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「健康说」脑性瘫痪治疗的相关知识

小儿脑性瘫痪方铁功能神经外科北京儿童医院脑瘫中心脑性瘫痪（cerebralpalsy）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题2,8。有关文献按出生人口统计报告，英国3-6‰，日本2-4‰，美国2.5‰，中国约4‰，我国内陆脑瘫患者总数超过500万11,21。1病因引起本病的病因目前来看是多种多样的，其中主要是产前因素，如遗传、宫内感染、胎盘功能不足、多胎妊娠等；另外产时和产后因素，如早产、低体重儿、窒息、高胆红素血症、缺血缺氧性脑病、环境和社会等其他因等24。2病理生理脑性瘫痪是2岁以内大脑运动皮层一个永久静态病理损害所导致的结果。即使病变本身没有改变，但是随着儿童的生长和发育，病理损害所引起的临床表现是变化的。大部分脑性瘫痪儿童的运动能力随着生长逐渐提高，但其改善率比正常儿童明显缓慢。与脑性瘫痪运动功能受损相关的中枢神经系统病理学改变主要包括：中枢神经系统出血、机械性脊髓或脑干损伤、大脑皮层缺氧、中枢神经系统深部缺氧、和短暂的或不可逆的缺血导致的继发于氧自由基形成的细胞坏死或缺氧代谢相关的细胞死亡。目前研究表明，只有不到50%脑瘫患者的病因与特定的缺氧事件导致不可逆的细胞死亡相关。此外，大脑的某些区域的损伤相对于其他区域更敏感。例如，在某些大脑区域的独特代谢需求和血液供应的变化增加了对缺氧的敏感性，当胎儿存在细菌或病毒感染时。脑室周围白质的“选择性易损性”出现在妊娠的26周至34周之间，所以胎儿发生在此期间的损伤可产生脑室周围白质软化导致双重痉挛性瘫痪。同样，基底节在胎儿在38周至40周具有独特的代谢需求，这个阶段的脑区“选择性”的易感性，可导致肌张力障碍或运动障碍。胎儿细胞因子的产生可损害神经和血管内皮细胞，并有可能引起脑室内出血2。上运动神经元的损伤降低了网状脊髓束和皮质脊髓束的传入，从而影响了运动控制，减少了有效的运动单位数量，产生异常的肌肉控制和无力。同时，通过网状脊髓束和其他系统的下行抑制传入的缺失，增加了γ和α神经元的兴奋性，从而产生痉挛。脑性瘫痪的痉挛可导致肌肉骨骼并发症如关节挛缩、疼痛和关节脱位。脊髓内的原发或继发性异常可增加痉挛。同时，外周伤害性刺激（如疼痛）也可加剧痉挛。锥体外系系统的损失可导致运动障碍，如手足徐动症、舞蹈病、肌张力障碍等。最终，中枢神经系统损伤的临床表现取决于中枢神经系统损伤的程度和类型，不可逆损伤的位置，以及中枢神经系统对损伤的适应和重塑能力。痉挛性脑瘫与脑室周围白质软化密切相关；而运动障碍相关的脑瘫一般发生在高胆红素血症和基底节损伤后；偏侧型脑瘫是最常见于足月出生婴儿，大多数与单侧半球损伤相关；四肢瘫与弥漫性中枢神经系统损伤有关。脑瘫的分类是基于：畸形或异常（痉挛、运动障碍、共济失调、混合）的性质；畸形或异常解的解剖分布（偏瘫、单瘫、双瘫、四肢瘫）；或中枢神经系统损伤的位置（侧脑室、脑干、大脑皮质、锥体、或锥体外系）。在脑性瘫痪运动障碍中，肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈症也是常见的；强直是非常罕见的。离床活动或其他活动常常可加重运动障碍和畸形的严重程度4。3临床表现3.1痉挛型四肢瘫（spasticquadriplegia）以锥体系受损为主，包括皮质运动区损伤，牵张反射亢进是最基本型的特征。四肢肌张力增高，上肢背伸、内收、内旋，拇指内收，躯干前屈，下肢内收、内旋、交叉、膝关节屈曲、剪刀步、尖足、足内外翻，拱背坐，腱反射亢进、踝阵挛、折刀征和锥体束征是常见的临床表现等。3.2痉挛型双瘫（spasticdiplegia）症状同痉挛型四肢瘫，主要表现为双下肢痉挛及功能障碍重于双上肢。3.3痉挛型偏瘫（spastichemiplegia）症状同痉挛型四肢瘫，主要表现在一侧肢体。3.4不随意运动型（dyskinetic）以锥体外系受损为主，主要包括舞蹈性手足徐动（chroeo-athetosis）和肌张力障碍（dystonic）；该型最明显特征是非对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动，即进行某种动作时常夹杂许多多余动作，四肢、头部不停地晃动，难以自我控制。该型肌张力可高可低，可随年龄改变。腱反射正常、锥体外系征TLR（+）、ATNR（+）。静止时肌张力低下，随意运动时增强，对刺激敏感，表情奇特，挤眉弄眼，颈部不稳定，构音与发音障碍，流涎、摄食困难，婴儿期多表现为肌张力低下。3.5共济失调型（ataxia）以小脑受损为主，以及锥体系、锥体外系损伤。主要特点是由于运动感觉和平衡感觉障碍造成不协调运动。为获得平衡，两脚左右分离较远，步态蹒跚，方向性差。运动笨拙、不协调，可有意向性震颤及眼球震颤，平衡障碍、站立时重心在足跟部、基底宽、醉汉步态、身体僵硬。肌张力可偏低、运动速度慢、头部活动少、分离动作差。闭目难立征（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常。3.6混合型(mixedtypes)具有两型以上的混合特点。4肌张力分级评估和相关辅助检查4.1肌张力分级目前临床上应用最广泛的肌疼挛评定方法是改良Ashworth量表（modifiedAshworthscale,MAS)19，其评级标准：0级无肌张力增加。Ⅰ级肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末，呈现最小阻力或出现突然卡住和释放。Ⅰ+级肌张力轻度增加：在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小阻力。Ⅱ级肌张力较明显地增加：通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。Ⅲ级肌张力严重增高：被动运动困难。Ⅳ级僵直：受累部位被动伸时呈现僵直状态而不能动。4.2直接相关检查头颅影像学检查（MRI、CT和B超）是脑瘫诊断有力的支持，MRI在病因学诊断上优于CT10。侯梅等对脑性瘫痪的MRI研究显示，主要表现为脑室周围白质软化，弥漫性脑发育不良，皮层萎缩，皮层下、基底节、颞叶软化灶，脑梗塞，巨脑回畸形，胼胝体发育不良等；其中出生胎龄与MRI特点有关,早产儿组以脑室周围白质软化为特征;足月儿脑瘫MRI异常表现变化多且病变广泛20。对于影像学检查发现不好解释的脑梗塞，可做凝血机制检查，但不作为脑瘫的常规检查项目。4.3伴随症状及共患病的相关检查脑瘫患儿70%有其他伴随症状及共患病，包括智力发育障碍（52%）、癫痫（45%）、语言障碍（38%）、视觉障碍（28%）、严重视觉障碍（8%）、听力障碍（12%），以及吞咽障碍等。对合并有癫痫症状时需进行EEG检查，EEG背景波可帮助判断脑发育情况，但不作为脑瘫病因学诊断的常规检查项目。肌电图检查可区分肌源性或神经源性瘫痪，特别是对上运动神经元损伤还是下运动神经元损伤具有鉴别意义。疑有听觉损害者，行脑干听觉诱发电位检查；疑有视觉损害者，行脑干视觉诱发电位检查。有智力发育、语言、营养、生长和吞咽等障碍者进行智商/发育商及语言量表测试等相关检查。有脑畸形和不能确定某一特定的结构异常，或有面容异常高度怀疑遗传代谢病，应考虑遗传代谢方面的检查。5诊断及鉴别诊断5.1脑性瘫痪的诊断条件22：5.1.1.中枢性运动障碍持续存在婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。5.1.2.运动和姿势发育异常包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断；运动时出现运动模式的异常。5.1.3.反射发育异常主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。5.1.4.肌张力及肌力异常大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳试验等确定。5.2脑性瘫痪的鉴别诊断5.2.1.发育指标/里程碑延迟（developmentaldelay/delayedmilestone）包括单纯的运动发育落后（motordelay）、语言发育落后（languagedelay）或认知发育落后（cognitiondelay）；运动发育落后包括粗大运动和精细运动，最新的研究认为该病也应包括睡眠模式变化的落后。小儿6周龄时对声音或视觉刺激无反应、3月龄时无社交反应、6月龄时头控仍差、9月龄时不会坐、12月龄时不会用手指物、18月龄不会走路和不会说单字、2岁时不会跑和不能说词语、3岁时不能爬楼梯或用简单的语句交流时应进行评估。爬的动作可能因孩子不需要进行而脱漏，故不应作为发育里程碑的指标。单纯一个方面发育落后的小儿90%不需要进行医疗干预，将来可以发育正常。大约10%的患儿需要进行医疗干预。早期筛查、早期干预非常有利于预后。5.2.2.全面性发育落后（GlobalDevelopmentalDelay,GDD）5岁以下处于发育早期的儿童，存在多个发育里程碑的落后，因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试，病情的严重性等级不能确切地被评估，则诊断GDD；但过一段时间后应再次进行评估，发病率为3%左右。常见的病因有遗传性疾病、胚胎期的药物或毒物致畸、环境剥夺、宫内营养不良、宫内缺氧、宫内感染、创伤、早产儿脑病、婴幼儿期的中枢神经系统外伤和感染、铅中毒等。5.2.3.发育协调障碍（developmentalcoordinationdisorder，DCD）①运动协调性的获得和执行低于正常同龄人应该获得的运动技能，动作笨拙、缓慢、不精确；②这种运动障碍会持续而明显地影响日常生活和学业、工作、甚至娱乐;③障碍在发育早期出现；④运动技能的缺失不能用智力低下或视觉障碍解释；也不是由脑瘫、肌营养不良和退行性疾病引起的运动障碍所致。5.2.4.孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder,ASD）①持续性多情境下目前存在或曾经有过的社会沟通及社会交往的缺失；②限制性的、重复的行为、兴趣或活动模式异常。要求至少表现为以下4项中的2项，可以是现症的，也可以病史形式出现：刻板或重复的运动动作、使用物体或言语；坚持相同性，缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式；高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的；对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣；③症状在发育早期出现，也许早期由于社会环境的限制，症状不明显，或由阶段性的学习掩盖；④症状导致了在社会很多重要领域中非常严重的功能缺陷；⑤缺陷不能用智力残疾或GDD解释，有时智力残疾和ASD共同存在时，社会交流能力通常会低于智力残疾水平。有些ASD患儿可伴有运动发育迟缓，易误认为GDD或脑瘫早期的表现。5.2.5.多发性硬化（multiplesclerosis，MS）：是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。运动发育异常的5个早期信号：①身体发软；②踢蹬动作明显少；③行走时步态异常；④两侧运动不对称；⑤不会准确抓握。5.2.6.常见的遗传性疾病有些遗传性疾病有运动障碍、姿势异常和肌张力改变，容易误诊为脑瘫，如强直性肌营养不良（myotonicmuscledystro-phy）、杜氏肌营养不良（Duchennemuscledystrophy，DMD）、21三体综合征（21tr

方铁

手功能康复训练

卒中后偏瘫患者的手功能损害是其生活活动受限的主要原因之一。文献报道约有55%～75%的偏瘫患者个人生活自理能力下降与其上肢远端（包括腕关节和手指关节）功能受限有关。脑卒中患者上肢功能恢复是一个难点，尤其是手功能的训练及功能恢复则更难。一、手功能预后预测（一）根据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度。（1）发病当天就能完成，可以恢复为实用手。（2）发病后1个月内完成，多数恢复为实用手，少数为辅助手。（3）发病后1～3个月内完成，少数恢复为辅助手，多数为失用手。（4）发病后3个月仍不能完成，多为失用手。（二）根据发病时上肢Brunnstrom分级预测6个月后上肢功能如发病时上肢能达Ⅴ～Ⅵ级，6个月后完全恢复的机会为93.75%～100%；如仅为Ⅲ级，完全恢复的机会仅为54.85%。（三）病程为4个月内根据Brunnstrom分级预测手功能（1）公式1：N/（3＋3m/4）≥1。式中N为Brunnstrom分级；m为发病后的月数，0.5＜m＜4。由此公式可以推测，4个月内如不能恢复到Ⅳ，则不可能恢复为实用手。（2）公式2：N/（1＋3m/4）。式中N为Brunnstrom分级。1＜m＜4。由此公式可以推测，4个月内如不能恢复到Ⅳ，则可推断为失用手。二、手功能的评定（一）偏瘫上肢功能检查方法及评分标准包括上肢粗大运动（A）、把握（G）、圆筒木柱插板（P）及钉子、垫圈插板（PP）。1.上肢粗大运动受检者取椅子或轮椅坐位，先由主检者示教，为便于理解可先检查非瘫痪侧。共4个动作：（1）上肢前屈。（2）上肢外展。（3）手掌碰枕后。（4）手掌碰后背。（1）、（2）两个动作测试时后背不能靠在任何物体上，肘关节伸直，腕部抬起。评分标准：0分，无活动；1分，肩关节屈曲、外展＜45°；2分，屈曲、外展45°～90°；3分，91°～135°；4分，＞135°。（3）、（4）动作测试时，患者尽量取端坐位，手掌碰到要求的部位。评分标准：0分，无活动；1分，动作小；2分，手触及面、头部或臀部；3分，手指触及枕部或脊柱。2.把握和圆筒木柱插板把握共有4个测试动作：（1）握皮球。（2）抓起皮球。（3）抓起铅笔。（4）抓起毛线针。评分标准分能与不能。圆筒木柱插板是让受试者将放在木板上的5个木制圆筒放入洞穴里，并记录所需时间。开始时，受试者将手掌放在木板上，完成课题后手掌放回原地，左右手相互交替各3次，取3次平均值进行评分。评分标准：0分，不能完成；1分，完成时间30秒；2分，完成时间15～30秒；3分，完成时间8～14秒；4分，完成时间＜8秒。3.钉子、垫圈插板是将金属小钉子插入插板上的洞里，以评定对装配、包装和机械操作等手工操作的适应性和技巧性。测试30秒内插入的个数，左右手交换3次，取平均数进行评分。偏瘫手功能评分计算公式为：MFS＝（0.5A＋G＋0.5P＋0.1PP）×100/16，最高得分为100分。（二）偏瘫手的功能评定1.评定内容（1）用健侧手拿剪刀剪信封时，患侧手能帮助固定信封。（2）用患侧手悬空拿着钱包，用健侧手拿出硬币。包括拉开、合上拉锁。（3）用患侧手打伞，要持续10秒以上垂直支撑。（4）用患侧手拿着没有经过特别加工的指甲刀（10cm）剪健侧指甲。（5）用患侧手扣健侧袖口的扣子。2.评定标准（1）0失用手，5个动作均不能完成。（2）1辅助手C，5个动作只能完成1个。（3）2辅助手B，5个动作只能完成2个。（4）3辅助手A，5个动作只能完成3个。（4）4实用手B，5个动作只能完成4个。（5）5实用手A，5个动作均能完成。三、手功能主动性康复训练手功能主动性康复训练按照上肢肩、肘所应具有的基本动作和手的实用性动作能力的实施，包括三个主要方面：（1）急性期腕关节背伸夹板的使用。（2）上肢运动功能训练。（3）手的粗大运动和精细活动训练。（一）肩、肘的训练（1）卧位下，当患者处于软瘫期时，为了使患者上肢产生能维持姿势的肌张力，治疗师将患者臂置于所要求的位置并给予支持，使肘伸直。同时佩戴腕关节背伸训练夹板，预防屈曲挛缩。（2）当患者能够自己将上举伸直的上肢保持2秒时，开始训练屈伸肘部，使手掌触及和离开前额（治疗师可帮助前臂旋后）。（3）当患者能在卧位下进行上肢上举外展180°时，保持肘关节伸直，进行坐位训练。坐位下，上肢伸直前屈90°推体操棒，维持10分钟后，做肩关节外展、内收，肘关节伸直、屈曲运动。（二）手的训练（1）卧位下，将患者肩肘置于床上，诱发前臂旋后、腕关节背伸、拇指和示指的对指运动及手指的集团伸展。（2）坐位，坐在桌旁，前臂置于桌上，进行伸腕训练。坐位，肘置身边，前臂旋前和旋后。（3）从桌上拿起一个塑料杯，并把它放在身体另一侧的桌上。用拇指与每一个手指对指，＞20次/分。用梳子梳头后部的头发。持握加粗的勺子放入口中。四、偏瘫患者肩痛的预防和治疗脑卒中后肩关节疼痛常成为妨碍上肢功能训练的重要因素，进而延迟患者远端功能的恢复，甚至由此带来新的功能性残疾。早期预防和及时治疗肩痛也是手功能训练的重要一环。五、手功能的作业治疗（一）作业治疗处方1.治疗目标与项目选择作业治疗项目应根据患者的性别、年龄、职业、兴趣及诊断和评定情况，同时也要根据所确定的训练目标选定训练项目和重点，如若患者的训练目标为改善手的精细功能，可选择插杆训练、编织活动等。2.治疗剂量不同的作业治疗项目强度不同，制订处方时需具体规定，并根据训练情况随时调整。3.治疗时间和频度主要根据患者的具体情况和循序渐进的原则进行安排，如每次30～40分钟，每日1次，每周5次。4.注意事项进行作业治疗时应注意患者的主动参与；选择治疗内容要遵循因人而异、因地制宜的原则；训练时医务人员或家人的监护和指导很重要，还要注意根据评定结果及时修订治疗处方，最后须强调的是作业治疗方法应与物理治疗、心理治疗、言语治疗、康复工程等密切结合，方能达到最佳的疗效。（二）手工能作业活动训练1.粗大运动训练（1）拉锯圆木：根据患者躯干功能情况选择拉锯活动的姿势，按照上肢的抗阻能力选择木料的硬度和木锯的大小、锯齿的粗细。通常情况下，使用平板锯较安全，患者易控制。（2）投掷飞镖：在木制的圆盘上贴上尼龙搭扣阳面，并画有趣味图案和得分标志，将其挂在墙上作为靶，其头顶部贴有尼龙搭扣阴面，以保证飞镖击中靶面后与其贴牢，击中靶面者计上得分数。这种活动能使上肢各关节均参与运动，有利于关节活动范围和肌力的改善，并对协调、控制能力有所帮助。（3）抓握套筒：应用上肢训练器，此装置是在一块长50cm、宽14cm木板上固定4根垂直的圆棒，另配有白、黑两色塑料套筒各10枚。为增加训练难度，嘱患者每次取出套筒时做上肢上举运动；必要时在手腕加一沙袋训练。这种训练对脑卒中患者非常重要，也适用于臂丛神经损伤和脑瘫患儿的抓握-放松训练。2.精细与协调运动训练（1）插杆游戏：插杆训练器具的种类很多，应根据训练手指的精细运动程度来选择。以下跳棋的方式进行。在进行此项活动中，反复的抽插动作可提高手的抓、捏能力，而要求患者准确、熟练地将插杆插入孔中则有助于手的灵巧性的改善。为提高患者的协调能力，可让患者用镊子夹持插杆进行此项作业活动。（2）编织绳索：通过缠绕、抽索、排列、打结、穿珠等动作，可使患者手指小关节运动功能得以改善，尤其是侧捏、对指捏、三指捏等功能，此外还可改善触觉功能和协调性。（3）迷宫训练：此项作业活动可训练上肢的细微控制能力，增强眼-手及整个上肢的协调功能。（三）手功能的感觉功能训练1.感觉再学习改善感觉功能的方法选择取决于对于患者病情的诊断和功能评定。患者由于丧失或减弱的痛、温、触觉，缺乏对于自身受到伤害的保护性反应，这时需要对患者和（或）家人进行代偿方法的训练和指导，以避免患者感觉功能的缺失而受伤，称之为感觉再学习。举例：（1）捏橡皮泥：每次捏橡皮泥练习时可选择几个题材，逐渐增加造型难度和橡皮泥的硬度。该项活动有助于触觉功能的恢复。（2）手插沙泥：准备一盆洗净、无杂质的粗沙用于手训练。为增加兴趣，可在沙泥深处埋藏若干玻璃珠或其他小物件，限制一定时间让患者全部摸索出来。在活动中，使患者感觉到触觉刺激，也训练了实体辨别觉。（3）抛掷球袋：用黄豆、绿豆或玉米粒制成150g的豆袋，这种豆袋轻而光滑，适用于对手的触觉刺激而不伤及手指。训练时可单人训练也可多人一起训练。此项活动可坐在轮椅、椅子上进行，也可与站立平衡训练相结合。2.脱敏脱敏治疗用于身体某些部位对正常范围内的刺激出现感觉异常过敏时或存在不舒服感觉时，旨在减轻过敏部位的不舒适感。通常的脱敏治疗，将物体在皮肤过敏部位进行不同的感觉刺激，物体质量由柔软逐渐过渡到粗糙。治疗初期，使用衬垫或夹板等保护设备包裹过敏部位，以降低不舒适感。在感觉改善以后逐渐去掉保护设备。训练时对感觉刺激划分不同等级进行脱敏。Hardy等（1982）报道了五阶段分级法：（1）第一阶段：音叉（turningfork）、石蜡（paraffin）、按摩。（2）第二阶段：振动器、深按摩、橡皮擦挤压。（3）第三阶段：电动按摩、对物体进行质感鉴别。（4）第四阶段：电动按摩、物体鉴别。（5）第五阶段：日常活动和工作训练。3.对于感觉减弱或缺失的一些代偿方法（1）定时变换体位。（2）使用坐垫和鞋垫。（3）对身体骨突部位进行保护。（4）包裹具有锐利部位的物体：提箱手柄、抽屉手把、钥匙等。（5）加倍小心容易烫伤或冻伤物品：使用隔热水杯手柄、使用非金属日常用品等。（6）冬天穿戴手套。（7）禁忌将皮肤与物体摩擦。（8）防止水疱、割伤、瘀青等，如已发生，防止伤口感染，勿对损伤部位过度加压、使用等。（9）使用其他感觉措施代偿感觉减弱或缺失，如视觉、听觉等。

唐梅

丁丁比较小【阴茎小】，会遗传给下一代吗？

　　前言　　记得曾经看到一个笑话。儿子和爸爸共同去厕所嘘嘘，父亲惊讶的发现十来岁的儿子丁丁竟然比自己还大，简直丢脸丢大发了。　　一上来看到九诊讲的这段子，估计就明了了：丁丁短小父不传子！　　打住，九诊还是要纠正你，这不是绝对答案，只是一个可能答案，也许丁丁短小不会遗传给儿子。既然说到这，九诊就打算好好的对于这话题进行深度研究，好让九诊的粉丝们放下心来　阴茎尺寸会遗传吗？　　会！我们在查阅造成阴茎短小这一问题中不难看出其中一个诱因则是遗传因素。要知道阴茎与身体其他器官一样，其大小及形态特点肯定也会受遗传基因的控制与影响。一般来讲，阴茎主要在青春期发育，过了青春期基本不再生长。　丁丁尺寸也可能与母亲相关　　这尺寸怎么可能和母亲相关呢，母亲也没有丁丁。但是要知道一个孩子的出生遗传了两个人的基因。曾经九诊就看到男性尺寸可能和母亲的性关系是否混乱有关。除此之外男人阴茎的长短还与种族、家族、以及青春期营养状况、地域、个体差异等有关。　阴茎尺寸大小不一定都会遗传　　换句话来说，父亲丁丁短，儿子尺寸也可长，因为引起阴茎短小会有有先天、后天因素两种情况，所以不少男性朋友觉得自己丁丁短小之时不要一味的埋怨爸妈。对于先天和后天的阴茎短小呢，九诊在这里和大家做一个解释。　　1　　先天性阴茎短小　　先天症的有睾丸发育不全症又称克氏综合症。这类病人，身材高大而阴茎却短小，睾丸小，阴茎虽能勃起，且具有性欲、射精和遗精等正常性功能，但由于睾丸不能产生精子，所以排出的精液中无精子，因而无生育能力。　　还有一类则是先天性小睾丸症，阴茎也短小，由于睾丸分泌男性激素不足，因而缺乏性欲和正常性功能，虽然可以使用睾丸酮来治疗，但只能增强性功能，而不能生育。先天性真性男性阴茎短小有的可以通过阴茎延长术来改变。　　简单来说就是：1.丁丁短小，有性欲能勃起但无精子无生育能力；2.丁丁短小缺乏男性激素，无性欲和很正常性功能。部分阴茎短小可通过手术改变。　　2　　后天性阴茎短小　　后天性的阴茎短小，主要因睾丸痿缩引起，比如长其从事超声、微波、放射线、高温等作业的男性，青春期前腮脉炎合并睾丸寒，长期食用粗制棉籽油等，均可引起睾丸痿缩。　　后天性真性男性阴茎短小症的睾丸分泌雄激素功能正常，性染色体也正常，主要是精子生成障碍而引起不育症，但并不影响生殖器官及第二性征的发育，也不影响正常的性欲和性功能。　　后天性的真性男性阴茎短小症，经过治疗或避免损伤，睾丸功能的工作，是可能逐步得以恢复的。　丁丁的成长岁月，需要用心关怀　　当然，大家毋庸担心自己的小丁丁会遗传给下一辈，如果不是先天的一般不会影响，父亲儿子尺寸不成比例的比比皆是。当然我们也可以正常的关注下一代的尺寸的变化。　　在男婴出生时，其长度可达2.5厘米。此后两年内生长速度相对较慢，可增长0.5厘米。在2岁到11岁左右时，每年也仅增加0.2厘米。只是在进入青春期后，生长速度才迅速加快，可在5-6年内，达到成人水平。　　对于尺寸来说国内尚无统一的标准，多数资料报告，正常成年男子静态长度为4-10厘米。但是静态长度变化甚大，往往不足为凭，所以医学上多以测定牵伸长度来判断。　　所谓牵伸长度，是指用拇指和食指夹住头冠状沟处，牵拉使其充分伸展后，用硬尺稍用力顶住根部耻骨联合，量至头尿道外口处。大多数学者认为，太小是指形态和尿道口位置正常，而与同龄人相比，阴茎过于短小。　　在这里呢九龙君也提醒大家：　　发育期间多运动，多按摩，少手淫！

上海九龙生殖整形科

什么是腱鞘炎？

什么是腱鞘炎？要了解腱鞘炎，我们先了解一下肌腱和腱鞘。肌腱是肌肉末端坚韧的筋，牢固地附着在骨头上，起到连接肌肉和骨的作用，腱鞘包着肌腱，肌腱在腱鞘里面滑动。在日常生活和工作中，手机虽很好填补了网友的空余时间，有利于放松精神，但是操作方式是将肘部或者手指固定在某一位置重复活动，这会引起肌腱和腱鞘的过度摩擦，肌腱和腱鞘会出现充血、水肿、渗出等无菌性炎症，表现为局部的疼痛及活动受限，“腱鞘炎”就这么产生了。腱鞘炎“偏爱”这些人1中老年妇女中老年妇女易患腱鞘炎是由于使用手部关节极为频繁，这些女性在生活之中洗衣、做饭、扫地等都要用到手腕和手指，时间久了会发生肌腱、腱鞘的损伤性炎症，患上这种疾病。2一些需长期重复劳损关节的职业人群如器乐演奏家、货物搬运等需经常使用手部关节，这些人故有“鼠标手”或“键盘手”之称，容易患上腱鞘炎这种疾病。3常穿高跟鞋的女性年轻女性经常穿高跟鞋，导致脚趾需承受着巨大压力，时间长了脚部软组织疼痛、肿胀形成腱鞘炎。网友们中招的原因也是各式各样用力用到腱鞘炎小心手机太沉玩手机太多看来这种病在我们生活中已经很常见我们来看看究竟是什么原因造成的腱鞘炎的病因有哪些？1、手部或脚部腕关节长期保持固定单一的姿势：像司机，经常双脚踩着油门和刹车，活动时间比较少。还有办公室等人员，关节部位的血液还有肌肉组织得不到放松，所以引起了腱鞘炎。2、过度疲劳所致：由于疲劳导致的拉伤等情况，也会引起腱鞘炎。3、神经疾病所引起的：像痛风，风湿病等神经性疾病，也有可能引发腱鞘炎。4、与积累劳损也有关：腱鞘炎患者应手指劳作过度，频繁伸屈，积劳伤筋，屈指肌腱在骨性纤维管内受到反复摩擦挤压;或长期用力握持硬物，骨性纤维管受硬物与掌骨头的挤压，致使骨性纤维管发生局部充血、水肿。腱鞘炎有哪些表现？疼痛多数不能明确指出疼痛的部位，只诉关节“别扭”，运动时关节内酸胀或发不出力的感觉。有时感到条带状疼痛。常造成疼痛，多数不能明确指出疼痛的部位，运动时关节内酸胀或发不出力的感觉。有时感到条带状疼痛。特别是运动时关节内常感觉酸胀或发不出力的感觉。局部会有不同程度的肿胀，造成活动功能障碍，影响正常的工作和学习，若不治疗，便有可能发展成永久性活动不便。屈指活动不便狭窄性腱鞘炎可能出现手指活动不便，似扣扳机样感，又称为扳机指，以早晨最为明显，但活动几下即见有好转。严重时可产生弹响，也称为弹响指。功能障碍手腕部的腱鞘炎多影响关节的发力，运动时出现动作变形，严重的患者可以出现患肢不能提物。如果还不确定一个动作帮你测试腱鞘炎自测一个动作自测腱鞘炎：将拇指握于掌心，然后使腕关节被动尺偏，如引起桡骨茎突处明显疼痛，表明可能存在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。腱鞘炎是长期的不良习惯造成的只要平时多注意一点保护好自己的手腱鞘炎也不会那么轻易“找上门”如何预防腱鞘炎？1.避免手指及腕部用力过度，不要一次性、长时间拿过重物品。使用工具时，勿将压力集中于手腕基部，尽量使用手肘及肩膀。2.避免手部处于不良的姿势，如拇指处于过伸及过外展姿势拿重物。3.避免手部或腕部长时间重复进行同一个运动。4.如果必须长时间工作，在工作当中安排小段休息时间。5.做手部及腕部松弛及伸展运动。6.玩手机要适度，使用手机时最好每隔半小时就休息活动手指关节，玩手机时也要双手交替使用，或将手指朝反方向提拉，让手指肌腱得到放松。休息时做做手腕操，缓解手腕压力注意事项1.急性发作期间，选择冰敷15min，可以麻痹患处的神经末梢，起到止痛效果。2.平时选择温水洗手，可以促进血液循环，养成温水洗手的习惯对腱鞘炎的恢复有极大帮助，避免用冷水洗手。3.手部的肌肉几乎都分布在小臂上，通过用手按摩小臂上面的肌肉，可以舒缓远端的压力，从而起到舒缓疼痛的效果。4.尝试抬高手臂，一般可以高于头部，可以一边旋转手腕一边旋转手臂，舒展筋骨，减轻疼痛，促进血液流通。

胡金艮

什么是婴儿脑损伤

　　婴儿脑损伤不是颅脑外伤，但包括了出生时产伤所致的颅内出血。婴儿脑损伤是指出生前因一些因素所致的非进行性脑细胞损伤，也包括了各种原因所致的先天性脑发育不全。　　脑损伤的高危因素：　　早产、出生低体重、窒息、宫内窘迫、高胆红素血症、颅内出血、新生儿低血糖、母亲孕早期病毒感染及重症感染均可导致婴儿脑损伤。其中宫内窘迫及出生窒息是出生时脑损伤的重要原因。新生儿血清胆红素超12mg/dL后，脑损伤的发生率与胆红素上升成正比，胆红素脑病幸存者75~90%留有视、听、智力、运动等障碍。体重低于2500克的早产儿和足月小样儿13.7~25.1%有残疾，若体重低于1500克则残疾发生率可高达60~70%。低血糖可严重影响脑细胞代谢功能，因喂养不当所致的新生儿低血糖近年有所增加，应给予注意。　　一般来说，高危因素越多、越重，越易发生脑损伤。胎儿发育过程中由于遗传缺陷、先天感染、射线或化学物质(包括一些药物)损伤、孕妇疾病及营养缺乏、烟酒等低危因素也可造成脑损伤。　　脑损伤的早期表现：　　新生儿期：　　1)哺乳困难：小儿出生后不会吸吮，吸吮无力或拒乳，吸吮后疲劳无力，容易呕奶。2)哭声微弱：生后十分安静，哭声小或持续哭闹。3)自发运动少：出生后少动，呈无力状态。4)肌张力低下：全身松软，肌肉松弛。5)肌张力增高：全身发硬，好打挺，双下肢有力，洗澡时双足蹬盆，换尿布时双下肢难分开。6)头偏向一侧，双拇指内收紧握在掌中。7)新生儿痉挛：小儿易惊跳，尖叫或烦躁不安、抽搐。　　1-3个月：　　1)双拇指内收，手紧握拳，上肢收敛、内旋。2)不注意看人，不注视眼前的人脸及玩具。3)反应迟钝，叫名无反应，不能微笑及逗笑。4)头不稳定，颈不能竖立，头左右摆动。5)俯卧位不能抬头。6)躯干硬性伸展或全身发软，有非对称性姿势。　　4-5个月：　　1)眼不灵活，不追视，斜视。2)表情呆滞不灵活，逗时无反应，不能大笑。3)不会翻身，俯卧位抬头小于90º。4)身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉。5)坐位呈全前倾或后倾。6)手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。　　6-7个月：　　1)无手、口、眼协调姿势(不能眼看—手抓—入口)。2)不能独坐，下肢不能支持、扶站尖足。3)手抓物后很快松开。　　8-10个月：　　1)手笨，不能捏小东西，解扣、换手玩。2)不会发出爸、妈、哒哒等双音。3)不用单手抓玩。4)不会爬，不能直腰独坐及坐位自由玩。　　11-12个月：　　1)不能爬站，不会迈步。2)不会与人“再见”。3)不能有意识叫爸、妈。

王晓峰

心肺复苏

先判断患者有无意识。拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。A（airway）：保持呼吸顺畅　　B（breathing）：口对口人工呼吸　　C（circulation）：建立有效的人工循环A保持呼吸顺畅昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。B口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔(或口唇)，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口(或鼻)内吹气,然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。C建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。如果患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。如心脏不能复跳，就要通过胸外按压，使心脏和大血管血液产生流动。以维持心、脑等主要器官最低血液需要量。选择胸外心脏按压部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌侧放在胸骨下1/3，再将左手放在胸骨上方，左手拇指邻近右手指，使左手掌底部在剑突上。右手置于左手上，手指间互相交错或伸展。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。·胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。人心肺复苏方法一、当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。二、当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人可以数着1、2、3进行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸2次。）拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。CPR操作顺序的变化：A-B-C→C-A-B★2010（新）：C-A-B即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸●2005（旧）：A-B-C即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压注意事项1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。2005年底美国心脏学会（AHA）发布了新版CPR急救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次由15：2调整为30：2。心肺复苏有效的体征和终止抢救的指征(1)观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后搏动停止，表明应继续进行按压。如停止按压后搏动继续存在，说明病人自主心搏已恢复，可以停止胸外心脏按压。(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工呼吸。(3)复苏有效时，可见病人有眼球活动，口唇、甲床转红，甚至脚可动；观察瞳孔时，可由大变小，并有对光反射。(4)当有下列情况可考虑终止复苏：①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；②脑死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，将病人头向两侧转动，眼球原来位置不变等，如无进一步救治和送治条件，现场可考虑停止复苏；③当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪爆发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。BOU/CPR580心肺复苏模拟人（2010操作标准）美国心脏学会(AHA)2010国际心肺复苏(CPR)＆心血管急救(ECC)指南标准：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-125px改为“至少125px”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR上2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）3、胸骨下陷深度至少5㎝4、按压后保证胸骨完全回弹5、胸外按压时最大限度地减少中断6、避免过度通气

韩渊

乳头内陷治疗

最近刚好遇到了乳头内陷的问题，遂查询相关治疗文献及综述同大家分享，也希望各位前辈们不惜赐教！分类先天性乳头内陷：是由于乳头下中胚层发育障碍，导致纤维组织及乳腺导管短缩，乳头下缺乏组织支撑，使乳头不能正常凸出。后天性乳头内陷：多继发于外伤、炎症、肿瘤及手术所致的乳头乳晕下方组织的瘢痕挛缩，如反复发生的乳腺炎症、巨乳缩小术后等。青春期文胸不合身导致乳头长期过紧压迫，也可引起乳头内陷畸形。临床上将乳头内陷分为三型:Ⅰ型，乳头部分内陷，乳头颈存在，能轻易用手使内陷乳头挤出，挤出后乳头大小与常人相似;Ⅱ型，乳头全部凹陷在乳晕之中，但可用手挤出乳头，乳头较正常为小，多半没有乳头颈部;Ⅲ型，乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出治疗1、非手术疗法非手术治疗最初只适用于Ⅰ型先天性乳头内陷患者，但近年来随着治疗经验的积累和方法的改进，非手术治疗也适用于Ⅱ、Ⅲ型乳头内陷患者。（1）、手法牵引：单纯用手来牵引内陷的乳头，如霍夫曼法-乳头伸展练习，将两拇指平行放在乳头两侧，慢慢由乳头向两侧拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外侧突出，然后将两拇指分别放在乳头上下两侧，使乳头向上下纵向拉开，再用拇指、示指和中指捏住乳头轻轻向外牵拉，长期牵拉可使乳头突出，来矫正乳头内陷。此法仅适用于Ⅰ型乳头内陷患者，且需长期坚持。（2）、注射器吸引：以注射器抽吸产生的负压，使凹陷的乳头凸出，如这篇文章所使用（我引用而已，并非打广告，特此声明）（3）、吸奶器吸引：利用吸奶器后部橡皮球压缩后产生的负压，使凹陷的乳头凸出。但此方法负压大小无法调节，吸奶器与皮肤接触不好容易漏气，且不易操作。但长期坚持正确操作，对Ⅰ型乳头内陷有效。（4）、持续吸引器：同（2）原理相同，装置不同如图：（5）中医治疗（原理可能也为负压，个人猜测）拔罐纠正乳头内陷可使产妇内陷乳头快速凸出，操作简单，同时可疏通乳腺导管，促进母乳喂养。引用：刘云.拔罐纠正产妇乳头内陷的临床研究[J].光明中医,2014,29(4):773-774.（6）伴侣吸引（原理负压）这个是阿三的一篇文献上面看到的，但是没有具体的方法（丈夫用嘴帮助），也有文章质疑这种方法，给出的理由是实验存在一些问题，并指出可能丈夫口腔卫生问题导致哺乳期妻子和孩子的感染问题！2、手术治疗（1）、悬吊牵引：利用注射器和钢丝悬吊，如图：（2）、微创缝合法：1889年，Axford[16]第一个描述了荷包缝合法。Cabalag等[17]将此应用于改善或保护内陷乳头，可有效缩小乳头基底周径，对于乳头内陷轻、乳头组织发育良好的患者效果明显。（3）、乳晕皮瓣法：乳晕局部皮瓣法，乳晕真皮瓣法，乳头或乳晕下组织瓣法，游离组织移植法。

傅建剑

如何判断婴儿是否患上脑瘫

近年来，小儿脑瘫的发病率越来越高，让很多家长担惊受怕，了解小儿脑瘫的病因可以针对病因做出相应的预防措施，所以了解小儿脑瘫的病因是很重要的，那么小儿脑瘫的病因都有哪些呢?到底如何判断孩子的生长发育状况，是否患上脑瘫？　　与其拼命去记住那些孩子“应该”出现的表现，不如记住哪些表现是“不应该”出现的。　　“大家在网上以及书上查到的那些标准，我们专业的医生都要记，新来的医生，我交给他的第一个任务就是把这些背下来，可是连医生们都很难完全记住，普通人又怎能都记下来呢?而且也很难把握‘落后的度’，所以大家还不如记住哪些表现是孩子不应该有的，以此来对照，更简单易行，也更有针对性。“不该出现的症状”只要新妈妈们保存好这期报纸，就再也不用费心地去网上或书中查阅相关资料了。　　新生儿期时的预兆：哺乳困难，如小儿出生后不会吸吮、吸吮无力或拒乳，或吸吮后疲劳无力;表现过分安静、哭声小或持续哭闹;自发运动少、肌张力低下、全身松软、呈无力状态;全身发硬、好打挺、肌张力增强、经常从襁褓中窜出去、头背屈、有时头偏向一侧、双下肢强直伸展;有易惊、抽搐、尖叫或烦躁不安等表现;异常姿势，如上肢内收、上肢内旋、手握拳等。　　1~3个月大时的预兆：拇指内收、手紧握拳或上肢内收、内旋;不注意看人，眼不追视眼前东西;头不稳定、颈不能竖、头左右摇动或头偏向一侧、俯卧位不能抬头;肌张力的改变，如全身发硬、躯干硬性伸展或全身发软。　　4~5个月大时的预兆：眼不追视眼前东西、不注意看人、眼神不灵活；表情呆板、逗引时无反应；不会翻身、俯卧位抬头小于90度；身体逐渐变硬，轻度角弓反张姿势或下肢交叉呈剪刀样；身体姿势不对称等。　　6~7个月大时的预兆：手、口、眼动作不协调;手抓物很快松开或不持久；有非对称姿势；坐位不稳呈前倾或后倾；头背屈、肩后伸、下肢内旋、手握拳；仍有原始反射存在。　　8~12个月大时的预兆：仍不能翻身；双下肢仍不能支撑；8~10个月仍不能用单手抓握玩具，或总用一只手抓握；8~10个月仍感觉手笨；8个月仍不能独坐；10个月后仍不会与人再见；10个月后还用脚尖站立；11个月不会扶持站立；12个月仍不会迈步；12个月后仍流口水及“吃手”等。

常崇旺

脑瘫小儿异常预兆家长当心

由脑损伤造成的大脑发育障碍，必然会导致姿势发育的异常。所以小儿脑瘫最主要的临床症状就是姿势异常，也是诊断的主要依据。常见的姿势异常有：一、肌张力低下姿势1、蛙位姿势：俯卧位四肢屈曲紧贴床面，似青蛙状；2、W字姿势：仰卧位四肢屈曲紧贴床面，形似W字；3、折刀状姿势：坐位时头、颈、躯干，极度前屈，似折刀状；4、倒U字形姿势：用手水平托起患儿，可见躯干上凸，头及四肢自然下垂似倒U字形；5、躯干上凸姿势：水平托起患儿，可见躯干无力上凸，四肢紧张硬直；6、翼状肩姿势：俯卧位手支撑时，可见两肩甲骨突出，形似翼状；7、头后垂姿势：仰卧位拉起时，可见头后垂，不能竖直；8、缩头抬肩症：两手支撑腋下将小儿垂直提起时，可见两肩抬高，头后缩。二、肌张力亢进姿势1、头背屈姿势：无论何种体位,都可见到头、颈过度伸展、背屈；2、角弓反张姿势：头、颈、躯干均出现过度伸展、背屈，形似弓状；3、上肢硬直伸展、手握拳；4、上肢内收、内旋，向后伸展；5、下肢内收、内旋，交叉伸展；6、六个月以后尖足站立；7、两下肢内收、股角(两下肢间的角度)小于90度；8、坐时常采取跪坐或双下肢硬直、躯干后倾坐；9、茶壶状姿势：坐位时一侧上肢固定伸展，另一侧上肢固定屈曲，形似茶壶。三、原始反射残存及非对称姿势1、TLR姿势：俯卧位时，髋、膝关节屈曲于腹下、头贴床、面向一侧，呈臀高头低位；2、ATNR姿势：仰卧位头转向一侧，颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲；3、手、足徐动姿势：紧张时手、足、口及躯干等出现奇形怪状姿势，安静时可减轻或消失。四、步抬姿势异常1、剪刀步：行走时两下肢尖足交叉，两膝屈曲、内收；2、偏瘫步态：偏瘫侧上肢内收、内旋、屈肘、屈腕、屈指、拇指内收，下肢外旋、伸展，足尖着地，提髋、划圈步态；3、手足徐动姿势：紧张时手、足、口及躯干等出现奇形怪状姿势，安静时可减轻或消失。

常崇旺

痉挛期康复

一、脑卒中偏瘫患者肌痉挛的特点脑卒中偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。（一）不活动时常表现为典型的痉挛模式（1）上肢表现-典型的屈肌模式。（2）下肢表现-典型的伸肌模式。（二）活动时常表现为刻板的共同运动，典型的痉挛模式（1）头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲。（2）上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收。（3）拇指屈曲内收。（4）躯干：向患侧侧屈并后旋。（5）下肢：患侧骨盆旋后、上提。（6）髋关节伸展、内收、内旋。（7）膝关节伸展。（8）足趾屈曲、内收。二、康复措施（一）预防性康复（1）对患者进行预防性康复教育，采取抗痉挛体位，保持正常的关节活动范围，以预防痉挛引起异常肢位和关节的挛缩。（2）去除加重痉挛的诱因，包括伤害性刺激，如尿道感染、压疮、深静脉血栓、疼痛、膀胱过充盈、骨折、异位骨化、内生足趾甲等。去除精神紧张因素（如焦虑、抑郁）。防止过度用力、疲劳等。（二）治疗性锻炼（1）姿势控制通过姿势控制以调节全身的肌紧张。它是利用中枢神经破坏后变得活化的各种姿势反射（紧张性反射）来抑制某些肌群肌张力增加，如各种抗痉挛姿势。其效果尚难确定。（2）肌牵张持续的牵张兴奋腱器官，通过Ⅰb类传入纤维及Ⅰb类抑制性中间神经元抑制该肌肉的收缩（非交互的Ⅰb抑制），可降低肌张力。任何使痉挛肌受到持续牵张的活动或姿势均可使相应的肌肉肌张力降低。不过其效果短暂，有无累积效果尚难肯定。如坐位上肢采取Bobath伸展支撑姿势，可降低上肢屈肌肌张力，牵张跟腱可降低腓肠肌肌张力。牵张可采取主动运动、被动运动，特定姿势及器具（起立平台、支架、夹板等）。Bobath法抑制痉挛的训练常用技术如下：1）控制运动的关键点（KP），对痉挛的部分采用反射抑制模式（RIP）进行抑制。2）痉挛被控制后，让患者进行主动的小范围的不太用力的和不引起痉挛的关节运动。3）通过平衡、翻正或防护反应引出运动。4）肢体负重并在负重的肢体上取得平衡。5）控住和放置以训练对运动的控制。6）最后进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡。（三）肌电生物反馈有报道显示肌电生物反馈可减少休息时的痉挛肌活动，减少联合反应，抑制被动牵张时不需要的拮抗肌活动，改善步态及减少运动错误。但尚未发现阳性的运动转换，即生物反馈只能在应用时暂时改善功能能力，缺乏学习的效果，其不能使训练过的运动模式（运动）变得速度更快，幅度更大，也未能使其向不同的运动模式转换。（四）外周肌肉或神经电刺激经皮神经电刺激（TENS）的效果尚有争议，不少文献报道其可降低肌痉挛。对腓总神经的经皮电刺激可以减轻小腿三头肌肌痉挛，使踝关节的被动活动范围增大，也能改善主动活动。一次TENS的效果能维持数十分钟，甚至24小时。Alfieri的研究显示电刺激对85%～100%的偏瘫患者有效，反复应用可获得持续的效果。但也有相反的结果。可能与刺激模式、应用的方法及痉挛的评价方法不同有关。有一些研究显示功能性电刺激（FES）可降低偏瘫患者的肌痉挛程度（刺激痉挛肌的拮抗剂），抑制痉挛肌的同时收缩，改善运动控制。（五）中枢性电刺激脊髓电刺激可改变脊髓节段机制，改变突触前抑制、牵张反射与抑制痉挛状态和改变H反射。（六）其他中医针刺按摩，静态或动态夹板，连续石膏管形、支具和矫形器治疗对痉挛也会有一定帮助。三、药物治疗（一）全身抗痉挛药物治疗1.替扎尼定替扎尼定是咪唑类衍生物，在脊髓或脊髓上水平（脑干网状结构运动系统）具有拮抗中枢α2肾上腺素受体的活性，也可与咪唑类受体点位结合。它可抑制脊髓中间神经元突触前末梢兴奋性氨基酸（如谷氨酸和天冬氨酸）的释放，也可促进抑制性神经递质氨基己酸的活性，这些机制使皮质脊髓通路受抑制。抑制来自皮肤、肌肉的感觉信号的传入。在痉挛患者中，替扎尼定可剂量依赖性地降低牵张反射和多突触发射的活性。替扎尼定还可以增强人体H反射的抑制以及降低异常的共同收缩运动。这些作用可改善痉挛患者的临床症状。剂量：初始剂量2～4mg夜间单次给药，缓慢增量。一般2～4天增加0.5～1片（每片4mg），直到达到治疗目的且副作用最小时维持用药剂量。最大推荐剂量为36mg/d（没有绝对最大剂量）。抗痉挛效果与巴氯芬相似甚至更好。尽管不能直接产生类似GABA的作用，但可提高对突触后受体的亲和性，强化突触前抑制的机制，对大多数患者来说，只有在出现较强的镇静作用时才能达到缓解痉挛的目的，因此一般把它与巴氯芬联合应用，既解痉挛也减少镇静副作用，减少各自的药量。然而在替扎尼定、巴氯芬和安慰剂治疗组中，未发现步态或功能评估有差异。在治疗脑卒中或脑外伤致痉挛性偏瘫中，比较替扎尼定与安地西泮的疗效，两者降低被动牵伸阻力方面效果相同。但替扎尼定耐受性更好，更易被患者接受。副作用：嗜睡、低血压、口干、疲乏、眩晕，肌无力、幻视。转氨酶青光眼禁用，饮酒或使用抗凝药慎用。2.巴氯芬是突触前抑制的神经递质GABA的β型受体激动剂，可加强突触前抑制，是最常用的口服抗痉挛药物，但对脑卒中后轻、中度痉挛效果好，重度较差。本药初始剂量不宜过大，一般为5mg，每日2～3次，每3天或5～7天增加5mg，直至出现理想效果后维持。加药间距及药量一般根据患者对药物的耐受和疗效而灵活掌握。推荐最大剂量为80mg/d，但也有文献报道最大剂量用至150mg/d，甚至300mg/d仍是安全的。服药后3～7天起效，2～4周到高峰。停药应逐渐减量，以防副作用出现。常见副作用有镇静作用、疲劳、无力、恶心、头晕、感觉异常、癫痫发作阈值下降及突然停药出现幻觉，弛张热合并白细胞减少等。应用时注意事项：（1）禁忌证为对巴氯芬过敏者，2岁以下儿童，帕金森病患者，终末期肾衰竭者。（2）慎用：合并消化道溃疡、癫痫、精神病、延髓麻痹、呼吸与肝肾功能障碍等疾病。（3）避免与其他中枢神经抑制剂如酒精等同服，老人应减量。（4）三环类抗抑郁药可增强巴氯芬作用，使肌张力过低。（5）可增强抗高血压药物作用，需要合并用药时应调整抗高血压药物剂量。（6）巴氯芬过量可致中毒症状，如头昏、呼吸抑制甚至昏迷，可予洗胃、活性炭吸附、透析、水杨酸毒扁豆碱静脉注射。3.硝苯呋海因钠硝苯呋海因钠是唯一作用于末梢（肌纤维）水平的抗痉挛药物。通过部分地抑制骨骼肌兴奋收缩耦联使钙离子从肌浆网释放，减弱肌收缩力。新的研究显示其分子学机制是硝苯呋海因钠作用于ryanodine受体后直接或间接抑制ryanodine受体即骨骼肌肌浆网上主要的钙离子释放通道，从而降低细胞内钙离子浓度。其对控制阵挛、肌抽搐，减弱深部腱反射及被动运动阻力有效，但对ADL及步行功能的改善尚无一致的结论。开始用量为25mg，每日2次，如有必要每5～7天增加25～50mg，成人最大剂量为200～400mg/d。常见副作用有无力、安定作用、头晕、感觉异常、恶心、腹泻及肝功能损害等。硝苯呋海因钠虽是常用于脑卒中后痉挛的药物，但决非理想用药，无力为其主要的问题，且老年人副作用发生的机会较高，尤其是妇女，主要是认知及心血管方面，限制了应用。少量研究支持用地西泮，巴氯芬和替扎尼定，但副作用常见。4.盐酸乙哌立松服用该药20分钟后，人肌梭的传入神经纤维的活性即被阻滞，同时可以阻断γ运动神经元发出的神经冲动，这种作用对人类具有选择性，不直接作用于肌梭；相应的，盐酸乙哌立松也可通过作用于γ运动神经元降低肌梭的敏感性，从而达到骨骼肌松弛作用。另据报道盐酸乙哌立松具有促进随意运动的作用，如四肢的伸展和屈曲，但不会降低肌力。除此之外，盐酸乙哌立松具有类Ca2＋拮抗剂和阻滞肌肉交感神经的作用，直接作用于血管平滑肌，舒张血管、增加血流；还抑制感觉反射，具有止痛的作用。通过上述三个独特的作用阻断肌肉痉挛的恶性循环，改善肌痉挛状态。通常起始量为成人每次25mg，3次/日，饭后口服。3天后达常规用量每次50mg，3次/日。可视年龄、症状控制情况酌情增减，最大剂量不超过400mg/d。不良反应主要为困倦、头痛、失眠、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、皮疹等，偶有休克现象。因此有药物过敏史、肝功能障碍的患者慎重用药；因老年人应适当减量；哺乳期妇女应避免用药，不得己用药时，应停止哺乳。（二）神经化学阻滞剂的应用1.局麻药物局麻药物疗效短暂，主要用于诊断和试验性治疗。局部麻醉药的化学结构与局部麻醉作用有密切的关系。局部麻醉药分为酯类和酰胺类两大类。自从发现利多卡因有作用快、弥散广、性质稳定等优点后，近年来都偏重于寻找酰胺类的新局部麻醉药。属于酯类的局部麻醉药常用的有普鲁卡因、丁卡因、苯佐卡因、氯普鲁卡因、可卡因等，属于酰胺类的有利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、依替卡因、丙胺卡因、地布卡因（辛可卡因）。2.化学神经破坏剂（1）苯酚：经皮注射苯酚治疗肌痉挛于1959年首次由Kelley等提出，苯酚是一种神经崩解剂，贴近周围神经注射后能减少传递至肌肉的神经冲动，从而减轻痉挛。其疗效可持续数月至数年。部分患者需再次阻滞，其副作用包括感觉丧失或感觉迟钝及无力。在鞘内注射时可引起二便失禁、脑脊髓膜炎等。痉挛肌的拮抗肌的功能训练应在阻滞后立刻开始，每周3次，训练连续4周后重新评价。训练时可同时对拮抗肌群进行功能性电刺激。电刺激可以增强肌肉力量，并减轻肌肉疲劳。运动点阻滞有时可出现注射后无效。如发生这种情况，可在几天后重新实施阻滞，一般会达到预期效果。（2）酒精（无水乙醇）：酒精可引起神经持久的损伤，且难以恢复，很少采用。用于已丧失功能，且因痉挛严重而影响护理及清洁者。3.神经毒素类神经毒素类药物主要限于局限性痉挛的治疗，目前临床上应用较多的是肉毒毒素。它是肉毒梭菌在生长繁殖中产生的一种外毒素，属于高分子蛋白的神经毒素，能引起死亡率很高的人和动物肉毒中毒。根据肉毒毒素抗原不同，将其分为A、B、C、D、E、F、G7个型，C型尚分为C1和C2两个亚型。A型肉毒毒素研究的最多，也较清楚，20世纪70年代末已被开发并逐渐适用于临床，治疗某些神经肌肉疾病。（1）肉毒毒素作用机制：作用于周围运动神经末梢，神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经介质-乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，即化学去神经作用。（2）副作用1）对患者一般状态的影响：包括全身无力、肌肉酸胀、发热；长期注射一块肌肉，可出现肌肉萎缩，但也可恢复；胆结石、疼痛；进食无力等。2）自身抗体形成：在长期使用的患者中抗体的产生率为3%～22%，剂量越多，抗体产生越大；注射频率高，抗体产生越多。使用最低有效剂量和坚持不少于3个月的注射周期可减少这种抗体的产生。（3）安全性：肉毒毒素在人类的半数致死量（SD50）约为3000U。要达到致死剂量是不大可能的，但在半数致死量以下的剂量仍有可能发生明显不良反应。在注射前存在吞咽障碍的患者或者有吞咽风险的患者应使用保守剂量。儿童的剂量受体重的限制，按体重调整。肉毒毒素的安全性与剂量范围：肉毒毒素的安全性很好。许多研究仅发现极轻微的副作用，如一过性皮疹，注射部位的疼痛。也有提及感冒样症状。还有一研究提到了肉毒毒素注射后膀胱的不稳定性。已报道的最严重的副作用是由肉毒毒素过量引致的肌无力。肉毒毒素的效果持续约3～6个月。在注射后2～3天才能表现出明显效果。峰值效果出现在注射后2～6周。（4）禁忌证：下列情况应禁用多点局部注射：1）妊娠。2）注射部位感染。3）有过敏反应或哮喘史及对本品过敏者。4）严重肝、肾功能不全者。5）1周内使用某些加重神经肌肉接头传递障碍的药物，如奎宁、氨基糖苷类抗生素、吗啡等。6）神经肌肉接头传递障碍性疾病，如重症肌无力。7）注射肌群挛缩严重者。8）不能配合治疗者。（5）注射方法：徒手注射、各种肌肉定位注射方法：肌电图、电刺激器、超声、CT。（三）抗痉挛药物鞘内给药鞘内注射的设备最初是供难治性癌痛患者注入吗啡或可乐定之用。这种新型方法越来越多地应用于口服抗痉挛药物无法取得满意效果的患者。现在鞘内给予抗痉挛药物的方法也可适用于巴氯芬、咪达唑仑、可乐定和吗啡。四、手术治疗非手术治疗无效的严重痉挛患者可考虑外科手术治疗，手术治疗包括脑刺激器植入、选择性背根切断术、Bischof脊髓切断术、脊髓切开术、矫形外科手术等。在偏瘫患者应用较多的是尖足内翻畸形的矫治。单纯的痉挛引起尖足内翻多采用局部药物阻滞或佩戴短下肢支具。对合并明显挛缩，且难以配用短下肢支具而影响患者步行能力者，可采用跟腱延长术和肌腱移行术等，可明显改善患者的步行能力。由于各肌群的肌张力在较长时期内可能调整变化，故手术应在发病1～2年后进行。手术后可出现踝关节不稳定，矫治不完全及再发等，术前对有关肌肉进行详细的检查分析，选择适当的术式非常重要。

唐梅

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