 htrie 参与气道上皮细胞的炎症反应调控。 上述研究进一步提示了 ILA 与 IPF 的发生、发展存在既共同又独立的生物学通路，具体机制尚待进一步研究。 3．生物标志物 多项研究表明， ILA 与衰老和炎症有关的生物标志物显著相关。基于流行病学调查的研究发现， ILA 的发生率与衰老呈正相关。 Sanders 等在2项大型队列研究（ FHS 研究和 COPDGene 研究）中探索了10个衰老相关生物标志物与 ILA 的关系，发现血浆生长分化因子15( GDF -15）水平与 ILA 显著相关，其自然对数水平每升高1个单位可使 ILA 发生风险增加3.4倍。 Buendia 等探索了炎症相关生物标志物与 ILA 的关系，发现相较于非 ILA 人群， ILA 人群的血清基质金属蛋白酶13(MMP13)和抵抗素（ resistin ）水平显著增加，在校正混杂因素后，抵抗素仍与 ILA 显著相关（其血清水平每升高1个单位， ILA 发生风险增加1.12倍）。 Jennifer 等在 FHS 队列中证实了循环半乳糖凝集素﹣3( Galectin -3）水平与 ILA 显著相关（相较于最低四分位水平，当 Galectin -3处于最高四分位水平时，可使 ILA 发生风险增加超过2倍）。这些研究提示，衰老和炎症在 ILA 的发生、发展中起重要作用。 最近，一项基于 AGES - Reykjavik 和 COPDGene 队列人群的大型蛋白组学研究对1万多例受试者中超过4700个血蛋白的表达水平进行检测，发现其中与 ILA 相关性最强的蛋白是表面活性蛋白 B ( SFTPB )，其水平每升高1个单位，可增加 ILA 影像学进展风险3.08倍。另一项基于4项大型队列人群的研究证实，血单核细胞计数与 ILA 显著相关，且其水平每升高1个标准差，可增加 ILA 影像学进展风险1.2倍。 然而，以上研究均未发现有助于识别进展型 ILA 的生物标志物。鉴于仅一小部分 ILA 人群最终发展为 IPF （称临床前 IPF - ILA )，而这部分人群更需要规范的临床管理，因此，有必要在前瞻性 ILA 队列中研究能有效区分出进展型 ILA 的生物标志物。另外，上述研究队列人群主要由白种人构成，且部分队列由 ILA 高危人群构成（如 COPD - Gene 队列主要由吸烟者构成），这些结论是否可推广到其他人群仍不清楚。未来还需要在更为普遍的一般群体中验证这些结论，并寻找更多有意义的 ILA 生物标志物。 4．其他危险因素 对ILD患者的肺组织病理学研究发现，其肺部小血管狭窄、阻塞、减少，表现为"血管束修剪（vascularpruning)"。近期一项基于FHS队列人群的研究显示，通过CT评估的"血管束修剪"现象在ILD早期（即ILA阶段）就已显著存在，且血管容量每减少1个标准差，可使ILA的发生风险增加1.81倍，ILA影像学进展风险增加1.48倍，这一结论表明CT"血管束修剪"现象可能提示与进展型ILA相关的轻微肺血管病变。 肥胖被证实与限制性肺通气障碍有关。近期一项研究通过CT测量心包和腹部脏器的脂肪组织容量发现，其容量每升高1倍，可使ILA的发生风险增加1.2倍，进一步证实了肥胖可作为ILA的危险因素，未来可进一步研究肥胖是否可作为ILD进程中的干预靶点。
王智刚 2024-08-19阅读量1696
病请描述：肺动脉高压（PAH）和与左心和肺疾病相关的肺动脉高压通常易于区分并相应治疗。然而，随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时呈现不同程度的合并症。除了传统的PAH外，还出现了两种不同的表型：一种类似于保留射血分数的心力衰竭表型和一种肺表型。重要的是，目前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH临床试验，其中心肺合并症患者往往被低估或排除在外。然而，与心血管代谢和肺部合并症相关的严重肺动脉高压患者中面临的一些问题，而这些问题相对来说证据较少，如： 1. 患者是否伴有一种慢性疾病，或者是与心脏或呼吸系统疾病相关的2型或3型肺动脉高压，而不是原发性肺动脉高压？2. 患者是否有足够严重或足够组合的心肺合并症，以定义为2型或3型肺动脉高压，而不是具有HFpEF样或肺表型的原发性肺动脉高压？3. 目前批准的血管活性药物在这种情况下是否有效且安全？4. 目前可用的风险分层工具在这些人群中是否经过验证？5. 在这些患者的基线和长期随访期间，治疗算法是否应进行调整？ 因此，对于患有常见PAH并伴有心肺合并症的患者的最佳治疗方法仍然大部分未知，并需要进一步研究。 PH的整体流行病学 肺动脉高压（PH）是一种相对常见的疾病，每10万人口中最低患病率为127例，影响全球总人口的1%。PH在血流动力学上定义为平均肺动脉压>20 mmHg，并分为五个不同的组别。肺动脉高压（第1组PH）代表了导致肺血管阻力逐渐增加的PA血管病变的原型，最常见的是特发性，但也可能与各种情况相关，如结缔组织疾病、遗传突变、HIV感染、药物和毒素、先天性心脏病和门静脉高压等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH,第4组PH）的患者数量也在增加，因为对该病情的认识提高和更积极的筛查，影响1%至3%的急性肺栓塞幸存者。尽管如此，左心疾病（LHD，第2组PH）和肺部疾病（第3组PH）仍然是PH的主要原因，特别是在年长个体中，影响到HFpEF、严重瓣膜疾病和晚期梗阻性和实质性肺疾病的许多患者。无论基础疾病如何，PH的存在都与明显增加的发病率和死亡率相关。 因此，在诊断时进行广泛的诊断性工作是至关重要的，以便进行精确的临床分类，从而进行适当的管理。在大多数情况下，第2、3和4组PH的患者在初始诊断算法中呈现出明显的异常。尽管如此，在确立与左心疾病相关的PH的诊断时可能会有挑战性，特别是在HFpEF伴有PH的情况下，患者接受利尿剂，肺动脉楔压（PAWP, 12-15 mmHg）边界性增高，有明显的肥胖影响胸内压力。同样，尽管与中度至重度阻塞性/限制性肺疾病相关的轻度至中度PH将始终被认为是第3组PH，但对于仅有轻度肺功能损伤的患者，第3组PH与与常见疾病（如COPD）的轻度形式同时发生的PAH之间的区别可能较为困难（这也是为什么新的指南将第2组或第三组更新为pulmonary hypertension associated with (而不是 due to) left heart disease/lung diseases and/or hypoxia）。事实上，并没有就足以定义第3组PH的肺疾病严重程度达成共识。这一复杂性在于在没有明显的实质性疾病或以前吸烟的情况下，PAH中反复报告了轻度阻塞性、限制性和混合通气障碍，被认为是PAH表型的一部分。因此，在某些患者中，个体分类并不简单。 PAH 流行病学的变化 特发性肺动脉高压（PAH）在历史上主要影响身体健康的年轻女性个体。然而，PAH患者的人口特征已经发生了显著变化，特别是在工业化国家。与20世纪80年代的美国国立卫生研究院登记注册相比，最近的登记注册中，PAH患者的平均年龄从36岁增加到50至70岁，男女比例更加平衡，尽管在不同国家之间略有差异。随着年龄增长，合并症的患病率也在增加。在当前人口水平上，大约25%的成年人患有两种或更多种慢性疾病，65岁以上的患者合并症更多。 合并症对 PAH 的影响 尽管目前尚无共识如何描述PAH患者的合并症，但在PAH患者中，合并症的患病率正在增加。大规模的PAH登记注册已经记录了特发性PAH患者中心脏、呼吸和代谢合并症的高患病率，包括全身性高血压（27%-68%）、肥胖（18%-33%）、糖尿病（12%-31%）、冠状动脉疾病（9%-25%）、心房颤动（5%-27%）和阻塞性气道疾病（22%）。患有与特定心脏疾病和肺部疾病或共享危险因素相关的PAH患者的合并症比例可能更高。例如，多达90%的硬皮病患者在CT扫描上显示出间质性改变的证据，40%至75%的患者显示出肺功能测试异常。因此，PAH流行病学的变化使其与与左心疾病和肺部疾病相关的PH的区分变得更加具有挑战性，特别是对于那些具有更为边缘的血流动力学严重性和合并症增加的患者而言。 越来越多的证据表明，在排除了患有2型至4型PH的患者后，PAH患者中存在几种不同的表型。已经确定了两种主要的表型，分别占特发性PAH患者的33%到50%。第一种是HFpEF样表型，通常涉及年龄较大、通常为女性的患者，其HFpEF的风险因素包括肥胖、糖尿病、全身性高血压和冠状动脉疾病，与传统PAH患者相比，其生存率较低。第二种表型是肺部表型，由年长、以男性为主、之前或现在吸烟的个体组成，其肺功能测试相对保留，但肺一氧化碳弥散能力（DLCO）显著偏低，肺部影像显示有轻度的实质受累，且频繁出现低氧血症，与较差的长期预后相关。详细的组织病理分析表明，这些患者可能存在一种与传统PAH不同的血管病变，其特点包括无丛状病变以及除微血管重塑外的血管稀疏化。此外，登记研究表明，定义为吸烟史和DLCO < 45%的特发性PAH患者与3型PH患者具有相似的特征，包括人口统计学、功能受损、对治疗的反应以及尽管肺动力学与经典特发性PAH相同，但特别高的死亡风险。值得注意的是，尽管没有吸烟史，在同一登记簿中，大约33%的HFpEF样表型患者也表现出DLCO < 45%的情况，这一发现可能与肺静脉重塑有关。重要的是，因为与双等位EIF2AK4突变相关的放射学和组织学变化的范围比以前认为的更广，所以对于年轻人或具有其他PAH静脉/毛细血管受累风险因素的患者，应怀疑存在肺静脉闭塞性疾病。 图1. 对于患有肺动脉高压（PAH）的患者，心肺相关合并症与疾病表型之间的关系的示意图。即使在被认为患有PAH的患者中，随着年龄和合并症负担的增加，尤其是在血流动力学损伤较轻或肺动脉楔压边缘性增加的情况下，出现显著肺血管病的可能性会降低。在这种情况下，对PAH特异性治疗的反应可能会较不显著。相反，PAH的风险因素，如结缔组织疾病的存在，增加了相关的肺血管病的可能性，尤其是在与肺实质异常相关的肺血流动力学严重不一致的情况下。DLCO = 一氧化碳肺扩散能力；HFpEF = 保留射血分数的心力衰竭；PAWP = 肺动脉楔压力；PFT = 肺功能测试。 评估合并症对 PAH 特异性治疗反应的影响 支持当前提出的PAH治疗算法的证据主要来自于PAH试验，这些试验中心脏肺合并症患者通常被低估或排除在外。尽管如此，由于存在两种以上心脏代谢风险因素而被排除在AMBITION试验主要分析集外的105名患者的亚组分析提供了一些见解。总体而言，这些患者的联合治疗效果不太明确，对临床恶化和运动能力影响不显著，且由于不良事件而永久停药的比例较高。自那时以来，具有三个或更多HFpEF风险因素的患者通常已被排除在PAH试验之外。相反，在Selexipag （司来帕格，GRIPHON）研究的事后分析中，心脏代谢风险因素的数量对selexipag对临床恶化的治疗效果影响有限。重要的是，GRIPHON研究排除了肺血管阻力<5 Wood单位的患者，最终得到的患者人群与上文所述的HFpEF样表型不同。实际上，随机对照试验中严格的入选标准通常导致对轻度心肺状况和缺乏其他普遍合并症（如慢性肾脏疾病、神经认知功能障碍和全身虚弱）的受试者的显著选择偏倚。这在新启动的肺动脉高压治疗比较前瞻性登记（COMPERA）登记簿中得到了最好的体现，在该登记注册研究中，患有三种或更多合并症的特发性PAH患者比GRIPHON研究中招募的具有相同数量心脏代谢合并症的PAH患者年龄更大，运动能力更低。利用实际数据进行的研究也显示，心脏代谢风险因素在特发性PAH患者中日常过度代表性，并且在这些患者中，功能状态、N末端前脑钠肽和风险评分的改善不太明显。综上所述，这些发现表明，试验中观察到的合并症不太可能代表日常实践中观察到的合并症，这对上述亚组分析的外部有效性提出了质疑。 合并症数量、严重程度和可替代性 最近一系列研究表明，合并症数量的增加是一个相关的预后决定因素。然而，有趣的是，四分层风险工具预测了结果，而不管心脏代谢合并症的存在与否，这表明年龄和合并症，这些因素并未被专门纳入欧洲呼吸学会/欧洲心脏学会风险评分，通过对功能状态、运动能力和循环生物标志物水平的影响间接地影响风险分层。尽管提供了PAH治疗在这些感兴趣的亚组中的疗效证据，但探索心脏代谢合并症数量与治疗反应之间的关联缺乏足够的细微差别来真正理解同时存在的疾病类型和严重程度的治疗含义。更重要的是，特定的合并症及其组合可能不同程度地相关。例如，我们基本上没有关于PAH患者使用血管活性药物（VASP）安全性和疗效性的数据，特别是具有肺部表型的患者。值得注意的是，PAH关键的随机临床试验包括了FEV1和总肺活量分别低至预测值的50%至55%和60%至70%的患者，而直到最近，非常低的DLCO才成为PAH试验的排除标准之一。然而，导致PAH药物获批的关键试验中没有捕获到受试者的肺功能测试数据，从而阻碍了支持PAH治疗在可能进入关键试验的具有肺部表型的PAH患者中的疗效和安全性的亚组分析。这令人担忧，因为安普利生坦和利奥西瓦坦与特发性肺纤维化和与特发性间质性肺疾病（ILDs）相关的PH患者的不良事件风险增加有关。类似地，PAH患者使用PAH治疗时会导致气体交换进一步受损，而登记簿数据表明，特发性PAH患者具有肺部表型对治疗的反应有限。 现行指南和心肺合并症患者 目前对不同PH群体的治疗管理策略基本不同。PAH特异性治疗的组合，无论是初始联合治疗还是序贯治疗，已经被充分证明可以显著改善PAH患者的运动能力，并延缓临床恶化。值得注意的是，这些证据主要来自于招募特发性（以及较小程度的遗传和药物/毒素相关）PAH或与结缔组织疾病相关的PAH患者的随机对照试验，而其他类型的PAH在大多数PAH治疗试验中未被纳入或低估。尽管如此，当前的指南建议增加治疗以达到低死亡风险的目标，意识到这样的风险评分可能并非所有患者都能达到。因此，在年长患者中，对于具有重大虚弱或伴发严重疾病的患者，对于更积极的治疗，包括使用静脉前列环素和前列腺素受体激动剂，常常会有所保留。相反，非严重PH（例如，目前定义为肺血管阻力<5 Wood单位）、中度至重度实质性疾病、边缘性肺毛细血管压（13-15 mm Hg）以及缺乏PAH风险因素对经典PAH不利。除了吸入曲前列醇被证明可以改善与ILD相关的PH患者的运动能力外，PAH治疗在与LHD和肺部疾病相关的非严重PH患者中，通常是无效的或与液体潴留、增加的不良事件和增强的失配相关。甚至在组合的前/后心内膜PH或成功主动脉或二尖瓣置换或修复后，优化基础疾病的治疗和保守措施仍然是管理2型和3型PH患者的关键因素。虽然磷酸二酯酶5抑制剂有时被考虑用于与合并的前/后心内膜PH或伴有重大肺部疾病的选择性患者，但基于非对照研究，专家中心内的个体化护理是推荐的。符合这种谨慎的方法，最近的指南提出了一种独特的方法，用于具有同时存在的轻度心肺合并症但不足以引起严重PH的PAH患者，对于这些患者，无论其风险类别如何，都建议初始PAH单药治疗，并对随后的治疗方法提供有限的指导。 当前指南和患者护理的细微差别 传统PAH和严重LHD（2型）及肺部疾病（3型）相关的非严重PH通常很容易加以区分，并相应进行治疗。随着当前长期存活率的提高，患者以前的经典PAH发展出合并症并不罕见，增加了疾病管理的复杂性。尽管如此，它们的适当管理可能已经有助于改善观察到的结果。相反，对于在诊断时具有PAH和伴发心肺合并症的患者，最佳治疗方法仍然大部分未知，需要进一步研究。这一复杂性由这些个体患者的独特表型加剧，合并症的数量、严重程度和关联/协同作用的变化给肺循环带来了异质性的负担。在缺乏强有力的基于证据的指导下，对于具有心肺合并症的患者的治疗仍然主要是经验性的，并且在各个中心之间可能会有所不同。 图3. 对于患有传统肺动脉高压（PAH）、2组和3组肺动脉高压（PH）、以及合并心肺合并症的患者的治疗方案。对于患有传统PAH的患者，最常见的是建议采用PAH特异性治疗的组合治疗，根据需要进行额外治疗，以达到低风险评分的目标。对于某些患有传统PAH的患者，在个体化的基础上优化治疗，同时认识到并非总能达到低风险的状态，尤其是在年龄较大、体弱或存在其他非心肺合并症的患者。相反，对于2组和3组PH患者的治疗通常限于优化治疗基础的左心疾病和肺部疾病，例外情况是与间质性肺病（ILD）相关的PH。已经证明吸入曲前列醇可以在16周内改善ILD患者的运动能力并可能延缓临床恶化。虽然长期数据尚不清楚，但最近的指南建议在这些患者中考虑使用吸入曲前列醇。值得注意的是，肺功能检测显示存在肺梗阻的患者被排除在研究之外，亚组分析显示肺血管阻力（PVR）升高、肺的一氧化碳扩散能力（DLCO）低下和运动能力低下的患者可能会从吸入曲前列醇中获益最多，而在具有纤维化和肺气肿的患者中，运动能力的改善是温和的，需要极度谨慎解释亚组分析。尽管已批准的PAH药物不建议用于2组和3组PH，但建议在专家中心内个体化治疗这些患有严重前颈前后颈PH（例如PVR > 5 WU）的患者。已使用多个心力衰竭保留射血分数（HFpEF）的风险因素来定义患有严重前颈前后颈PH的患者，其中包括肥胖、糖尿病、系统性高血压和冠状动脉疾病。重要的是，社会性慢性疾病在普通人群中非常常见。在明确前颈前后颈严重PH的存在的情况下，这些风险因素的患者可能会考虑采用组合疗法。否则，最常见的是使用磷酸二酯酶-5抑制剂单独治疗。对于在单药治疗中表现出持续的前颈前后颈PH且客观临床和血流动力学改善的患者，将提出额外治疗，而对于在随访中临床恶化或出现明显的后颈PH的患者，将提出保守治疗方法，因为他们通常不是肺移植的最佳候选者。最后，与非常低的DLCO和/或肺实质异常相关的严重PH的患者将被认为患有肺表型的PAH。由于其对治疗的有限反应、预后不佳以及存在PAH治疗导致氧合受损的风险，最初将提出单药治疗，最常见的是磷酸二酯酶-5抑制剂，除非患者存在明显的与PAH相关的风险因素，如结缔组织疾病。尽管没有证据支持，但在ILD孤立情况下，吸入曲前列醇也可以考虑。值得注意的是，吸入曲前列醇只在与西地那非或波生坦的背景治疗一起使用时显示出益处，而在INCREASE试验中招募的患者表现出与肺表型而不是PAH相关的2组3组PH相兼容的中等到严重的实质性疾病。值得注意的是，安立生坦和利奥西胍已与原发性肺纤维化和与原发性ILD相关的PH患者的不良事件增加有关，因此通常不使用。对于在治疗中持续恶化的患者，将考虑保守治疗并转诊至姑息治疗，除非符合肺移植的条件。 在加拿大的中心，对于表现为HFpEF样或肺部表型的严重前毛细血管PH的患者的治疗与经典PAH的管理明显不同（图2）。全身性高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱和肥胖是人群中普遍存在的情况。虽然据报道这些心脏代谢合并症的数量增加与血流动力学改善的减少、在治疗中达到/维持低风险状态的可能性降低以及在糖尿病存在时的预后更差，但在明确的前毛细血管PH背景下，包括升高的肺血管阻力、PAWP < 12 mmHg、负液体负荷试验和超声心动图上无明显舒张功能障碍或中度至重度左心房扩大，这些病人通常会被视为经典PAH进行治疗。这一方法得到了AMBITION试验的亚组分析的支持，该分析表明在这种情况下，联合治疗有一定的益处。然而，在标记的肥胖影响血流动力学曲线的情况下，将特别注意初始诊断工作。相反，在存在边缘性PAWP、超声心动图显示有临床意义的左心病变或在诊断时不太常见的PAH风险因素（如心房颤动）的情况下，即使在存在严重前毛细血管PH的情况下，也会优先采用保守治疗。最常推荐的初始单药治疗是磷酸二酯酶5抑制剂，因为内皮素受体拮抗剂可能与液体潴留风险增加有关。也会向患者透明地披露实际治疗期望。尽管非侵入性评估已被证明在随访中适当地对PAH患者进行风险分层，但HFpEF样表型的患者将在3至4个月后进行全面重新评估，包括重复右心导管检查。如果初步治疗对前毛细血管PH的客观反应持续存在，则将建议通过添加内皮素受体拮抗剂来升级治疗。相反，对于明显的HFpEF样表型患者，在PAH治疗中心出现临床恶化或PAWP升高的情况下，特别是年龄较大、虚弱或伴有其他相关合并症的患者，则会提出保守治疗方法。 对于具有肺部表型的PAH患者的治疗甚至更加不明显。与PAH相关的情况，包括易于患PAH和ILD的结缔组织疾病，应进行密集筛查，因为这会增加存在重要的PA血管病变的可能性（图1）。尽管观察性研究表明，在这种情况下，对治疗的反应和长期预后仍然有限，但具有相对保留肺功能的患者很可能参与了以前导致PAH药物批准的关键试验，并且应该被类似地治疗。然而，在没有结缔组织疾病的情况下，最合适的一线治疗仍然是未知的。对于患有轻度ILD的患者，在有条件的情况下应考虑使用吸入曲前列素。然而，值得注意的是，吸入曲前列素只在与西地那非或波生坦背景治疗相结合时显示了益处，而在INCREASE试验中招募的患者中，他们通常表现出与3型PH而非PAH的肺部表型相符的中度至重度实质性疾病。然而，亚组分析表明，在其中，那些在不存在伴发肺气肿的情况下患有最严重PH（肺血管阻力升高、DLCO低、运动能力低）的患者可能会从吸入曲前列素中获益最多，需要极度谨慎地解释亚组分析的结果。否则，在患者经过3至4个月的全面评估后，包括血流动力学评估后，通常会建议首先进行磷酸二酯酶5抑制剂的单药治疗。对于对初始治疗有反应的患者，将考虑治疗升级，权衡在吸入曲前列素不可用的情况下添加内皮素受体拮抗剂的个体化风险与益处比。与以上情况类似，对于明显的肺部表型并在PAH治疗中出现临床恶化的患者，以及不适合肺移植的患者，将提出保守的治疗方法。 总结 随着PAH流行病学的变化，越来越多的患者在诊断时伴有不同程度的合并症。目前的证据显示，心肺合并症与治疗反应有限、达到低风险状态的可能性低和高死亡风险相关。尽管如此，迫切需要进一步的调查来确定哪种程度的严重性或心肺合并症的组合区分2型至3型PH与特发性PAH的HFpEF样或肺表型，以及这些特定表型的风险分层工具的相关性，以及这些患者最合适的治疗算法。这包括对当前PAH治疗及其组合的风险与收益评估，以及理想情况下解决这些复杂多样的疾病的血管、心肌代谢和实质组分的新靶点。 参考文献： Provencher S, Mai V, Bonnet S. Managing Pulmonary Arterial Hypertension With Cardiopulmonary Comorbidities. Chest. 2024 Mar;165(3):682-691. doi: 10.1016/j.chest.2023.08.023. PMID: 38461018.
姜蓉 2024-03-26阅读量1671
病请描述：特发性肺纤维化疗效差，生存期短，困扰了很多患者，目前治疗特发性肺纤维化的药物上市的有尼达尼布和吡非尼同，还有很多新药在研发中，现在我负责的一项Ins018在进行中，先将消息告知各位病友，有需要可以联系我
李秋红 2024-03-14阅读量1848