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落枕了，怎么办？

今天上班，同事因为落枕脖子不敢动，疼得嗷嗷的，就想起来给大家说说落枕了，应该怎么办？俗话说的好常在河边走，哪有不湿鞋！常在床上睡，哪能不落枕！但落枕的实质是——提示你的颈椎处于不稳定状态！如何处理急性落枕所谓急性落枕，就是指落枕初期。在这一时期除颈部活动受限外，往往还伴随着疼痛。疼痛的原因有两方面，一是肌肉挛缩造成的，另一方面可能是韧带和关节囊等被过度拉长造成的。因此，对于急性落枕的处理，我们首先可以按照以下步骤来进行。Step1热敷面对急性落枕，缓解疼痛的最好方法就是热敷。热敷可以使挛缩的肌肉放松下来，也可以提高局部皮肤的痛阈，从而达到止痛的目的。当肌肉放松下来后，被肌肉拉紧的关节也会放松，同时关节周围的韧带和关节囊也会放松。因此，在落枕急性期使用热敷镇痛效果明显。Step2手法松解热敷在镇痛上有良好效果，但在放松肌肉方面就不如针对性手法松解有效了。在我们颈肩部，经常处于疲劳状态的肌肉有胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌的锁骨枕骨部等。针对这些肌肉采取按压、轻揉、针刺等松解方法，往往能取得较好效果。Step3小关节复位对于多数落枕案例，在肌肉放松下来后，颈椎活动度就会恢复正常。但有些案例中，肌肉放松后颈椎活动度恢复不明显，这意味着颈椎椎间小关节可能有错位。对于这种情况，需要拍摄X光片以了解颈椎椎体位置关系，再运用整脊手法进行颈椎椎间小关节调整。Step4训练颈椎核心肌群通过上述一系列处理，落枕造成的疼痛基本消失，颈椎活动度受限也可以得到改善。那么，这意味着落枕完全恢复了吗？并没有！不要忘记我在文章开头强调的，落枕的实质是颈椎不稳定。只要颈椎稳定性没有得到改善，落枕就有可能再次发生。因此需要通过训练来提高颈椎稳定性。那么，如何提高颈椎稳定性呢？提高颈椎稳定性是通过训练颈椎核心肌群达到的，这里，教大家一招颈部运动。通过这项运动也可以慢慢改善颈椎稳定性。动作描述（外表看去就像是在模仿乌龟缩脖子的动作）：下巴和后脑勺一起沿平行于地面的方向向后收到最多。动作要领（这样做效果才最好哟~）：一是收到最后坚持5秒钟会感觉后脑勺后下侧发热感或酸痛感。二是收到最后时喉结仍较容易被推动。好了，大家平时没事就练起来吧，现在低头族，电脑族，手机族太多太多，颈椎没问题的少之又少，平时注意颈部护理，多做颈部适度活动，以后上了年纪定会收益良多??

苗莉莉

47，xxy（克氏症）显微取精成功拿到3管精子并试管婴儿成功

这是一个个子高高白白净净的男生第一次面诊发现非常帅气以及腼腆妈妈带着来妈宝男吗？并不是只是因为婚姻亮了红灯这个样子是克氏症也就是47，xxy染色体常有的表现这类男性多了一个X染色体正常的男性是46，xy正常的女性是46，xx这样的男性一般就是个子高高的眼裂稍微宽因为是生长发育时激素问题睾丸非常小黄豆大小从小就这样但是中国人比较腼腆父母以及同学在发育时并不看而在我们生殖中心男科门诊医生经常会遇见这样的病人：更加具体的讲吧皮肤白皙，身材高大，骨骼较细，四肢相对较长，胡须、阴毛及腋毛稀少，喉结不明显，乳房增大，肩窄、臀宽……经验丰富的生殖男科医生往往能迅速的推断患者是否为克氏症克氏征患者多半是因为婚后不育或者是被诊断为无精症才来生殖中心门诊就诊的那么，什么是克氏征？克氏征有得治吗？当然有早发现早干预：我们手术后拿到精子的人比统计学家还要多，大概二分之一克氏症患者随着年龄的增加，生精细胞的数量逐渐减少，睾丸内玻璃样变和纤维化逐渐加重。时间越久，找到精子的机会就越少。大约8%克氏征的病人，过了青春期之后，射的精液里面还可能会有精子。在这个阶段，这8%的病人最好的方式是把这些精子冷冻保存起来。如果无法获取精子，以后只能走上手术取精之路——睾丸显微取精术（Micro-TESE）。通过睾丸显微取精手术，可以在某些局部的病灶找到精子。但是显微手术取到精子比例只有40%-60%。不同种族、不同的人群，取到精子的比率也会有所差异。目前国内报道的显微取精手术获取精子的比例约50%左右。目前的研究显示，在动物的青春期，利用其精原细胞或者生精细胞，可以诱导出精子。随着科学技术的进一步发展，不排除通过冷冻部分青春期睾丸组织，后期通过体外诱导产生精子，获得生育子代的机会。不要轻言放弃，可能下一个幸运的人就是你。会遗传？很多人不免都有这种担忧：我的染色体不正常，我生的孩子染色体会不会和我一样？克氏征患者所生孩子染色体异常的概率与流行病学调查显示的发病率无太大差异。虽然所有的遗传分析表明克氏征产生的精子主要还是以单倍体为主的，但孕期必要的产前诊断还是非常安全的做法。能拿到的精子往往都是好的也就是说显微取精只要拿到了那么就很大概率成为好的胚胎试管婴儿随之成功

夏烨

痛、脖子痛？小心是甲状腺出了问题

王阿姨最近很苦恼，受凉感冒之后发烧、「咽喉」痛，自己吃几天感冒药没见好转反倒加重了。去医院一检查，原来不是单纯的感冒，而是甲状腺「发炎了」。王阿姨以为的「咽喉」痛，其实是甲状腺的疼痛。甲状腺位于脖子前面、喉结下方。有甲状腺疼痛的人还真不少见，有的是隐隐作痛，有的是剧烈疼痛，有的是短时间疼痛，有的是慢性疼痛……因为引起甲状腺疼痛的原因很多，所以痛起来各不相同。如果你也有颈部甲状腺区域的疼痛，该如何判断自己是哪种甲状腺问题呢？感冒后脖子痛亚急性甲状腺炎由亚急性甲状腺炎（亚甲炎）引起的甲状腺疼痛，最为常见。有何特征？1.多发生于感冒后；2.除了脖子前面痛，还可能伴有耳后、下颌等部位疼痛；3.常伴感冒症状，如发热、畏寒、没力气、胃口差；4.可能伴有甲亢症状，如心慌手抖、体重减轻等；5.疼痛可能会转移，如从脖子左侧转移到右侧。如何发现？如何治疗？1.如果疼痛不明显且没有发热，无需治疗，注意休息即可；2.如果有明显疼痛或发热，可服用「非甾体镇痛药」治疗，如对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠等；3.如果「非甾体镇痛药」治疗没效果，可口服「糖皮质激素」治疗，如泼尼松；4.如果心慌、手抖症状明显，可口服「β受体阻滞剂」治疗，如普萘洛尔；5.出现甲减时，口服左旋甲状腺素片治疗，复查甲功正常后可停药。有极少部分人会出现永久性甲减，需要终身服用左旋甲状腺素片。暴风骤雨急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎比亚甲炎来得更猛烈，疼痛更剧烈。有何特征？1.起病更急骤，甲状腺疼痛更剧烈；2.有颈部或邻近部位化脓性感染；3.营养不良、有糖尿病、体弱、免疫力低下的人容易发生急性化脓性甲状腺炎；4.起病前一般也有感冒史；5.发热、畏寒、寒战、乏力、胃口差等症状更明显。如何发现？如何治疗？1.卧床休息；2.尽早使用抗生素治疗；3.如果甲状腺有脓肿形成，可能需要手术，切开脓肿，排出脓液。沉默中爆发甲状腺结节或腺瘤破裂出血甲状腺结节或腺瘤可能会在外力的作用下破裂、出血，突然出现颈部疼痛。有何特征？结节破裂可能由于颈部挤压、外力撞击引起。少量出血时可能没有任何感觉，大量出血时结节迅速增大，甚至能看到颈部凸起一个肿块，伴颈部疼痛。如何发现？如何治疗？1.避免反复挤压或触摸颈部；2.如果出血量小，颈部胀痛不明显，可不治疗，动态观察有无继续出血；3.如果出血量大，伴呼吸困难、窒息感，需手术治疗；4.其他治疗方法包括无水乙醇注射、超声介导下热消融、放射性碘131治疗等。温温吞吞桥本甲状腺炎大部分桥本甲状腺炎是不痛的，但也有一部分病人会感到颈部隐隐作痛。有何特征？慢性疼痛，持续时间很长。一般为隐痛、钝痛，在可忍受的范围内。如何发现？如何治疗？一般不需治疗。定期监测甲状腺功能，出现甲减时服用左旋甲状腺素片治疗。高度警惕甲状腺癌出血或迅速增长有些人可能就是因为颈部疼痛，才偶然发现有甲状腺癌的。有何特征？表现为颈部胀痛。可能出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。如何发现？如何治疗？手术。像王阿姨那样感冒后出现发烧、脖子痛，服用感冒药后没有明显好转，就要怀疑是不是亚甲炎或者急性化脓性甲状腺炎在作祟。出现甲状腺疼痛，要及时去医院检查，检查项目一般包括血常规、血沉、C反应蛋白、甲状腺功能、甲状腺B超，必要时还要检查甲状腺ECT。此外，本身有甲状腺结节、腺瘤、桥本甲状腺炎的朋友，一定要记得定期复查，颈部有异常感觉时及时就诊。

孟令兵

医学科普－垂体腺瘤

一、总论【定义】垂体腺瘤是起源于腺垂体细胞的良性肿瘤。垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，人群发生率1～7/10万，尸检发现率可高达26％；是颅内仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤的第三位常见肿瘤。本病以青壮年多见，儿童仅占10％。目前国际上将垂体腺瘤分为激素分泌性和无功能型两类。激素分泌性垂体腺瘤中主要类型又有：①垂体泌乳素(PRL)腺瘤；②垂体生长激素(GH)腺瘤；③垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤；④垂体促甲状腺激素(TSH)腺瘤；⑤促性腺激素腺瘤。根据肿瘤的大小，将垂体腺瘤分为3类：微腺瘤≤1cm，大腺瘤1～3cm，巨大腺瘤≥3cm，有作者认为大于4cm为巨大腺瘤。北京协和医院神经外科许志勤【病理】大体标本：垂体瘤常为灰红色或紫红色，质软，有的呈烂泥状。镜下检查：根据肿瘤细胞染色分类：①嫌色细胞腺瘤；②嗜酸性腺瘤；③嗜碱性腺瘤。根据免疫组化检查结合临床可进一步明确垂体腺瘤病理类型。垂体腺瘤有边界但无包膜，部分垂体腺瘤向邻近的正常垂体组织浸润生长。一般来说，垂体腺瘤细胞与正常垂体细胞有区别，腺瘤细胞形态较一致，呈卵圆形，细胞核圆形，有明显的核仁，染色质丰富，细胞丧失正常的短索排列，细胞的基膜发生变化。【诊断依据】主要依据不同类型腺瘤的临床表现，视功能障碍及其脑神经和脑损害，以及内分泌检查学和放射学检查，做出诊断。1?临床表现激素分泌性垂体腺瘤表现相应激素分泌过度，各类垂体腺瘤还可出现以下症状：①头痛；②视力视野障碍；③其他神经和脑损害，如下丘脑功能障碍，但由于垂体腺瘤导致的尿崩症罕见；④肿瘤累及第三脑室、室间孔、导水管可导致梗阻性脑积水；⑤肿瘤向侧方侵袭海绵窦可发生第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损害表现，突入中颅窝可引起颞叶癫痫。2?内分泌学检查根据不同类型垂体腺瘤可有相应激素水平增多，如血ACTH、血F、PRL、GH、TSH等增多。3?影像学检查（1）头颅X线拍片：垂体微腺瘤蝶鞍大小正常，而大腺瘤多呈球形扩大，鞍底下陷，鞍底骨质变薄，鞍底倾斜呈双鞍底，后床突、鞍背骨质吸收、竖起后移或破坏。（2）蝶鞍多轨迹断层像：避免了颅底骨质厚薄不均、形态不整所致重叠影像，可发现鞍底局部骨质吸收、变薄、鞍底倾斜、骨质破坏等微小改变，对早期诊断有帮助。（3）鞍区CT：作鞍区冠状位扫描和矢状重建可提高垂体微腺瘤的发现率。垂体微腺瘤征象：①直接征象为鞍内低密度区＞3mm，少数为高密度；而表现为等密度的微腺瘤则需结合间接征象进行诊断；②间接征象为垂体高度＞7mm，鞍膈饱满或膨隆，不对称；垂体柄偏离中线＞2mm意义更大。垂体大腺瘤多为高密度信号占据鞍内并可向鞍上发展；肿瘤内部可有低密度信号，为肿瘤软化坏死、囊性变所致。垂体卒中可见出血灶。如肿瘤向鞍上发展影响室间孔、第三脑室，可出现梗阻性脑积水征象。增强CT扫描示肿瘤呈均一或周边强化，边界更清楚。4?垂体微腺瘤的MRI表现T1加权像显示多数垂体微腺瘤为低信号，少数为等或高信号，并可见垂体柄偏移、鞍底下陷等间接征象。T2加权像以高或等信号较多见。伴有出血时，T1和T2加权像均为高信号。增强后显示垂体组织与腺瘤强化不同步，一般垂体组织强化峰早于垂体微腺瘤，故正常垂体明显增强，而微腺瘤增强不明显，从而显示出微腺瘤的大小和位置。应用动态增强扫描诊断效果更好。垂体大腺瘤MRI表现：T1加权像呈等或低信号，T2加权像呈等、高混合信号。增强后肿瘤有不同程度强化，边界清楚，多数强化不均。可有肿瘤内囊性变、坏死、出血信号。垂体卒中MRI表现：T1、T2加权像呈高信号，提示肿瘤出血，若T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，提示肿瘤内梗死伴水肿。5?脑血管造影脑血管造影对早期垂体微腺瘤多无异常发现，如肿瘤向鞍上、鞍旁发展，可见大脑前动脉A1段弧形上抬，颈内动脉向外移，虹吸部张开。DSA有助于明确或排除鞍内动脉瘤。对于垂体ACTH微腺瘤可采用经股静脉插管岩下窦取血测ACTH水平以协助垂体ACHT微腺瘤的诊断。【鉴别诊断】应与颅咽管瘤、脑膜瘤、异位松果体瘤、脊索瘤、视神经或视交叉胶质瘤、胆脂瘤等发生于鞍区的肿瘤相鉴别。同时又要与空泡蝶鞍、垂体脓肿、Rathke囊肿、垂体炎、颅内动脉瘤、交通性脑积水等非肿瘤性疾病鉴别，另外也需与由于内分泌靶腺功能障碍负反馈作用于垂体，导致垂体增生的疾病如原发性甲低相鉴别。【治疗原则】1?手术治疗除泌乳素腺瘤外，对大多数垂体腺瘤而言，手术仍为首选的治疗方法。垂体腺瘤的手术治疗有不同的手术入路，归结起来主要分为：（1）经颅垂体腺瘤切除术：经额叶、经颞叶、经翼点入路。经颅入路手术适用于向鞍上、鞍旁、额下和斜坡等生长的肿瘤。（2）经蝶垂体腺瘤切除术：大多数采用经蝶垂体腺瘤切除术已占90％以上。经蝶手术适应证有：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤或垂体巨大腺瘤主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至累及海绵窦侵入中颅窝者亦可行一期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为二期开颅手术作准备；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵入鞍背、斜坡者；伴发脑脊液鼻漏者。2?放射治疗对手术切除不彻底或术后复发者，可采用放疗；注意对术前有明显视功能障碍者，提倡术后观察3～6个月，行增强MRI，了解术后鞍区情况及视力视野恢复情况后，综合判断是否需要放疗。放疗总剂量45Gy，每次剂量为1?8Gy；如总剂量大于50Gy，及每次剂量大于2Gy，既不增强疗效，还会增加放疗的并发症。γ刀和X刀治疗垂体腺瘤取得了一定疗效，一般适用于术后肿瘤复发或残留肿瘤再生长又不适宜再次手术的病例。二、垂体腺瘤各论（一）垂体泌乳素腺瘤垂体泌乳素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中最常见的一种，约占分泌性垂体腺瘤的40%～60％。【诊断依据】1?临床表现（1）女性患者出现泌乳素增高，雌激素减少所致的闭经、泌乳、不育（又称Forbis?Albright综合征）。女性高泌乳素血症中PRL腺瘤占35?7%，而不孕患者中约1/3为高泌乳素血症所致。（2）男性患者出现性欲减低、阳痿、男性乳房发育、溢乳、胡须稀少、生殖器萎缩、精子减少、活力低下、男性不育。（3）泌乳素大腺瘤或侵袭性腺瘤压迫周围组织产生相应症状，见垂体腺瘤总论。2?内分泌学检查如泌乳素大于100ng/ml则可能为垂体腺瘤所致；如大于200ng/ml则诊断泌乳素瘤较肯定。对于无功能腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤，血清PRL30～100ng/ml不能轻易诊断为泌乳素腺瘤或混合性腺瘤。TRH抑制试验、溴隐亭泌乳素抑制试验可用来进行鉴别诊断。3?影像学检查见垂体腺瘤总论。【治疗原则】一般认为，只要对多巴胺激动剂敏感、又能耐受药物的副作用并且愿意坚持长期用药的垂体PRL腺瘤患者，都可以首选多巴胺激动剂药物治疗。对于不能耐受多巴胺激动剂副作用、多巴胺激动剂治疗无效、使用多巴胺激动剂治疗后出现脑脊液漏和因为肿瘤卒中引起视力迅速下降或颅神经麻痹等严重神经功能缺陷的垂体PRL腺瘤患者应该选择手术治疗。对于垂体PRL微腺瘤、囊性腺瘤、局限于鞍内和非侵袭型垂体PRL腺瘤，经蝶手术治疗可以获得和药物治疗相媲美的治疗效果，并有完全治愈的可能，也可以首选手术治疗。女性垂体PRL大腺瘤患者如果决定怀孕和生育，也可先行手术治疗，以降低怀孕期间引起临床意义肿瘤体积增大的几率。对于侵袭性垂体PRL腺瘤，单纯手术和/或药物治疗均难以取得良好的治疗效果，可以首选多巴胺激动剂药物治疗；如果患者不能耐受多巴胺激动剂副作用、药物治疗后肿瘤体积缩小不明显而仍有视神经功能障碍等严重神经功能缺陷或者药物治疗过程中出现脑脊液漏，则应行手术治疗；如果经过手术治疗后仍有较多肿瘤残余，则可进一步行放射治疗，根据残余肿瘤大小和生长方式决定具体放疗方式。如果残余肿瘤局限于鞍内、距离视觉通路5mm以上或者主要向鞍旁海绵窦发展，可以选择立体定向单次剂量放疗，如果残余肿瘤主要向鞍上发展、与视神经或视交叉关系密切，可以选择分次外照射或者立体定向适形分次放疗。男性垂体PRL腺瘤对各种治疗方式的敏感性相对较差，可能也需要选择药物、手术和/或放射治疗的综合治疗方式。此外，约有45%女性高泌乳素血症患者在绝经后其血清PRL恢复正常，因此接近或者正处于绝经期的女性PRL腺瘤患者也可随诊观察，如果其PRL水平继续维持在较高水平，可以参照上述原则选择治疗方式。综合文献报道，泌乳素腺瘤术后5年复发率较高，为7%～50％。（二）垂体生长激素腺瘤垂体生长激素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中常见的一种，约占激素分泌性垂体腺瘤的20%～30％。【诊断依据】1?临床表现（1）肢端肥大；（2）代谢改变：主要表现在GH过多对糖代谢的影响和对胰岛素的拮抗作用，导致糖耐量异常、糖尿病；高甘油三酯血症，骨质增生、骨密度高、血钙、血磷增多，尿钙增高。（3）呼吸道改变：出现呼吸睡眠暂停综合征、气道狭窄等。（4）心血管改变：左心室肥大，心脏扩大，高血压等。（5）垂体功能低下表现：疾病晚期出现垂体功能低下表现，其中以性腺功能受损明显。（6）垂体腺瘤增大导致压迫症状：见垂体腺瘤总论。2?辅助检查（1）内分泌学检查：应检测GH基础值和葡萄糖抑制试验。GH基础水平正常值2～4ng/ml，GH葡萄糖抑制试验GH应被抑制到1ng/ml以下；约90%GH腺瘤患者GH基础值高于10ng/ml，葡萄糖抑制试验提示GH分泌不被抑制。血浆胰岛素样生长因子（IGF?1）浓度测定可反映24小时GH的分泌情况和GH腺瘤的活动性。（2）影像学检查：见垂体腺瘤总论。【鉴别诊断】血GH升高者中99％以上来源于垂体生长激素腺瘤，由分泌性下丘脑肿瘤（分泌GHRH）和异位GH分泌的肿瘤所致者不足1％，前者如神经节细胞瘤，后者如支气管类癌、小细胞肺癌、胃肠道肿瘤、肾上腺肿瘤等。【治疗原则】1?手术治疗经蝶垂体腺瘤切除术已成为治疗垂体GH腺瘤的首选治疗手段。术中对于局限于鞍内或轻度向鞍上发展的肿瘤，应切除瘤周垂体组织，以提高疗效。2?放射治疗对于肿瘤较大，手术切除不完全者，或手术后3～6个月的GH仍大于10ng/ml，症状不缓解者应行放疗。放射治疗剂量40～50Gy/4～5周。3?药物治疗溴隐亭对GH腺瘤可减轻症状，但药物剂量比治疗泌乳素腺瘤大得多，且疗效也差得多，停药后，肿瘤可迅速增大，故本药只用于手术和放疗效果不满意者。生长抑素（SMS）在下丘脑好比GHIH，同GHRH一同调节GH的释放。生长抑素激动剂（Octreotide）已用于临床，100μg，肌注q8h，或长效善龙（SandostatinLAR）20mg肌注每28天一次，可使87％患者的GH水平下降，肿瘤亦可缩小，但停药后肿瘤可增大。GH腺瘤术后复发率为0～13％。（三）垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤库欣病是垂体ACTH腺瘤或ACTH细胞增生所致，分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质增生，而导致血皮质醇含量增多引起的一组综合征。【诊断依据】1?临床表现(1)女性多于男性，青壮年起病较多；(2)库欣综合征主要由皮质醇升高所致脂肪代谢异常、蛋白质代谢异常、糖代谢异常、水代谢异常，表现为向心性肥胖、多血质、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、痤疮、紫纹、多毛、皮肤变黑等；(3)骨质疏松，常合并骨折，低钙引起抽搐；(4)内分泌紊乱症状：性欲下降、月经紊乱、闭经、泌乳、不孕、阳痿，女性长胡须及喉结；(5)邻近结构受压表现：少见，包括视力下降、视野缺损、视神经萎缩、海绵窦神经麻痹症状；(6)电解质紊乱：可表现为低血钾、低氯、高血钠、低钙等；(7)糖尿病、高血压、精神障碍。2?辅助检查(1)内分泌检查：血皮质醇、24小时尿游离皮质醇（UFC）及血ACTH水平增高；地塞米松抑制试验测血或UFC，小剂量不能抑制，大剂量能抑制；血浆皮质醇昼夜节律消失；(2)血清学检查：肝肾功能、血钙、血糖等；(3)头颅X线片：蝶鞍大小多数正常，少数增大；(4)鞍区MRI：微腺瘤占多数，少数为大腺瘤或巨大腺瘤，应作鞍区平扫和增强，必要时行动态增强扫描；(5)岩下窦静脉取血测ACTH，需经过导管取血，为有创检查，技术难度大，仅在必要时采用；(6)PET：有助于发现影像学不典型的或异位的ACTH腺瘤，但不作为必须检查。【鉴别诊断】本病需与引起库欣综合征的其他病变如异位ACTH腺瘤、肾上腺腺瘤鉴别。【治疗原则】1?手术治疗经蝶窦垂体腺瘤切除是首选治疗，治愈率可达90%左右。2?放射治疗因不能完全避免放射性损伤和垂体功能破坏，一般作为辅助治疗，可采用普通放疗、X刀、γ刀等。3?药物治疗效果不理想，多作为辅助治疗，可选用的药物包括丙戊酸钠、赛庚啶、溴隐亭、氨基导眠能、生长抑素等。4?肾上腺切除术适用于术后复发，放疗后临床和内分泌学检查皮质醇增多症状仍未能缓解的病例。（四）Nelson综合征Nelson综合征是垂体依赖性库欣综合征(库欣病)行双侧肾上腺切除后，由于缺乏皮质醇对下丘脑CRF(ACTH释放激素)的负反馈作用，导致CRF分泌过多，长期刺激原来存在的垂体ACTH腺瘤所致的综合征。【诊断依据】1?临床表现(1)有垂体依赖性库欣综合征经双侧肾上腺切除或一侧肾上腺全切，一侧大部切除的病史；(2)肾上腺皮质功能低下症状，包括消化系统症状(食欲减退、体重减轻、恶心、呕吐等)、神经系统症状(乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等)、代谢障碍(稀释性低钠血症、空腹低血糖等)；(3)皮肤粘膜色素加深，主要表现为粘膜、齿龈、皮肤掌纹和关节皱褶处色素沉着；(4)鞍区肿瘤占位症状：视力下降、视野缺损、海绵窦神经受累症状等。2?辅助检查(1)蝶鞍平片、CT或MRI既可有垂体肿瘤征象，亦可正常；(2)血ACTH水平绝大多数显著升高，少数亦可正常。【鉴别诊断】参见垂体腺瘤的鉴别诊断。【治疗原则】参见库欣病的治疗原则。（五）垂体无功能腺瘤垂体无功能腺瘤，占垂体腺瘤20%～30％，无垂体激素分泌亢进表现，主要表现为占位症状。【诊断依据】1?临床表现典型的无分泌功能细胞腺瘤的表现为头痛、视功能障碍和其他脑神经受损等肿瘤压迫侵袭症状，详见垂体腺瘤总论，以及垂体功能低下症状和体征，在症状中以视功能损害最为常见。2?内分泌学及影像学检查见垂体腺瘤总论。【鉴别诊断】需要与①与激素分泌性垂体腺瘤相鉴别；②与颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、上皮样囊肿、畸胎瘤、蛛网膜囊肿、异位松果体瘤、胶质瘤、转移瘤、脊索瘤等鞍区非垂体病变相鉴别；③与少见病如垂体脓肿、结核球、淋巴细胞垂体炎、真菌性炎症相鉴别。【治疗原则】1?对有视功能障碍者应及时行手术治疗。根据肿瘤大小、位置来选择经蝶或经额开颅手术。2?对于手术后有肿瘤残留或复发者可考虑放疗。 (六)垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤垂体TSH腺瘤是由于垂体肿瘤分泌过多TSH所致的中枢性甲亢。【诊断依据】1?临床表现（1）不同程度的甲状腺增大和甲亢症状，如怕热、多汗、心悸、手抖、多食、消瘦、脾气急躁、大便次数增加或腹泻等；（2）视功能障碍症状，表现为视力下降、视野缺损、眼外肌麻痹等；（3）其他症状包括性欲下降、头痛、低钾血症、精神症状等。2?内分泌学检查有血浆游离T3游离T4总T3总T4增高，多数TSH增高但也可在正常范围。甲状腺球蛋白抗体和甲状腺受体抗体正常。3?影像学检查多为垂体大腺瘤或巨大腺瘤，侵袭性腺瘤比例较高。甲状腺彩超显示甲状腺弥漫性肿大。【治疗原则】治疗目的是切除肿瘤，抑制TSH分泌，建立正常的甲状腺功能。1?手术为首选治疗，根据肿瘤大小、位置选择经蝶入路或经额开颅手术。由于TSH腺瘤多为大腺瘤，易复发，故多提倡综合治疗。放疗可作为手术的辅助治疗，当手术未能完全切除肿瘤，或术后影像学未见肿瘤残留，但是甲亢仍存在时，应尽早放疗。2?药物治疗由于患者存在甲亢，术前常短期使用抗甲状腺药物使基础代谢率正常。抗甲状腺药物治疗易使肿瘤呈侵袭性生长，因此，长期使用抗甲状腺药物，以及甲状腺手术或同位素治疗是有害的。奥曲肽(Octreotide)为生长抑素类似物，可抑制垂体TSH和α?TSH水平，长期治疗可降低甲状腺素水平。其副作用为腹部不适、腹泻，长期治疗可产生胆囊结石。奥曲肽非常昂贵，且需长期使用，尚难广泛采用，它可被作为术前准备，以及手术和放疗后甲状腺功能仍不正常患者的首选药物治疗。（七）垂体卒中垂体卒中是垂体腺瘤由于垂体或肿瘤的血管梗死或出血所引起的一组综合征，根据卒中后是否出现临床症状而分为临床卒中和亚临床卒中；也可以根据卒中后症状发展程度分为暴发性、急性、亚急性和慢性垂体卒中四种类型。【诊断依据】1?临床表现(1)多数患者无明显诱因，其可能的诱因包括：外伤、抗凝、血压变化、糖尿病酮症、使用雌激素、服用溴隐亭、放射治疗；(2)突然头痛，常合并呕吐和脑膜刺激征；(3)鞍内肿瘤占位症状，或同时合并鞍上发展的症状；(4)突然视力下降；(5)眼肌麻痹；(6)有些患者因无典型的临床发病过程，仅从影像学检查或手术中才发现瘤体内出血，这些患者为亚临床或亚急性、慢性卒中。2?辅助检查(1)参见垂体腺瘤的辅助检查；(2)X线检查：蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底骨质破坏；(3)CT：蝶鞍区呈圆形，边界清楚的高密度病变，有时为低密度影，增强扫描强化不明显；(3)MRI：能较好显示鞍区周围的结构，分辨出垂体腺瘤、梗死灶和出血灶；(4)脑血管造影：一般能显示鞍区肿物造成的血管移位，但不是必需的检查；(5)脑脊液检查：可出现血性脑脊液或蛋白含量增加。【鉴别诊断】本病需与垂体Rathke囊肿、颅咽管瘤、鞍内动脉瘤等鉴别。【治疗原则】1?激素治疗和脱水治疗症状较重出现垂体危象或合并蛛网膜下腔出血及脑水肿患者可用氢化可的松100mgq12h或氟美松10mgq12h及脱水治疗。2?手术治疗是治疗垂体卒中的首选治疗，绝大多数患者可采用经蝶窦入路，少数主要向鞍上发展的肿瘤或哑铃形、鹿角形生长的肿瘤根据情况可行开颅手术。3?放射治疗除垂体瘤组织残留或功能性垂体腺瘤功能亢进未缓解者，一般不采用此方法。

许志勤

皮肤及体表器官的美学标准（上）

医学美学与人体美皮肤及体表器官的美学标准形象设计和计算机辅助手术医生应有的素质第一节医学美学与人体美武汉市第三医院皮肤科彭才智美学（aesthetics）是研究美、研究审美关系和研究审美经验的一门科学。医学美学（medicalaesthetics）是应用美学的一般原理，研究医学人体美、医学审美、医学美感和在医学审美活动过程中所体现出来的一切医学美现象极其规律的科学。是医学和美学的有机结合产物，它的基本理论来源于美学的一般原理，是研究医学中美学问题。医学美学以医学美的现象为研究对象，主要研究医学人体美，包括人体的形态美（即生命活力美），包括生理动态与心理动态的协调美；医学审美，包括对人的生理、心理、病理测试为主要内容的审美意识、审美思维、审美方法、审美技术、审美标准、与审美实施等；医学美感，包括医学功利性在内的美感内涵极其特点，如医学美感的时代性、民族性、阶级（阶层）性和个体差异性等；一切医学美现象，包括各种医学分支学科中真善美统一和以医学为手段维护、修复、塑造人体形态美与增进神态美的审美实施（医学美容），医疗环境美，医学诊疗技术美，医疗设备、操作和医务人员仪表与行为美等。医学美容学是以医学美学为指导，以人体形式美的法则为基础，研究和运用医学手段来维护、修复、塑造人体形态美和增进神态美的临床医学专业学科，是医学美学应用的主要分支。医学美容学的理论来源于医学美学，医学美容技术来源于医学。人体美(the beauty of human body )指人体作为审美对象所具有的美。狭义的人体美多则重于的自然属性主要是指人的形体、容貌、身体而言,注重的是人的形态学特征。这些外部结构特征受形式美规律的制约。而人体美充分体现着这种结构之美。但是人还具有社会属性。因此,人体美从广义上讲应是外在美和内在美的有机统一。只有这样人体美才是完整的美,真正的美。人的外在美包括形体美、容貌美、体态美、行为美、风度和语言美，附着部分主要是指人的修饰美 ( 包括着装、发型和化装等等 ) 。人的外在美是人们最普通追求的目标。它给人以美好的印象。随着社会的进步和发展,人类的社会活动增加,人际交往频繁。人们愈益注重自身的外在形象。这是因为人的外在美能给人良好的印象,有利于人际交往和形成和谐的人际关系,在择业及婚姻会带来更多的机遇。但是人的外在美具有短暂性，浅显性及易见性等特征。人的外在美很容易让人直接的感受到。人的内在美, 是指蕴涵于内的性格。品德。思想和情操等在内的美感结构。主要包括心灵美及性格美人的内在美是人体美的核心内容, 与真和善相联系的, 体现人的积极方面的本质美,对一个人的素质起作决定性的作用。从美的本质看，美最根本的特点就在于它体现了人本质的力量。人的美只有在外在形式和内在本质达到高度统一和谐时才显现出整体的最高形式的美。人类一切活动的基础是健康，对人体美来讲，也是以健康为基础。以《黄帝内经》的诞生为标志，中医的理论自产生之时就强调“天人合一”的整体观，即强调人体自身的统一，人与自然的统一，人与社会的统一。关于人体美的本质，从进化论的角度来看，人体美积淀了生物进化和文化进化的丰富内涵。它遵循“进化优势原则”和“非专门原则”。从哲学美学的角度来讲，所谓身体的美就是欲望、技术和大道的游戏显现。身体的美在根本上在于身体自身的表演，也就是它在欲望、技术和大道的游戏中是如何显示自身的。如何提升人体的美学价值，其答案有三：第一、化欲为情；第二、由技到艺；第三、肉身成道。这就是美学视野中的人体。人体美是以人的自然身体形式与内在精神心灵美两者的内涵及其相互关系、审美规律作为研究对象的，人对自身的合目的性与合规律性的价值判断。人体美的观念发展变化的总体趋向，是从原始时期对生殖和生命力之美的重视，过渡到文明时期对人体的性吸引力的表现，最后上升为对人的形体美与精神美的和谐一致的强调。人体美观念既有民族、国家、地区、时代、阶级、个人等方面的差异，也在着共性，即以健康为美，以充盈的生命力为美；要求人体能最大限度地表现出合目的性与合规律性之美；强调人的精神、气质与风度美。人体审美和对人体美的追求，应从追求单纯的形体结构的外在形式和规律性，上升到将形体结构为一种富有表现力的语言，来含蓄地传递出一种内在的精神意蕴，达到无目的的合目的性；应从追求性感，升华到追求美感，再现人性美。了解人体美的文化差异和时代变迁以及人体美的本质，对医学美容实践具有特别重要的指导意义。首先，医学美容从业人员应熟知人体形式美的法则，但不能机械照搬人体形式美的法则。熟知人体形式美的法则是医学美容从业人员最基本的艺术修养和道德要求。形式美的法则只是人体美的骨架。医学美容对人形式美的塑造要受到医学科学和人体先天条件的限制，要受到解剖学和生理学的限制，美容医师不是在石头、木头或泥土上雕塑，而是在血肉之躯上雕塑，不能以牺牲健康为代价。其次，医学美容从业人员所进行的医学美容既要尊重人体美的文化差异，又要体现人体美的本质。也就是说，一方面，美容从业人员要深入理解人体美的本质，熟悉人体美的文化和个体差异，以此为基础，在美容手术之前就与求美者进行沟通，达成共识，引导求美者自我理解，自我审美，以便手术后接纳新的自我。另一方面，美容从业人员又要尊重人体美的文化差异和个体差异，认真考虑求美者的需要，理性地分析各种需要产生的原因，给以适度的满足。并非求美者的任何要求都应满足，也并非可以用自己的技术随意雕塑人体，而要在遵循美学基本规律和身体的文化表现力的前提下，合理满足求美者的需要。遵循化欲为情、由技到艺、肉身成道的美学价值发展规律，提升人体的美学价值。最后，医学美容从业人员所进行的医学美容既要符合时代潮流，又不要媚俗。健康是指生理与心理的健康，医学美容不应以牺牲健康为代价。历史上那种缠足束胸以致损害健康的残酷的美，已经为时代所唾弃。今天美容医学的丰胸和抽脂等也要以健康为限度。那种用不可逆的填充材料的丰胸，不合生理科学的抽脂，为美而打断腿骨的增高等等，不应提倡，那种因为心理不健康所产生的美容要求，也是不应该接受的。人体美学（Aestheticof human body ）就是研究人体美规律,探索实现人体美途径的科学。人体美学作为一门学科已得到社会的公认,审美情趣得到广大人民所关注。对美容外科医生来说，必须正确的掌握人体美学的理论和人体测量学，以便对就诊者的容貌和形体进行科学的测量与观察。这是美容外科的基本诊断方法，也是手术前后所必须进行的工作。美容外科医生要根据测量与观察的结果做出评价，从而确定某一个体的局部或整体是否符合美的规律同时确定矫正缺陷的手术方案，并对手术前后进行对比和评价。要把对就诊者人体的测量与观察的数值记载到病志上，必要时还应绘制示意图或照相，这一点在美容外科临床实际工作中是十分重要的。这就要求美容外科医生必须具备较高的审美能力，并能较好地运用美学的基本原则，解决医学美容临床工作中的实际问题什么是美的标准，也是历来争论不休的问题。在美容外科中美的前提就是健康即发育健全的骨骼，丰满发达的肌肉，适当的皮下脂肪，柔润光泽的皮肤等以及无生理上的缺陷和疾病、良好的心理素质和社会适应能力。人体美学的标准应遵循对称一致、形态自然、比例和谐的标准。人对自身形态之美极为迷恋，同时也感到迷惑。自古希腊起人们就对人体美进行探索，他们发现人体美的原因在于整体统一，多样和谐。从对“维纳斯”的测量，到对达· 芬奇的“蒙娜丽莎”的研究。人们不禁发现其形体及个部比例数据都符合黄金分割率。我国的医学美学专家孙少宣及彭庆星，在对人体进行了深入的开拓和研究后，科学地阐述了黄金分割律与人体内在联系。提出了“人体美是黄金分割律的天然集合”的论点，他们的这一论点被广泛的运用到医学美容实践中去。从而促进了医学人体美理论的应用和研究。历年来，人们在研究人体美时发现，在健美人的容貌和形体结构中有许多与黄金分割率相关的点、三角形、矩形及指数。人体黄金点　所谓黄金点是指一条线段，短段与长段之比值为0.618或近似值的分割点。人体有许多黄金分割点是人体美的基础之一。1．脐：就人体结构的整体而言，肚脐是黄金点，脐以上与脐以下的比值是0．618 ：1。2．喉结：头顶至脐部，喉结是分割点，之间的比值近似0 。618。3．眉间：前发际至颏底连线，上1/3与下2/3之分割点。4．鼻根点：鼻根中线与睑板软骨上缘连线的交点。5．鼻下点：前发际至颏底连线，下1/3与下2/3之分割点。6．唇珠：鼻底至颏底连线，上1/3与下2/3之分割点。7．颏唇沟正中点：鼻底至颏底连线，下1/3与下2/3之分割点。8．口角：正面观，口裂水平线左（右）侧1/3与对侧2/3之分割点。9．风市穴：双手自然下垂中指尖的部位，为足底至头顶之分割点。10．肘关节（鹰嘴）：肩峰至中指尖之分割点。11．膝关节（髌骨）：足底至脐之分割点。12．颏凹点：口裂至颏下缘，上1/3与下2/3交界点的正中线上，有一凹点为分割点。13．乳头：乳头垂直线，锁骨至腹股沟之分割点。人体黄金矩形为宽与长之比值为0 。618或近似与该值的长方形。人体中也有许多黄金矩形，也是人体美的基础之一。1．头部轮廓：头部长（颅顶至颏部）与宽（两侧颧弓突端中间距）。2．面部轮廓：眼水平线的面宽为宽，前发际颏底间为长。3．鼻部轮廓：鼻翼为宽，鼻根至鼻下点间距为长。4．唇部轮廓：静止状态时，上下唇峰间距为宽，口角间距为长。5．外耳轮廓：耳屏至耳轮外缘间距为宽，耳轮上缘至耳垂下缘间距为长。6．上颌前牙轮廓：切牙，侧切牙，尖牙最大的远近中径为宽，龈径为长。7．躯干轮廓：肩宽与臀宽的平均数为宽，肩峰至臀底间距为长。8．手部轮廓：手指并拢时，掌指关节水平线为宽，腕关节至食指尖间距为长。人体黄金指数为两条线段比例关系为0.618或近似于此值。人体面部躯干四肢中有许多线段之间存在着这种比例关系。1．鼻唇指数：鼻翼宽度与口角间距宽度之比。2．目唇指数：口角间距宽度与两眼外眦宽度之比。3．上下唇高指数：面部中线的上下唇红高度之比。4．目面指数：两眼外眦间距与眼水平线的面宽之比。5．切牙指数：下颌中切牙与上颌中切牙远近中径之比。6．四肢指数：肩峰至中指尖连线为上肢长，髂嵴至足底连线为下肢长，两者之比，近似于0 ．618。人体黄金三角腰底之比为0 。618或近似值的等腰三角形，其内角分别为36度，72度，72度，为黄金三角形。人体黄金三角形有：1．外鼻正面观呈黄金三角。2．外鼻侧面观呈黄金三角。3．鼻根尖与两侧口角点组成的三角形。4．两肩端点与头顶中央组成的三角形。此外一个体形匀称的人，体重与身高，腰围与胸围，腰围与殿围的理想比例，也都接近黄金分割律。　　第二节皮肤及体表器官的美学标准以下是遵循医学人体美学原理而形成的全身皮肤及身体各部位的美学标准。一、皮肤美学标准皮肤是人体最大的器官，它完整地覆盖于身体表面，皮肤不仅是一个包装器官而且还是一个审美器官，能够传递人体美的各种信息。健康的皮肤体现了一个人的整体美，使人容光焕发，富有青春的魅力；皮肤也是其他器官最表浅的组织，最能衬托出局部器官的魅力。皮肤的疾患和缺损会严重影响着外观并会损害到深部的组织和器官。皮肤完整和健美是人体美的第一步。1、肤色一般认为正常自然的肤色就是美，中国人大多数民族为黄种人，以黄白透红的皮肤为美，青年女性则以白嫩、红润的肤色为美。2、光泽皮肤光泽发亮、容光焕发，这是生命活力的象征，能给人以美感。3、质地柔韧而富有弹性。4、细腻皮肤表面不粗糙，无皱缩，触摸细腻。5、滋润皮肤表面形成适度的皮脂膜，既不干燥，有不油腻。6、活力肌肉丰满，富有活力，面部皮肤表情丰富。7、耐老皮肤不易衰老。保持适度的营养和良好的精神状态，可延缓皮肤老化。二、毛发美学标准1、清洁、整齐、无头垢、头皮屑。2、发干光润、丝丝可见光泽、具有弹性。3、不粗不硬、不分叉、不打结、无缺损4、疏密适中、发根分布均匀。5、色泽统一、发干和发尾不出现两种颜色。6、不因外因影响而变化。7、无斑白、黄、棕等颜色混杂。三、头面部美学标准一般认为高宽比例协调、轮廓线条柔和、五官分布对称为美的面型。（1）比例：符合“三停”“五眼”分布（2）侧面符合审美平面（也称美容线）鼻、唇、颏三者协调匀称，东方人鼻尖上、下唇、颏部位于一个平面。（3）法兰克福平面：外耳道点至眶下连线正好位于发际至颏前点连线1/2处。（4）黄金分割律：面宽、面高比为0.618:1。四、额颞部美学标准额颞部占据面部的上1/3。是颜面较为平坦的部位，无论男女头额应显丰满，平坦中微突起为佳。头额部发育良好可显示出健康之美；而方额及小额头都是病态的表现。黑格尔认为额是脸面中最能体现人的思维、感情和精神的部位。在中国传统的审美习惯中，天庭饱满，不但聪明而且有“贵人”之福相，而突出的额头被人推崇为大智大慧的象征。在人的面部、额部平坦的微上突起，并柔和平稳过渡到鼻根部，其弧度优美流畅，所形成的鼻额角为135°左右，从额部至鼻尖就形成一条柔和自然的“S”形曲线，使容貌呈显出起伏有致的曲线美。从眉上至发际沿为额的长度。如发际太高，使面部上1/3显得过长，五官有压缩之感，日常生活中可用头发来掩饰发际过高，而在除头额部皱纹时，切口不应选在发际内，而应在发际前，否则，发际拉得更长，面部失去平衡和谐之美。发际沿过低，眉额间距太短，上1/3面部显得压抑，使人感到呆板木纳。此时头发应向后梳，让头额尽量显露，从视觉上加宽眉额间距，以弥补发际过低之不足。额部向颞部两侧转至颧弓上应自然丰满，若两颞凹陷，面部棱角显露，显得苍老而失去青春活力。若颧骨突出则面型呈显菱形，让人感到生硬不柔和。前额太宽，或显方形，总使人有呆笨之感或者为发育障碍。前额太小或太窄，即所谓天庭不丰满，像似小头畸形，让人感到缺少智慧，也失去和谐之美感。五、眉部美学标准眉毛是一种短毛，它不像头发那样长得很长。眉毛，全部剃掉，还可重新长出。但若每月拔l~2次，坚持半年至1年，则会破坏毛囊，使眉毛不再生长。所以，坚持修、拔眉。可美化眉形。眉毛位于上睑与额之间的眶上缘，自内向外呈弧形。眉毛内侧称眉头，尾部称眉梢，最高点称眉峰。男性的眉毛较粗密，常形容为“浓眉大眼”；女性的较细，比喻为“娥眉细眼”。眉毛中内侧较密而圆，外侧较稀疏。眉毛的内1／3的生长方向一般与眼水平线呈70~80°角，而中外侧则呈10~30°角，甚至呈平行生长。眉的位置可以画三条线来确定它是否符合一般东方人的美学观。A线：眉内下缘位于鼻侧眶上缘，眉头与鼻翼连线为垂直向下的直线。B线：两眼正视前方时，鼻翼、瞳孔外缘连线延长线交于眉的位置，为眉的眉形弧度最高点，即眉峰的位置或角膜外缘的垂线。C线：鼻翼至外眼角连线交于眉，为眉的外缘即眉梢位置。这种位置的眉毛是所谓“标准眉毛”，但它无个性，也缺乏一定的魅力。每个人的眉毛生长不一定都尽如人意。有的人眉毛过长，有的人眉毛过短；有的人眉毛稀疏，甚至似有若无，这都需要修整。还有的人两眉间隔太近，给人以不够开朗之感；眉梢上吊，会给人以聪明睿智的感觉。不过吊眉也有一定限度，吊得太厉害，就会使人感到凶恶了；下拖的眉毛则有愁眉苦脸之嫌。还有的人的眉毛比头发颜色淡得多，显得很不协调。这些都需要整形或修描。六、眼部美学标准一般认为，美的眼睛应该是能表述心理活动和情绪变化的。大而明亮的眼睛，眼角细长的眼睛，清澈的眼睛，是美的；细小的眼睛，臃肿的眼睛，下垂的眼睛，则是不美的。眼的形态千差万别，但眼球的大小则基本是一致的。决定眼睛外形的重要因素是上睑与下睑的开合程度，内外眼角的形态，眉毛的多少、浓淡，睫毛的长短和形态。眼与面部有一定比例，以下数据被认为是眼部美学观察数据。古代美学者将人脸的长度分为三等分，上区从额部发际到眉间中点，中区从眉间中点到鼻翼底部，下区从鼻翼底部到下颌缘，三区的高度应相等，人脸的宽度在眼的水平位等分为五个眼距离，即眼的宽度(左右各一)、眼间距及外眦至耳宽度(左右各一)，这就是所谓的“三停五眼”之说。小睑裂、眶距增宽、内眦赘皮者都不符合“三停五眼”之说，因而看上去不协调且显得不美；鼻畸形、唇裂、小口畸形者也同样不符合“三停五眼”之说，因面部器官比例失调，也是不美的；这些人只有通过美容整形手术才能使之和谐、匀称。此外，从颅顶到颏下缘可分成2等分；面部正面可将其纵向分为4个等分，即从面部中线向左右各通过虹膜外侧缘和面部外侧界作垂线纵向分割成4个相等的部分。据统计，成人一眼的宽度即睑裂左右径为30~34mm，两眼内眦间距为30~36mm，睑裂上下径为10~12.5mm，上睑缘与眉毛间距为15~20mm，即上睑的高度。外眦较内眦稍高，内眦睑裂角为48~55°，外眦睑裂角为60~70°，内外眦连线与水平线夹角为10°左右。角膜露出率为50％~80％。眼睛直视正前方时，上脸约覆盖角膜2mm，下睑缘与角膜下缘相接触。角膜径12~13．6mm，平均11mm左右。上睑最高处位于上睑缘的中内1／3交界处，下睑最低处位于睑缘中外1／3交界处。上睑板最高处约为8~10mm，下睑板为5mm。睫毛排列呈半弧形。睫毛能显示眼睛的轮廓，增添眼睛的神韵。上睫毛比下睫毛长且密，有阻挡雨水和灰尘的作用，以黑亮、微向上翘者为美。因此，人们常采用涂睫毛油、粘假睫毛、卷睫毛、双重睑等方法美化上睫毛。下睫毛短而稀疏，并向下弯曲。有时也可通过画眼线或文眼线的手段来弥补睫毛疏淡的不足，从而更好地显示眼睛的轮廓。七、鼻部美学标准理想的外鼻长度，为面部长度的1／3；理想的外鼻宽度(两个鼻孔外侧缘的距离)，为一眼的宽度。这也就是我国古代画家所谓的“横三”、 “竖五”。外鼻长于这个理想的长度为过长；短于这个长度为过短；宽于这个宽度为过宽；窄于这个宽度为过窄。鼻面角，是前额至门齿的垂直线与前额至鼻尖的倾斜线所形成的角度。此角度在高鼻的高加索人种为30~40°，在我国则为25~30°。鼻唇角，是鼻中柱与唇人中之间的夹角，在大多数的正常人都为90º。由鼻背至额部的角度为鼻额角。此角在欧美人为120°，在我国人应该更大一些。由鼻背经鼻尖至颏突的角度为鼻额角，在欧美人为130°，在我国人应该稍小一些。鼻底为一等边三角形。鼻中柱的长度应为三角形高度的1／3，并等于鼻尖的长度。鼻中柱的宽度应与鼻孔的宽度相同。八、唇颊美学标准按美学的观点，口唇在面部的重要性仅次于眼，有时尚胜过眼睛。达芬奇的著名肖像画Mona Lisa(永恒的微笑)，其重点就在口唇。这是因为对女性来说，一个樱桃似的小口，代表秀丽、高雅之美；一个上唇较下唇稍薄而又微微翘起，两端嘴角也微向上翘的口唇，常使人感觉有一种含着笑意的轻巧美。一个正常美的上唇从正面观，呈弓形状态，有一个红色的边缘，称朱缘，又称红唇。朱缘与皮肤的交界处有一白色的细嵴，称皮肤白线或朱缘嵴。朱缘的中部的弓形更为明显，称朱缘弓。西方画师称朱缘弓为“爱神之弓” (Cupia′s Bow)，认为它蕴藏着极大的魅力。朱缘弓的正中有一条浅沟，称人中。人中下方的红唇呈结节状，称朱唇珠。从侧面观，上唇较下唇略松且薄，轻轻盖在下唇之上，并微微突出、翘起。上唇的长度应与鼻尖的高度相似，它与鼻小柱呈90°角。如果与以上情况相反，例如从正面观，上唇太长、太厚、太大，无弓形曲线，缺乏红唇结节，上唇较下唇更厚、更紧；或从侧面观，下唇反较上唇更为突出；则应施行口唇美容整形术予以改善。面部下1／3为唇部与颏部。自鼻底线至上唇下缘称上唇部；下唇上缘至颏额唇沟为下唇部。各部比例为：上唇高：下唇至颏唇沟高：颏唇沟至颏下缘高的数据为1：1：1，即上唇：(下唇+颏)为1：2，下颌畸形或下颌发育不良会影响此比值。当比值大于1：2时，下颌显得过长；小于1：2时，下颌显得短小内收，呈小颌畸形。口角位置相当于在两眼平视时瞳孔中点向下延伸的垂线上，在上颌第一尖牙与双尖牙之间。当口唇自然放松时，上颌切牙外露约2mm，微笑时牙冠部分可外露，但一般不超越2／3。口裂的大小与面部表情肌活动、面神经支配、舌和唇活动及颏与鼻底部均有密切关系，通常在静止位置时口裂高度不超过3mm。在颊部相当于笑肌的位置(外眼角的向下垂直线与口角水平线相交处)，有些人可有笑窝出现，并呈现美感(女性多见)。侧面上唇约位于自鼻底至颏垂线前3.5mm处，下唇约位于2.2mm处。前额、前鼻棘、颏三点应基本连成一直线，若前鼻棘至颏连线与前额与前鼻棘连线有交角，则唇不美。鼻尖与颏的连线为美容线，下唇缘接近此线。九、颏颈部美学标准颈部有粗短、适中、细长等类型。颈部美学标准应为略微细长，与下颌及胸部连成优美的曲线，曲颈时无双下巴。舌骨的位置对颈部形态影响较大，位置过低，颏颈角成钝角甚至成一直线，颏部外凸不明显，颈部外观短粗；位置过高则颏颈角接近90度，颈部细长，颏颈曲线不优美。十、耳部美学标准1、耳廓在头颅的位置正常耳廓位于头颅两侧，其上端与眉上的水平线齐，下端位于经过鼻底的水平线上，两侧对称。耳廓与头颅侧面的夹角(耳颅角)约30º，耳甲与耳舟互成直角。从耳后观察，耳甲与颅侧壁亦成直角。乳突至耳轮缘的距离约1.8cm。一般认为耳廓的长轴(耳轮上1／3处最高点与耳垂最低点的连线)与鼻梁平行，但最近的测量研究发现它们并不平行，两者交角约为15º。耳廓在头颅侧面的位置、角度是否合适，对耳廓的美容有一定的影响。业已发现位置、倾斜度合适的再造耳，能增进其真实感。 2、耳廓本身的大小和形态耳廓长约6.5cm，宽(从耳屏至耳轮结节的距离)约3.5cm，耳廓过宽一般不影响其外形，无需矫正。耳甲平均深度为1.5cm。在耳廓的不同水平上对耳轮的突出度亦不同，没有所谓的正常形式。任何对耳轮的细小变化均不会影响耳廓外形。3、耳垂的形态从对耳屏至耳垂最下端约2cm。耳垂的形态变异较大，南非少数部落的黑人甚至根本无耳垂。耳垂的形状大致可以分为圆形、扁形和三角形三类，其附着于面部皮肤的程度亦不同，从完全游离、部分粘连乃至完全粘连。其与面部所成角度的变异亦很大。耳垂为扎耳眼的部位，一般认为只要不影响佩戴耳饰即可认为是正常的。有关耳廓的美学观，随时间和地区在不断变化着。在早期文化的艺术品中，耳廓形态常被歪曲或风格化。佛的画像总是大耳朵。在东方民族中，为西方人忌讳的招风耳至今仍被部分人认为是成功、幸福和富裕的象征。耳轮结节，为多数中国人所具有，然而很少会有人注意到它的存在，在西方人中却曾一度认为过分突起的耳轮结节为天生罪犯的标志。总之，耳廓不但在人群中各异，就是同一人左右亦不一。双耳总是会在皮纹、耳轮与对耳轮的弯曲度、耳甲深度及耳垂形态等方面有些不同。轻度的差异不会引起人们的注意，因为人们不可能同时对比地观察双耳。已有统计资料证实这样的论点——没有标准耳存在。所谓正常耳，只是不引起别人的注意罢了。可以作为判断耳廓外形、位置和各部分比例是否正常的参考。十一、乳房美学标准从美学角度上看，波浪起伏的胸峰是构成女性美的重要方面。那么，什么样的乳房称得上美呢？美而理想的乳房应该是：(1)丰满，匀称，柔韧而富有弹性；(2)乳房的位置比较高，在第二至第六肋间，乳头位于第四肋间；(3)两乳头间隔大于20厘米，乳房基底面的直径为10~12厘米，乳轴(从基底面到乳头的高度)为5~6厘米； (4)形状挺拔，呈半球状。从美学角度分析，通常按乳轴的高度与基底面直径比例大小，将乳房分为三种类型：(1) 碗型乳房：乳轴的高度为2-3厘米，小于乳房基底面直径的1／2，属于比较平坦的乳房。(2)半球型乳房：乳房高度为3-5厘米，约为乳房基底面直径的1/2。 (3)圆锥型乳房，乳轴高度为5~6厘米，大于乳房基底面直径的1／2。按乳房的软硬度、张力、弹性、形状及与胸壁的关系(角度)，可将乳房分为以下三种类型：(1)挺立型乳房：乳房轴线与胸壁几乎呈90°。(2)下倾型乳房：这种乳房的乳轴稍向下，柔软且富于伸缩性。(3)悬垂型乳房：乳轴显著向下。一般认为半球型的和挺立型的乳房为比较美的乳房。十二、腹部美学标准腹部应平坦或轻微凹陷，无明显突出，平卧时可见肋弓下三角形凹陷及两侧髂嵴。女性平坦的腹部可以衬托乳房隆起的曲线，以形成女性躯体S形曲线。男性腹部隐约可见腹直肌的轮廓及3~4道腹直肌腱划。十三、腰部美学标准女性腰部以细柔为美，以杨柳细腰形容女性的形体美。理想的腰围等于乳房下围与臀围之和的一半。男性腰部应充满力度，无救生圈样脂肪堆积。十四、臀部美学标准臀部是女性S形曲线的主要部位之一。女性臀部略大于男性，臀围与胸围、腰围应符合一定比例，腰围应占臀围的60~80%；臀部应向上凸起，臀下皱襞位置不能过低，其长度不超过臀部内1/3，凹陷不能过深，否则，臀部会给人以下坠感，减弱形态曲线及下肢的长度。男性臀部较小，略成方形，皮下脂肪较少。十五、四肢美学标准上肢及手部上臂外展时无皮肤软组织松弛下垂（和服样畸形）。女性肩关节曲线圆润，双手圆润流畅，皮肤细腻白嫩，指甲红润光洁，关节活动灵巧。下肢女性下肢应修长圆润挺直，无膝内翻或膝外翻；大腿线条流畅柔和，皮肤富有弹性，宽度等于面宽；膝部轮廓清晰，皮下脂肪适中；小腿圆滑纤细，长度为大腿长度地3/4，上部细于中部，下部明显细于中部，中部肌腹呈短弧形；踝部跟腱两侧皮下脂肪应较薄，轮廓清晰。男性下肢皮下脂肪较少，健壮挺直，小腿肌肉饱满，隐约可见肌肉的轮廓。十六、性器官美学标准女性性器官应该发育良好，外周皮肤应有阴毛，阴道无闭锁，阴蒂头不能过大（一般不能超过0.5cm），小阴唇应光滑无毛。男性性器官应发育良好。十七、女子三围及性感器官美学因素评定女子三围是女子健美常用的人体测量术语，包括胸围、腰围、臀围。性感器官的评定及美学等级标准是评定人体性美感强度的关键，因此评定标准的制定、因素筛选、结果控制一直受到医学美学、社交和公关、信息广告、文艺影视等领域的高度重视。通常专家以嘴、乳房、腹部、脐部、臀部、耻骨和大腿为主要评定内容。如耻骨部位美学因素（女性）定级包括外形、阴毛等。

彭才智

克氏综合征( Klinefelter 综合征）与男性不育

克氏综合征全名克兰费尔特综合征(KlinefelterSyndrome)简称中文为"克氏综合征"，最先由Klinefelter报告，故此命名。此病是一种最常见的性染色体异常疾病，由于出现额外的X染色体，从而主要造成性腺功能低下，雄激素不足，生精功能受损等问题。本病系高促性腺素性功能减退症。发病率在新生男婴中占1/500-1/1000，在不育男性中占3%，在无精子症患者中占13%。常见的染色体核型为：47，XXY，嵌合型为：46，XY/47，XXY。Klinefelter综合征患者在胚胎期睾丸分化期正常，出生时外生殖器表现为正常男婴。青春期发育前一般可无任何症状，或仅有不典型的男性临床表现，如睾丸较其他儿童略小、下肢显得略长一点，少数学习较差，智力水平偏低。由于此时期性腺功能减低没有表现，所以绝大多数患者在青春期后才确诊。临床表现：1.睾丸小而硬（一般1-2ml）；2.雄激素缺乏症：类无睾症体型，身材正常或偏高，下肢较长，喉结不明显，阴茎正常或短小，性功能低下，多数患者为不育症，骨质疏松和肌肉力量降低。3.女性化体征：由于雄激素缺乏，促卵泡生成素(FSH)分泌增高，体内雌雄激素比例失调，导致各种女性化体征出现，如皮肤较细嫩，阴毛呈女性分布，无胡须，腋毛稀少或缺如，半数男性乳房发育似女性。4.Klinefelter综合征可伴发一些其他疾病：男性生殖疾病，如尿道下裂、隐睾等；内科疾病，如肥胖、糖耐量减低及糖尿病、甲状腺功能低下。5.部分患者胆怯、情绪不稳定、轻度到重度智力低下或精神异常。几乎所有的克氏综合征患者都有心理问题和社交障碍。诊断：1.主诉多因不育症就诊。2.查体睾丸小而硬，阴茎短小，第二性征发育不良。皮肤细白，阴毛、胡须稀少而腋毛常常缺如，喉结不明显。身高较高，身材比例异常，男性乳房发育等。3.内分泌检查血促卵泡生成素（FSH）升高，血促黄体生成素（LH）可升高或正常。由于血睾酮降低：血雌二醇水平升高，睾酮/雌二醇比值降低。4.遗传学检查染色体核型多为：47，XXY，部分或是嵌合型，如46，XY/47，XXY、46，XX/48，XXXY等。治疗：(一)克氏综合征患者睾酮治疗1.在婴儿期如克氏综合征的患者有小阴茎的表现，小剂量睾酮的应用可以促进阴茎生长，使之达到或接近正常水平。2.睾酮补充治疗应在青春期开始之前，即11-12岁开始。早期睾酮补充治疗对于改善患者行为和认知方面的作用是肯定的。3.成年男性的克氏综合征患者，睾酮补充治疗对于改善其情绪、行为，肌肉量，骨密度部有积极作用。4.睾酮补充治疗一旦开始，就需终身用药。睾酮可以刺激红细胞生产，但不会改善睾丸的体积和精子生成。5.睾酮补充治疗对克氏综合征患者的不育症无治疗作用，甚至外源性的睾酮可能抑制精子的成熟。但睾酮补充治疗可以纠正雄激素缺乏的症状，可增加体毛和阴毛、男性气概、肌肉量、自信，减少疲劳感和易怒性，增强性欲、力量和骨密度等，从而提高患者的生活质量。6.睾酮制剂的给药途径包括口服、经皮吸收、肌内注射、舌下含服等。常用的注射用睾酮包括庚酸睾酮、十一酸睾酮等。7.注意事项：由于患者长期高水平合成和分泌促性腺激素，垂体功能有部分自主，甚至可能有促性腺激素细胞肥大，对血清睾酮的负反馈反应降低，所以不能以FSH和LH降低到正常水平作为雄激素剂量和疗效判断的指标。8.不良反应：并发肺血栓性栓塞、深静脉血栓形成：生理剂量的雄激素抑制血栓形成，而雄激素缺乏或过多都会促进血栓形成。研究发现即使雄激素正常，雌激素升高也容易诱发血栓形成。因此，在睾酮补充治疗时要密切监测血浆睾酮水平及雌雄激素比例，注意调整睾酮的剂量。(二)克氏综合征患者生育治疗1．对于精液中有少量精子的克氏综合征患儿，可在青春期早期，未行睾酮补充治疗之前，低温贮藏其精液标本，以便为将来行ICSI，解决生育问题提供可能。2．对于无精子症的成年男性患者，尝试显微取精，如睾丸中发现精子，行ICSI。3．目前临床上还没有能有效预测精子存在的指标，证明精子是否存在的方法只有睾丸活检。4．精液检查表现为无精子症的患者，其睾丸组织存在灶性的精子发生，表明患者仍有生育的可能。非嵌合型克氏综合征的成年患者通过睾丸精子提取(TESE)获得精子的概率为40%-50%，应用近年来出现的微创精子提取技术(TESE)精子检出率可以提局到70%，若在术前短期应用绒毛膜促性腺激素或芳香酶抑制药提高患者睾丸内的睾酮浓度，可以获得更高的精子检出率。5．获得可用精子后，通过卵细胞胞浆内单精子注射(ICSI)技术进行体外受精，然后进行胚胎移植，最终活产率达20%-45%。在过去的十余年间，通过TESE与ICSI相结合的技术，已有超过100例克氏综合征患者获得了健康的子代。6．这一辅助生殖技术虽然给克氏综合征患者带来了福音，但由于其子代存在性染色体和常染色体异常的风险性较高，如21三体、18三体等，因此这类患者在进行辅助生殖时应严格进行术前遗传学咨询和产前遗传学诊断。（三）其他治疗1.超过50%的克氏综合征患儿在儿童期存在语言发育落后，77%的患者出生到成年期间存在学习障碍，当患儿出现上述临床表现时，及时给予语言治疗及特殊的教育和指导，以改善他们社会适应能力，提高生活质量。2.成年患者出现的各种并发症，如代谢综合征、肥胖、糖尿病、骨质疏松、骨折、血栓性疾病，心理及精神疾病等，也应当给予积极的治疗。

金晖

男性何时需要评估生育力？这几种情况要注意

我们总是在关心土壤是否肥沃、如何帮女性调养身体、提高受孕能力，却忽略了种子是否健康，男性也要出一份力!前几年，丹麦学者Carlsen研究发现：50年来全球性的精子计数下降了40%以上，精液量降低20%。也就是说，男性精子不仅越来越稀，数量还越来越少。而美国华盛顿州立大学生物科学学院教授MichaelSkinner博士研究表示：“精子中含有男性生活经历的全部记忆，包括从营养状况到有毒化学物质的接触”。也就是说，现在你熬着夜、喝着啤酒、吃着高脂食物、吸着雾霾、肩负着重压，这些不健康的生活习惯都可能改变精子表观基因组，直接影响后代健康!精子数量少了，质量还差了，也难怪不育症发病率越来越高了。那么，男性生育力该如何评估呢?成年男性如果想要评估生育力，可以随时做相关检查，因为这些检查简单易行且没有创伤。男性在生育中提供精子，精子质量不佳会严重影响孩子的健康。因此，男性进行生育力的检查和评估非常重要。以下是评估男性生育力的合适时机。一．婚前：目前，我国没有强制性的婚前检查，且很多地方的婚前检查十分简单，甚至没有男性生育力检查（包括精液检查等)。很多夫妻在结婚前没有做生育力检查和评估，在结婚后因为生育困难到医院就诊时才发现男方患有少精子症、弱精子症及性功能障碍等影响生育的疾病，甚至是无精子症等严重到无法生育的疾病；也有一些夫妻因为女方反复流产、胎儿畸形或胎儿出生缺陷等到医院就诊，发现是由男方患有影响生育的疾病引起的。因此，男性在婚前做生育力检查和评估十分重要，建议每对夫妻在结婚前都进行生育力检查和评估。二．生育前：建议男性在每次备孕期都进行生育力检查和评估。很多男性认为生育“一孩”时顺利，生育“二孩”“三孩”时就没问题，这是不正确的。因为随着年龄的增长，男性的生育力会减退，精子质量有可能会变差。特别是平时经常吸烟、酗酒、熬夜的男性，年龄大于40岁的男性，接触有毒化学物质、大剂量电磁辐射或在高温环境中工作的男性，患过睾丸炎、附睾炎、尿道炎等泌尿生殖系统炎症的男性，精子质量可能会变差，甚至没有精子。有些染色体核型异常的男性会使妻子妊娠后容易发生胚胎停育或流产，流产风险可高达80%以上。三．生育有困难时：一对夫妻同居旦有性生活，末采取任何避孕措施，尝试自然妊娠1年以上仍未妊娠，称为不孕不育。不孕不育夫妻到医院就诊时，一定要进行男性生育力检查和评估。四．其他情况1.夫妻双方有流产史；2.生殖器、睾丸发育异常、胡须喉结不明显；3.既往有过淋病、睾丸炎、附睾炎等生殖道感染病史；4.自觉精液量少，或者有血精的情况等。5.35岁后年龄是影响男性生育力的重要因素，35岁是分水岭。上海市计划生育科学研究所的一项研究称，男性的精液质量在30岁时出现倒退，35岁后出现明显下降；与20~29岁年龄组相比，35岁组的精液精子含量较少。从生殖遗传学角度看，25~35岁是男性精子数量和质量的最佳时期，35岁后生育力则逐年下降，表现为受孕几率降低，自然流产、孩子患遗传病几率增加等。由于男性的生育力检查简单易行且没有创伤，故一对夫妻不一定要尝试自然妊娠1年以上才去检查，尝试几个月没有自然妊娠就可以做男性生育力检查和评估。

李建辉

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男，28岁，176高，160胖，已婚已育，第二性特征不明显，无胡须，无腋毛，阴毛少量，体毛几乎没有，喉结不明显！皮肤白皙，乳房隐约大一点！腿长上身短些！肌肉不发达尤其是上身，啤酒肚~吸烟喝酒程序猿。