病请描述：五、长期氧疗 几乎没有证据表明LTOT对IPF患者生存有益。一项针对IPF患者的回顾性队列研究显示,在调整年龄、性别、肺一氧化碳弥散能力、肺容积和疾病进展程度后,LTOT没有使生存获益。然而,由于其在COPD患者的生存获益中得到了证实,最近的IPF指南基于COPD患者的间接证据,建议“静息低氧血症的IPF患者应该接受LTOT治疗(强烈推荐,证据质量很低)”。 运动诱导的低氧血症是限制IPF运动耐量的主要因素,并且即使在静息时没有低氧血症的患者中,吸氧也可以显著改善运动能力。此外,据报道,夜间低氧血症在IPF患者中很常见并且会损害日间的QOL。近期的一项研究表明,没有夜间氧疗的患者日间平均毛细血管氧分压为69.8mmHg。对于没有日间低氧血症的患者,夜间氧疗可能是解决夜间低氧血症的最佳方法。 IPF患者的肺动脉高压(PH)患病率为32%~84%。导致PH的因素包括:血管阻塞、肺实质纤维化引起的破坏、肺部缺氧性血管收缩以及细胞因子和生长因子过度表达引起的血管重塑。目前观点认为低氧性血管收缩是导致IPF中PH最重要的原因之一,因此纠正低氧血症是唯一推荐的策略;然而,没有证据表明LTOT能使有PH的IPF患者得到生存获益。应该注意的是,即使静息时肺血流动力学状态正常,IPF患者在运动期间也可能出现显著的PH。据报道,氧疗不会影响IPF患者运动诱发的PH,这提示缺氧性血管收缩可能不是运动时肺动脉压急剧增加的主要原因。运动期间肺泡毛细血管的募集不良也可能导致严重的低氧血症以及PH。 总之,静息低氧血症或PH的IPF患者应该用LTOT治疗以改善症状和生活质量,即使它可能没有生存获益。此外,临床医生应评估运动诱发的低氧血症和夜间低氧血症的程度,以评估间歇性或夜间氧疗的必要性。 六、无创通气和经鼻高流量氧疗 因急性呼吸衰竭而入住重症监护室进行有创机械通气的IPF患者预后极差;据报道，在这种情况下死亡率超过80%。IPF指南建议“大多数因IPF引起呼吸衰竭的患者不应接受机械通气,但对于少数患者机械通气可能是合理的干预措施(弱推荐,证据质量低)”。 尽管如此,最近的观点认为NIV(包括无创正压通气和持续气道正压通气)对于特定的伴有急性呼吸衰竭的IPF患者来说,是避免气管插管和降低死亡率的潜在有效手段。然而Vianello等报道,NIV治疗急性呼吸衰竭的IPF患者死亡率为85%,与有创通气患者的死亡率一致。Yokoyama等报道,在一组11例接受NIV治疗的IPF急性加重患者中,6例NIV失败的患者在3个月内死于进行性呼吸衰竭,90天死亡率低于另一个有创机械通气治疗的研究(54.5%vs.81.8%)。虽然这两项回顾性研究的样本量较小,但与有创通气治疗相比,早期NIV可能更适用于IPF急性呼吸衰竭治疗,因为NIV可以降低呼吸机相关性肺炎的风险,特别是这些患者通常也使用了糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗。 经鼻高流量氧疗(nasalhigh-flowoxygentherapy,NHF)是一种相对较新的技术，用于治疗Ⅰ型急性呼吸衰竭。据报道,NHF比NIV更舒适,尽管其改善氧合的作用可能不如NIV。NHF可以提供流速高达70L/min的湿化气体,并控制吸入氧气的比例达到1.0。此外,由于IPF患者的生理无效腔(无效腔体积/潮气量)大,而NHF可以减小上呼吸道无效腔,因此该技术可能特别适合IPF患者。最近的一项研究报告称,NHF可以增加IPF患者的气道压力幅度,降低呼吸频率、每分通气量和动脉CO2分压。这一新证据基础可能意味着NHF成为治疗IPF早期急性呼吸衰竭的一种越来越受欢迎的选择。 有研究表明,在COPD患者中,持续气道正压通气、压力支持通气和比例辅助通气等NIV技术可改善运动表现。然而,目前尚不清楚NIV是否能改善IPF患者的运动表现。在一项小样本量研究中,比例辅助通气改善了10例IPF患者的运动耐量、呼吸困难和心脏功能。由于IPF患者的运动过程中生理无效腔不会减小,运动时的呼吸方式变得更加浅快。目前观点认为NIV通过增加潮气量和减小生理无效腔来改善运动耐量。因此,NIV可能是辅助患者PR的一种方法。 最后总结一下，虽然没有生存获益,IPF的非药物治疗是改善症状、减少并发症和提高生活质量的有效手段。我们作为临床医师应该了解IPF的病理生理学,以便对每种治疗选择的适应证做出权衡判断。由于IPF非药物疗法益处的证据基础有限,迫切需要大规模、前瞻性、更好的随机研究。把这些研究内容给间质性肺病患者一起看，也是让患者大致了解一下这个难治的疾病。医患之间相互信任，共同管理和控制这个疾病。
王智刚 2022-04-10阅读量1.0万
病请描述：四、肺康复治疗 美国胸科学会-欧洲呼吸学会共识声明将PR定义为“基于患者全面评估的综合干预以及针对患者定制的治疗,包括但不限于运动训练、教育和行为改变,以提高慢性呼吸系统疾病患者的身心状况,并鼓励患者长期坚持健康行为”。肺康复是COPD的既定治疗干预措施,可提高运动耐量和生活质量,并减少住院率。虽然IPF中呼吸限制的机制与COPD不同,但临床结局(呼吸困难、运动不耐受、疲劳和抑郁)之间的相似性表明PR也可能使IPF患者受益。 虽然与COPD相比,PR对IPF有益的证据有限,但最近有报道PR可能对ILD患者产生短期益处。最近修订的美国胸科学会-欧洲呼吸学会-日本呼吸学会-拉丁美洲胸科协会IPF循证指南建议大多数患者使用PR(弱推荐,低质量证据)。因此,PR在IPF非药物治疗中变得越来越重要。 1、肺康复治疗对运动耐量的益处 肺康复治疗方案通常包括5~12周的门诊方案,然后进行家庭康复治疗。主要内容是运动训练,以提高力量和耐力。耐力训练可以简单地通过步行来实现,也可以使用跑步机或固定脚踏车。而对于力量训练方案,不同机构之间在锻炼技术、持续时间和强度方面存在很大差异。 有研究表明,经过6~12周的PR方案后,6分钟步行试验(6MWT)评估的运动耐量或耐力时间得到改善。最近的一项荟萃分析显示,与非PR组相比,IPF患者PR组6MWT距离平均增加了35.63m,高于预期的最小重要差异(MID,28m)。 在IPF患者中,运动诱发的低氧血症是运动不耐受的主要原因,并且限制了PR期间力量和耐力的改善。氧疗可以通过增加慢性低氧性肺病患者的心输出量和动脉氧含量,从而显著改善运动能力。Hallstrand等报道,静息周围血氧饱和度>88%的IPF患者在测试期间给予氧疗时,定时步行测试距离从271.2m增加到345.6m。虽然最近的一项指南表明,LTOT对IPF有利的证据质量非常低,但在PR期间氧疗的益处似乎是无可争辩的。 运动诱发的低氧血症也可能导致外周肌肉代谢性酸中毒。肺康复治疗能够改善IPF患者的持续次最大运动耐量和无氧阈值,据报道,PR可减少运动诱发的乳酸性酸中毒,并增加外周肌肉的氧化酶活性。 IPF患者的股四头肌肌力(运动能力的一种预测因子)也会下降。据报道,周围肌肉训练(特别是下肢的训练)作为PR的一部分可以显著提高运动耐量(平均10%),尽管在COPD中改善更为显著(23%)。研究表明,作为PR的一部分,运动训练可降低最大运动负荷量时的心率，提示心血管对训练的适应是可以实现的,但尚不清楚运动训练是否能改善IPF的耗氧量峰值。由于在许多IPF患者中运动耐量受到呼吸困难和运动诱发的低氧血症的限制,中度或重度患者的运动强度可能达不到耗氧量峰值。 IPF的肺康复治疗似乎在疗程完成后可立即改善运动耐量、肌肉力量、运动诱导的外周肌肉乳酸性酸中毒的程度以及心血管适应性。 2、肺康复治疗对呼吸困难的益处 呼吸困难在IPF中是常见的,并且是该疾病中最严重的致残症状之一。大多数评估PR对IPF呼吸困难影响的研究都是基于问卷调查进行的,包括医学研究委员会(MedicalResearchCouncil,MRC)呼吸困难分级、慢性呼吸疾病问卷(chronicrespiratorydiseasequestionnaire,CRDQ)或过渡性呼吸困难指数。 一些研究报道在进行PR6~12周后患者的呼吸困难得到改善,但也有一项随机试验发现PR并未改善呼吸困难。Holland等报道,经过8周的PR后,经CRDQ评估,患者的呼吸困难立即得到改善,并且改善程度(2.7分)超过了预期的MID(2.5分)。最近的一项荟萃分析发现,与非PR组相比,IPF患者PR组的呼吸困难评分改变为-0.68(95%置信区间[CI]≤-1.12~-0.25)。基于这些发现,PR似乎确实有可能减轻IPF患者的呼吸困难。 3、肺康复治疗对生活质量的益处 一项随机对照试验研究了PR对IPF患者生活质量的影响:使用圣乔治呼吸问卷评估，QOL在接受PR治疗的患者中有所改善。最近的一项荟萃分析也提供了中等强度证据，表明PR可改善IPF患者的生活质量(标准化均值差为0.59,95%CI0.14~1.03)。 4、肺康复治疗对焦虑和抑郁的益处 在PR后,随着焦虑和抑郁症状的减轻以及患者对疾病的良性预后认知的提高,COPD患者的呼吸症状得到改善。与之相比,PR对于IPF患者抑郁的益处却鲜为人知。Swigris等提出,PR可以通过阻断一些导致不良后遗症或合并症的途径使IPF患者获益。长期患病可能还会导致包括恐惧、焦虑在内的各种情绪健康问题和生活质量受损。因此,在PR后步行距离和呼吸困难的改善,也可以通过减轻气促、焦虑和恐惧使IPF患者获益。包括呼吸技巧、应对策略、步行和管理日常生活活动能力在内的患者教育,也是PR的重要组成部分。这些策略可以增加患者的自我认可、社交价值感和积极情绪。有两项研究表明ILD患者在进行包括教育在内的PR后,其抑郁评分或心理健康评分得到改善。与之相比,Kozu等报道,在呼吸困难症状MRC2级的IPF患者中,PR只能改善SF-36量表心理健康评分。由此看来,PR项目中的锻炼和教育部分有效地缓解了IPF患者的情绪低落和抑郁。 5、肺康复治疗阳性反应的预测 目前没有指南建议何时对IPF患者提供PR。虽然一些研究已经检验了IPF疾病基线严重程度与PR后运动耐量改善之间的关系,但其结果不一致。疾病程度较轻的患者可能会从PR中获得更大的益处,因为严重的呼吸困难、咳嗽和运动诱发的低氧血症可能会阻止患者充分参与体育锻炼。此外,有严重呼吸困难的患者接受糖皮质激素治疗的比例更高,训练方案的效果可能由于糖皮质激素诱导的肌肉功能障碍而下降。Kozu等报告,入选时呼吸困难MRC2级或3级的患者在PR后6MWT距离和健康状况(由SF-36量表测量)显著改善，但呼吸困难MRC4级或5级的患者很少或没有改善。此外,Holland等报道,IPF患者PR后6MWT距离的较大改善,与更高的基线用力肺活量、较少的运动诱导的血氧饱和度和较低的右心室收缩压有关。 三项研究报告表明,覆盖基线最短距离的患者在PR后,6MWT距离得到最大改善，这表明有最严重呼吸障碍的患者可能从PR中获益更多。然而,这些研究有一些局限性。首先,各种ILD患者均被纳入研究,只有一项研究的结果不受ILD亚型(IPF或非IPF)的影响。其次,两项是回顾性队列研究,急性发作后不久入组可能影响了更严重患者的改善程度。在一项前瞻性研究中使用了意向依从分析,因而研究结果可能不能充分推广到呼吸功能障碍更严重的患者。 总之,这些研究的结果表明为了最大化IPF患者的获益,早期开始PR方案是必要的,并且强化监督的PR方案可能更适合身体功能严重受损的患者。 6、肺康复治疗的长期益处 COPD患者PR后功能改善可持续超过6个月。相比之下,PR对于IPF患者的长期益处鲜为人知:由于呼吸衰竭在IPF中持续地进展,这些患者可能难以得到长期获益。Kozu等报道,虽然在PR后立即观察到IPF患者的呼吸困难、肌力、运动能力和ADL评分显著改善，但6个月后仅ADL评分的改善明显。然而,最近的一份报告表明,尽管有28%的患者失访，但IPF或非IPFILD患者在PR6个月后仍然可以观察到6MWT距离、身体活动、生活质量和抑郁的长期改善。因此,需要进行对照研究以全面评估此问题。 为了保持IPF的长期改善,医疗机构应为每位患者量身定制PR。例如,PR项目的持续时间可能起着重要作用,尽管对PR项目应该持续多长时间没有达成共识。Salhi等报告,完成了为期24周的PR计划的29例限制性肺病患者(包括11例ILD患者),在12周和24周后6MWT距离和呼吸困难有显著改善(PR开始前6MWT距离为321土155m,12周时400士184m,24周时428土211m)。由于更长的项目时间可能会产生更大的获益且获益维持时间更长,因此PR的最佳持续时间是患者能承受的最长时间。此外,更好的依从性和社会支持以及对潜在疾病和合并症的控制也可能是维持获益的重要因素。
王智刚 2022-04-10阅读量9785
病请描述： 特发性肺纤维化(IPF)的非药物治疗手段有哪些？效果怎样？ 回答如下。 特发性肺纤维化(IPF)是一种慢性进行性的肺间质疾病,其特点为预后差,缺乏有效的治疗方法。IPF的症状和并发症,如呼吸困难、运动不耐受和抑郁,严重地损害患者的生活质量(qualityoflife,QOL)以及减少社会参与。尽管肺康复治疗(pulmonaryrehabilitation,PR)在IPF中有益的证据有限,但是最近有报道表明肺康复治疗能够改善呼吸困难和运动耐量。此外,运动训练和教育项目也能够有效改善一些IPF患者的情绪低落和抑郁。长期氧疗(long-termoxygentherapy,LTOT)也被认为能够提高IPF患者的生活质量。虽然LTOT可能没有生存获益,但对于存在静息状态下低氧血症、肺动脉高压、运动诱发的低氧血症或夜间低氧血症的患者,应予以LTOT以提高生活质量。无创通气和鼻导管高流量氧疗已用于IPF合并急性呼吸衰竭的治疗。尽早使用这些技术有可能增加机会来避免气管插管以及降低IPF患者呼吸功能急性恶化导致的高死亡率。 总而言之,为IPF管理策略提供信息的证据正在逐渐增加。PR可能在提高IPF患者的生活质量方面起到了重要作用,但仍需进一步研究。 一、简介 IPF患者需要忍受不断进展的气促、咳嗽,并且诊断后的中位生存期不超过3年。最近研究表明一些药物治疗可能在短期内阻断用力肺活量(FVC)的下降,但是目前没有特效的药物治疗能够持续逆转IPF中的这些改变,甚至没有药物能够持续阻断IPF的进展。由于IPF缺少有效的药物治疗,因此寻找其他方法来提高生活质量就很重要,如减少呼吸困难的症状、改善运动耐量、缓解情绪低落。呼吸困难、咳嗽、抑郁严重地损害IPF患者的生活质量,也减少社会参与。呼吸照护旨在改善运动耐量、情绪及生活质量。 IPF的非药物治疗包括肺康复治疗、长期氧疗、无创通气(noninvasiveventilation,NIV)、临终关怀和肺移植。为此，国内外学者从IPF的病理生理学机制以及PR、LTOT、NIV改善IPF患者生活质量方面寻找有效证据。 二、特发性肺纤维化的运动病理生理 在慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivelungdisease,COPD)中,运动受限是由通气受限、气体交换异常、外周肌肉功能障碍和心脏功能障碍导致的。IPF患者的运动受限是因为肺容量减少、弥散障碍导致的气体交换异常、通气血流比值(ventilation-perfusion,V/Q)失衡、呼吸肌乏力、大部分骨骼肌退化以及心血管损害。 在IPF患者的每次呼吸运动中,肺弹性阻力增加,最大吸气量降低。潮气量的减少会增加生理性无效腔(无效腔容积/潮气量)。正常人运动时,随着潮气量的增加,生理性无效腔降低。然而,IPF患者生理性无效腔不会降低,必须通过增加呼吸频率以达到氧耗增加需要的每分通气量。因此当IPF患者活动量增加时,呼吸会变得更浅快。 IPF患者活动量增加时低氧血症通常会加重。能够引起运动诱导的IPF低氧血症的因素包括:在低V/Q和分流的情况下,运动导致肺泡毛细血管募集不良、红细胞通过肺气体交换表面的时间增加、混合性静脉氧分压(PvO2)降低。由于运动时肺血流量增加,肺泡气体和毛细血管红细胞之间的正常接触时间(休息状态下大约是0.75秒)会减少到大约0.25秒。如果氧弥散功能受损,在红细胞离开肺毛细血管前,动脉氧分压(PaO2)可能达不到肺泡氧分压。因此,运动时IPF患者的肺泡动脉血氧梯度(alveolar-arterialoxygengradientA-aDO2)会增加。大多数IPF患者的PvO2在休息状态下可能是正常的,但是在运动时可能会因为肌肉氧供减少而降低:PvO2的降低会进一步升高A-aDO2,导致运动中的低氧血症。 三、 IPF 的症状及并发症 1 、呼吸困难 呼吸困难在IPF中很常见,并且是导致QOL损害和抑郁症状的主要原因。肺功能、外周肌肉乏力、日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)评分与呼吸困难的程度密切相关。在IPF患者中,运动诱发的低氧血症对呼吸困难的影响比其在COPD中更大: 6分钟步行试验中氧饱和度(oxygen desaturation during the 6-min walk test, 6 MWT nadir SpO2)降低能独立预测呼吸困难,据报道在 IPF患者中6 MWT nadir SpO2比在 COPD中更严重。因此,患者无法参加体力活动,需要经常休息，并且在活动后需要更长的时间恢复。控制呼吸困难是改善IPF患者生活质量的重要手段。 2 、运动不耐受 肺容量减少和气体交换异常可能引起IPF患者呼吸困难和腿部疲劳,从而导致运动不耐受。此外,毛细血管血容量减少和低氧性肺血管收缩引起肺动脉高压和右心衰竭，也可能导致运动不耐受。 在COPD中,已经表明外周肌肉功能障碍也是决定运动不耐受的因素。同样,IPF患者的股四头肌肌力降低,并且与运动结束时的呼吸困难和运动能力相关。虽然最近IPF循证指南不建议使用糖皮质激素治疗,但是糖皮质激素或免疫抑制剂经常用于治疗难治性咳嗽和快速进展的病例。据报道,激素诱导的肌病会损害这些患者的外周肌肉功能，因此糖皮质激素治疗实际上可能导致运动耐量进一步恶化。能提高运动耐力的肺康复治疗方案有许多,包括外周肌肉训练,尤其是腿部肌肉训练。 3 、情绪素乱和抑郁 特发性肺纤维化是一种终生疾病,会导致较高的致残率和病死率。呼吸困难限制了患者的活动能力并削弱了其参与体力活动的能力,呼吸困难评分高于平均值的患者中,超过40%会出现具有临床意义的抑郁症状。间质性肺疾病(ILD)患者抑郁症状的患病率高于正常老年人(23%~27% vs. 9.8%)。IPF惠者应常规进行抑郁筛查,可能需要同时进行抑郁症治疗和呼吸困难治疗,以改善生活质量。
王智刚 2022-04-10阅读量9654
病请描述：在临床治疗中，特发性肺纤维化（IPF）的药物治疗用糖皮质激素、免疫抑制剂等是有效?还是无效?还是有害? 回答是这样的。 1、没有证据表明糖皮质激素和具有抗炎作用的免疫抑制剂对特发性肺纤维化(IPF)有治疗作用,而且这种治疗可能引起与剂量减少有关的急性加重以及并发感染等副作用。因此,在ATS/ERS/JRS/ALAT官方声明(以循证医学为指导的IPF诊断和治疗指南)中,不推荐在确诊IPF患者中使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗。 2、然而,小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂或抗纤维化药物联合治疗是否有效尚不清楚。不能完全否认,这种联合治疗可能成为目前有条件推荐的治疗方法之一。 为此，从以下五个方面来认识这个问题。 一、糖皮质激素和免疫抑制剂在特发性肺纤维化患者稳定期中的治疗背景。 既往认为“肺泡间隔区的慢性炎症引起的肺损伤在纤维化形成过程中十分重要”,因此,长期以来特发性肺纤维化(IPF)的治疗策略主要是给予具有抗炎作用的糖皮质激素和免疫抑制剂。 在2000年以前进行的低级别证据研究中,由于诊断上的问题，并非所有IPF患者都接受了糖皮质激素和免疫抑制剂的联合治疗。而且,以往的研究可能纳入了非特异性间质性肺炎(NSIP)或继发性间质性肺炎,而对此类患者给予糖皮质激素治疗是有效的。在2000年的ATS/ERS国际共识中,提出联合使用小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗IPF。此外,由于糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗比单药治疗更有效,2004年日本发表的特发性间质性肺炎(IIPs)的诊断和治疗指南推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗。 直到2008年修订的第2版指南出版之前,免疫抑制剂和小剂量糖皮质激素/免疫抑制剂和糖皮质激素交替的联合治疗被作为IPF的一种特殊治疗方法。 近年来,认为IPF的发病机制为“反复的肺泡上皮细胞损伤和继发的异常损伤修复,诱导成纤维细胞的增殖和细胞外基质的沉积”,这被认为是糖皮质激素治疗IPF无效的主要原因。随着分子技术的发展并被用于IPF病理生理机制研究,抗纤维化治疗在IPF治疗中扮演了越来越重要的角色(10-12) 那么，糖皮质激素和免疫抑制剂在特发性肺纤维化患者稳定期中的治疗作用，究竟是怎样的？ 二、IPF最新指南中的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗推荐 2011年ATS/ERS/JRS/ALAT 的IPF 诊断和治疗指南根据以往的循证医学证据给出了IPF治疗建议。该指南不推荐IPF患者接受糖皮质激素、环孢素A,或糖皮质激素与免疫抑制剂(硫唑嘌吟或环磷酰胺)联合治疗(强烈不推荐,证据质量很低)。糖皮质激素、硫唑嘌吟和口服N-乙酰半胱氨酸(NAC)三药联合治疗在大多数IPF患者中不推荐,但在少数患者中可能是合理的选择(推荐较弱,证据质量较低)(表1)。根据一项糖皮质激素/硫唑嘌吟/口服NAC三药联合、NAC单一疗法和安慰剂(PANTHER-IPF)临床试验的中期报告:联合用药组死亡率和住院率以及急性加重增加,之前的指南被修订;在2015年指南中,强烈反对三种药物联合治疗。 总之,没有证据表明糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗IPF有效。考虑到这种疗法可能引起与剂量减少相关的急性加重以及在长期使用过程中出现复杂感染等并发症,在确诊IPF 患者中不建议使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 基于循证医学的治疗推荐: 2011年IPF诊断和治疗指南如下。 ①糖皮质激素单药，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ②秋水仙素，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ③环抱素A，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ④糖皮质激素+免疫抑制剂，不推荐，推荐强度:强烈，证据质量:+； ⑤糖皮质激素+硫唑嘌吟+N-乙酰半胱氨酸，大部分不推荐，小部分是合理的选择，推荐强度:弱，证据质量:++； 2015年指南，不推荐，推荐强度:强烈。ATS口袋书出版(修订) 三、在临床实践中的IPF治疗 为了阐明IPF的诸多实际医疗实践问题,在日本开展“对弥漫性肺疾病的前瞻性调查研究”,IPF的前瞻性流行病学研究也同时进行。从多个中心获得的信息,包括IPF在内的IIPs患者的治疗方案、临床特征和疾病过程都录人了互联网数据库。来自19个医疗机构的321名IPF患者的信息被录入该系统。从IPF患者的治疗药物及其方案来看，在2008年末吡非尼酮获批以前,大多数IPF患者并未接受药物治疗(78.7%),而在2009-2013年末期间,IPF患者的未治疗率减少了44.6%。在日本,以吡非尼酮为主的治疗被认为是IPF的主要治疗策略(总治疗率32.9%,2009-2013年),吡非尼酮单药治疗率为17.4%。另一方面,对IPF患者的糖皮质激素单药治疗的使用率轻微增加,从6.2%增加到7.5%;同样地,糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗的比例也稍增加,从11.2%增加到13.1%。这些结果表明,在我们的医疗实践中,考虑到糖皮质激素和免疫抑制剂的副作用,联合治疗被有条件地用于IPF患者。 四、糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效和副作用 1、糖皮质激素 糖皮质激素具有显著的抗炎作用,这是通过基因转录调控机制产生的药理效应。糖皮质激素在细胞质中与糖皮质激素受体(GCRs)形成复合物后,复合物进入细胞核,并与DNA中的糖皮质激素反应元件相结合。GCRs进入细胞核,与负性糖皮质激素反应元件结合,各种炎症因子的mRNA转录被抑制。另一方面,当GCRs转移到细胞核并与正性糖皮质激素反应元件结合在DNA上时,抗炎蛋白的mRNA转录被上调,结合在DNA上的包括核因子κB和AP-1在内的转录因子被抑制,干扰了细胞因子的产生。尽管存在个体差异,约60mg泼尼松龙可使成人体内糖皮质激素受体达到饱和。然而,大剂量糖皮质激素治疗是通过非糖皮质激素受体介导的,即所谓的非基因组机制,它与基因组机制完全不同,其起效时间在几秒钟到几分钟之间。虽然细节目前还不清楚,但有两种非基因组机制:直接作用于细胞膜流动性的非特异性效应和作用于特定受体的特异性效应。糖皮质激素冲击疗法可能具有更强的基因组和非基因组效应,并对炎症细胞、肺泡上皮细胞、T淋巴细胞、血管内皮细胞等产生影响。与此同时,在博来霉素所致的小鼠肺纤维化模型中,糖皮质激素不抑制碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子β(TGF-β)的产生,因此该类药物没有抗纤维化的作用。糖皮质激素的副作用主要有:感染(尤其是结核病、真菌感染、巨细胞病毒感染、肺孢子菌肺炎等)、消化性溃疡、糖尿病、精神症状、高血压、继发性肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、骨坏死、肌病、青光眼、白内障、血栓形成、内分泌异常等。由于上述主要副作用会影响疾病的预后,当出现这些副作用时,需要慎重考虑糖皮质激素治疗是否使患者获益,进而需要决定患者是否继续使用糖皮质激素,或减少其剂量,或终止治疗。长期应用糖皮质激素需要联合使用磺胺甲噁唑和甲氧苄啶治疗,以预防肺孢子菌肺炎。由于绝经后妇女和老年人易患骨质疏松症和压缩性骨折,还需要服用双膦酸盐等药物。糖皮质激素的其他副作用包括多毛、痤疮、满月脸、皮下出血、紫癜等,这些副作用有时并不严重,医生可能不会因此减少剂量或停用药物。 2、免疫抑制剂 一般情况下,免疫抑制剂用于治疗除IPF外的各种间质性肺炎,适用于下列情况:糖皮质激素治疗无效的总者、使用糖皮质激素有严重副作用的患者、有产生糖皮质激素副作用高风险的患者。在美国和欧洲,环磷酰胺和硫唑嘌呤是常用的免疫抑制剂,日本还使用环抱素A。 （1）环磷酰胺 环磷酰胺是一种烷基化化合物,它能被肝微粒体酶激活并发挥药理作用。环磷酰胺以非特异性的方式作用于细胞周期,从而抑制DNA合成。环磷酰胺对B淋巴细胞的抑制作用强于T淋巴细胞。环磷酰胺的一般用量为1.0~2.0mg/(kg·d)(理想体重,最高剂量150mg/d)。该药物以50mg/d开始,并根据需要每7~14天增加25mg。由于药物起效时间一般在用药后3个月以上,在无严重副作用的情况下,需要至少持续用药6个月以上。环磷酰胺的副作用是骨髓抑制、出血性膀胱炎、继发肿瘤、脱发、恶心、口炎、腹泻、与胆汁淤积有关的肝损伤。肺纤维化也有报道,但很罕见。当白细胞计数低于4000/mm3或血小板计数低于100000/mm3时,应停止用药或剂量减半。患者应充分饮水以预防出血性膀胱炎,并每月进行尿检。出现出血性膀胱炎时,应停止用药。 （2）硫唑嘌呤 硫唑嘌吟是一种抗代谢药物,在肝中转化为6-疏基嘌哈后药物活性被激活。硫唑嘌吟是一种特异性作用于细胞周期的药物,通过作用于DNA合成阶段来抑制嘌呤的合成。其免疫抑制作用主要是抑制T淋巴细胞的增殖。硫唑嘌呤的一般用量为2.0~3.0mg/(kg·d)(理想体重,最高剂量150mg/d)。起始剂量为50mg/d,根据需要每7~14天增加25mg,副作用是骨髓抑制、恶心、呕吐、消化道症状如腹泻、肝损伤。当白细胞计数低于4000/mm3,血小板计数低于100000/mm3时,应停药或剂量减半。患者应每月进行一次肝功能检查,当AST、ALT值达到正常值上限的3倍以上时停药或减量。 （3）环孢素A 环抱素A在细胞质中与亲环素结合,通过抑制T淋巴细胞的增殖和活化发挥作用。此外,环抱素A通过抑制与耐药性有关的p-糖蛋白改善糖皮质激素抵抗。有报道称环孢素可抑制迟发性过敏反应、移植排斥反应和T淋巴细胞依赖性抗原抗体反应。研究报道，环孢素可诱导TGF-β。另一项新的研究表明环孢素抑制TGF-β分泌,并且有抗纤维化和肌成纤维细胞的作用。由于环孢素发挥免疫抑制作用的临界区间与血药浓度的差异较小,因此需要通过监测环孢素在全血中的血药浓度来确定剂量。起始剂量为每天2次,每次3.0mg/kg,给药后12小时血药浓度为100~150ng/mL。有两个问题需要特别注意:一是口服吸收因人而异,二是与多种药物相互作用(钙通道阻滞、大环内酯类抗菌药物和抗真菌药物可提高血药浓度)。副作用包括肾衰竭(剂量依赖)、高血压、牙龈肥大、神经系统症状(头痛、震颤、感觉异常)、多毛等。环孢素治疗期间,需要定期监测肾功能。此外，虽然较少见,但需要特别注意病毒(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒)、真菌等的感染。 五、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗IPF其实是有条件的。 如前所述,没有证据表明糖皮质激素或免疫抑制剂对诊断明确的IPF有治疗作用，然而,IPF往往难以与慢性过敏性肺炎、结缔组织疾病相关的间质性肺疾病等相鉴别。具体来说,在下列情况下可以考虑使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行治疗:①影像学表现和症状在数月内进展;②高分辨CT中无明显蜂窝影;③支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增加;④病理学诊断为其他IIPs,如NSIP和隐源性机化性肺炎。然而,在糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量和减量上也存在许多未解的问题。 不同于在日本所使用的方案,PANTHER试验中的糖皮质激素治疗减量过快，因此禁止使用该药物过于草率。自2005年以来,日本进行了一项新的前瞻性多中心的临床试验研究,在IPF中观察环孢素和糖皮质激素(10~20mg)联合治疗组与环磷酰胺和糖皮质激素(10~20mg)联合治疗组的疗效。本研究显示,48周后,联合治疗组用力肺活量下降量分别为78ml(环孢素和糖皮质激素)和87mL(环磷酰胺和糖皮质激素),差异无统计学意义;因此,环孢素的联合治疗是非劣势的。此外,在最近一项新的抗纤维化药物尼达尼布的临床试验中,每组大约20%的患者同时服用少量糖皮质激素。 综上所述,目前少量糖皮质激素与免疫抑制剂或抗纤维化药物联合治疗是否有效尚不清楚。因此,不能完全确定这种联合治疗能否成为有条件推荐的选择之一。
王智刚 2022-04-10阅读量1.2万
病请描述： 特发性炎性肌病(idiopathicinflammatorymyopathy,IIM)是一组获得性的异质性系统性风湿病,通常累及肌肉、皮肤及肺脏,lIM可分为不同亚组,包括皮肌炎(dermatomyositis,DM)、多发性肌炎(polymyositis,PM)、包涵体肌炎(IBM)和免疫介导的坏死性肌炎(IMNM),虽然这是目前最常用的分类方法,但由于病理表现的重叠性,此分类方法并未从疾病本质将不同亚型区分开来。近年来,随着肌炎自身抗体的发现,将肌炎特异性抗体(myositisspecificautoantibodies,MSAs)纳入肌炎的分类标准可进一步将不同的临床亚型区分开来,从而指导患者的治疗和判断患者预后。 一、首先了解这类病的发病机制 IIM发病机制的特征为具有基因易感性的个体在环境因素的诱导下激活免疫反应,天然免疫和适应性免疫均参与了其发生、发展。研究表明,T淋巴细胞可通过肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)诱导肌肉细胞死亡。TRAIL水平在PM和DM患者中均升高,且滴度与疾病活性相关,提示其可作为疾病活性的标志物或治疗靶点。T细胞亦参与IIM-ILD（ILD即间质性肺疾病）的发病机制:IIM-ILD患者外周血及肺泡灌洗液(BALF)中CD4"+CXCR4+T细胞数量较其他结缔组织病相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)和单纯llM患者均升高,且外周血中CD4+CXCR4+T细胞水平与间质性肺疾病(ILD)严重程度相关,为IIM-ILD死亡的独立危险因素。体外实验证实,CD4+CXCR4+T细胞可诱导成纤维细胞的增生和产生转化生长因子-β(TGF-β)、平滑肌肌动蛋白(SMA)和胶原蛋白l,提示该亚群T细胞具有促纤维化的潜质。GalindoFeria等研究表明、IIM-ILD患者BALF中外离出的CD4+T细胞在组氨酰转移核糖核酸合成酶(HisRS或Jo-1)诱导下较对照组会产生更高的活性,结合BALF中HisRS抗体(Jo-1抗体)水平升高,提示肺内T细胞在HisRS诱导下直接活化。此外,淋巴细胞的亚群会随疾病活动程度而发生变化,未经治疗的DM患者外周幼稚CD4+T细胞和B细胞水平高于对照组,而幼稚CD8+T细胞及分化的淋巴细胞则下降;透导缓解期后过渡B细胞下降而记忆B细胞水平上升。 大量研究证实干扰素(IFN)和干扰素活化基因在肌炎的诊断和治疗中发挥重要作用。Ⅰ型IFN(IFN-1)和Ⅱ型IFN（IFN-2)信号通路分别在不同类型的肌炎中发挥作用。抗黑色素瘤分化相关基因-5(MDA5)阳性患者中存在lFN-1活化，且其与患者由于血管炎导致的皮肤病变相关；而IFN-2通路则在抗合成酶综合征(ARS)患者中明显活化。IFN参与JAK/STAT通路活化，提示JAK抑制剂在疾病中的治行作用。而且，因为不同的IFN活化存在于不同亚型的肌炎中,故可通过作用于不同IFN通路来治疗不同类型的肌炎。 二、其次认识自身抗体 近年来,lIM相关自身抗体的不断发现使临床医师对疾病异质性的认识不断深入，有别于传统的以临床特征对IlM进行分类的方式，自身机体对于累及器官、对治疗反应和患者预后提供了有价值的信息。自身抗体可分为肌炎特异性抗体(MSAs)和肌炎相关性抗体(MAAs)。抗合成酶抗体(anti-synthase antibodies, ASA)是其中较为常见的一类抗体,包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ、抗He、抗KS及抗Zo,这类抗体阳性的患者具有一组特殊的症候群,即肌炎、肺间质病变、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象,称为ARS。近年研究表明，ARS相关性ILD表现为明显的肺间质性炎症、可逆的肺纤维化,以及相对较好的治疗反应。抗PL-12阳性的ARS,ILD往往是首发症状。抗转录中介因子1(TIF1)抗体与肿瘤相关性DM相关,阳性患者在DM诊断时即发现肿瘤的概率较阴性患者高。抗MDA5抗体阳性ILD患者与ARS相关性ILD患者相比,病情进展迅速,预后更差,且有1/3抗MDA5抗体阳性lLD患者并不合并肺外症状,抗MDA5抗体滴度和高水平铁蛋白与患者发生快速进展型ILD（RP-ILD)及死亡相关,因此,对于RP-ILD患者进行肌炎自身机体的筛查尤为重要。在MAAs中,抗多发性肌炎硬皮病(PM- Scl)抗体阳性提示IIM与硬皮病重叠。抗Ro-52抗体可与MSAs合并存在或单独出现,研究表明其阳性提示肌炎患者症状容易复发,由于抗体阳性与补体下降相关,提示其可能通过免疫复合物的形成而致病。 三、认识抗MDA5抗体阳性皮肌炎相关性间质性肺疾病 上面看到，抗MDA5抗体阳性皮肌炎的相关性间质性肺疾病，是病情进展迅速,预后更差的疾病，一旦发现且诊断明确，这种间质性肺疾病的预后不良。 抗MDA5抗体可在DM中检测到,主要与RP-ILD和预后不良相关。 Hoshino等比较21例抗MDA5抗体阳性DM患者和61例该抗体阴性DM患者的临床特征,结果显示,抗体阳性组ILD发生率较高(95%υs.32%,P<0.001);抗MDA5抗体阳性且合并ILD组中,79%的患者病情进展迅速。纵隔气肿是DM的一种严重并发症,25%合并纵隔气肿的DM患者在1个月内死亡,其1年生存率为64%,2年生存率为55%,4例合并纵隔气肿的DM患者中,3例抗MDA5抗体阳性,其中1例在发病后3个月死亡。抗MDA5抗体在亚洲DM患者中阳性率为20%~30%,在白种人中阳性率较低,典型的皮肤表现包括皮肤溃疡、手掌丘疹、脂膜炎和口腔溃疡。 抗MDA5阳性DM相关ILD多为RP-ILD,患者死亡率高,预后差,因此近年来很多研究关注此类患者的治疗。Tsuji等进行了一项前瞻性多中心研究,在抗MDA5阳性ILD人群中使用大剂量激素、他克莫司（TAC）和环磷酰胺（CTX）,结果证实,与传统的“逐步升级疗法”相比,三联疗法较传统疗法更能改善患者生存率,且在52周时可降低抗MDA5抗体滴度,改善患者肺功能及HRCT评分。另外一项单中心开放性试验提出激素联用托法替布的治疗方案,证实其可改善轻症患者的生存率(100%us.78%)。然而由于大部分研究纳入的研究对象主要为肺功能受损较轻的轻症患者,需要更多重症患者的数据进一步证实方案的有效性及不同方案适宜的人群。 如何早发现、早诊断、早治疗，则是治疗抗MDA5抗体阳性皮肌炎相关性间质性肺疾病的重要措施，由于这个病的肺外症状少，因此这取决于肺科医生对肺部影像的早发现、早诊断、早治疗。否则患者一旦进入到快速进展型ILD（RP-ILD)的阶段再抢救治疗，还是晚了。 也就是说，要使得抗MDA5抗体阳性皮肌炎相关性间质性肺疾病的患者在没有进入快速进展型ILD（RP-ILD)的阶段就被发现而诊断，这样患者才有望病情得到早期控制。
王智刚 2022-01-03阅读量1.6万
病请描述：免疫检查点抑制剂（ICIs）是目前肺癌治疗最常见的免疫治疗形式，尽管在肺癌治疗领域取得了巨大成功，但这些药物也同样伴随免疫相关不良事件(irAEs)的发生，这些不良反应通常与传统的化疗或靶向治疗相关毒性明显不同。化疗和靶向治疗的不良反应类型是可以预测的，有自身规律，可以提前预防或及时处理，但是免疫治疗是针对免疫系统，副反应为免疫系统激活导致独特的不良反应，引起的不良反应谱非常有特点，它的机制、管理方法都与之前完全不同。irAEs可能广泛累及多个器官，常见部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、内分泌系统等，不同药物发生率不一致，不同器官发生的中位时间也不同。以下列举了临床上较为常见irAEs发生的时间和临床表现，希望患者接受ICIs之前能够预知，一旦出现下文描述的症状需引起警惕，及时与经治医生联系：皮肤irAEs：发生时间较早，在２~3周左右，多表现为斑丘疹和瘙痒。使用卡瑞利珠单抗（camrelizumab）会产生一种特有的皮肤毛细血管增生症（cutaneouscapillaryendothelialproliferation,CCEP），发生率为77.1%，多见于颜面部和体表皮肤，以“红痣型”和“珍珠型”最为多见，卡瑞利珠单抗联合化疗或阿帕替尼能够降低CCEP发生率。胃肠道irAE：PD-1/PD-L1抑制剂的胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月，主要表现为腹泻和结肠炎。因此用药期间如发生腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状，需警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性，及时就诊可行进行乙状结肠镜或结肠镜检查以进一步明确诊断，并行对症治疗。肝脏irAEs：可发生于首次使用后任意时间，最常出现在首次用药后8~12周。主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和/或谷草转氨酶（AST）升高，伴或不伴有胆红素升高。可表现为发热、疲乏、食欲下降、早饱等症状，胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。内分泌系统irAEs：发生稍晚，在9~10周，包括甲状腺功能异常（主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等）和急性垂体炎。ICIs治疗期间，如果患者出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状，需要考虑甲状腺功能减退之可能；如果患者出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少，需要考虑甲状腺功能亢进之可能。发生上述情况，需及时与经治医师联系，尽早进行甲状腺功能的检查，并予对症处理。呼吸系统irAE:免疫相关性肺炎可能在任何时间发生，中位发生时间在2.8个月左右，非小细胞肺癌发生肺炎的起始时间较早，约为８周。患者可表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭。免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者，先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化等，或目前存在肺部活动性感染的患者，为免疫相关性肺炎的高危人群。心血管系统irAEs：ICIs可引起心肌炎、心包炎和心血管异常，但并不常见，发生率估计不超过1%。心肌炎的症状多为非特异性，可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等，心肌炎是致死的主要原因。与化疗、靶向相比，肿瘤免疫治疗耐受性好，但irAEs可发生在免疫治疗的各个过程。免疫检查点抑制剂所引起的irAE管理的关键在于早诊断和早干预，大多数irAE可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制，且大部分可以逆转。因此作为患者及家属需要了解irAE相关症状，如发现患者在治疗期间有上述这些不适症状，务必尽早就诊，或及时与经治医生联系告知相关情况，以便尽早处理。同时患者在接受ICIs之前及整个治疗过程中，医生会对患者进行血液学分析、皮肤科查体、心脏检查、内分泌检查、肺部检查等相关检查，每一项检查指标对于评估患者是否再次接受免疫检查点抑制剂至关重要。很多irAEs如果不去做这些检查，由于患者早期没有症状，所以无法发现。相当多的患者，通过这些常规检查及时发现了问题，可以避免继续使用免疫治疗，避免患者出现症状或症状加重。早期发现，可能给予小剂量的激素，甚至仅停药后观察，患者就恢复了。如果等到病情已经很严重的时候，再去挽救这种致命性的irAEs，死亡风险会比较高。所以再次提醒各位病友，在接受免疫检查点抑制剂治疗期间一旦发生治疗前没有的不良反应一定要引起警惕，及时就诊并告知经治医生。
尹琦 2021-12-14阅读量1.1万
病请描述：临床工作中，经常有患者咨询，谢大夫，如果我做肺移植，术后有哪些常见风险？每一种终末期肺病病因不同，围术期风险也有差异，最常见的风险分析如下：手术相关风险一、肺叶扭转二、血管吻合口并发症由于肺移植血管吻合技术注意到吻合口对位不准确可能造成的肺动脉扭转，因此术后一般不会出现单纯的肺血管扭转。（一）血管吻合口狭窄这是一种少见、但死亡率较高的并发症，从术后早期到术后2~3年均可能发生，甚至远至术后6年。可能的原因包括：吻合技术失误、供受者血管直径差距较大、吻合口距离上叶动脉太近等。吻合口小部分狭窄患者的临床症状可不明显，狭窄范围较大时则会出现较为明显的肺缺血或肺水肿的表现。常见的临床症状有咳嗽、咯血， 发烧、胸痛、呼吸困难、持续性肺动脉高压表现、低氧血症、胸腔积液等，扣诊患侧呈实音，听诊患侧呼吸音减弱。诊断主要依靠实验室检查以及影像学检查。动脉血气分析显示通气/血流（V/Q）比值增加、氧分压下降。胸部X线/CT可见移植肺出现肺缺血或肺水肿表现，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可较为准确的观察到血管吻合口狭窄的程度。食管内超声心动图也可以观察血管狭窄的程度。当移植患者术后出现血管吻合口狭窄时，主要治疗措施包括手术和血管介入治疗。可采取电视胸腔镜辅助手术（VATS）对出现狭窄的吻合血管进行切除、修剪后进行重新吻合。也可采取血管介入进行球囊扩张或放入血管支架以扩张出现狭窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手术操作中，肺静脉采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。虽然也曾有人在动物实验中证实肺静脉－肺静脉的吻合方式也是可行的，但是该吻合术式发生吻合口血栓形成的比率较高，基本不采用。如果吻合技术恰当，肺静脉栓塞发生率很低。Bartley P等报道，60例单肺移植、74例双肺移植患者中均只有1例发生肺静脉栓塞[。 肺静脉发生栓塞的临床表现有咳泡沫状血痰，胸痛、胸闷、呼吸困难等肺水肿的症状，胸管的引流液有所增加、肺动脉楔压升高，但单凭症状诊断肺移植后肺静脉栓塞有困难。X线片可显示移植肺出现弥漫性间质性肺水肿表现；肺核素灌注扫描显示移植肺灌注降低；肺血管造影可以较为清晰地显示栓塞的部位以及程度。对于左房血栓，使用血管造影检查效果一般不佳，可以采用食管内超声心动图观察血管吻合口的情况以及左房内有无血栓。三、肺移植手术后胸腔大出血大量持续胸腔出血是肺移植术后早期死亡的危险因素。各个移植中心报道的肺移植受者选择，手术技术等情况不尽相同，术后出血发生率有明显差异。Lehmkuhl等报道，235例肺移植手术，4例（1.7％）发生术后出血，其中肺动脉出血3例、凝血功能障碍1例。Gomez报道68例肺移植，6例（9％）需再次手术止血，其中4例死亡；与术后出血关系最密切的危险因素是体外循环。（一）大出血原因与预防血管吻合口出血肺动脉与左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合时要对合准确。由于左心房壁较薄弱，加上连续缝合，一旦出血不易控制。因此，对左房壁薄者可加上垫片，以防撕裂。此外，患者侧卧位术毕变动体*位时宜轻柔，再次肺移植时尤要注意。胸腔粘连处出血胸腔粘连特别是严重肺部感染性病变引起的粘连以及胸部手术后引起的粘连，其粘连条索内含有丰富血管，而且可与体循环的动脉如支气管动脉、食管床动脉或肋间血管形成交通，容易导致大出血。仔细运用电刀分离，用氩气刀喷射创面，结合必要的结扎、缝扎是预防此类出血的关键。肺移植术后大量失血多见于以前有肺手术史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger综合症广泛侧支循环的患者。1986年Burke报道，28例心肺移植，8例围术期死亡，术后出血重要的危险因素为继往开胸手术史。Curtis等报道，有气胸治疗史的囊性肺纤维化患者常常有胸膜腔致密粘连，与其他无胸腔粘连患者相比，肺移植术后出血等手术并发症发生率没有差异。其他来源的出血肋间血管、胸壁组织血管、食管床动脉分支和支气管动脉及其分支多来源于体循环，压力高，也是引起胸腔内大出血的重要原因。肋间血管的破裂多发生于关胸时缝针的损伤或肋骨断端的损伤，因此在关胸前应对肋间的缝线周围仔细检查，如有活动性出血，应严密缝扎；针对肋骨断端，也可以预防性地在其上、下侧缝扎肋间血管，避免术后断端对肋间血管的损伤。严重的胸腔粘连或壁层胸膜剥离，胸膜外胸壁组织损伤出血，这类出血单纯依靠电凝往往难以彻底止血，关胸后痂皮脱落和胸腔负压的形成，将引起较大的活动性出血，因此运用缝扎的方法较为可靠。游离支气管容易损伤支气管动脉及其分支，而此类血管的位置相对隐蔽，容易疏忽，因此在操作中应注意手法轻柔，避免粗暴牵拉游离，多用钳子钳夹周围组织后再离断结扎为妥；关胸前应格外注意支气管周围，观察有无活动性出血。由于肺血管床的压力较低，如果不存在明显的胸部残腔或者明确的凝血机制障碍，通常因肺实质的粗糙面引起的大量胸腔出血较为少见。虽然如此，手术中耐心细致的解剖，肺粗糙面严密褥式缝扎或使用自动切割缝合器，分离粘连时充分利用电刀分离止血，应用氩气电刀止血，将生物胶喷涂于肺出血面等。另外应尽量避免胸部残腔的形成。（二）大出血的监测与治疗术后血性胸液较多者，应严密观察血压、脉搏变化，保持胸腔引流管通畅，及时输入新鲜血液，给予纤维蛋白原、止血药物或钙剂。如果早期出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转尔后又恶化者，都提示手术后出血。一般认为，血性胸液超过150～200ml/h，并持续呈血性超过3～4h，是剖胸止血的指针。或者胸腔引流量少，但患者出现心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白低下（失血时如果未及时补充晶、胶体，血球压积和血红蛋白指数也可假性正常），若有心包填塞的表现或胸片提示胸腔内有较大血凝块时，也应剖胸探查。体外循环手术后引流液多有两种可能：凝血机制障碍、出血。引流液多但激活全血凝固时间（Activated coagulation time，ACT）测定及凝血化验均在正常范围，提示胸腔内活动出血。抢救需要大量输血、输液、补充血容量的不足，同时测CVP以避免补液过多引起肺水肿。大量输血可导致体液转移，血流动力学紊乱，激发炎症反应，增加肾功能不全和肺功能不全。血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，凝血时间的检测以及即时运用凝血制剂纠正凝血功能低下。近来报道，重组活化VII因子治疗肺移植术后出血，剂量为60～90ug/kg，止血效果明显，没有发生与治疗相关的血栓性疾病。抑肽酶也可明显减少术后出血和输血量。保守治疗无效者，剖胸探查均发现为活动性出血。剖胸止血中，先快速清除积存于胸腔的积血和凝血块，然后逐一检查可能的出血点。有时可能出现无法寻及出血点的情况，切忌草率关胸，应清洗胸腔，保证良好视野，并等待血压逐渐恢复正常后，再次逐一查看胸腔。四、气道吻合口并发症肺移植术后气道吻合口并发症较常见，发生率约15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狭窄达12％～23％，平均出现在术后3～6个月。发生在术后近期的吻合口裂开、广泛坏死多由于吻合技术缺陷导致，常需立即开胸修补，随着近些年肺移植技术基本成熟规范化现已少见。目前国内外单/双肺移植吻合口都选在支气管水平，以缩短供体支气管长度、减少缺血区域，所以肺移植术后气道并发症主要表现为术后远期支气管吻合口狭窄。（一）气道吻合口狭窄的原因和预防吻合口狭窄是组织缺血状态下的修复和过度增生造成的。手术过程中游离气管/支气管很容易影响血供，因此单、双肺移植均采用支气管吻合，尽可能改善吻合口受者端缺血。为恢复中断的支气管动脉系统，有人建议支气管动脉重建：或将供者支气管动脉的胸主动脉起始处与受者主动脉吻合、或将供者支气管动脉与受者胸廓内动脉吻合；但由于手术时间长、操作复杂，未能推广。此外，采取供肺保护措施、对某些患者术后应用增加血流的药物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于减少供肺支气管的缺血-再灌注损伤。支气管吻合方式主要有套入式缝合支气管、单纯连续缝合法和改良式套入吻合法等，对气道吻合口并发症都有一定的影响。套入式吻合较单纯连续缝合减轻气道吻合口的缺血，但增加了吻合口狭窄和术后肺炎的风险，在选择吻合方式上目前争议颇多。肺移植术后曲霉菌的感染率较高，约为6.2％～12.8％，许多学者发现如果早期从吻合口坏死组织中检出曲霉菌，则晚期气道并发症的发生率大大增加。曲霉菌感染与支气管壁缺血之间的因果关系不能确定，究竟是吻合口坏死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染导致吻合口坏死还不清楚，但二者常同时存在。吻合口狭窄也与免疫状态下的增生或与大量使用激素等有关。随着对肺移植的深入研究，手术后气道并发症的原因中激素的大量使用是一个不可忽视的方面，实验证明激素并没有防止早期排斥的作用，故有人建议避免术前应用激素，术后最好推迟到2～4周以后；或者改用小剂量用法﹙15mg/d﹚来改善肺的再灌注损伤。（二）气道吻合口狭窄的诊断和治疗临床表现为不同程度的呼吸困难、活动后气急、胸闷、咳嗽、咯痰困难；听诊呼吸音低、增粗，可闻及哮鸣音，远端痰液潴留则可能闻及湿罗音。早期症状和排异反应极其相似，肺功能检查和临床表现均不能鉴别。胸片可显示远端肺不张或萎缩。纤维支气管镜是确诊的关键，通常将口径小于正常的50％作为狭窄的诊断标准，外观表现为纤维素性、肉芽肿性、骨软化和硬性瘢痕组织增生性狭窄。第一次支气管镜检查一般在术后10～14d进行；有人主张在拔管前或怀疑存在感染、排异时于术后2～3d即可行检查，观察吻合口愈合情况、清除坏死脱落的粘膜及帮助患者排痰。气道吻合口狭窄的治疗主要有激光烧灼、冷冻、球囊扩张、硬支气管镜及硬管扩张、放置气道支架、腔内放射治疗等，一般根据气道狭窄的性质选用。对于吻合口纤维性坏死及局部肉芽肿增生性狭窄, 多采用硬支气管镜下激光烧灼/冷冻来清创治疗，清创时应特别注意防范支气管纵隔瘘，处理后因局部水肿呼吸困难常不会很快好转，待坏死组织脱落后才能明显改善。软骨部的局限狭窄可考虑球囊扩张，但应在早期支气管周围无硬瘢痕组织时才易于成功，用不同的中空金属圆柱管作扩张器，在扩张的时候能保证被扩张的气管通气。扩张和清创无效或骨软化性狭窄需放置支架。目前常用支架分硅胶和记忆合金两种，在纤维性和肉芽肿性狭窄中常放置硅胶支架，便于调整，但有易于闭塞和移位的缺点；骨软化性多选用金属支架，其管腔相对较大不易移位、松脱，对纤毛运动损伤小，但不便做调整和取出。吻合口狭窄大部分是组织的过度增生造成的，所以往往会反复狭窄，近来有人对支气管狭窄复发的患者采用腔内高剂量近距离照射(铱-192)，取得了满意疗效。所有方法都不能奏效的患者，可进行袖状切除狭窄段支气管、双肺叶切除及再植。五、术后心血管系统并发症肺移植术后心血管系统并发症包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，与之相关的死亡率在小儿为2%，成人为6%。
谢冬 2021-11-18阅读量1.0万
病请描述：肺移植急性排异与慢性排异 排斥反应就是指人体对于移植到体内的异体组织或器官，产生一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的。 1 急性细胞性排异反应（acute cellular rejection，ACR）和淋巴细胞性细支气管炎ACR 主要是由 T 细胞识别移植物主要组织相容性复合体而产生，目前被认为是 AR 的主要形式。2 抗体介导的排斥反应（antibody mediated rejection，AMR）AMR 是由识别外来移植物，产生供体特异性抗体（donor specific antibody，DSA）而引起的一种排斥反应，DSA 是 AMR 发生、发展的重要危险因素。肺 AMR 的定义包括循环 DSA、移植物功能障碍、异常的移植物病理、毛细血管 CD4 沉积。3 慢性排斥反应慢性排异表现包括以慢性小气道阻塞性改变为特征的 BOS，和以限制性通气障碍、周边肺纤维化改变为特征的限制性移植物功能障碍综合征（restrictive allograft syndrome，RAS）。慢性排斥反应是影响移植物长期存活和导致慢性移植物失功的首要原因[17-18]，发生于移植后数月或数年，表现为移植器官功能的进行性减退，并有特征性的组织学和影像学变化。术后出现 PGD、AR、感染是 BOS 发病的独立危险因素，细菌、真菌、病毒感染与 BOS 发病相关（特别是绿脓杆菌、曲霉菌、巨细胞病毒），避免这些并发症有助于降低术后 BOS 发病率，开展肺再移植，可以治疗慢性排异导致的移植物功能丧失。谢冬, 陈昶, 宁晔, 李玉萍, 杨洋, 佘云浪, 何文新, 李志新, 刘小刚, 朱余明, 姜格宁. 肺移植质量控制标准与评估. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 860-865. doi: 10.7507/1007-4848.201910063
谢冬 2021-11-17阅读量9529
病请描述：每年1万人急需做肺移植，为何中国医生只做300台？肺移植为什么那么难？首先，哪些人需要肺移植？当慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压等呼吸系统疾病发展至终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至24小时离不开氧气，没法下床走路活动，生活质量非常低，进行肺移植是他们唯一治疗手段(类似的疾病就像SARS,新冠的急性发展，此类疾病是慢性发展，间断性加重)。一、肺移植为什么那么难？ 1.肺移植手术操作困难 肺移植手术是顶尖的胸外科手术。肺移植手术为什么进展比较缓慢？从其历史发展可窥一斑。1963年，美国密西西比大学的詹姆斯·哈代医生完成了世界上第一例人类肺移植，可是之后20年里，后来者虽进行了40余例尝试，但均未成功（没有长期生存）。直到1983年，加拿大多伦多总院COOPER医生成功地为一例肺纤维化病人施行单肺移植，患者生存了六年半余。这才是现代肺移植的开端，20年的相对停滞，足见肺移植探索初期的艰难。胸外科技术的逐步成熟（气管、血管吻合技术、心房袖状吻合技术的成熟），麻醉与重症医学的进步，免疫治疗的进步，才最终促进了当代肺移植手术的成功与成熟。2.移植手术患者本身体质因素与手术时机的把握 （1）体质因素 拟接受肺移植患者的体质比较差，特别是肺纤维化，间质性肺炎或者肺动脉高压的患者，终末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治疗，一旦突然发生急性加重，可能需要气管插管，上呼吸机，甚至上ECMO进行抢救，如果效果不佳，可能1-2周内就有可能去世。这些患者前期没有进入肺移植等待队列，或者虽然进入等待队列，但没有等到供体，有可能就错过接受肺移植的时机。 （2）时机把握不对 国内很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考虑肺移植，而不是为了改善生活质量，因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不做，导致错过肺移植手术的最佳时机。3.移植供体的短缺 世界范围的脏器极度短缺已成为制约器官移植发展的主要问题，这一问题在肺移植更加突出。相对于其他器官，肺组织更易受损伤，在外伤等原因致死的供者中，常伴肺挫伤、误吸、感染、急性呼吸窘迫综合征等损害，脑死亡后还会继发神经源性肺水肿。因此，供肺利用率不高，仅为肾脏利用率的1／5。如何扩大供肺来源，提高供肺利用率，成为全球肺移植领域亟待解决的问题。目前在肺移植等待供体过程中，大约1/3的患者无法等待到有效的供体。4.供体的缺血时间要求短 供体在移植前维护过程中，要求较高，与其他移植器官的维护策略有一定偏差。肺移植的缺血时间要求更短，“保鲜期”只有6个小时，较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植的供体，难以从超远距离获取供体，进一步加重了移植供体的短缺。5.术后感染因素 与其他脏器移植不同，心脏、肾脏、肝脏移植后，这些移植后的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌感染、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的疑难感染给患者的生存带来了巨大的挑战。6.术后排异因素 排斥反应就是指人体对于供体，产生的一种针对移植物攻击、破坏和清除的免疫学反应。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种；通常在术后前三个月至少会有三次急性排斥反应，而慢性排斥反应是大部分患者都会存在；轻度的慢性排斥反应对患者生活不会有任何伤害，而重度的就需要再次进行肺移植；急性、慢性排斥反应主要通过以下方面进行区分：从起病特点来区分，急性排斥反应是术后短时间内发生，慢性排斥反应是时间长了才会有；病理学上的区分也有不同，二者的免疫细胞的攻击强度和持续时间不同；急慢性排斥反应的诊断主要是靠肺的活体组织检查来进行，同时可以辅助临床的肺功能监测来完成；对于急性排斥反应的治疗包括常规维持治疗和冲击治疗；平时常规药物的维持治疗，常用药有环孢素、激素等；冲击治疗就是对确定的或高度怀疑的急性反应进行激素的冲击治疗；慢性排斥反应的治疗主要是通过加大免疫抑制剂来完成；急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终生性的，后续治疗主要依赖肺再移植。7.经济因素受体患者经济条件有限，很多需要做肺移植的患者本身经济条件有限，特别是尘肺、肺纤维化、肺气肿的患者，目前肺移植没有正式纳入国家医保，经济因素也阻碍了很多患者就医的愿望。8.供体转运困难供体往往是突发事件后，临时通知的供体获取，供体的转运需要公路、高铁或航天运输的绿色通道配合，快速通关，快速安检。如果供体通过飞机转运，还要考虑高空中气压差，容易造成的肺过度膨胀损伤。9.地域因素目前较为成熟的肺移植中心主要分布在京广沪及无锡，有些重症患者，一旦需要气管插管接呼吸机或上ECMO抢救，就无法长途转运至移植中心（此类患者命悬一口气，有时简单的过床都会造成死亡），因此此类患者如果希望手术，最好需要提前至移植中心附近等候供体。10.观念因素部分医务人员对于肺移植不理解，至少是认为肺移植尚不成熟，不愿意建议患者接受肺移植手术。根据欧美肺移植受体选择标准，我国每年有上万患者可能从肺移植中获益，实际手术患者仅为200-300例。我国接受肺移植患者年龄大，基础条件差，很多患者都是命悬一线来求医，国外肺移植是改善生活质量，国内肺移植是救命。二、肺移植的成功率如何？ 目前全世界已经完成肺移植6万多例，每年全世界完成肺移植4000余例。国内肺移植中心也逐步走上成熟的正轨，目前国内已经完成肺移植总数超过1500例，上海市肺科医院胸外科，从1979年开始开展肺移植动物实验，2003年开始进行临床肺移植手术，经过丁嘉安教授、姜格宁教授、陈昶教授带领的移植团队的不懈努力，肺移植在数量和质量上都取得了长足的进步，目前已完成各类肺移植手术190例次，年肺移植手术量已达40台/年，肺移植手术成功率95%以上，术后康复率92%，5年生存率55%，生存率接近国际先进水平肺移植，手术量居上海第一、全国第四。我移植中心先后扶持上海、江苏、山东、陕西、广西、新疆、浙江等八个省市的10多家三甲医院，成功开展了肺移植手术。三、为提高肺移植的成功率，上海市肺科医院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中国第一本肺移植专著《肺移植》 2.开展ECMO ，采用ECMO技术，在术前，术中，以及术后，为肺移植手术保驾护航 3.国内最早开展EVLP技术，进行肺移植供体的评估与修复 4.积极研究肺移植术后感染，撰写我国肺移植术后抗真菌治疗指南 5.开展了，我国第一例再次肺移植，解决了肺移植术后患者慢性排异的挑战 6.开展了，我国第一例活体肺叶移植 7. 肺移植团队全年无休，使命必达 8.通过红十字会，向部分肺移植患者提供补贴，改善患者的经济困境。四、为什么是上海市肺科医院胸外科（1）上海市肺科医院胸外科目前为国家重点临床专科，上海市临床重点专科，在“中国医院最佳专科声誉排行榜”（复旦榜）中，2018-2019年位列全国普胸外科第二名，中国医院科技量值评价2018-2019年位列全国普胸外科第二。2016-2020年手术总量 73797例，单中心全球首位。 （2）创建了国际最大规模胸外科培训基地，我国的胸外科是建国后，在黄家驷、石美鑫等老一辈的胸外科医生的带领下逐步建立起来的，过去在国内医学界以及老百姓眼中，欧美国家是西医的发源地，我们都要把年轻医生送到欧美国家去进修。可上海市肺科医院胸外科，依托领先的微创技术，建立了国际胸外科培训基地，2014年以来，共吸引了85个国家/地区，共781名外籍医师来中国进修（72%来自于欧美发达国家，高年资主诊医生），还有31名国际Fellow来了就不肯走了，扎根中国长期进修。培训基地还获得多个国际权威学会官方推荐：欧洲心胸外科学会EACTS历史首次设立肺科-Francis Fontan基金，专门选拔欧洲的优秀胸外科医师，送到中国来做胸外科培训；日本胸外科学会JACS及欧洲胸外科医师协会ESTS，也在官网推荐上海市肺科医院为首选微创研修基地。 （3）使命的召唤，推动我们做好肺移植工作如何联系肺移植术前评估？姜格宁教授 每周一，周三上午门诊陈昶教授 每周一上午门诊谢冬大夫 每周三上午 周四下午门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊
谢冬 2021-11-17阅读量9841
病请描述：2.1 手术指征与术式选择最常见的成人肺移植指征主要包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、囊性肺纤维化（cystic fibrosis，CF）、支气管扩张、肺血管疾病、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）、肺动脉高压以及结节病等[2-3]。我国肺移植原发病中终末期 ILD 占首位，其中以间质性肺纤维化占比最高，其次为 COPD。当患者的慢性疾病达到终末期，且满足以下条件者，均应考虑进行肺移植评估：（1）预计 2 年生存率<50%；（2）移植后预计生存期超过 90="" d="">80%。最主要的禁忌证包括近期恶性肿瘤病史患者（尤其是血液恶性肿瘤、肉瘤、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肾癌患者，需要有 5 年以上无进展生存期，方考虑进行肺移植手术）；其它终末期系统疾病（心、肝、肾等）除非存在联合移植可能；未控制的动脉粥样硬化性疾病；患者存在急性疾病状态，如急性败血症、急性心肌梗死、肝功能衰竭等；无法控制的耐药菌或者高致病微生物的慢性感染；难以纠正的出血性状态；存在活动的结核分支杆菌感染；严重的胸廓或脊柱畸形，可能影响移植效果；具有较差的依从性，或具有某些精神、心理疾病无法配合治疗的病史；无可靠的或充足的社会资源支持，或具有较差的康复潜力[3]。非感染性肺病如 COPD、肺纤维化等可接受单肺或双肺移植，而感染性肺病如 CF、支气管扩张等，推荐行双肺移植。移植时机的选择包括评估时机和手术时机，及时评估可提高患者治疗方案的灵活性。如果病情继续加重，或风险/收益比更倾向于移植时，可尽早进入等待移植队列。2.2 肺移植受体与供体是否匹配肺移植受体与供体是否匹配主要由 ABO 血型、供受体肺大小匹配决定[4]。ABO 血型一致，超敏患者需要淋巴细胞交叉配型。肺移植前必须进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体检测。2.3 供肺分配评分（lung allocation score，LAS）系统应用 LAS 系统对供肺进行分配，我国主要借鉴美国的 LAS 系统。2005 年 5 月之前，美国肺移植供肺分配是由患者在序列的等待时间来决定的，2005 年 5 月之后，美国引进了 LAS 系统来进行肺分配，器官分配不再以等待时间为基础，通过 LAS 排序，把优先权给予那些不接受移植则死亡风险较高、接受移植则长期生存可能较大的等待者，也就是在等候紧迫性和移植受益度之间取得平衡。LAS 系统的主要目标是降低等待者死亡率、根据临床紧急程度分配器官、最小化等待时间和地理因素的影响。2.4 围手术期的呼吸功能锻炼围手术期肺移植受者进行适当的功能锻炼与呼吸康复训练有助于术后康复，提高肺移植的成功率。2.5 术前检查术前检查包括：（1）术前血清学检查：血型，交叉配型，人类白细胞抗原（HLA）配型检查和群体反应性抗体，出凝血时间，动脉血气，肝肾功能，免疫功能，人类免疫缺陷病毒（HIV）、肝炎病毒、巨细胞病毒、Epstein-Barr 病毒、淋巴细胞病毒实验等；（2）痰液检查：细菌、真菌、结核菌培养及药敏试验，必要时气管镜下获取标本；（3）影像学检查：胸腹部增强 CT、肺通气灌注扫描；（4）心功能检查：心电图、超声心动图，必要时行心导管检查、冠状动脉 CT 或冠状动脉造影检查；（5）肺功能：肺容量、气道阻力、肺顺应性和弥散功能、支气管舒张试验、6 分钟步行试验、心肺功能运动试验；（6）气管镜检查：评估大气道有无病变，冲洗液病毒和细菌培养。2.6 改善受体等待期的生存率和身体状况慢性呼吸衰竭患者，必要时行机械通气支持或体外生命支持[5]：术前评估适合行肺移植的患者，一旦出现病情进展，如条件具备，建议在出现终末器官衰竭导致肺移植绝对禁忌前行 ECMO 桥接支持治疗，等待有效供肺。2.7 受体术前心理评估[6]与社会关系评估受体术前需进行心理评估，能够接纳器官移植手术，方可安排至肺移植等待供体队列。谢冬, 陈昶, 宁晔, 李玉萍, 杨洋, 佘云浪, 何文新, 李志新, 刘小刚, 朱余明, 姜格宁. 肺移植质量控制标准与评估. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(8): 860-865. doi: 10.7507/1007-4848.201910063
谢冬 2021-11-17阅读量8950