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经常手麻是什么问题——深度剖析手部麻木的原因！

我们常听说某人因为手麻，到医院看病诊断为颈椎病，所以一旦出现手麻，就联想到是否患了颈椎病。其实不然，出现手麻的原因很多，绝对不止是颈椎病才有这个症状，现在给大家介绍常见手麻的疾病，希望一旦发现手麻的现象，建议引起足够重视，最好去医院看专科，分析具体发病原因，明确诊断，以便得到及时、准确的治疗。一、手麻的常见症状有的人半夜手麻醒来；有的人晨起手掌僵硬、麻木，过一会儿就好了；有的人拎重物久则手麻、手掌无力；有的人拿碗，一会儿就麻且无力，不能再拿了；有的人整天都麻；有的人整个手掌均麻；有的人1--2个手指麻。手麻是一个症状,如果影响到日常生活,，就很不方便，要马上去看医生，如果不影响生活,，也不可以掉以轻心,，它往往是一些疾病的先兆，特别是大脑的问题。二、手麻的原因是什么？1、血管因素：当我们坐久或坐的姿势不好，会引起下肢麻木，当手放的姿势不对时亦会麻，一松懈，有如千万只蚂蚁在爬。因为当血管受到压迫时，血管供应肢体部分缺血，引起麻木，等一下解除了压迫，血液流过去，则感觉象有许多蚂蚁在爬。如图，当上肢尺动脉，桡动脉管在某一处受压，均会引起手麻。2、神经因素：神经内有轴浆流动，当神经受到压迫时，轴浆流动受阻碍，亦会引起手麻。如图：到手掌主要有桡神经，尺神经，正中神经，这些神经从颈椎管出发，穿过关节，韧带，骨纤维管到达手掌末梢，在任何一个部位，神经受到压迫，均会引起手麻。3、大脑因素：所有神经均来源于大脑，当脑部出问题。如中风，则大脑所支配区会出现麻木，无力。4、全身因素：一些全身的疾病如：A、血脂过高：长期血脂过高，易引起血管壁硬化，加上血脂过高，血液粘稠，血流变慢，细胞所得到氧气养料减少，导致麻木。B、糖尿病人：血糖维持较高水平，长久以往，对人体血管，神经造成极大伤害，血管硬化，神经变性。三、颈椎神经的解剖今天主要给大家介绍由于神经受压所引起的麻木。如图：颈神经有椎间孔出来，分成前后两支：前支：走向下外方，一直到前臂，构成尺神经，桡神经，正中神经等。后支：绕颈椎后关节到后方，分布于颈椎后面的肌肉，皮肤不论前支或后支受到压迫，均会引起手麻。四、颈神经近端(颈部)受压所引起的手麻1、颈神经后支：1)关节囊处的卡压：当颈椎关节错位，扭伤，局部疤痕组织增生，可引起颈神经于后关节囊处的卡压，产生手麻。特点：常伴随疼痛，手麻，痛于1~2个手指，有明显的分区。举例：X光常见局部关节错位，骨质增生。2)第七颈椎棘突处的卡压：第七颈椎棘突最高，低头时所有颈部的应力均集中在其附近，当长期低头工作，或局部损伤，可导致其附近筋膜僵硬，失去弹性。卡压穿过其附近的颈神经后支。特点：晨起双手掌或单手掌僵硬，麻木，手掌象戴了一个手套一样厚厚的，摸东西象隔了一层东西。活动一下手掌或浸一下热水就好了，病人常感颈项部很紧很累，象有重物压住一样，这种手麻是全掌麻多见。2、颈神经前支：近端出神经孔的卡压。如图：因为年老退化，椎间盘变窄，骨质增生，骨刺压迫刺激颈神经引起手掌麻、痛，根据不同的颈椎骨质增生，压迫的神经不同，在手上麻、痛区亦不同。特点：麻痛有特定分布区，X光片可见骨质增生。如图：第5、6椎间孔压迫颈神经，麻木在拇指，食指。第6、7椎间孔压迫颈神经，麻木在中指。第7颈椎，胸椎1，椎间孔压迫颈神经，麻木在无名指，小指。五、颈神经远端的卡压1、正中神经：正中神经在经过腕管时，伴行九根肌腱，当腕管内膜种种原因引起发炎水肿，或它物压迫时，就会压迫到正中神经，引起其支配区的麻木。特点：食中指掌侧和背侧，无名指桡侧，拇指掌侧麻木，久则大鱼际萎缩。拎重物或拿碗久，麻木加重，无力，用力按压腕横韧带时，麻木加重。2、尺神经：经过肘部的肘管，和腕部的尺管，易受伤害。A、肘管：有时我们肘部碰到桌子，则会麻到无名指，小指，那个位置就是肘管。尺神经在肘部极易因长期姿势不对。外伤等引起压迫。特点：前臂尺侧不适，手掌手背尺侧，小指，无名指感觉麻木，不适。B、尺管：尺神经经过腕部之尺管时，亦会由于种种原因引起压迫。特点：手掌手背尺侧，小指，无名指感觉麻木，不适。六、治疗的方法现代医学：牵引，热敷，服松弛肌肉药，止痛药，物理治疗，严重则手术，切除骨刺。中医：针灸，按摩，中药，改善局部血液循环，减轻受压程度。微型带刃针：对于肘管，尺管，腕管及第七颈椎棘突附近的压迫，通过带刃针的切开，拨开，使得局部压力减轻，不再压迫神经而达治愈目的。对于颈椎骨刺压迫神经，通过带刃针松开颈椎后关节周围的韧带，并用手法调整颈椎关节的位置，以达到不压迫神经的目的。同时配合中药，物理治疗，热敷，按摩，以改善局部血液循环，增加营养，早日恢复。七、保健的方法颈部1、捏颈仰头运动：右手掌捏住后颈部，用力仰头，然后放松手掌，头颈亦恢复中立位，再用力捏，仰头反复20次，左手掌亦同。原理：放松局部肌肉，改善血液循环，牵拉颈椎后关节囊，移开骨刺与神经的位置。2、头颈四个方向运动：正站：头往右转，到尽头后回中央，回正。往左转，回中央。-10次头往上抬，回正，低头，回正。-10次。头向右倾，回正，左倾，回正。-10次。头向前平伸，回正，向后缩下颚，回正。-10次。注意：做这些运动时，肩部固定，转到顶点才回正。肘管：先摸到肘尖，再定肘内侧突起骨尖，两者连线中点，用拇指弹拨30次，日一次。腕管：在腕横纹正中，两筋之间，用力弹拨40次，日2次。以上两个管神经受压，按摩弹拨要用力，不要怕痛，才会有效，如果不理想，可去医院开刀或打针，或者用带刃针进行治疗，松开压迫的筋膜，韧带，效果亦非常好。

陈江

常见运动损伤的预防与处理

第一节运动损伤概论运动损伤是指在运动过程中所发生的各种损伤。它是运动医学的重要组成部分。其主要任务是预防和治疗运动中的损伤，研究损伤发生的原因、机理、规律。运动损伤对运动参加者造成的影响是十分严重的，不仅影响运动成绩的提高，缩短运动寿命，而且严重者还可使人残疾、死亡，给人们带来极坏的生理心理影响，妨碍体育运动的正常开展，因此，我们必须对运动损伤的发生加以深入研究，才能提出有针对性的防治措施，把运动损伤发生率及其危害降到最低限度。新疆维吾尔自治区人民医院创伤骨科石守印一、运动损伤的分类运动损伤分类方法很多，现介绍几种：（一）按伤后皮肤或粘膜完整与否分类1、开放性损伤即伤处皮肤或粘膜的完整性遭到破坏，有伤口与外界相通。如擦伤、刺伤、切伤及撕裂伤等。2、闭合性损伤即伤处皮肤或粘膜无破损，没有伤口与外界相通，如挫伤、肌肉拉伤及关节韧带损伤等。（二）按伤后病程的阶段性分类：1、急性损伤指一瞬间遭到直接暴力或间接暴力造成的损伤，如肌肉拉伤、关节韧带扭伤等。2、慢性损伤指局部过度负荷，多次微细损伤积累而成的损伤，或由于急性损伤处理不当转化来的陈旧性损伤，如肩袖损伤，髌骨软骨软化症等。（三）按受伤的组织结构分类损伤何组织即为何损伤，如肌肉与肌腱损伤，皮肤损伤，关节、骨损伤，滑囊损伤，神经损伤等。（四）按伤性轻重分类1、轻伤不影响工作和训练2、中等伤24小时以上不能工作或训练者。3、重伤须住院治疗者二、运动损伤的原因造成运动损伤的原因是多方面的，既与锻炼者的基础、技能水平有关，也与运动项目的特点，技术难度以及运动环境等因素有关。其主要原因有：1.思想麻痹大意是所有运动损伤因素中最主要的因素。其中包括运动前不检查器械，预防措施不得力，好胜好奇，常在盲目和冒失中受伤。2.运动前准备活动不充分，特别是缺乏针对性准备活动，使运动器官，内脏器官机能没有达到运动状态而造成损伤。3.运动情绪低下，或在畏难，恐惧，犹豫以及过分紧张时发生伤害事故。有时因缺乏运动经验，缺乏自我保护能力致伤。4.内容组合不科学，方法不合理，纪律松散以及技术上的错误等都可能引起损伤。5.运动场地狭窄，地面不平坦，器械安置不当或不坚固，锻炼者拥挤在一起或多种项目在一起活动，容易相互冲撞所致。6.空气污浊，噪音，光线暗淡，气温过高或过低，以及运动服装不合要求等原因，都可以直接或间接造成伤害事故。三、运动损伤的发生规律体育运动工作者及运动参加者如掌握了运动损伤发病规律，就可采取适当的预防措施，从而降低运动损伤的发生率，对预防与治疗运动损伤有重大的意义。运动损伤的发生可因运动项目的不同而不同，有一定规律，之所以不同运动项目会发生身体不同部位的损伤，主要是由下列两个潜在因素所决定的。1、运动项目的特殊技术要求；2、运动员身体某部存在的解剖生理弱点。当这两个因素由于某种原因同时起作用时，即易发生运动损伤。例如：篮球运动员易伤膝，这是由于篮球运动员经常处于膝关节半屈位（130—150度）时左右移动、进攻、防守、踏跳、上篮等，使膝关节发生屈曲、扭转、磨擦等，而膝关节半屈位正是它的解剖弱点，此时韧带及肌肉放松，关节杠杆长，导致关节稳定性相对较弱，因而易发生膝部软组织损伤（如韧带、半月板损伤和髌骨软骨病等）。四、运动损伤的预防1.加强运动安全教育，克服麻痹思想，提高预防意识。2.认真做好准备活动，对可能发生运动损伤的环节和易伤部位，要及时做好预防措施。3.合理组织安排锻炼，合理安排运动量，防止局部运动器官负担过重。4.加强保护与帮助，特别要提高自我保护能力。如摔倒时，立即屈肘低头，团身滚动，切不可直臂或肘部撑地。由高处跳下时，要用前脚掌着地，注意屈膝，弯腰，两臂自然张开，以利于缓冲和保持身体平衡。第二节运动损伤的急救一、急救的意义、原则和注意事项急救是对意外或突然发生的伤病事故，进行紧急的临时性处理。其目的是保护伤病员的生命安全、避免再度伤害、减轻伤病员痛苦、预防并发症，并为伤病员的转运和进一步治疗创造条件。因此，无论何种急性损伤，做好现场急救都是十分重要的。急救时必须抓住主要矛盾，救命在先，做好休克的防治。骨折、关节脱位、严重软组织损伤或合并其他器官损伤时，伤员常因出血、疼痛而发生休克。在现场急救时，要注意预防休克，若发生休克，必须优先抢救休克。其次，急救必须分秒必争，力求迅速、准确、有效，做到快救、快送医院处理。二、运动损伤的急救方法出血和止血（一）出血据研究，健康成人平均每kg体重约有血液75ml，总血量可达4000~5000ml。若出血量超过全身血量的30%时，将可能危及生命。因此，对外出血的伤员，尤其是大动脉的出血，必须立即止血；对怀疑有内脏或颅内出血的伤员，应尽快送医院处理。根据损伤血管的种类，出血可分为：1、动脉出血：血色鲜红，血液像喷泉样流出不止，短时间内可大量出血，易引起休克，危险性大。2、静脉出血：血色暗红，出血方式为流水般不断流出，危险性小于动脉出血，但大静脉出血也会引起致命的后果。3、毛细血管出血：血色红、多为渗出性出血，危险性小。根据受伤出血的流向可分为：1、外出血体表有伤口，血液从伤口流到身体外面，这种出血容易发现。2、内出血体表没有伤口，血液不是流到体外，而是流向组织间隙（皮下肌肉组织），形成淤血或血肿；流向体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）和管腔（胃肠道、呼吸道）形成积血。由于内出血不易发现，容易发展成大出血，故危险性很大。（二）止血法常用的外出血临时止血法有以下几种：1、冷敷法：常用于急性闭合性软组织损伤。2、加压包扎止血法：用生理盐水冲洗伤部后用厚敷料覆盖伤口，外加绷带增加血管外压，促进自然止血过程，达到止血目的。用于毛细血管和小静脉出血。3、抬高伤肢法：用于四肢小静脉和毛细血管出血。方法是将患肢指高，使出血部位高于心脏，降低出血部位血压，达到止血效果。此法在动脉或较大静脉出血时，仅作为一种辅助方法。4、屈肢加压止血法：前臂、手或小腿、足出血不能制止时，如未合并骨折和脱位，可在肘窝和腘窝处加垫，强力屈肘关节和膝关节，并以绷带“8”字形固定，可有效控制出血。5、指压止血法：这是现场动脉出血常用的最简捷的止血措施。指压法的要领是在出血部位的上方，在相应的压迫点上用拇指或其余四指把该动脉管压迫在邻近的骨面上，以阻断血液的来源而达到止血的效果。这是动脉出血时的一种临时止血法，所加压力必须持续到可以结扎血管或用止血钳夹住血管为止。常用的有：（1）颞浅动脉压迫止血法：一手扶伤员的头并将其固定，用另一手拇指在耳屏前上方一指宽处摸到搏动后，将该动脉压迫在颞骨上。它适用于同侧前额部或颞部出血的止血。（2）面动脉压迫止血法：在下颌角前约1.5厘米处，用拇指摸到搏动后将其压在下颌骨上，可止住同侧眼以下面部出血。（3）锁骨下动脉压迫止血法：在锁骨上窝内1/3处摸到搏动后，用拇指把该血管压迫在第一肋骨上。它适用于肩部及上臂出血的止血。（4）肱动脉压迫止血法：将伤臂稍外展、外旋，在肱二头肌内缘中点处摸到搏动后，用拇指或示、中、环三指将该动脉压迫在肱骨上。它适用于前臂及手部出血的止血。（5）指动脉压迫止血法：手指出血时，用健侧手的拇、食两指压迫患指两侧指根部，并抬高患肢。（6）股动脉压迫止血法：伤员仰卧，患腿稍外展、外旋。在腹股沟中点稍下方摸到搏动后，用双手拇指重叠（或掌根）把该动脉压迫在耻骨上。它适用于大腿和小腿出血的止血。（7）胫前、胫后动脉压迫止血法：在踝关节背侧，于胫骨远端摸到搏动后，把该动脉压迫在胫骨上；在内踝后方，将胫后动脉压迫在胫骨上。它适用于足部出血的止血。6、止血带止血法。在四肢较大的动脉出血时，通常用止血带止血。目前常用的止血带有充气止血带，橡皮带止血带，橡皮管止血带。现场急救中常用携带方便的橡皮管止血带，缺点是施压面狭窄易造成神经损伤。如果无橡皮止血带，现场可用宽布带或撕下一条衣服以应急需。止血带结扎的标准位置点，在上肢为上臂的上1／3部，下肢为大腿中、下1／3交界处。上臂中、上1／3处扎止血带易损伤桡神经，为禁区。止血带的压力要适中，既要达到阻断动脉血流又不会损伤局部组织。上止血带的时间要注明，如果长时间转运，途中上肢每半小时，下肢每1小时应放松2－5分钟，以使伤肢间断地恢复血循环。放松时应以手指在出血处近端压迫主要出血的血管，以免每放松一次丢失大量血液。止血带使用不当可引起局部损伤、周围神经损伤甚至导致肢体坏疽。因此，一般只在其它止血方法不能奏效时再用止血带。内出血中的体腔出血，如肝脾破裂或血胸多有严重的休克。应立即送医院处理。临床上常用查红细胞、血色素及血球容积的方法诊断。一旦发生严重休克，常常需要及时输血及手术治疗。急救包扎的方法包扎有固定夹板或敷料，限制伤肢活动，避免加重伤情；保护创口，预防或减少感染；支持伤肢，使之保持舒适的位置，减轻疼痛和压迫止血，防止或减轻肿胀等多种作用。包扎时，动作要柔和、熟练、包扎的松紧度应适中，过紧会妨碍血液循环，过松则起不到包扎的作用；绷带包扎要从伤部远端开始，包扎结束时，绷带末端要用胶布粘合固定或将绷带末端留下一段，纵形剪开缚结固定，但缚结不要在伤口处。尽可能使四肢肢端外露。绷带包扎法是急救技术中不可缺少的重要组成部分，常用的绷带有卷带和三角巾，现场还可用毛巾、头巾、衣物等代替。（一）绷带包扎的作用绷带包扎可固定敷料和夹板，也有保护伤口，压迫止血和支持伤肢的作用。（二）绷带包扎的注意事项1、包扎动作应熟练柔和，尽可能不要改变伤肢位置，以免增加伤员痛苦。2、包扎松紧度要合适，过紧会影响血液循环，过松将失去包扎的作用。一般在包扎四肢时，应露出手指或足趾，以便观察其包扎的松紧度。3、卷带包扎一般应从伤处远心端开始，近心端结束，末端用粘膏或别针固定，如需缚结固定，缚结处应避开伤口。1．绷带包扎法要根据包扎部位的形态特点，采用不同的包扎方法。（1）环形包扎法：用于包扎肢体粗细均匀的部位，如手腕、小腿下部和额部等，也是其他包扎法的开始或结束时使用的包扎法。包扎时，先张开绷带，把带头斜放在伤肢上并用拇指压住，将卷带绕肢体一圈后，再将带头的一个小角反折，然后继续绕圈包扎，每圈都盖住第一圈，包扎3~4圈即可。（2）螺旋形包扎法：用于包扎肢体粗细相差不大的部位，如上臂、大腿下部等。包扎时先作2~3圈环形包扎，然后将绷带向上斜形缠绕，每圈都盖住前一圈的1/2~1/3。（3）反折螺旋形包扎法：用于包扎肢体粗细相差较大的部位，如前臂、小腿、大腿等。包扎时，先做2~3圈环形包扎后，用左拇指压住绷带上缘，将绷带向下反折，向后绕并拉紧绷带，每圈反折一次，后一圈压住前一圈的1/2~1/3，反折处不要在创口或骨突上。（4）“8”字形包扎法：多用于包扎肘、膝、踝等关节处。方法有二：一是先在关节处作几圈环形包扎后，将绷带斜形环绕，一圈在关节上方缠绕，一圈在关节下方缠绕，两圈在关节凹面相交，反复进行，逐渐离开关节，每圈压住前一圈的1/2~1/3，最后在关节上方或下方作环形包扎结束。二是先在关节下方作几圈环形包扎后，将绷带由下而上，再由上而下地来回作“8”字形缠绕，使相交处逐渐靠拢关节，最后作环形包扎结束2．三角巾包扎法：三角巾应用方便，适用于全身各部位的包扎，这里只介绍手、足和头部包扎法。（1）手部包扎法：三角巾平铺，手指对向顶角，将手平放在三角巾的中央，底边横放于腕部。先将三角巾顶角向下反折，再将三角巾两底角向手腕背部交叉围绕一圈，在腕背打结。（2）足部包扎法：与手部包扎法基本相同。（3）头部包扎法：三角巾底边置于前额，顶角在后，将底边从前额绕至头后，压住顶角并打结。若底边较长，可在枕后交叉后再绕至前额打结。最后把顶角拉紧并向上翻转固定。3．前臂悬挂法分大、小悬臂带两种（1）大悬臂带：常用于除锁骨和肱骨骨折以外的其他上肢损伤。将三负巾的顶角置于伤肢的肘后，一底角拉向健侧肩上，伤肢屈肘90度角，前臂放在三角巾的中央，再将三角巾的另一底角向上翻折并包住前臂，两底角在颈后打结。最后拉直顶角并向前折回，用胶布粘贴固定。（2）小悬臂带：常用于肱骨或锁骨骨折。先将三角巾折叠成约四横指宽的宽带，也可用宽绷带或软布带代替。将宽带的中间置于前臂的下1/3处，屈肘90度角，宽带的两端在颈后打结。骨折的急救在外力的作用下，骨折连续性或完整性遭到破坏叫骨折。在剧烈运动中，特别是对抗性强的运动中，骨折并非罕见。（一）骨折的分类根据骨断端是否与外界相通分类1、闭合性骨析：骨折断端与外界不相通，骨折处皮肤完整。2、开放性骨析：骨折断端与外界或空腔器官相通。易感染，可合并骨髓炎或败血症。根据骨折线分类可分为横形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。根据骨折的程度分类1、完全骨折：骨折断端完全断开，如横形骨折、粉碎性骨折等。2、不完全骨折：骨折断端部分断裂，如疲劳性骨折，颅骨骨折、青枝骨折等。（二）原因1、直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，如：跪倒时引起髌骨骨折，足球两人对足引起胫骨骨折等。2、间接暴力：骨折发生在远离暴力接触的部位，如摔倒时手掌撑地而发生前臂或锁骨骨折等。3、肌肉强烈收缩：由于肌肉急骤地收缩和牵拉而发生的骨折，如举重运动员突然的翻腕动作，可因前臂屈肌群强烈收缩而发生肱骨内上髁撕脱骨折；跨栏时引起大腿后群肌肉起点部坐骨结节的撕脱骨折等。4、积累性暴力：如在硬地上跑跳过多引起胫腓骨疲劳性骨折；体操运动员支撑过多引起尺桡骨疲劳性骨折等。（三）骨折的急救处理：1、急救原则：对骨折病人的急救原则是防治休克，保护伤口，固定骨折。即在发生骨折时，应密切观察，如有休克存在，则首先是抗休克，如有出血，应先止血，然后包扎好伤口，再固定骨折。2、骨折的临时固定骨折时，用夹板、绷带将折断的部位固定包扎起来，使伤部不再活动，称为临时固定。其目的是减轻疼痛，避免再伤和便于转送。（1）临时固定的注意事项：①骨折固定时不要无故移动伤肢，为暴露伤口，可剪开衣裤、鞋袜，对大小腿和脊柱骨折，应就地固定，以免因不必要的搬运而增加伤员的痛苦和伤情。②固定时不要试图整复，如果畸形严重，可顺伤肢长轴方向稍加牵引。开放性骨折断端外露时，一般不宜还纳，以免引起深部污染。③固定用夹板或托板的长度、宽度，应与骨折的肢体相称，其长度必须超过骨折部的上、下两个关节，如没有夹板和托板，可就地取材（如树枝、木棍、球棒等），或把伤肢固定在伤员的躯干或健肢上。夹板与皮肤之间应垫上棉垫、纱布等软物。④固定的松紧要合适、牢靠，过松则失去固定的作用，过紧会压迫神经和血管。故四肢固定时，应露出指（趾），以便观察肢体血流情况。如发现异常（如肢端苍白，麻木、疼痛、变紫等）应立即松开重新固定。（2）各部位骨折的临时固定①上肢骨折锁骨骨折，用两个棉垫分别置于双侧腋下，然后用双环包扎法或“8”字形包扎法，最后以小悬臂带将伤肢挂起。肱骨骨折，用2－4块合适夹板固定上臂，肘屈90°，用悬臂带悬吊前臂于胸前，最后以叠成宽带的三角巾把伤肢绑在躯干上加以固定。如无夹板，可用布带将上臂包缠在胸部侧方，并将前臂悬吊胸前。前臂及腕部骨折，用1－2块有垫夹板在掌背侧固定前臂，屈肘90°，前臂中立位用大悬臂带悬吊胸前。手部骨析，用手握纱布棉花团或绷带卷，然后用有垫夹板或木板置于前臂掌侧固定，用大悬臂带悬吊于胸前。②下肢骨析股骨骨折，用长短两块夹板，分别置于伤肢外侧和内侧，外侧上自腋下，下达足跟，内侧自大腿根部至足部。夹板内面应垫软物，然后用布带进行包扎固定，在外侧作结。如无夹板，可将两腿并扰捆在一起。髌骨骨折，在腿后放一夹板，自大腿至足跟，用布带在膝上，膝下和踝部将膝关节固定在伸直位，防止屈曲。胫腓骨及踝部骨折，用夹板1－2块，上自大腿中部，下达足跟部，或用一长钢丝托板，上自大腿中部，下在足跟部转成直角，包扎固定。③脊柱骨折临时固定与搬运搬运时必须使脊柱保持在伸直位，不能前屈，后伸和旋转，严禁1人背运，2人抱抬或用软垫搬运，否则会加重脊髓的损害。正确搬运法一般由3－4人搬运，分别于患者两侧，用双手托起背部，腰部，臀部和大腿，（若颈椎骨折可一人专管头部的牵引固定），几人托起的力和时间要保持一致，使脊柱保持水平位，缓慢地搬放于硬板单架上。也可用滚动法，即将担架置于病人体侧，一人稳住头，其余将病人推滚到木板或担架上。胸腰推骨析可在腰部垫一薄垫；颈椎骨折应将头颈放在中立位，头颈两侧用沙袋或衣物固定，以防头部活动。腰椎骨折：疑有腰椎骨折时，要尽量避免骨折处有移动，更不能让伤员坐起或站起，以免引起或加重脊髓损伤，不论伤员是仰卧或俯卧，尽可能不要变动原来的位置。用硬板担架或门板放在伤员身旁，由数人协力轻轻把伤员搬至木板上，取仰卧位，并用数条宽带把伤员缚扎在木板上。若腰部悬空时，应在腰下垫一小枕或卷起的衣服。若使用帆布担架时，伤员要俯卧，使脊柱伸直，禁止屈伸。颈椎骨折：若固定与搬动方法不当，有引起脊髓压迫的危险，可立即发生四肢与躯干的高位截瘫，甚至引起死亡。因此，务必使头部固定于伤后位置，不屈不伸不旋转，数人协力把伤员搬至木板上，头部两侧用沙袋或卷起的衣服固定，用数条宽带把伤员缚扎在木板上，严禁头颈左右旋转与屈伸。关节脱位的急救脱位或脱臼是指关节面失去正常的联系。关节脱位可分为损伤性脱位，先天性脱位，习惯性脱位，病理性脱位，开放性脱位和闭合性脱位，以及完全脱位与不完全脱位等。关节脱位同时可伴有关节囊、骨膜、关节软骨、韧带、肌腱等组织的损伤或撕裂，严重时还会伤及神经或伴有骨折。（一）原因关节脱位在运动中大多是由于间接外力所致。如摔倒后用手撑地，可引起肘关节或肩关节脱位，这在田径、球类、体操等项目中时有发生。也有少数为直接暴力引起。（二）关节脱位的急救：关节脱位后，关节内发生血肿，如果复位不及时，血肿会机化而发生关节粘连，使关节复位增加困难。因此，脱位后应尽早进行整复，不但容易成功而有利于关节功能的恢复。若不能及时复位则应立即用夹板和绷带在关节脱位所形成的姿势下进行临时固定，保持伤员安静，尽快送医院处理。在运动损伤中以肩，肘关节脱位为常见，其临时固定方法为：肩关节脱位可用大悬臂带悬挂伤肢前臂于屈肘位。肘关节脱位最好用铁丝夹板弯成合适的角度，置于肘后，用绷带固定后再用大悬臂带挂起前臂。如无铁丝夹板，可直接用大悬臂带固定伤肢。若现场无三角巾、绷带、夹板等，可就地取材，用头巾、衣物、薄板、竹板、大本杂志等作为替代物。心肺复苏呼吸停止和心跳停止，可以单独或同时发生。呼吸停止后则全身缺氧，随即可引起心跳停止；心跳停止后，延髓血流即停止，可迅速引起延髓缺氧及中枢性呼吸衰竭而导致呼吸停止。引起呼吸、心跳骤停的原因较多，较常见的有电击伤，一氧化碳中毒或药物中毒、严重创伤和大出血、溺水和窒息等。呼吸停止但心跳尚未停止的病人，应立即进行人工呼吸并注意心脏工作情况；心跳停止而呼吸尚未停止的伤员，应立即进行胸外心脏挤压并注意维护呼吸道通畅；呼吸和心跳都停止的病人，应同时进行人工呼吸和胸外心脏挤压，最好由两人配合进行，一人作人工呼吸，一人作胸外心脏挤压，两者操作频率之比1∶4。呼吸、心跳骤停的抢救，必须做到行动迅速，争分夺秒，才可能挽救病人生命。虽然人工呼吸和胸外心脏挤压法在运动实践中应用较少，但在群众性游泳中发生溺水却非少见。因此，体育教师和教练员掌握人工呼吸和胸外心脏挤压法是非常必要的。现场急救的最重要手段就是人工呼吸和胸外心脏按压。1.人工呼吸肺位于富有一定弹性的胸廓内，当胸廓扩大时，肺也随着扩张，于是肺的容积增大，外界空气进入肺内，即为吸气；当胸廓缩小时，肺也随之回缩，肺内气体排出体外，即为呼气。对呼吸停止的人，可根据以上原理用人工被动扩张与缩小胸廓的方法，使空气重新进出肺脏，以实现气体交换，称为人工呼吸法。人工呼吸方法较多，最有效的是口对口吹气法。（1）口对口吹气法：伤员仰卧，头部置于极度后仰位，打开口腔并盖上一层纱布。救护者一手托起患者下颌，掌根部轻压环状软骨，使其间接压迫食道，以防吹入的空气进入胃内；另一手捏住患者鼻孔，深吸一口气后，对准患者口部吹入。吹气完后，立即松开捏住鼻孔的手。如此反复进行，每分钟吹气16～18次。（2）注意事项：施行人工呼吸前，应迅速消除患者口腔、鼻腔内的假牙、分泼物或呕吐物，松开衣领、裤带和胸腹部衣服。开始时，吹气的气量和压力宜稍大些，吹气10～20次后应逐渐减少，以维持上胸部轻度升起为度。牙关紧闭者，可采用口对鼻吹气法，救护者一手闭住患者口部，以口对鼻进行吹气，其他操作与口对口吹气法相同。（3）有效的表现：（1）吹气时胸廓扩张上抬；（2）在吹气过程中听到肺泡呼吸音。2.胸外心脏挤压法心脏位于胸腔纵隔的前下部，前邻胸骨下半段，后为脊柱，其左右移动受到限制。胸廓具有一定的弹性，挤压胸骨体下半段，可间接压迫心脏，使心脏内的血液排出；放松挤压时，胸廓恢复原状，胸内压下降，静脉血则回流至心脏。因此，反复挤压和放松胸骨，即可恢复血液循环。（1）操作方法：病人仰卧在木板或平地上。救护者双手手掌重叠，以掌根部放在病人胸骨体的下半段，肘关节伸直，借助于自身体重和肩臂肌的力量，均匀而有节律地向下施加压力，使胸骨体下半段和相连的助软骨下陷3～4cm，随后立即将手放松(掌根不离开病人皮肤)，如此反复进行。成人每分钟挤压60～80次；小儿用单手掌根挤压，每分钟挤压100次左右。（2）注意事项：救护者只能用掌根压迫病人胸骨体下半段，不可将手平放，手指要向上稍翘起与肋骨离开一定距离；挤压方向应垂直对准脊柱；挤压时应带有一定的冲击力；用力不可太轻或太大，太轻不能起到间接压迫心脏的作用，太猛会引起肋骨骨折。在就地进行抢救的同时，要迅速请医生来处理。（3）挤压有效的表现：摸到颈动脉或股动脉搏动，上肢收缩压在8kpa（60mmHg）以上，口唇、指甲床的颜色比挤压前红润，有的病人呼吸逐渐恢复，原来已散大的瞳孔也随着缩小而趋恢复。若出现以上表现，说明挤压有效，应坚持做到病人出现自动心跳为止；如果没有出现上述表现，则说明挤压无效，应改进操作方法和寻找其他原因，但不可轻易放弃现场抢救。3．心肺复苏的有效指标：（1）按压时在颈，股动脉处应摸到博动，听到收缩压在60毫米汞柱以上。（2）面色、口唇、指甲床及皮肤等色泽转红。（3）扩大的瞳孔再度缩小。（4）呼吸改善或出现自主呼吸。只要有前1－2项有效指标出现。心脏按压就应坚持下去。无论是呼吸骤停或心跳骤停，或呼吸与心跳均骤停，在进行现场急救的同时，都应迅速派人请医生来处理。附：真死和假死的判断病人死亡具有如下特征：（1）呼吸停止：（2）心跳停止：（3）瞳孔扩大，对光反射消失；（4）角膜反射消失，若只出现上述1－2个征象，为假死。若四个征象齐备,并且用手捏眼球时，瞳孔变形，即为真死。搬运伤员的方法伤病员在现场进行初步急救处理和随后送往医院的过程中，必须要经过搬运这一重要环节。正确的搬运术对伤病员的抢救、治疗和预后都至关重要。从整个急救过程来看，搬运是急救医疗不可分割的重要组成部分，仅仅把搬运看成简单体力劳动的观念是一种错误观念。搬运方法：1.徒手搬运：a．单人搬运：由一个人进行搬运。常见的有扶持法、抱持法、背法。b．双人搬运法：椅托式、轿杠式、拉车式、椅式搬运法、平卧托运法。2.器械搬运法：将伤员放置在担架上搬运，同时要注意保暖。在没有担架的情况下，也可以采用椅子、门板、毯子、衣服、大衣、绳子、竹竿、梯子等制作简易担架搬运。3.工具运送：如果从现场到转运终点路途较远，则应组织、调动、寻找合适的现代化交通工具，运送伤病员。4.危重伤病员的搬运：a．脊柱损伤：硬担架，3～4人同时搬运，固定颈部不能前屈、后伸、扭曲。b．颅脑损伤：半卧位或侧卧位。c．胸部伤：半卧位或坐位。d．腹部伤：仰卧位、屈曲下肢，宜用担架或木板。e．呼吸困难病人：坐位。最好用折叠担架（或椅）搬运。f．昏迷病人：平卧，头转向一侧或侧卧位。g．休克病人：平卧位，不用枕头，脚抬高。休克的急救运动损伤的急救，是在运动现场对伤员采取迅速合理的急救方法，不仅能挽救伤员生命，减轻痛苦和预防并发症，而且可以为进一步治疗及康复创造良好条件。一、休克和休克的现场处理休克是机体多到各种有害因素的强烈侵袭而导致有效循环血量锐减，主要器官组织血液灌流不足所引起的严重全身性综合征。（一）原因和原理：休克产生的原因很多，运动损伤中并发的休克主要是创伤性休克，多为严重创伤引起的剧烈疼痛，如多发性骨折，睾丸挫损，脊髓损伤等，主要是通过神经反射使周围血管扩张，血液分布的范围增大，造成相对的血容量不足，脊髓损伤可以阻断血管运动中枢与周围的血管间的联系，使血管扩张，引起休克；其次为出血性休克，由于损伤引起急剧体内外出血造成大量失血，失血浆，失液均可导致循环血量减少而发生休克。如，腹部挫伤致肝脾破裂的内出血，股骨骨折合并大动脉的外出血等。休克的发病原理是有效循环血量不足，引起全身组织和血流灌注不良，导致组织缺血缺氧，代谢紊乱和脏器功能障碍（包括心脑、肺、肾等重要器官功能障碍）。（二）急救：对于休克病人要尽早进行急救。应迅速使病人平卧安静休息。患者的体位一般采取头和躯干部抬高10度，下肢胎高约20度的体位，这样可增加回心血量并改善脑部血流状况。松解衣物，保持呼吸道畅通，清除口中分泌物或异物，对病人要保暖，但不能过热，以免皮肤扩张，导致血管床容量增加，使回心血量减少，影响生命器官的血液灌注量和增加氧的消耗。在炎热的环境下则要注意防暑降温，同时尽量不要搬动病人；若伤员昏迷，头应侧偏，并将舌头牵出口外，必要时要吸氧和行口对口人工呼吸，并针刺成掐点人中、百会、合谷、内关、涌泉、足三里等穴。与此同时，应积极去除病因，如由于大量出血引起的休克，应立即采取有效的方法止血；由于外伤，骨折等剧烈疼痛所引起的休克，应给予镇痛剂和镇静剂，以减少伤员痛苦，防止加重休克；骨折者应就地上夹板固定伤肢。以上是一般的抗休克措施，由于休克是一种严重的，危及生命的病理状态，所以在急救的同时，应迅速请医生或及时送医院处理。对休克病人应尽量避免搬运颠簸。第三节常见运动损伤的处理一、软组织损伤这类损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。前者有擦伤，撕裂伤，刺伤等；后者有挫伤，肌肉拉伤等。1.擦伤(1)原因与症状因运动使皮肤受搓致伤。跑步摔倒时，体操运动时身体擦磨器械受伤。擦伤后皮肤出血或组织液渗出。(2)处理小面积擦伤，可以用红药水涂抹伤口即可。大面积擦伤，先用生理盐水洗净，再涂抹红药水，再用消毒布覆盖，最后用纱布包扎。面部擦伤最好不用龙胆紫等染色剂涂抹，因为用后可能在数月内染色不退，有碍美观。如膝关节处皮肤擦伤，先要洗净，然后用消炎油膏涂抹，盖上无菌纱布，粘膏固定，必要时缠上绷带。2.撕裂伤(1)原因与症状在剧烈运动时，或受到突然强烈的撞击时，造成肌肉撕裂。其中包括开放性伤和闭合性损伤。常见有眉际撕裂，跟腱撕裂等。开放伤顿时出血，周围红肿。闭合伤触及时有凹陷感和剧烈疼痛。(2)处理轻度开放伤，用红药水涂抹即可；裂口大时，则需止血和缝合伤口，必要时注射破伤风抗毒血清，以防破伤风症。如肌健断裂，则需要手术缝合。3.挫伤(1)原因与症状因撞击器械或练习者之间相互碰撞而造成挫伤。单纯挫伤会在损伤处出现红肿，皮下出血，并有疼痛。内脏器官受伤时，则会出现头晕，脸色苍白，出虚汗，四肢发凉等现象，严重者甚至出现休克。(2)处理在24小时内冷敷或加压包扎，抬高患肢或外涂中药。24小时以后，可按摩或理疗。进入恢复期可进行一些功能性锻炼。如果怀疑内脏损伤，则临时处理后，送医院检查和治疗。4.肌肉拉伤(1)原因与症状通常在外力直接或间接作用下，使肌肉过度主动收缩或被动拉长时引起肌肉拉伤。特别是由手准备活动不充分，动作不协调以及肌肉弹性、伸展性、肌力差者更易拉伤，损伤后伤处肿胀、压痛、肌肉痉挛，触诊时可摸到硬块。严重的肌肉拉伤是肌肉撕裂。(2)处理轻者可即刻冷敷，局部加压包扎，抬高患肢。24小时后可施行按摩或理疗。如果肌肉已大部分或完全断裂者，在加压包扎急救后，固定患肢，立即送医院手术缝合。二、关节、韧带扭伤扭伤是由于受到外力的冲击，使关节和韧带产生非正常的扭动而致伤。1．原因与症状受外力的触击或撞击；运动时身体落地重心不稳向一侧倾斜或踩在他人足上或高低不平的地面上而致伤。伤后局部能力立即丧失，有明显肿胀、疼痛等。2．处理(1)伤后立即抬高患肢，伤情严重的要立即冷敷或用自来水冲淋，加压包扎，固定休息；使毛细血管收缩，防止肿胀。(2)24小时后即可拆除包扎，可采用热敷、理疗，使毛细血管扩张，促进血液循环。(3)严重扭伤；如韧带断裂，关节脱位，应尽快到医院缝合或做固定处理。三、溺水1.原因与症状在游泳时，因肌肉痉挛或技术上的原因导致溺水。溺水时，水经过鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，或者因吸水的刺激，引起喉部肌肉痉挛使气体不能进出，导致窒息和昏迷。如果时间稍长，则因缺氧而危及生命。窒息后，脸色苍白而肿胀，眼睛充血，口鼻充满泡沫，四肢冰冷，神志昏迷，胃腹吸满水而鼓起，甚至呼吸跳停止。2.处理(1)立即将溺水者救上岸后，清除口腔中的分泌和其他异物，并迅速进行倒水，但不要过分强调倒水而延误了宝贵的抢救时间。(2)立即进行人工呼吸。若心跳已停止应同时施行心脏外挤压法。人工呼吸和心脏胸外挤压以1∶4的频率进行，急救者之间应密切配合，进行积极而耐心的抢救，直至自主恢复呼吸为止。(3)清醒后，立即送医院，作进一步检查和治疗。在运送途中必要时继续进行人工呼吸。四、膝关节侧副韧带损伤这种损伤以内侧损伤较常见，多发生在膝关节处，小腿突然外旋，或足部固定，大腿突然内收内旋，都可使内侧副韧带损伤。如旋风脚落地方法不当，极易造成内侧副韧带损伤。另外，关节外侧受暴力撞击也可造成损伤。症状表现为伤部疼痛，肿胀，皮下淤血，活动困难。处置的方法是受伤后应立即冷敷，严重的要用绷带固定包扎。24小时后可按摩、热敷。五、急性腰扭伤运动时，身体重心不稳定或肌肉收缩不协调，腰部受力过重或脊柱运动时超过了正常生理范围都易引起腰部扭伤。病状表现为伤后一侧或两侧当即发生疼痛，有时听到“格格”的响声，有时出现腰部肌肉痉挛和运动受限。轻微扭伤当时无明显疼痛感，第二天起床时觉得腰部疼痛，不能前屈，用不上劲，损伤部位有明显的压痛点。处置的方法是轻微扭伤可按摩、热敷。较严重的应让患者平卧，一般不应立即搬动。如果疼痛剧烈，应用担架抬送医院诊治。

石守印

腰椎间盘突出体操和注意事项

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。6.诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。正常腰椎解剖结构腰椎间盘突出示意图手术中取出的腰椎间盘髓核腰椎间盘突出的核磁共振图象临床表现（一）症状1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。（二）体征腰椎侧弯的×光表现1.一般体征（1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。2.特殊体征（1）直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。（2）股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。3.神经系统表现（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。（2）肌力下降70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。腰椎间盘突出腰椎间盘突出患者大多存在不喜爱锻炼的习惯，但有患者在在经历了腰椎间盘突出症的折磨后，毅然决心改变懒惰习惯，勤加锻炼。这种想法很好，“亡羊补牢”犹未晚。只要持之以恒彻底摆脱腰椎间盘突出症的困扰是完全可能的。但由于患过腰椎间盘突出症，有些锻炼的项目受到限制，容易引发腰椎间盘突出症的运动最好不要参加。那在具体的分期内该如何有效锻炼呢?一、不同分期不同运动急性期：此期神经根水肿和无菌性炎症明显，应以卧床休息为主，卧床时间不应超过1周；活动时可借助腰围固定；理疗时禁用温热疗法；牵引距离不宜过大，时间不宜过长；手法治疗以肌松类手法为主；应避免腰背部的等张运动训练。1、卧位腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。2、下床腰椎间盘突出患者仰卧位下床时，先将身体小心地向健侧侧卧，即健侧在下，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同时用下方的肘关节将半屈的上身支起，以这两个支点用力，患者会较容易坐起，然后再用手撑于床板，用臂力使身体离床，同时使半屈的髋、膝关节移至床边，然后再用拐杖等支撑物支持站立。3、坐位坐位腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。4、起座从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。恢复期：可用温热物理治疗，改善血液循环；手法治疗以松动手法为主，如推拿的旋扳手法；进行腰背肌和腹肌的肌力训练，改善腰椎稳定性；鼓励适度活动；避免可能加重症状的体位和姿势；减少腰背受力，改善工作环境，预防疾病复发。恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。1、仰卧抬起骨盆仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫正下骨盆前倾，增加腰椎曲度2、抱膝触胸仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。3、侧卧位抬腿侧卧位上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。4、俯卧位俩点支撑俯卧位双膝双手支撑，同时伸直右上肢及左下肢保持5秒，重复10次后，换另一侧。5、直腿抬高仰卧位将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。6、压腿坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。7、膝仰卧起坐仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。二、「医疗体操应对“腰突”」依照循证医学对腰椎间盘突出症的诊治方法进行分析与评估后得出结论，运动疗法既经济又有效。另有研究证实，腰肌力量强的人腰椎间盘突出症发生少，这也反证了以肌力训练为重点的运动疗法的有效性。“双桥”练习仰卧，双腿屈曲，双脚平放床上，腰部用力使身体离开床面。尽量弓起身体，保持平衡。保持30秒为1次。10次/组，2～3组/日。“背飞”练习俯卧床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头及腿同时远离床面。于最用力位置保持至力竭为1次，5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。　“空中自行车”练习平卧，双腿抬起，在空中模拟骑自行车动作，动作要缓慢而用力。一般练习20～30次/组，2～4组/日。此练习主要锻炼腹肌及腰部的控制能力，同时可有效提高整个下肢的力量。俯卧四点支撑俯卧于床上，双臂屈曲于胸前，用双肘部及双脚尖将身体支撑抬起，至身体成一直线。保持10～30秒为1次，间歇5秒。5～10次/组。2～3组/日。三、「外出活动注意事项」腰椎间盘突出症患者因事外出时，应随时观察自己的病情，并加以保护，避免病情的复发或加重，需注意以下几点：(1)在外出长时间坐车或行走时，最好佩戴腰围，加强腰部的保护，同时起到支撑作用，避免腰部再次出现扭伤。(2)注意避免长时间固定于某种姿势，以免腰背肌出现疲劳而加重腰腿痛症状。(3)注意保暖、防寒、防潮。在外出期间尤其是秋冬两季，应随天气的变化增加衣服，尤其注意腰背部及下肢的保暖，在冬季最好睡铺有电褥或类似保暖床。(4)在外出期间除注意适当休息外，还应注意身体的锻炼，利用临时场所，可进行腰背肌的功能锻炼及前屈、后伸、旋转运动，同时双下肢也应进行相应的功能锻炼。(5)在外出期间如腰部有不适感或不慎再次扭伤腰部时，应及时到当地医院进行诊治。千万不可忽视或强忍痛苦，以至延误病情。

李雪萍

睡觉手麻的8大原因

睡觉后手麻的原因1、姿势不对：睡觉姿势不对，导致将手压在身下，血液不循环，导致手麻。2、枕头问题：枕头垫太高也会导致血液不循环，令到手脚发麻。3、上肢神经卡压：一是拇、食、中指的麻木疼痛，常有夜间麻醒史，醒后活动可好转。严重者可伴有手部肌肉萎缩，影响手的精细动作，这是因为正中神经在腕部受到压迫，即所谓的“腕管综合症”;二是环、小指的麻木疼痛，也可有夜间麻醒史，严重者伴有肌萎缩，环、小指的屈指力下降，影响精细运用。这是因为神经在肘部受到卡压，即所谓的“肘管综合症”。4、颈椎病：引起手麻最常见的疾病就是颈椎病，它是中老年人好发的疾病之一。当人步入中年以后，一些器官往往会发生退行性变，当颈椎间盘发生退行性以后，往往会导致颈椎间盘突出或是关节突发生增生或肥大，这些突出的颈椎间盘或增生的关节突一旦压迫邻近的颈神经根时，便出现了颈椎病。颈椎病除了有手指麻木、感觉异常以外，还伴随其它症状，如：颈肩部骨肉酸痛，上肢有放射痛或活动障碍等。确诊颈椎病并不困难，只要照一张X光片就可以了。另外还有一种检查颈椎病的简单方法，一个人托患侧头部，一手握患侧上肢，将其外展90°，两手同时向反方向推拉，有放射痛或麻木者可初步确诊为颈椎病。5、更年期综合症：进入更年期的妇女有时候也有手麻的现象，但是并不明显，随着更年期的结束，手麻现象就会随之消失。6、中风：引起手麻的另一常见疾病便是中风。《卫生宝鉴·中风门》曾说：“凡人初觉大指、次指麻木不仁或不用者，三年之内有中风之疾。”须预防之：宜慎起居，节饮食，远房帏，阔情志。虽然手指麻木不一定会发生中风，但对于年龄在40岁以上的中年人来说，如果经常出现头痛、眩晕、头重脚轻、肢体麻木、舌头发胀等症状，且患者平时又有高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉硬化等疾病时，应多加以注意，警惕中风的发生。7、腕管综合征：患者的3个手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻。寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差;病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩。腕管综合征又称腕管狭窄症，系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。本病好发于职业性搬运、托举、扭拧、捏拿等工作的人群中。手指麻胀为其症状之一，但通常还会伴有胳膊和其他部位的麻木。8、心、肾疾病心肾疾病引起的手指发胀，一般伴有脸肿或腿肿。起床后手麻要警惕疾病来袭，手指麻胀是其早期表现之一，如同时伴关节肿痛，则更有这种可能。如伴脸皮、手指皮肤发硬，则可能是硬皮病。虽然说睡觉醒来手麻是比较常见的症状，但是如果我们长期出现睡觉醒来手麻的话，一定要引起重视，因为睡觉醒来手麻可能是心脏或者肾脏疾病引起的，也可能是腕管综合征导致的。有些人早上起床后会感觉手麻，其实这是身体出现一些问题的外在表现。起床后手麻要警惕疾病来袭，非常有可能患有下面的某些疾病：预防方法日常生活中应当注意避免长时间低头及颈部的疲劳，不要颈部保持一个姿势时间太长了，注意防寒保暖，不宜劳累，睡觉时枕头不要过高，过硬，也不要随便按摩颈部，有时候按摩不好会适得其反的，多做颈部的运动，也可以经常热敷，可以改善症状。

魏华

经常手麻是什么问题——深度剖析手部麻木的原因！

北京中医药大学东直门医院骨科陈江我们常听说某人因为手麻，到医院看病诊断为颈椎病，所以一旦出现手麻，就联想到是否患了颈椎病。其实不然，出现手麻的原因很多，绝对不止是颈椎病才有这个症状，现在给大家介绍常见手麻的疾病，希望一旦发现手麻的现象，建议引起足够重视，最好去医院看专科，分析具体发病原因，明确诊断，以便得到及时、准确的治疗。一.手麻的常见症状:有的人半夜手麻醒来;有的人晨起手掌僵硬,麻木,过一会儿就好了.有的人拎重物久则手麻,手掌无力.有的人拿碗,一会儿就麻且无力,不能再拿了.有的人整天都麻.有的人整个手掌均麻.有的人1--2个手指麻.手麻是一个症状,如果影响到日常生活,就很不方便;要马上去看医生;如果不影响生活,也不可以掉以轻心,它往往是一些疾病的先兆.特别是大脑的问题.二.手麻的原因是什么?1.血管因素:当我们坐久或坐的姿势不好,会引起下肢麻木,当手放的姿势不对时亦会麻,一松懈,有如千万只蚂蚁在爬.)因为当血管受到压迫时,血管供应肢体部分缺血,引起麻木,等一下解除了压迫,血液流过去,则感觉象有许多蚂蚁在爬.如图,当上肢尺动脉,桡动脉管在某一处受压,均会引起手麻.2.神经因素:神经内有轴浆流动,当神经受到压迫时,轴浆流动受阻碍,亦会引起手麻.如图:到手掌主要有桡神经,尺神经,正中神经,这些神经从颈椎管出发,穿过关节,韧带,骨纤维管到达手掌末梢,在任何一个部位,神经受到压迫,均会引起手麻.3.大脑因素:所有神经均来源于大脑,当脑部出问题.如中风,则大脑所支配区会出现麻木,无力.4.全身因素:一些全身的疾病如:A.血脂过高:长期血脂过高,易引起血管壁硬化,加上血脂过高,血液粘稠,血流变慢,细胞所得到氧气养料减少,导致麻木.B.糖尿病人:血糖维持较高水平,长久以往,对人体血管,神经造成极大伤害,血管硬化,神经变性.三.颈椎神经的解剖今天主要给大家介绍由于神经受压所引起的麻木.如图:颈神经有椎间孔出来,分成前后两支:前支:走向下外方,一直到前臂,构成尺神经,桡神经,正中神经等.后支:绕颈椎后关节到后方,分布于颈椎后面的肌肉,皮肤不论前支或后支受到压迫,均会引起手麻.四.颈神经近端(颈部)受压所引起的手麻.1.颈神经后支:1)关节囊处的卡压:当颈椎关节错位,扭伤,局部疤痕组织增生,可引起颈神经于后关节囊处的卡压,产生手麻.特点:常伴随疼痛,手麻,痛于1~2个手指,有明显的分区.举例:X光常见局部关节错位,骨质增生.2)第七颈椎棘突处的卡压:第七颈椎棘突最高,低头时所有颈部的应力均集中在其附近,当长期低头工作,或局部损伤,可导致其附近筋膜僵硬,失去弹性.卡压穿过其附近的颈神经后支.特点:晨起双手掌或单手掌僵硬,麻木,手掌象戴了一个手套一样厚厚的,摸东西象隔了一层东西.活动一下手掌或浸一下热水就好了,病人常感颈项部很紧很累,象有重物压住一样,这种手麻是全掌麻多见.2.颈神经前支:近端出神经孔的卡压.如图:因为年老退化,椎间盘变窄,骨质增生,骨刺压迫刺激颈神经引起手掌麻,痛,根据不同的颈椎骨质增生,压迫的神经不同,在手上麻,痛区亦不同.特点:麻痛有特定分布区,X光片可见骨质增生.如图:第5,6椎间孔压迫颈神经,麻木在拇指,食指.第6,7椎间孔压迫颈神经,麻木在中指.第7颈椎,胸椎1,椎间孔压迫颈神经,麻木在无名指,小指.五.颈神经远端的卡压.1.正中神经:正中神经在经过腕管时,伴行九根肌腱,当腕管内膜种种原因引起发炎水肿,或它物压迫时,就会压迫到正中神经,引起其支配区的麻木.特点:食中指掌侧和背侧,无名指桡侧,拇指掌侧麻木,久则大鱼际萎缩.拎重物或拿碗久,麻木加重,无力,用力按压腕横韧带时,麻木加重.2.尺神经:经过肘部的肘管,和腕部的尺管,易受伤害.A.肘管:有时我们肘部碰到桌子,则会麻到无名指,小指,那个位置就是肘管.尺神经在肘部极易因长期姿势不对.外伤等引起压迫.特点:前臂尺侧不适,手掌手背尺侧,小指,无名指感觉麻木,不适.B.尺管:尺神经经过腕部之尺管时,亦会由于种种原因引起压迫.特点:手掌手背尺侧,小指,无名指感觉麻木,不适.六.治疗的方法:现代医学:牵引,热敷,服松弛肌肉药,止痛药,物理治疗,严重则手术,切除骨刺.中医:针灸,按摩,中药,改善局部血液循环,减轻受压程度.微型带刃针:对于肘管,尺管,腕管及第七颈椎棘突附近的压迫,通过带刃针的切开,拨开,使得局部压力减轻,不再压迫神经而达治愈目的.对于颈椎骨刺压迫神经,通过带刃针松开颈椎后关节周围的韧带,并用手法调整颈椎关节的位置,以达到不压迫神经的目的.同时配合中药,物理治疗,热敷,按摩,以改善局部血液循环,增加营养,早日恢复.七.保健的方法颈部1.捏颈仰头运动:右手掌捏住后颈部,用力仰头,然后放松手掌,头颈亦恢复中立位,再用力捏,仰头反复20次,左手掌亦同.原理:放松局部肌肉,改善血液循环,牵拉颈椎后关节囊,移开骨刺与神经的位置.2.头颈四个方向运动:正站:头往右转,到尽头后回中央,回正.往左转,回中央.-10次头往上抬,回正,低头,回正.-10次.头向右倾,回正,左倾,回正.-10次.头向前平伸,回正,向后缩下颚,回正.-10次.注意:做这些运动时,肩部固定,转到顶点才回正.肘管:先摸到肘尖,再定肘内侧突起骨尖,两者连线中点,用拇指弹拨30次,日一次.腕管:在腕横纹正中,两筋之间,用力弹拨40次,日2次.以上两个管神经受压,按摩弹拨要用力,不要怕痛,才会有效,如果不理想,可去医院开刀或打针,或者用带刃针进行治疗,松开压迫的筋膜,韧带,效果亦非常好.

陈江

腰椎间盘突出症(概述)

腰椎间盘突出病治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术治疗法得到缓解或治愈。或者换句话说非手术疗法是本病的基本疗法，但是非手术疗法对骨伤科医生，提出了更高的要求。医生应对病人病情有透彻了解，这种了解不仅是通过症状的严重程度和性质，而是对疾病本身的了解和掌握。选用适当的治疗方法。行手术治疗的病人，必须遵循手术适应证。要求医生对不同病人选用不同治疗方法，制订正规方案，计划周密，安排得当、循序渐进，从缓解症状、治愈直到康复，不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中据病情及时调整，避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对病人的心理状态加以了解，尤其是长期患病的病人，让病人主动配合治疗，收到良效。非手术治疗的适应证：1．初次发作，病程短的患者。2．病程虽长，但症状及本征较轻的患者。3．经特殊检查突出较小的病人。4．由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。5．不同意手术的患者。二、非手术治疗的方法目前用于治疗腰椎间盘突出症的非手术疗法可谓多种多样，今将常用的方法介绍如下：（一）卧床休息临床实践证明，大多数具有腰痛腿痛症状，特别是病理类型为突起型的腰椎间盘突出症病人，卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。腰椎间盘压力在坐位时最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处在休息状态利于椎间盘的营养，使损伤纤维环得以修复，突出髓核回纳，椎间盘高度得到一定程度的恢复；利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动所造成的神经根磨损。因此可以说卧床休息是非手术疗法的基础。病人必须卧床休息直到症状明显缓解。但有些病人虽经卧床休息数周后或列长时间症状得不到改善，其原因是并未完全卧床休息，还象正常人一样从事家务劳动或工作，或症状稍减轻便恢复工作。从而使症状时隐时显，迁延发作。卧床休息是指病人需整天躺在床上，有的医生让病人吃饭、洗漱以及在床上进行小便，特别是行腰椎手法治疗以后。在最初绝对卧床休息的几天，这样做是必要的。如病人离床下地吃饭、洗漱、大小便，应尽量缩短时间或戴腰围保护。当日常活动完毕应立即返床平卧。卧床休息直到病症缓解，一般需2～3周或更长时间。常用下肢直腿抬高试验来评价症状改善的程度，在此期间加以下肢牵引疗法或其他治疗方法则疗效更佳。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，病人平卧后可使脊柱得到充分放松。软床不适于腰背痛病人，它使脊柱处于侧弯状态得不到休息。有人统计人的一生中有23年是在床上渡过的，选择合适的床铺不仅对腰背痛病人，对所有的人都是必要的。病人卧床休息时可仰卧将双膝、双髋屈曲，这对腰4，5椎间隙突出的病人特别有效。或选择自上而下舒适的侧卧、俯卧体位。病人卧床休息一个阶段后，随着症状改善，急欲下地活动，应告诫病人最好是卧床时间不短于3周。病人下地活动下地活动时应小心，避免再度扭伤。下地时用手臂支撑帮助起身，尽量避免变腰，并戴围腰保护，在下地活动后的10天内逐步增加活动量，恢复正常活动。（二）牵引疗法古希腊的Hippocrate采用牵拉和按压背部的方法治疗腰腿痛病人。在古希腊还有将病人踝部绑于直立的梯子上，头朝下，身体倒置，猛烈摇晃梯子以减轻病人腰腿痛，也是利用牵引原理。祖国医学亦牵拉下肢对腰部形成牵引力的手法。牵引的方法很多，有手法牵引，门框牵引，骨盆牵引和电动机械牵引及自身体重牵引等。牵引时患者可取卧位（仰卧或俯卧），坐位或立位。1．机理（1）减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度地加纳。站立位县吊牵引同样可使椎间盘压力减低，使椎间盘增大，后纵韧带紧张，有利于突出髓核不同程度回纳或改变与神经根相对位置关系。有人认为间断对椎间盘施加牵引力，形成负压，可起到类似吸吮（suck）作用，使椎间盘回纳。Levernienx将造影剂注入实验标本椎间盘内，然后行牵引，分别对牵引前、牵引时和牵引后的椎间隙摄片。当椎间盘破裂时造影剂从椎间盘前方流向后方，甚至流至椎管内，当牵引时椎间隙变大，造影剂流向**部位，去除牵引后部分造影剂滞留于**部位。（2）促进炎症消退腰椎间隙突出症时，病变椎间关节和周围韧带、肌肉以及神经根充血水肿，出现炎症。牵引治疗使病人脊柱得到制动，减少运动刺激，有利于充血水肿的消退和吸收。（3）解除肌肉痉挛疼痛使腰背部肌肉痉挛，腰椎活动受限，间歇使用牵引可解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到舒张和放松，促使正常腰椎活动的恢复。（4）解除腰椎后关节负载腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿，牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系。牵引疗法虽有以上作用，但在具体作用时必须根据病人，选择适当类型的牵引方法。宜先试用几次，尤其在急性期，观察病人对牵引的反应，如疼痛未缓解或未加重可继续使用，如疼痛加重则停用。对**型和游离型髓核突出及巨大髓核突出则不宜采用，以免加重病情。2．手法牵引患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的踝部，身体后靠对躯干施加牵引。取俯卧位患者，则在牵引中，试着将脊柱后伸。此种牵引对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。（1）手法牵引按抖疗法：病人取俯卧。痛剧者可于腰4，5腰5骶1两侧消毒后，用0.25%普鲁卡因60～80ml，注射于两侧骶棘及椎板。疼痛不重，体质好者可不用。在患者下胸及髂股部各垫一枕，使下腰部悬空，两端由助手牵引，以增宽椎间隙，术者有节律的快速按抖腰椎间盘突出椎节10～20分钟。（2）门框牵引法：此法适用于青壮年男性患者，其法是先让病人站台票在小凳上，选择高矮合适的门框，患者双手攀门框，为防止脱手，腕部可用布带保护，然后双脚步离开小凳，身体悬空。此时作练单杠运动那样前后摆动动作，利用病人自身体重进行牵引。体壮上肢有力者，还可以在肢上挂重物，以加重牵引力。（3）骨盆牵引法：优点是方法简便、安全、患者无痛苦，可在家中进行，医生定时巡视。用具和方法：用具包括：骨盆牵引带，绳、滑车、滑车固定架及重砣。围上牵引带后，卧木板床，并将床脚步垫高20cm，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引。每日上、下午及晚间各牵引一次，每次半小时至1小时，每3周为一疗程，每疗程间隔5～6日，可进行2～3疗程。一般患者在牵引最初几天症状迅速减轻，第2周末达到应有疗效，第3周为巩固阶段。若第1周症状无明显减轻，则可将重量适当啬；若仍无明显好转，则初步判断牵引对其无效。牵引重量宜逐渐增加及减少。重量应根据患者病情、体格和肌肉发达情况而定。以不使患者疼痛为标准，一般双下肢每侧重量约5～10kg。为了巩固疗效，牵引后应卧床，同时配合做腰背肌功能锻炼及理疗。（4）胸部、骨盆牵引Cyriax介绍一种胸部、骨盆牵引。此法是在骨盆牵引的基础上又加上胸部牵引带形成对抗牵引，并加用牵引力测量仪以了解牵引力的大小。病人取俯卧或仰卧，可根据以下情况选择，如果病人在检查时腰椎后伸出现疼痛，可先取俯卧位，牵引带从身下经过。另外在病人卧床最舒适的体位行牵引。牵引时间一般半小时至1小时，每日两次。Cyriax认为只有当牵引2分钟以上才能克服肌肉紧张力，使牵引力作用于韧带和椎间关节及椎间盘。疼痛多在牵引几分钟后减轻或消失，但并不意味牵引力已足够，因为牵引目的不仅是暂时症状缓解，而是争取突出髓核尽可能多地回纳和调整与神经根的关系。当病人适应牵引后在头10分钟内每隔2～3分钟增加重量，最后可达40kg，如果牵引几天后病人疼痛未减，应高速病人姿势和牵引带的位置和方向。很多病人是在第2周才显效，如果无效则不宜继续进行。在有显效的病人一般牵引3周以上。病人腰背和下肢放射痛逐渐消失，直腿抬高试验达到正常范围，腰部主动活动不致引发腰腿痛。但有些病人在接近痊愈时做直腿抬高试验可有大腿后疼痛出现。3．机械牵引和地已有许多牵引床架的制造和临床应用。目前介绍的有自控脉冲牵引治疗床，振动牵引床、立式自动控制腰牵引器等。（1）自控脉立足点牵引治疗床：此床由床身、床面及操纵盘三部分组成。床射击内装有电动机、油压系统和电器控制系统。床面分上半身和下半身，均可控制在床身上来回滑动。上半身床面主要控制病人上半身作自动间隙往返慢牵引及持续静牵引。下半身床面主要控制病人下半身做脉冲式牵拉。（2）振动牵引床：即在一般的牵引床的基础上，加上振动系统。治疗时患者将牵引带系好，胸部固定于床头，骨盆牵引带固定下端尾部横档铁钩上，开始牵引。牵引力大小以患者忍受程度为宜，然后用手摇轮盘将床板中段上升，紧抵腰部为止。静止牵引5～8分钟后，开始按动电钮，使床板中段振动2～3分钟，休息片刻，然后徐徐放松牵引，再休息数分钟，1周可做次，同时可结合斜板、侧板、绷腿及腰部过屈推拿手法。（3）立式自动控制腰牵引器：此机器采用机械传动，电器控制，可自动升降。机械装有两套电器操纵控制器，病人或工作人员都可自行控制机器升降。机器上附有两个悬臂是滑动的，可随病人体型胖瘦不同而调整。牵引前先用围腰以腰4，5为中心捆扎在腰髋部，围腰两侧有吊带穿在牵引吕原悬臂上。然后按动电钮机架即升起，下肢悬空，升到一定高度时，腰下部可做静止牵引或做各种姿势以及各方向的摆动。4．垂直悬吊牵引本疗法是用自身重量作为牵引力，而不同于平卧牵引，后者由于躯干与床面的磨擦力大，故牵引重量虽重，而作用在腰部的牵引力却小。另外在悬空下作摆动时，可加大牵引力。上身体重约占全身体的40%，对腰椎间盘压力，去除载荷后腰椎间盘内压力减低，同时骨盆和下肢牵引又进一步减低腰椎间盘压力，使用权后纵韧带紧张，髓核部分回纳可使症状消失。通过对牵引下病人的腰椎摄片观察，间隙可增宽0.2～2.5mm，其中以腰3～5为最明显。该法特别适于非手术治疗的患者，每天间断应用该法可促使修复纤维环和髓核。Burton报告治疗前后的腰椎CT检查表明该法可促使突出椎间盘髓核明显缩小。按病理分型和临床表现，该法适于下列三种情况：①突起型：髓核造成纤维环和后纵韧带突起，疼痛位于腰部或放射至臀部、膝后，但少有至足。②脱出型：髓核已脱出至纤维环后纵韧带下，导致典型的坐骨神经痛，疼痛由腰沿上肢放射至踝和足。③髓核已突出至后纵韧带下但尚未成为游离髓核。该法不适于体重过大和有心，肺疾病的患者。当髓核已突出于后纵韧带后面游离于椎管内则不宜用此法。如果在最初几天内出现坐骨神经痛加剧，应停用此法。方法：病人胸部绑置牵引带，仰卧于可自动控制的悬吊牵引床上，床面与地面斜置成夹角，从30°开始，每天增加5°，8天内达与地面成70°～90°。牵引时间每天4小时，分几次完成。牵引时间长短取决于病人耐受程度。牵引完后可卧床休息。Burton报告在6年时间内对一级腰椎间盘突出症病人采用此法治疗，70%获得缓解或痊愈、5%的病人不能耐受此疗法，剩余病例需行髓核溶解疗法或手术。因此他认为垂直悬吊牵引对大部分腰椎间盘突出症病人是有效的。（三）推拿疗法推拿即按摩，是祖国医学的组成部分。用以治疗腰腿痛在我国已有悠久的历史。近百年来，特别是新中国建立以来，中医推拿得到了很大发展。推拿治疗颈椎病、腰椎间盘突出症取得良好疗效。由于具有方法简便、舒适有效，并发症少等优点，已被作为治疗腰椎间盘突出症的综合疗法之一。1．原理按摩托车推拿治疗腰腿痛的作用是多方面的。（1）对血液循环的影响：按摩可促使病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，利于病变组织的修复。（2）对淋巴系统的影响：按摩可促使淋巴流动加速，加强水保吸收，对渗出起到治疗作用。（3）对关节、肌肉肉、韧带、肌腱和鞘膜的影响：在损伤时关节可发生轻度错位，关节滑膜可能发生嵌顿。按摩推拿中抖动、牵拉、摇滚等手法可起到复位作用。在体育运动或劳动中过于疲劳或一些不协调的动作可造成肌肉的痉挛，按摩可使肌肉放松和解除疲劳。由于损伤和退变，肌肉、肌腱和腱鞘及韧带可发生变性粘连和疤痕化。按摩除手法能直接机械性地分离粘连外，还可促进局部血液、淋巴流动，营养状态的发育而使粘连吸收。疤痕和变性的组织可恢复为柔软而有弹性的组织。对挛缩的肌肉和关节囊，按摩亦可使之松解，逐步恢复及加大关节的活动幅度。（4）按摩推拿可起到镇痛作用：已有研究证明按摩推拿可促使体内止痛物质内啡肽含量的增加，致痛物质单胺类排泄减少。恢复细胞膜疏基及钾离子通道结构稳定性，从而使疼痛症状缓解。按摩还可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应。（5）对腰椎间盘突出症的治疗机理：以往认为按摩推拿治疗该病是通过手法复位而完成的，可使突出的髓核复位而解除对神经根的压迫。这也是现今很多手法治疗加以复位二字的理论依据。即认为突出椎间盘压迫神经根，手法治疗后疼痛缓解或消失，便认为是将突出的髓核复位了。关于这一点仍有不同看法。宋献文对手法治愈者利用髓核造影方法及对无颜色者施行手术探查证明，在治愈者中，不但髓核显影，且造影剂流至硬膜外，说明髓核突出物部分被挤碎，使其内容物逸出，因而解除对神经根的挤压。无效者突出物多未完全破裂，仍挤压神经根。另外尚有神经根部发生粘连。近年来随着对腰椎间盘突出症的机理有了更进一步的了解。对有CT检查诊断的腰椎间盘突出症病人行推拿治疗而症状缓解者，复查CT，原CT所示之椎间盘突出形态、大小和部位仍同推拿前，此说明症状缓解的原因并非椎间盘复位。国内有人对中医斜板手法进行了实验研究。斜板手法是治疗腰腿痛的关键手法之一。据推拿学记载，斜扳法指在侧卧位，患肢向上屈曲，健肢伸直，治疗者用一手扶住患侧肩部，另一手（或肘部）抵住患侧臀部后方，然后作相反方向用力，使腰部旋转。斜扳手法原理类似于杠杆作用，两端的着力点，通过较长的力臂，使腰椎产生旋转。虽用力不大，但可以使腰椎产生较明显的空间位置变化。Chrisman已在手术中证实可以使椎板发生5mm移位，关节囊受到牵伸，从而推测椎间孔形态的变化。使神经根所外的区域容积相对增加，解除神经嵌压或粘连，使局部压迫得以缓解，减轻疼痛。国内研究者用人体新鲜尸体腰椎运动节段为实验标本，应用电-机械测量方法，研究下腰椎后部结构在斜扳时所发生的运动学变化，显示斜扳手法是一种复杂的三维六自由度运动。正确的手法，可调整神经根管容积，松动上、下关节突，使神经根管内容和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，有利于症状缓解。国内亦有人有MRI和生物力学的方法对坐位腰椎屈曲旋转手法治疗腰椎间盘突出症的机理进行研究。对20例病人行手法治疗前MRI对比观察。测量了T1和T2加权成像矢状面突出髓核的大小。两个人采用双盲法进行测量，测量结果经统计学处理，在T1和T2加权成像治疗前后突出髓核的大小均无显著差异。作者认为手法并不能使突出髓核还纳。用3例完整新鲜尸体模拟坐位腰椎屈曲旋转手法，动态测量腰3，4腰4，5和腰5骶1的髓核内压在手法过程上的变化。测量结果表明手法并不能使压力减低，反而使其升高。在新鲜尸体切除腰椎椎管后壁，暴露两侧腰4，5和骶1神经根，模拟坐位腰椎屈曲旋转手法，发现手法过程中硬脊膜和两侧神经根均可向上、下和内、外移动。结论是坐位腰椎屈曲旋转手法不能使突出髓核还纳，而能使神经根移位，改变了害出髓核与受压神经根之间的位置关系，减轻或消除了突出物对神经根的压迫，缓解了腰腿痛为主要表现的一系列临床症状体征，从而达到治疗目的。综上所述，手法治疗腰椎间盘突出症的机理归纳以下几点：①卧位牵拉旋转可能使突出髓核部分回纳，至于完全复位则尚缺乏客观证据。②手法治疗可解除肌肉痉挛，矫正腰椎侧凸、棘突偏歪和小关节半脱位，使腰椎恢复政党解剖序列。③调整腰椎间盘与神经根的位置关系，使椎间孔开大神经根处区域容积相对增加，避免嵌压。④松解神经根粘连。⑤恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘、韧带和关节囊水保的消退，静脉回流的改善，促进神经根周围炎症的消退。⑥坐位腰椎屈曲旋转手法主要是使硬脊膜和神经根移动发育与腰椎间盘的位置关系避免嵌压。⑦在部分病例髓核突出物即将破裂时手法可促使其破碎并被挤碎，消除了突出物原有的张力，解除对神经根的挤压。但亦有可能加重。2．手法调节骨关节活动时出现响声的机理Sandoz认为椎间关节活动时，椎间关节因痛性肌痉挛，主动活动范围受限，被动活动可增加其活动范围。被动活动时首先感到肌肉弹性阻力，当用力克服肌肉阻力后出现响声。关节活动轻度增加超过生理极限时，感到韧带、关节囊形成的第二次阻力，此时为解剖极限。如进一步增加活动范围可损伤韧带和关节囊。因此在手法治疗腰椎间盘突出症时必须考虑这个因素，不能过度牵拉扭转椎间关节。Roston和Haines做了一个有趣实验：将三个掌指关节与录音带和测力计相连，施力牵拉开掌指关节，同时间隔摄片了解关节间隙变化。牵引力逐步增加，类似脊柱的牵引，结果如下：最初间隙为1.8mm是关节软骨厚度，当牵引力突增8kg时，间隙为4.7mm，同时听到响声，重增至18kg，间隙增加至5.4mm，然后去除牵引力后间隙为2mm，略大于最初时的间隙。可观察到三个现象：关节间隙突然增大，出现响声，X片上关节内出现空气影。Sandoz对此做了解释，正常情况下关节内为负压，起到保持关节面位置和关节的稳定性的作用。轴向牵引时，滑膜和关节囊内折向关节中心方向，当克服肌肉弹性阻力使关节间隙进一步增大，由关节滑膜和组织液突然逸出空气，出现响声并在X线片上显示X线密度减低阴影。3．方法手法治疗虽有其优点，亦应遵循辩证施治，不宜千篇一律，必须按患者的病期、腰部活动受限的方位、X线和CT情况以及治疗过程和治疗的病人的反应，对不同病人采用不同手法。在临床上有过重手法推拿造成破裂髓核大块突出，压迫脊髓、马尾神经或出血引起截瘫的惨痛教训，应引以为戒。目前各医院采用的方法很多，但基本手法不外乎后伸、过屈和扭转三个动作。（1）常用组合手法：下列手法前5种主要为使肌肉放松，每种手法可多次重复后再进行下一项。在肌肉松弛的基础上进行以后的几项重手法，才能对椎间盘起到扭转、震动的作用，达到治疗的目的。操作时除需一定体力外，更需施以巧劲、这样才能使病人即感到舒适，又能达到满意疗效。手法治疗时病人俯卧于按摩床上。1）点：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胱俞。2）压：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部按压棘突逐渐向下直至腰骶部。在每次按压时应附加双手向上下方分开的力量。3）揉：单手张开虎口，以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动、揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。4）推：用两手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。5）摇：双手掌置于腰部正中，推摇病人，使病人身体左右摆动，使肌肉放松。6）抖：嘱病人两手扶于床缘，放松肌肉不要紧张。医师站于病人足侧，双手握住病人踝部，用力将病人提起并在空中作抖动动作。使病人躯干呈波浪状轻轻落下，此时病人腰背肌肉进一步松弛。这一手法特别强调要用力而又轻巧，切忌把病人用力提起后又重重摔在床上。7）扳腿：仍取俯卧位。一手按压第3、4腰椎旁位，另一手托住患侧膝关节。使髋关节过伸一定程度，双手同时相对交错用力。有时可感致电腰部的弹响。左右各作一次。8）扳肩：俯卧位。一手按压第4、5腰椎，另一手插于患侧肩下慢慢将肩部扳到一定程度。然后双手同时相对交错用力。有时可感致电腰部的弹响。左右各作一次。9）侧扳：病人仰卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使病人躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待病人肌肉完全放松时，双手向相反方向猛然同时交叉用力。此时可感到腰部有明显弹响。改换体位再在对侧重复一次。此手法亦需注意轻巧及掌握好时机。10）盘腰：病人仰卧，患腿在上屈曲位。健腿在下伸直位。医师站在病人腹侧。以肘关节托住患侧小腿将手由大腿后方伸向臀部，使屈曲的患侧膝部顶在医师的腹部。另一手法握扶膝部外上方，此时术者左右移动自己的躯干，使病人骨盆产生前后摆动而地一步带动了腰部的活动。活动数次后，使病人髋关节尽量屈曲，使膝部靠拢病人的胸前，同时术者一手向下推压膝部，另一手扶住臀部上抬肘关节，使患侧髋关节在内旋位变为伸直位。最后一手握踝，一手扶膝用升降法数下，亦即作髋膝关节的屈伸动作。改换体位在对侧重复上述手法。上述手法全部结束后，嘱病人卧床休息片刻。可每日按摩1次，一般10次为一疗程。（2）俯卧牵引按压法：该法为常用法之一。患者俯卧，两手把住床头，一助手用双手握住病员两踝部，作对抗牵引约10分钟，术者立于病人一侧，用手掌或指腹按压椎旁压痛点，按压时用力由轻变重。此法可使椎间隙增宽，利于髓核还纳。（3）单腿后伸压腰法：此法可紧接上法进行，病人俯卧。术者站台票于患者病侧，一手将患肢提起后伸，一手压于腰部压痛点，且将患肢作上下起落数十次，可起到解除神经根粘连和促进髓核还纳。（4）屈髋、屈膝、伸腿、足背伸法：患者仰卧，术者立于患者病侧，一手扶膝、一手握患者踝部，两下肢分别作屈髋、屈膝再做髋内收外展，最后将患肢伸直下上起落，当腿抬高接近90°时，猛将足背伸数次，可松解神经根粘连。（5）折腰法：取坐位者，一助手固定病人骨盆，术者立于其背侧，把握病人双肩作胸腰前屈、后伸、内外旋转动作。幅度逐渐加大。取侧卧位者，术者一手把握住患者臂作后牵动作，一手扶信同侧髂部作前推动作，力宜柔和有节律。此法可使脊柱在不同平面受到扭转，使肌肉解除痉挛及恢复小关节轻度移位。（6）提捏法：即术者用食指和拇指提出捏大腿内侧根部及大腿后侧肌肉，由下而下，揉力由轻到重，反复数次。可起到解除由刺激坐骨神经所引起的肌肉痉挛和感觉异常。以上2～6手法每日进行1次，一个疗程为10次。（7）旋转手法：旋转手法对腰椎间盘突出症的病理认识有一定的局限性，但在临床治疗效果上，有一定作用。此手法的作用机理：是利用躯干的杠杆作用，将腰椎旋转及屈曲，充分发挥旋转牵引力的作用，使韧带松弛紧张，给突出物一挤压力，同时腰椎屈曲，使神经根移位，改变了突出髓核与受压神经根之间的位置关系，减轻或消除突出物对神经根的压迫。放置手法分位和卧位两种。1）坐姿手法：患者坐于无靠背的方凳上，两脚分开与肩等宽头稍低，一助的面对患者站立，两腿夹住患者大腿，双手压住大腿根部，维持患者正坐姿势。术者坐于患者之后，先用双拇指触诊法查清偏歪的棘突，然后术者（以棘突向右偏为例）将右上肢从患者右腋下通过，将手掌置于患者颈后，拇指向下余四指扶持左颈部。同时嘱患者双肢踏地，保持臀部正坐不移动。术者此时用左手拇指扣住偏右之棘突，右手拉患者颈部，使身体前屈60°～90°，同时向右侧弯，达最大侧弯时术者右上肢用力拉患者躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向左上顶棘突，此时可觉察左拇指下棘突轻微移动，有时可伴响声。2）俯卧位手法：患者俯卧，两腿稍分开，术者双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突（以向右偏歪为例）。术者站于患者右侧，面对侧方，左臂从右大腿下面伸进，将右腿抱起过伸髋膝，以患椎为支点肇转大腿，右手拇指借大腿摇转牵引之力，将偏向右侧的棘突拨正。手法结束后，双手拇指从上至下将棘突上韧带理顺，同时松动腰肌，最后用一手拇指从上而下顺次压一下棘突，检查偏歪棘突是否已拨正，上下棘间隙是否已等宽。（四）物理方法参见颈椎病一章（五）封闭疗法自1953年Lievre等首先采用硬膜外注射氢化可的松治疗椎间盘突出症以来，由于方法安全，操作方便，疗效肯定，所以近年来已被广泛应用于治疗椎间盘突出症。此疗法对部分顽固性腰腿痛患者，经过多种非手术疗法失败，可作为手术前的一种治疗方法。[作用机理]硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动脉、静脉，淋巴管以及31对脊神经从此腔通过。在硬脊膜及神经鞘膜的表面、后纵韧带及黄韧带的内面，有丰富的神经纤维及其末梢分布。这些纤维都属于细纤维，主要来自脊神经的椎窦支，腔臂和其结缔组织的慢性劳损、急性损伤、椎间盘膨出或髓核突出等引起的椎管狭窄，都可引起硬脊膜外腔原壁和腔中组织无菌性炎症。硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物及少量激素，可抑制神经末梢的兴奋性，同时改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中被带走，减轻局部酸中毒，从而起到消炎作用，阻断疼痛的恶性循环，达到止痛目的。但如系巨大的椎间盘突出压迫神经根，因顽固的机械刺激未能解除，局部血运差，炎症不易消退，故症状也难以缓解或消失。[常用药物]氢化可的松15mg加2%普鲁卡因8ml。[操作方法]1．硬膜外注射患者取侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。常规消毒，局麻后进行穿刺。穿刺平面可根据临床表现而暄，多有腰2、腰3或腰3、腰4对于常规后方正中入路硬膜膜外穿刺失败的病例，可改用侧路法穿刺，该法不受棘突方向及棘突间隙宽狭的限制。穿刺时选择患侧压痛最明显的椎间隙，在离棘突旁约2cm处作穿刺点，若碰到椎骨则略调整方向再进针穿过黄韧带即有穿透感。凭穿过黄韧带之感觉、负压及抽吸无脑脊液等证实为硬膜外腔后，即可缓慢注入药物。2．骶管注射患者取俯卧位，手术时应保持头低15°～20°，以利药物向腰段扩散。确定进针点和方向后，改用16号穿刺针进入骶管，拔出针芯尾部，连接装有水柱的玻璃管，缓慢进针，深度不超过第2骶椎水平。若见有负压搏动，即证实在硬膜外腔，随即于穿刺针尾部连接注射器，将药液缓慢注入。注药后平卧20～30分钟即可起床。骶管穿刺时应注意勿损伤骶管血管丛，以免药物被吸收进入血循环而发生中毒症状。（六）针灸疗法针灸用于治疗病痛已有3000多年的历史。按中医理论本病录属痹症范围，认为由于内寒或风湿之邪容于经络，经气阻滞，不通则痛。若风胜则疼痛呈游走性，寒胜则疼痛剧烈，如迁延日久，则气凝可以导致血瘀，病邪固着，更使病势缠绵难愈。1．原理针刺镇痛原理总结起来主要有下列方面：（1）中枢神经系统的镇痛作用。通过针刺深圳特区部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干，加强了传长的粗神经纤维（α、β、γ类）活动，减弱了传入的细神经纤维（C类）活动。这两种镇痛与疼痛刺激信息在经过脊髓背角时，于脊髓水平发生相互作用，在经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮层时，均会发生一系列的相互制约与影响。最后达镇痛效应。（2）疏通经络及其调整作用。根据祖国医学不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的原因，针刺后疏通经络是治疗疼痛的重要法则。经络还与植物神经系统有密切联系，针刺后植物神经功能可以得到稳定，从而达到调整机体内环境的作用。（3）中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用。针刺后中枢性5-羟色胺和乙酰胆碱增多，可能对针刺镇痛起加强作用。针刺后血中吗啡类物质含量增高，增高程度与针刺镇痛效果呈平行关系。在人和动物针刺实验时从脑脊液中提出一种肽类物质，称为脑啡肽，是一种内源性镇痛物质。2．方法针刺镇痛方法将毫针刺入穴位后给予适量的刺激，能于相应部位出现镇痛效果。根据取穴部位不同，有体针、耳针、头针、手针等类别，有时加用脉冲电刺激。常用者为体钍和耳针，有时也将体针和耳针相互配合使用。（1）体针疗法施治原则以疏导经气为主。常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。备用穴：腰2，5夹脊、上骹、次骹、秩边、承山、悬钟、昆仑、足临泣、阿是穴。方法：每次选用3～5个穴位，用强刺激或中等刺激，使麻电感向远端放射。如为根性痛者，可加夹背脊穴。在急性期每日针治一次，待症状好转可间隔1～2次针刺。选穴以常用穴为主，根据其疼痛的经肪循行部位选取备用穴。（2）耳针疗法：常用穴：坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。①腰脚痛：环跳、风市、阴市、委中、承山、昆仑、申脉。②腰脚疼痛：委中、人中。③腰脚不随：上髎、环跳、阳陵泉、巨虚下廉。④腰膝酸痛：环跳、昆仑、阳陵泉、养老。

刘永光

我又不打网球，为什么得了网球肘？

马阿姨最近在拧毛巾、提重物或者打毛衣时感觉手肘外侧酸胀明显，严重时肘部疼痛难忍，还有压痛，反反复复老是不好，于是过来我们疼痛专科就诊，医生告诉马阿姨得了“网球肘”。于是乎，马阿姨心里一片狐疑——啥“网球肘”啊？俺又不打网球，怎会得了“网球肘”呢？1“网球肘”的名称因何而来？“网球肘”又称“肱骨外上髁炎”，肱骨外上髁炎在临床上十分多见，为骨科门诊就诊率最高的常见病之一。打网球者经常反手挥拍击球，若不得法常引发本病，因此俗称为网球肘(tenniselbow)。2“网球肘”是网球运动员的“专利”吗？据统计，有10%-50%的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而，需要注意的是，“网球肘”却不单单发生在网球运动员身上，那些长期重复不恰当用力活动、或因职业需反复用力伸腕活动的人也容易发生“网球肘”。比如乒乓球、网球经常“反拍”击球、羽毛球抽球、棒球投球、泥瓦工、刷油漆、理发员、厨师切菜、屠夫砍肉、划船、小提琴手、会计、家庭主妇，以及偶然从事单纯收缩臂力活动工作的人，都会引起附着于肱骨外上髁部肌腱、筋膜的慢性劳损。特别容易发生在35到50岁的患者身上，且女性居多。此外肱骨外上髁的直接受伤和撞击之后导致肌肉的牵拉扭伤也会造成相应表现，当然也有部分病人找不到原因。3“网球肘”有什么临床表现？（1）肘关节外上方酸痛、活动痛；（2）疼痛有时向上或向下放射，感觉酸胀不适，不愿活动；（3）手不能用力握物、拧毛巾、提重物、扫地等运动，因会使疼痛加剧；（4）常因剧痛而使手持物掉落，静息后再活动或遇寒冷时疼痛加重；（5）前臂肌肉相对比较紧张、僵硬等。但是X射线摄片一般无异常表现。病程长者可见骨膜反应，在肱骨外上髁附近有钙化沉积。4“网球肘”如何进行查体？旋臂屈腕试验(mills试验），方法是将肘关节伸直，腕部屈曲，然后将前臂尽量向后、向外旋转，此时如果肘部疼痛加剧，说明是患了网球肘。5如何治疗“网球肘”？（1）一般治疗：休息：避免引起疼痛的活动，疼痛消失前不要运动，尤其网球；冰敷：冰敷肘外侧1周，1天4次，1次15－20分钟。注意不要将冰块接触皮肤以免冻伤皮肤。护具：在前臂使用加压抗力护具，可以限制前臂肌肉产生的力量。（2）药物治疗：有持续性疼痛时，可以口服一些非甾体类抗炎镇痛药物，注意口服这类药物有并发消化系统、心血管系统疾病的风险，因此服用时要参考疼痛医生的建议，也可以局部外用镇痛膏药。（3）软组织内封闭术：即是将含有消炎镇痛液注射到肘关节外侧疼痛的部位，也可以加用臭氧，以达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。此法对注射部位、时间间隔、次数要求较高，很有讲究，应要由有经验的疼痛科医师进行。（4）小针刀疗法：小针刀通过对网球肘疼痛粘连部位进行剥离，从而对慢性软组织病变部位进行闭合性手术松解，疗效良好。（5）体外冲击波治疗体外冲击波疗法作为近年来疼痛治疗领域的崭新非侵入性治疗方法,具有独特的优势。冲击波是一种高能量的声波，可以透过破坏患处软组织，从而刺激血管生长，加速血液循环及唤醒细胞的自我修复功能。另外，冲击波的高能量也能大量刺激痛觉神经受体，达到即时止痛的效果。冲击波治疗网球肘的优越性有：1、冲击波损伤轻微、可代替很多外科手术治疗；2、无放射性、无需特殊的术后处理；3、不打针、不吃药、可在门诊治疗、无需住院；4、治疗时间短，通常需要10~15分钟即可完成；每个疗程4~5次，每隔5~7天1次；5、术后恢复快，很多患者治疗后疼痛立即消失；6、一般不需要麻醉或仅需要局部麻醉；7、符合美容需要，不留疤痕。（6）手术疗法：对于顽固性网球肘，经过正规保守治疗1年后，症状仍然严重、影响生活和工作可以考虑手术治疗。手术方法有微创的关节镜手术和开放性手术。目的是清除坏死、不健康的组织，改善或重建局部的血液循环，使肌腱和骨愈合。6“网球肘”患者如何进行康复锻炼？（1）双手合十牵伸：起始姿势：站立，双手合十于胸前，指尖平下巴；保持手掌贴紧、双手靠近身体，缓慢下移双手至腰部，直至前臂感觉有轻微的或中等的牵伸感；保持20秒，重复4次。（2）双手向下合十牵伸：站立，双手手背相贴，置于腰前，前臂平行于地面；保持手背贴紧、双手靠近身体，缓慢弯曲肘部、上移双手，直至前臂感觉有轻微的或中等的牵伸感；保持20秒，重复4次。（3）关节康复锻炼：具体训练方法如下：名称训练方法LE-1腕关节主动活动度练习1、腕关节掌屈指手腕向手掌一面活动，背伸指手腕向手背一侧活动；2、手放松，尽力将手腕掌屈，然后缓慢放松，再尽力将手腕背伸；3、注意动作缓慢，匀速，尽力；4、练习时，每天3组，每组10次。LE-2腕关节拉伸练习1、借助健侧手帮助练习患侧腕关节进行拉伸练习；2、先压住患侧手背使腕关节尽量屈曲，维持姿势不动；3、在搬住患侧手掌或手指使腕关节尽量背伸，维持姿势不动；4、注意保持患侧肘关节处在伸直位；5、练习时，每天3组，每组3次，每次每个位置坚持15-30秒钟。LE-3前臂旋前旋后练习1、掌心向下翻带动前臂旋转称为旋前，掌心向上翻带动前臂旋转称为旋后；2、肩部放松，肘关节屈曲90°，贴在身体两侧；3、尽力将前臂旋后，然后缓慢放松，再尽力将前臂旋前；4、练习时，每天3组，每组10次。LE-4肘关节主动屈伸练习1、肩部放松，手臂下垂，掌心向前；2、将肘关节屈曲，指尖尽力伸向肩部，然后缓慢放松，将肘关节伸直，指尖尽力向下向后伸；3、注意动作缓慢，匀速，尽力；4、练习时，每日3组，每组10次。LE-5屈腕力量练习1、掌心向上，手握一罐饮料或哑铃；2、匀速向上用力使腕关节屈曲，然后缓慢放松回到原位；3、根据自己练习的情况可以适当增加哑铃重量；4、练习时，每天3组，每组10次。LE-6伸腕力量练习1、掌心向下，手握一罐饮料或哑铃；2、匀速向上用力使腕关节背伸，然后缓慢放松回到原位；3、根据自己练习的情况可以适当增加哑铃重量；4、练习时，每天3组，每组10次。LE-7腕关节桡偏力量练习1、前臂放平，手腕放于中立位（既不掌屈又不背伸），拇指向上；2、手握一罐饮料或锤子，向上用力使腕关节桡偏，尽力向天花板伸，然后缓慢放松回到原位；3、注意保持前臂位置不动；4、练习时，每天3组，每组10次。LE-8前臂旋前旋后力量练习1、肩部放松，肘关节屈曲90°，贴在身体两侧；2、手腕放于中立位，拇指向上，手握一罐饮料或锤子；3、用力使前臂旋后，然后缓慢放松回到原位，再用力使前臂旋前；4、练习时，每天3组，每组10次。LE-9腕关节背伸力量练习1、双臂前平举，肘关节伸直，掌心向下；2、双手握住一根健身棒或扫把，与肩同宽；3、双腕用力使腕关节背伸，然后缓慢放松回到原位；4、练习时，每天3组，每组10次。

刘德昭

腰椎间盘突出症者的日常锻炼及注意事项

腰椎间盘突患者大多存在不喜爱锻炼的习惯，但有患者在经历了腰椎间盘突出症的折磨后，毅然决心改变懒惰习惯，勤加锻炼。这种想法很好，“亡羊补牢”犹未晚。只要持之以恒彻底摆脱腰椎间盘突出症的困扰是完全可能的。但由于患过腰椎间盘突出症，有些锻炼的项目受到限制，容易引发腰椎间盘突出症的运动最好不要参加。一、急性期　　1、卧位：腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。　　2、下床：从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸展，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一侧下肢再移下，手扶庆头站起。　　3、坐位：坐位腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。　　4、起座：从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。二、恢复期　　恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加腰椎活动度，二可增加腰脊柱的稳定性。　　1、仰卧抬起骨盆：仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫正骨盆前倾，增加腰椎曲度。　　2、抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。　　3、侧卧位抬腿：侧卧位上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。　　4、爬行与膝触肘，双膝及上肢撑起俯卧：腰部放松慢慢下沉，重复10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节，重复15次。　　5、直腿抬高：仰卧位将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。　　6、压腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。　　7、膝仰卧起坐：仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。医疗体操应对“腰突”　　依照循证医学对腰椎间盘突出症的诊治方法进行分析与评估后得出结论，运动疗法既经济又有效。另有研究证实，腰肌力量强的人腰椎间盘突出症发生少，这也反证了以肌力训练为重点的运动疗法的有效性。　　◎“双桥”练习　　仰卧，双腿屈曲，双脚平放床上，腰部用力使身体离开床面。尽量弓起身体，保持平衡。保持30秒为1次。10次/组，2～3组/日。　　◎“背飞”练习　　俯卧床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头及腿同时远离床面。于最用力位置保持至力竭为1次，5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腰背肌肌力。　　◎屈腿仰卧起坐　　仰卧位，双腿屈髋屈膝，双脚平踩于床面，上身抬起，使肩胛骨离开床面。上身抬起不可过高，以免增加腰椎负荷。保持至力竭为一次，间歇5秒。5～10次/组，2～3组/日。此练习主要锻炼腹直肌和腹外斜肌。　　◎“空中自行车”练习　　平卧，双腿抬起，在空中模拟骑自行车动作，动作要缓慢而用力。一般练习20～30次/组，2～4组/日。此练习主要锻炼腹肌及腰部的控制能力，同时可有效提高整个下肢的力量。　　◎俯卧四点支撑　　俯卧于床上，双臂屈曲于胸前，用双肘部及双脚尖将身体支撑抬起，至身体成一直线。保持10～30秒为1次，间歇5秒。5～10次/组。2～3组/日。外出活动注意事项腰椎间盘突出症患者因事外出时，应随时观察自己的病情，并加以保护，避免病情的复发或加重，需注意以下几点：　　(1)在外出长时间坐车或行走时，最好佩戴腰围，加强腰部的保护，同时起到支撑作用，避免腰部再次出现扭伤。　　(2)注意避免长时间固定于某种姿势，以免腰背肌出现疲劳而加重腰腿痛症状。　　(3)注意保暖、防寒、防潮。在外出期间尤其是秋冬两季，应随天气的变化增加衣服，尤其注意腰背部及下肢的保暖，在冬季最好睡铺有电褥或类似保暖床。　　(4)在外出期间除注意适当休息外，还应注意身体的锻炼，利用临时场所，可进行腰背肌的功能锻炼及前屈、后伸、旋转运动，同时双下肢也应进行相应的功能锻炼。　　(5)在外出期间如腰部有不适感或不慎再次扭伤腰部时，应及时到当地医院进行诊治。千万不可忽视或强忍痛苦，以至延误病情。

王成文

锁骨骨折的中西医结合治疗

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2.6-6％，占肩部骨折的44-66％,男性患者发病率约为女性患者的两倍。锁骨骨折较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。锁骨外侧1/3上下扁平，横断面为椭圆形，其前上缘有斜方肌，前下面有三角肌和喙肱韧带附着，骨折后受肌肉的牵拉，远侧端向前下移位，近侧端向后上移位。内1/3较粗，为三棱形，其上面有胸锁乳突肌，前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着，此处骨折少，骨折后多无明显移位。中1/3处较细，无韧带、肌肉附着，在中外1/3交接部位，仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折，此处完全骨折多有典型移位。锁骨骨折属中医学的“缺盆骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。病因病机（一）中医中医认为锁骨骨折多因击打，或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地，锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》说：“锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。”又说：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。（二）西医锁骨呈“S”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，锁骨骨折多发生于中1／3处。锁骨骨折常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6％)。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。临床表现（一）症状有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（二）体征锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。琴键征阳性：如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位，锁骨远端上移，按压锁骨远端时可产生的弹性活动感。（三）常见并发症（1）神经血管损伤移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经，另外，由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。（2）肩锁关节脱位锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤，往往会出现肩锁关节脱位，造成肩部不稳定；锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。（3）合并其它脏器损伤高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。实验室和其它辅助检查（一）X线检查1.常规双肩关节正位片X线检查：可明确诊断，双侧对比能确定是否存在骨折或脱位，并确定骨折及脱位的类型及移位情况。2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤，建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片：投照方法为球管射线向上成角10°-15°前后位，通过对比，可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大；有半脱位和全脱位之分（锁骨外侧端与肩端完全分离）。3.合并有肩锁关节损伤时，加拍肩关节腋位X线片：有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。图1.Zanca位片AC肩锁关节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下，投射角度与肩锁关节呈10－15o夹角，有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位。图2.腋位片AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向後移位。(Figure1－2From：JulieY.Bishop,ChristopherKaeding.Treatmentoftheacutetraumaticacromioclavicularseparation.Sportsmedarthroscrev.2006;14(4):237-245.)（二）CT检查对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的，可行CT检查以明确诊断；另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折，锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型，指导制定进一步的治疗方案。（三）MR检查MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况，以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变（关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变）的程度。诊断要点（一）诊断依据1.症状：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。2.体征：锁骨骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，有异常活动，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史：检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛。诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以排除锁骨下神经、血管的损伤。3.检查：X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定，必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。（二）诊断分型根据受伤机理和骨折特点，可将锁骨骨折分为中1/3骨折，外1/3骨折，内1/3骨折。1.中1/3骨折为锁骨骨折中最多见的一种，多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形，老人多为粉碎性。骨折移位较大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折，向前上方呈角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位，常使粉碎的骨折片旋转、倒立，桥架于两骨折端之间，复位不当，极易刺破胸膜、血管及神经，造成复合伤，给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。2.外1/3骨折多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形，粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折外侧端受肩臂的重力作用，则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧，骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉，可向上移位，而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束，则多无明显改变。若为粉碎性骨折，骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12-15%。此型骨折分3型，对治疗有一定的指导作用，Allman分类法：I型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折，此类骨折少见、通常无明显移位，但很可能与肩锁关节关节炎有关。3.内1/3骨折临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对称。4.介绍目前较为常用的锁骨骨折Craig分型Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型为锁骨近端骨折。鉴别诊断（一）锁骨骨折合并肩锁关节脱位肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位，双侧肩锁关节对比，应力位X线片，必要时肩部CT检查。（二）肩部软组织挫伤无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊，易误诊为肩部软组织挫伤，如果肩部外伤，上举困难，锁骨部有明显压痛时，应注意行X线片检查排除。（三）肩袖损伤两者均可有肩部外伤，肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史，压痛点在冈上肌及周围，疼痛弧试验（+）。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。（四）胸锁关节脱位胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别，除常规X线片检查外，还须行CT检查。治疗幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。有移位骨折虽可设法使其复位，但维持复位困难，最终可能会残留一定的畸形。儿童由于骨塑形能力强，一定的畸形在发育中可自行矫正。小于14岁患儿一般是保守治疗，不宜随意采用手术治疗。锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。明.朱橚《普济方•折伤门》说：“缺盆骨损折法，令病人正坐，提起患人肐膊，用手揣捏骨平正，用乳香消毒散敷贴，以软绢掩如拳大，兜于腋下，上用一薄板子，长寸阔过半，软纸包裹按定。止用鹰爪长带子栓缚定，……病痛消后，次伸拿手指，以后骨可如旧”。又如《医宗金鉴•正骨心法要旨•锁子骨》说：“断伤此骨，用手法先按胸骨，再将肩端向内合之，揉摩断骨令其复位”。由此看来，古代医家对锁骨骨折远端来对近端的复位方法及腋垫固定等。目前对于锁骨骨折的治疗上，多数学者主张手法整复，力争解决重叠错位，寻求可靠固定。有移位骨折可按以下方法治疗。（一）复位1.幼儿锁骨有移位骨折患儿由家长揽抱或坐位，助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧，两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸，使患儿挺胸、肩部后伸，以矫正重叠移位，术者用拇、食、中三指以提按手法，将远端向上向后端提，将近端向下向前按压，使之复位。（见图4）2.少年及成年人锁骨骨折（1）膝顶复位法：令患者坐凳上，挺胸抬头，上肢外旋，双手叉腰，术者在背后一足踏于凳缘上，将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，使患者挺胸、肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位，术者以一手拇、食、中指。用萘正手法矫正之亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背后徐徐拔伸，待重叠移位矫正后，术者站于患者前面，并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端，将骨折近端向前向下推按，骨折远端向后向上端提，使之复位。（见图5）（2）卧位复位法:对于肌肉发达强壮者，坐位挺胸抬头法如果复位困难，可以让病人平躺，胸背部后放小的软枕，使肩外展，平卧3-5分钟后，肌肉自然放松，便于锁骨复位。复位后坐位维持，再按常规包扎固定。（二）固定对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可，有移位骨折的固定方法较多，可根据具体情况选择使用。外固定后，如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。睡眠时，取仰卧位，在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸，胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2-3周，成人固定4周，粉碎骨折固定6周。1.前臂吊带或三角巾悬吊制动对无明显移位的锁骨骨折，可予前臂吊带悬吊制动即可；对幼儿无移位骨折或青枝骨折用三角巾悬吊患侧上肢2～3周。2．“8”字绷带固定(1)横“8”字绷带固定法（图6）固定时先在两腋下各置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后起，经患侧下,绕过肩前上方，横过背部，经健侧腋下，绕过．健侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，如此反复包绕8～12层，用胶布粘贴绷带末端。包扎后，用三角巾悬吊患胶于胸前。(2)斜“8”字绷带固定法（图7）此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下过胸前，再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。3.双圈固定法（图8）将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部，从背后紧拉固定圈，用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部，用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用，主要是防止固定圈滑脱，不能过紧，特别是前侧布带，过紧则使肩部前屈，失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1-2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位固定时，患者应保持挺胸抬头双手叉腰，以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者，可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。4.“T”型夹板固定法用与双肩等宽的“T”型夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”型夹板于背部，上方与双肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当。如患者双手及前臂有麻木感，桡动脉搏动减弱或消失，表示有腋部神经、血管受压，应立即调整固定的松紧度，直至症状解除为止。5.锁骨远端骨折的外固定方法（1）胶布固定法用宽胶布沿上臂纵轴，缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动，应随时加固粘绑，以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复（图9）。（2）石膏围腰及压迫带固定法：患者直立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘平乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一腰带铁扣，待石膏凝固干透后，用厚毡1块置于肩上锁骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一宽3-5CM皮带或帆布带，通过患肩所放置的厚毡上，将带之两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当用力拉紧，使分离之锁骨外端与肩峰接近同一平面，并不强调解剖复位，拍摄X线片无加重或改善后，以三角巾将患肢悬吊于胸前。（3）多功能肩锁固定带固定法（图11）对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端，然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入，将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上，月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上，将软性带21的外端绕过人体的另一侧后，再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固；然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围，最后将手放入手吊兜1内，手肘固定吊带15的自由穿过第二连接环12和第三连接环14，利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定，至此固定完成。使用状态示意图如图11所示。（4）其它外固定法：石膏条固定法、斜“∞”字绷带固定(如北京罗氏正骨的斜“∞”字绷带固定)、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法，如Kenny－Howard带（图10）等。5.内固定（1）髓内固定适用于锁骨中段骨折，选用克氏针或弹性钉作为固定材料均可。由骨折端逆行向外穿入一克氏针，通过肩峰穿出皮肤。复位骨折，在将克氏针穿入近骨折端内，克氏针外端留适当的长度，将针尾折弯、剪断、埋于皮下，以防止针在固定中移位。如选用弹性钉，则需行闭合复位，弹性钉顺行从锁骨远端插入通过骨折端止于锁骨胸骨端，针尾剪断埋于皮下即可。（2）钢板螺丝钉髓外内固定适用于锁骨各部位骨折，在臂丛麻醉下，患者仰卧位或半坐卧位，患肩垫高。以骨折部为中心沿锁骨走行作切口，长度根据骨折形态及钢板长度而定。切开皮肤及深筋膜，行骨膜下剥离，重建显露骨折端，清除血肿及肉芽组织，进行整复，将钢板置于锁骨上方或偏前方。先安放钢板，然后用电钻钻孔，用丝锥攻丝后拧入合适长度的皮质骨螺钉。如遇长斜形骨折或蝶形骨折片，则可以用拉力螺钉技术进行固定。（3）锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板（图11），钩朝向外侧，钩住肩峰，内侧钢板上带螺钉孔，可以固定锁骨外侧，把上抬的锁骨外侧下压，适用于锁骨远端骨折或肩锁关节脱位。（4）克氏针+钢丝张力带内固定适用于锁骨远端骨折。取锁骨远端小切口，在两端骨折块各钻一前后方向的骨道，采用不可吸收缝线穿过两端骨折块“8”字张力带固定、克氏针则经皮固定。（5）皮质骨螺钉内固定适用于远端骨折块较小的锁骨远端骨折。将锁骨近折端复位后，用一枚皮质骨螺钉由锁骨近折端上方拧入至喙突固定，然后修复喙锁韧带。（三）辨证治疗锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗，伤后2周以内属损伤早期，血脉受伤，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去则新血不生。伤后2周—6周属中期，局部肿胀基本消退，疼痛逐渐消失，“瘀肿虽消未尽，筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期，多出现正气虚损。1.血瘀气滞证候特点：局部肿胀，疼痛，活动受限，舌质暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉弦。治法：活血化瘀、消肿止痛推荐方剂：舒筋活血汤加减基本处方：羌活9g，防风6g，荆芥6g，独活9g，当归9g，续断9g，青皮6g，牛膝9g，五加皮9g，杜仲9g，红花9g，枳壳6g。2.瘀血凝滞证候特点：局部疼痛剧烈，痛有定处，活动明显受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。治法：舒筋活血、强壮筋骨推荐方剂：壮筋养血汤加减基本处方：白芍9g，当归9g，川芎6g，川断12g，红花5g，生地12g，牛膝9g，牡丹皮9g，杜仲6g。3.肝肾不足，气血虚弱证候特点：中年以上患者，并发肩关节周围炎，疼痛缠绵日久，反复发作，包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。治法：补肝肾、舒筋活络推荐方剂：补肾壮筋汤加减基本处方：熟地黄12g，当归12g，牛膝10g，山茱萸12g，茯苓12g，续断12g，杜仲9g，白芍9g，青皮6g，五加皮9g。（四）功能锻炼固定后，制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可作手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动，以促进气血运行，达到消肿止痛的目的。中期逐渐作肩部练功活动，如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定，可逐渐作肩关节的各方向活动，重点是肩外展和旋转运动，防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。（五）其它治疗1.中成药中成药物的选用需根据骨伤科三期辨证治疗为原则，适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物：（1）七厘胶囊功效：化瘀消肿，止痛止血。适应症：用于跌扑损伤，血瘀疼痛，外伤出血。用法：口服。用量：一次2～3粒，一日1～3次。疗程：2周。（2）独一味胶囊功效：活血止痛，化瘀止血。适应症：用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血，外伤骨折，筋骨扭伤。风湿痹痛等。用法：口服。用量：一次3粒，一日3次。疗程：7天。（3）六味地黄丸功效：滋阴补肾。适应症：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精。用法：口服。用量：大蜜丸一次1丸，一日2次。疗程：2周。2.外敷药各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用，以促进损伤组织修复，但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。3.推拿按摩可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主，不可动摇固定部位。4.物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）西医治疗1．手术治疗（1）锁骨中段骨折切开复位内固定主要适应症为：合并有锁骨下神经血管损伤；骨折端间有软组织嵌入，影响骨折愈合；开放骨折；多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用；对畸形明显的成人病例，尤其对年轻妇女，为美容考虑，可选择性应用。内固定方式可选用钢板或髓内固定均可。（2）锁骨远端骨折治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显，骨膜连续好，肩锁韧带及喙锁韧带完整，可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，易导致骨折畸形愈合，大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、解剖型低轮廓钢板螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。2.药物治疗一般无需特殊用药，在急性期根据疼痛程度，选择性使用非甾体类消炎药如塞来昔布、双氯芬酸等，镇痛药物如盐酸曲马多等对症治疗。对于老年骨质疏松症患者，可适当使用抗骨质疏松药物，如降钙素、维生素D类、二膦酸盐类等药物治疗。外用药物可以外擦双氯芬酸乳胶剂以消炎止痛。（七）名家名医经验方1.北京罗氏正骨经验方法--纱布长带法：对于锁骨外端1／3骨折，根据北京罗氏正骨的特点，依损伤人体锁骨部位身材大小用硬纸板包棉花后做1种专门的月牙形锁骨压垫，备长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的长带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。此月牙形锁骨压垫可良好匹配此处的解剖形态，有良好的把持力，方便操作。2.广东省中医院的多功能肩锁固定带固定法对锁骨远端骨折，或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例，广东省中医院刘军、许树柴等人使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗，应用简便，固定确切，有较好的临床疗效。使用状态示意图如图所示：（八）单方验方热水加醋热敷法：如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限，可解除固定后用热水加醋热敷患部。医案精选（一）《临床中医家——林如高》锁骨骨折医案潘某，女，31岁，福州灯泡厂工人。就诊日期：1983年5月11日。病案号：830533。病史摘要：患者于四天前因骑自行车不慎跌倒，以右肩部先着地，当时患部肿胀疼痛，活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗，但症状未改善，遂来我院就诊。检查：患者痛苦呻吟，面色晦暗，舌边有瘀斑，脉滑。头部向右侧倾斜，右肩部向前向下倾斜，以左手托扶右肘部，右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀，皮肤青紫，隆起畸形，局部压痛明显，可触及骨折端。X线片（片号21658）：右锁骨中段骨折，近端向上移位，远端向下移位。诊断：右锁骨中段骨折。治疗经过：入院后，以压背挺胸法整复，当即局部畸形消失，在骨折处放置一坡形垫，然后行单肩“8”字绷带固定，将右上肢屈肘70°，用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散，内服活血镇痛汤，患处肿痛逐日减轻。3周后（6月2日）X线片复查：骨折对位良好，有中等量骨痂生长。改敷消毒散，服跌打养营汤。6周后（6月23日）解除外固定，患者右锁骨处无肿痛，右肩部功能活动恢复正常。[按]锁骨骨折压背挺胸整复手法：患者正坐，医者站在患肢外侧，一手从肩前穿过腋下，紧压患侧肩胛骨，并向前推挤，使患侧挺胸，此时患者肘部应紧勾医者前臂；另一手拇、食指揣捏骨折远近端，使之平正。然后夹缚固定。（二）《石筱山、石幼山医案合集》锁骨骨折医案病例一：徐君二十三岁一九五八年一月十三日，右胸外侧，锁骨折断，高凸不平，初步捺正，衬垫敷缚固定，青紫尚未消失，夜寐不安。姑拟去瘀消肿，新伤续断汤加减：当归尾四钱大丹参三钱大川芎一钱炙地鳖二钱川断肉三钱泽兰叶三钱炙乳没钱半各苏木屑三钱骨碎补三钱天花粉四钱煅自然铜四钱嫩桑枝四钱病例二：江童一九六〇年十一月十一日，跌仆撞伤，左胸锁骨骨骼折裂，略有瘀阻肿痛拒按，举提转侧不利。伤已三天，略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾：清防风钱半大丹参二钱苏木屑钱半大川芎一钱泽兰叶二钱川断肉二钱嫩前胡钱半象贝母三钱光杏仁三钱炒竹茹钱半生甘草一钱十三日复诊，肿痛俱瘥，略有鼻衄，原方加鲜茅根二扎，连三贴。（三）《董万鑫骨科秘验》锁骨骨折医案病例一袁XX，女，20岁。西长安街房管所工人。患者于1978年3月18日乘车，当汽车拐弯时由车上摔下，次日来我院就诊。症状与检查：患者左肩部肿胀，疼痛，用手触摸左锁骨时有明显骨擦音，压痛明显，上身向前倾斜，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。治疗方法：治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“∞”字固定法，每周复查一次，治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好，五周后拆除固定物，6-7周时功能完全恢复，参加正常工作。病例二张XX，女25岁。北京首饰店工人。患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒，造成右锁骨骨折，当即来我院就诊。症状与检查：患者用健侧托患侧肘部，头偏向患侧，肩锁部肿痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折，远端向下重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右，三天后复查时再次复位，使折骨对位对线良好，固定是使用大棉卷前后“∞”字固定法。治疗期间内服接骨药，外敷正骨散，两个月时痊愈，恢复正常工作。病例三朱XX，女，19岁。房山县河北乡农民。患者于1978年4月18日外出打靶时，汽车翻进沟内摔伤左肩部，当时在本地区医院治疗，四天后又来我院就诊。症状与检查：局部有轻度肿硬，疼痛，有明显骨擦音，当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折，重叠错位。治疗方法：使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法，然后用大棉卷前后“∞”字固定，每周复查一次，七周后痊愈，恢复正常工作。病例四田XX，女，21岁。市政三公司工人。患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下，当时在附近医院拍过X线片后，来我院就诊。症状与检查：头向左侧倾斜，左肩锁部肿胀，骨折部位向上突出，局部疼痛，左肩部活动受限，触摸时疼痛明显，并出现骨摩擦音，健侧手托伤侧，X线片确诊为左锁骨骨折，重叠错位。治疗方法：使用旋转变位法使骨折复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“∞”字固定，每周复查一次，六周时拆除固定物，开始功能练习，八周时骨折完全愈合，恢复正常工作，治疗期间内服接骨药，外敷正骨散。名家名医论坛（一）北京罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人，效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，棉花包绕后，两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用长约2-2.2M，宽0.5M左右的纱布条包裹的少许棉团的带，类似斜“∞”字形绷带固定结扎，再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定3-6周。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸（二）韦贵康，石印玉卧位复位加高低垫粘膏固定法韦贵康，石印玉等治疗锁骨骨折，一般多采用膝顶复位法，但是对于体质较弱，或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端，粘膏固定后，用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4星期左右。治疗期间，睡眠时取仰卧位，在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕，使肩后伸，胸部挺起。难点与对策难点一：整复时的要领对策：1.切忌使用粗暴手法；2.切忌反复手法推按，无需强调解剖对位；3.整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。难点二：外固定的舒适性与病人的依从性相得益张病人的依从性则是后续治疗的保证，尽量使外固定牢固，又舒适是今后努力的方向。在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具原理，使用方法、注意事项的教育等。健康宣教，外固定舒适性，依从性等都是保证外固定治疗成功的关键。难点三：锁骨骨折合并有肩锁/喙锁韧带损伤的复杂病例的处理锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位时除了恢复骨折的稳定性外，还需要注意修复/重建喙锁韧带等结构。锁骨骨折合并有不稳定型肩胛颈等骨折及所谓的“双重损伤”时，需要小心处理，至少需要稳妥内固定一个部位，必要时需要有限内固定辅助外固定。经验与体会锁骨骨折的处理也应当力求个体化治疗。锁骨骨折后应当创造条件实现骨性愈合。选择保守治疗主要是基于以下考虑。一方面，锁骨血运丰富，骨折后即便不予固定也可能自行愈合。另一方面，锁骨的主要作用是连接肩胛带与躯干畸形愈合对其功能影响甚微。因此，移位不明显或手法复位后较稳定的锁骨骨折，或患者对外形要求不高，应当选择非手术治疗，但要采取适当措施，如用“8”字绷带固定，将锁骨维持在复位后的位置上，以改善愈合的效果。对青枝骨折和无移位的骨折仅需用颈腕吊带保护，限制患肢活动即可。锁骨中1/3无肌肉附着，骨折后移位不严重，加上骨折即使畸形愈合对其功能也不会产生影响，多主张保守治疗。新生儿、婴幼儿的骨塑形能力强，锁骨骨折后不必过于计较解剖复位，在日后生长发育过程中可自行矫正存在的畸形。预后与转归传统疗法治疗锁骨骨折曾经得到很高的评价，绝大部分病人愈合良好。近些年来，越来越多的文献却提出手术疗法尤其是钛钢板内固定才是最佳的选择，并认为传统疗法有许多的缺点和并发症。对锁骨骨折到底是保守治疗还是手术治疗，医学界也争论了很久。因为这两种方法都可以治好病人，又都存在风险。有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人，只有3人，也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。然而，保守治疗也不是没有风险。传统非手术疗法常采用“8”字绷带复位固定，需要病人长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。再加上“8”字绷带经常松动，失去固定作用；有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位。保守治疗，虽然骨折愈合了，但近一半的病人可能留下疼痛、关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综台征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。锁骨骨折治疗后常见的并发症有：1畸形愈合；2骨不连；3感染；4术后再次骨折；5皮肤刺激征；6.神经、血管受压；7.肩锁或胸锁关节创伤性关节炎。预防与调护睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动，应及时调整绷带松紧度或随诊。疼痛及伤后心理的调理与护理、并发症的预防与护理等。现代研究1锁骨骨折的流行病学锁骨骨折是临床常见创伤性骨折，占全身骨折的2．6-5％，占肩部骨折的44-66％；男性患者数量约为女性患者的两倍[1]。较常见于年轻人，受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤；老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。常见的受伤机制有：摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87％)、直接暴力打击(占7％)及受伤时患肢伸展支撑躯体(占6％)。2相关的解剖结构锁骨呈“s”形，胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连，横架于胸廓前上方，保护臂丛神经及锁骨下血管，支撑肩胛骨，保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平，这种形态变化在锁骨中外1／3尤其明显，因此锁骨骨折多发生于中外1／3处。了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连，胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨有多方面的作用与功能，对于维持正常肩部外观起重要作用，而且还保护锁骨下方经过的由颈部至腋窝的重要血管神经束[2]。同时也为许多肌肉和韧带提供稳定的起止点基础，因此有利于肌肉的收缩和功能的发挥[3]。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着，锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用向下移位[4]。3骨折的分类Allman[5]根据锁骨骨折的解剖位置分型，Neer[6]根据骨折移位程度提出分型，对于锁骨远端骨折，以相关韧带的损伤分成亚型。Craig[7]改良了Neer和Allman的分型，将锁骨骨折分成中段、远端、近端骨折。其分型得到了广泛应用。Craig将锁骨骨折分为三型：CraigⅠ型为锁骨中段骨折。CraigⅡ型为锁骨远端骨折：根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型，Ⅰ型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧带仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位；Ⅱ型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移；Ⅲ型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎；Ⅳ型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离。CraigⅢ型锁骨近端骨折：此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术。Rockwood将锁骨远端骨折分3型[8]，临床应用也较为广泛：Ⅰ型为微小移位骨折，此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间，韧带完整；Ⅱ型为移位骨折，由于喙锁韧带受损，近端锁骨向上移位，远端锁骨无明显移位；Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折。4治疗现状4.1CraigI型锁骨中段骨折大部分无移位或移位很小的锁骨中段骨折均可以采用保守治疗，不愈合率低[9]。但对移位的锁骨中段骨折治疗认识有变化，成人锁骨骨折治疗的影响因素很多，包括骨折的位置、合并损伤以及患者的一般情况等。既往大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗[10]，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见[11]。而新鲜的锁骨骨折如果采用手术治疗往往带来很多问题，如骨折不愈合、疼痛、瘢痕等，常造成比非手术治疗更差的结果。一般认为锁骨骨折的手术治疗适应证为[11、12]：①合并神经血管损伤；②骨折端软组织嵌插，闭合复位失败；③开放骨折；④患者对外形要求较高，特别是年轻女性；⑤多发创伤；⑥锁骨远端II型骨折；⑦“漂浮肩”；⑧骨折移位明显，严重压迫皮肤；⑨患者不能配合闭合复位制动，例如帕金森病、癫痫；⑩畸形愈合、不愈合。虽然从上个世纪20年代已有200余种闭合复位外固定的方法被提出，但在临床应用中几乎不可能达到对锁骨骨折的有效制动，特别是对于锁骨中段骨折，在经过闭合复位外固定后很难维持复位[12]，骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。近年来，随着人们认识的深入与ConstantShoulder评分、DASH(theDisabilityoftheArm,ShoulderandHand)评分等评分系统的应用，以及对锁骨骨折预后的评价方式由以外科医生为中心(Surgeonbased)的方式转为以患者为中心(Patientoriented)的方式，发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题。Hill等[13]报道了对于242例锁骨中段骨折的保守治疗，52例(15％)发生不愈合。Zlowodzki等[14]对2144例锁骨中段骨折的治疗进行了循证骨科的研究，非随机非对照数据显示，钢板固定组的不愈合率为2．5％，非手术组的不愈合率为5．9％；其中移位的锁骨中段骨折，钢板固定组不愈合率为2．2％，非手术组不愈合率为15．1％。而随机对照数据则显示钢板固定组不愈合率为0，非手术组不愈合率为24％，采用钢板内固定可以显著降低不愈合率。另外，非手术组44％对肩关节外观不满意，30％合并上肢神经症状。这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论，锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。加拿大创伤骨科协会(CanadianOrthopaedicTraumaSociety)[15]在一项多中心、随机、对照、前瞻性研究中，对疗效的评价采用了以患者为中心的方式，结果显示手术组的ConstantShoulder评分、DASH评分对于肩关节外观的满意程度显著高于非手术组。推荐对成人锁骨中段移位骨折采用Ⅰ期切开复位钢板内固定。也有学者对新鲜的锁骨中段骨折I期钢板内固定的效果提出了疑问。Bostman等[16]随访了103例采用钢板内固定治疗的新鲜移位锁骨中段骨折，发现并发症发生率较高，为23％(24／103)，包括感染、不愈合、钢板断裂、内固定物失效导致畸形愈合和再骨折等，认为对新鲜的锁骨中段骨折使用钢板内固定应慎重，适用于希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。手术固定分髓内中心固定和钢板偏心固定两种。髓内中心固定包括例如Hagie针、改良Hagie针、Knowles针、Herbert钉、Sleinmann针、弹性髓内钉、松质螺钉和克氏针。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩，还有克氏针断裂移位至颈部的报道[17]。现在已经设计出可防止针滑移的尾端带锁钉的髓内固定，这种新技术能避免穿透中段皮质，也就能阻止其从中段滑移[18]。钢板可以对骨折端进行加压，有效控制旋转，但由于需要剥离软组织，会在一定程度上破坏骨折的血运；一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，而钢板固定适用范围较广。Zlowodzki等[14]报道钢板内固定致锁骨中段移位骨折不愈合率为2．2%，髓内固定不愈合率为2%，两者相差不大。对于钢板和髓内固定的优劣，尚需要进一步系统研究来证实。另外，采用钢板治疗时，钢板可放置于锁骨上表面或前下表面。Robertson等[19]生物力学实验证实，钢板放置于锁骨上表面具有更强的稳定性。而钢板放置在锁骨前下表面具有钢板突出不明显；从前向后置入螺钉，固定螺钉长度更长[20]；避免螺钉损伤锁骨下方的神经血管束等优点。Favre[21]建议治疗普通患者锁骨骨折，宜将钢板放置于锁骨前下表面，而治疗肩部易受撞击伤的患者(如冰球运动员)则宜将钢板放置于锁骨上表面。综上所述，锁骨中段骨折是否手术治疗存在争议，采用髓内的中心固定还是钢板的偏心固定、钢板放置部位要根据骨折和患者的具体特点来决定。4.2CraigⅡ型锁骨远端骨折锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15％，其中Ⅱ型属于不稳定骨折，虽然早期曾有学者认为也可采用保守治疗[22]，但是保守治疗常难以维持复位，引起骨折延迟愈合与不愈合，影响肩关节功能，因此该型骨折常需手术治疗[5,7,23]。由于锁骨远端特殊的解剖关系，其与肩峰和喙突分别构成关节和联结，手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及钩钢板固定治疗等，尚无金标准。锁骨远端钢板最初通过固定肩锁关节用于治疗肩锁关节损伤。Flinkkila等[24]通过临床对照研究结果，推荐使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折。此后多位学者的研究均表明锁骨钩钢板治疗锁骨远端不稳定骨折可以获得较高的愈合率和较好的肩关节功能。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。因此锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[25]。近年对锁骨远端骨折比较重视喙锁韧带重建技术，既可以使用辅助器械缝合或内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton，缝合锚等，也可以使用自体肌腱重建韧带，如半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等，临床需根据具体情况选用。4.3CraigⅢ型锁骨近端骨折锁骨近端骨折约占锁骨骨折的5％，由于此类骨折发生率较低。目前尚缺乏对其系统的研究以及不同类型骨折对治疗以及预后影响的大量报道。Throckmorton等[26]回顾了57例锁骨近端骨折的患者，发现这类骨折多为闭合骨折，一般无合并神经血管损伤，但是患者常合并多系统的创伤。在治疗上极少采用手术治疗，且在随访时患者无明显疼痛的症状，说明对这类骨折采用保守治疗效果可以接受。该研究还表明锁骨近端骨折的患者死亡率高达20％(11/55)，11例患者在伤后1个月内死亡，其原因可能是合并多系统损伤。5并发症5.1畸形愈合锁骨骨折畸形愈合通常无明显症状，主要影响患处外观，有研究表明一定程度的畸形愈合影响患肢功能，锁骨短缩>1.5cm会导致肩部不适、功能受限等[27]。有症状的锁骨畸形愈合，如疼痛、威胁到锁骨下神经血管束及患肢无力等，具有手术指征，为了改善症状，须行截骨矫正、植骨手术治疗[28]。5.2骨不连移位锁骨中段骨折骨不连的发生率为1-15%，锁骨远端骨折保守治疗，骨不连发生率为11％一40％[29]。骨不连的危险因素有高龄、骨折移位的程度及粉碎程度等。锁骨中段及远端骨折骨不连常伴有疼痛、患肩活动受限及患肢无力等症状，偶尔有神经血管症状如胸廓出口综合征、锁骨下静脉受压等[29]。有症状的锁骨骨不连常采用切开复位钢板内固定治疗；对于肥大型骨不连须切开复位、取局部骨质植骨坚强内固定治疗[29,30]，对于萎缩型骨不连需常规取髂骨植骨以恢复锁骨长度及减少骨愈合时间[20、31]。锁骨远端骨不连的治疗方法取决于远端骨块的大小，如果远端骨块较小且喙锁韧带完整，建议切除远端骨块；如果远端骨块较大，则采取切开复位内固定治疗，方法如同新鲜锁骨远端骨折的治疗[29]。5.3感染伤口感染是锁骨骨折术后较常见的并发症，其发生率约为5％[32]。大部分伤口感染可通过局部清创换药、抗生素及骨折愈合后取出内固定物得到控制。5.4术后再次骨折文献[32]报道锁骨骨折术后再次骨折发生率为1％一2％。由于钢板并不覆盖锁骨全长，术后患肩外伤则可能导致原钢板的近端或远端锁骨骨折。常需采用更长的钢板内固定治疗[33]。5.5皮肤刺激征由于锁骨表面皮肤软组织较薄，锁骨骨折术后钢板突出较常见，影响美观，尤其发生于体瘦的患者。钢板放置于锁骨前表面可减少此并发症[33]。陈云丰等[34]报道采用弹性钉治疗锁骨中段骨折，皮肤刺激征发生率约为7％，术中应注意将开口位于锁骨内侧前下方骨皮质，钉尾平贴骨面折弯且尽可能短，以避免此类并发症。6新生儿锁骨骨折文献报道新生儿锁骨骨折的发病率为0.4-0.84%[35,36]，多数研究者以新生儿住院期间临床查体为主，但如常规对新生儿进行X线检查或新生儿出院2周后复查，则发生率更高，青枝型骨折及骨折部位无移位者临床上易漏诊，故实际发生率应高于统计数据。对于新生儿锁骨骨折的诊断，为了避免新生儿接受放射线照射，近年来国内外均有学者提倡用B超检查来诊断和随访，检出的阳性率和X线检查相近[37]。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化，超声的传播和穿透没有大的障碍，可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断，骨折线处显示低回声区：如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度，断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动，周围软组织肿胀，愈合后还可探测到骨痂的回声。该病发生率与肩难产，器械助产有明显的相关性[38]，常见于巨大儿。新生儿锁骨骨折多不须特殊处理[39]，采用保守治疗此类骨折效果良好。故对于此类骨折重在预防：（1）产前检查：如估计胎儿体质量＞4000g，可能有头盆不称，伴有产程异常，尽量选择安全的剖宫产分娩方式，以减少肩难产、锁骨骨折、臂丛神经损伤的发生；（2）对产程较快的，第2产程指导产妇适当放松，使胎儿不要娩出太快，产程中，密切观察产程，发现胎方位异常，及早纠正体位；（3）分娩过程中注意接生手法，胎头娩出后，让胎头自行复位，不可行过度的外旋转，娩肩时不必急于娩出，待前肩充分娩出后再轻抬后肩，此时保护会阴的手不可过度用力，以免胎肩受压。评述与展望锁骨骨折的治疗方法目前存在着众多的争论，认识也在不断更新。锁骨中段骨折是否应该手术，既往认为锁骨骨折保守治疗愈合率高于手术，但目前研究认为可能并非如此，目前比较统一的意见是对于开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩大于2cm、合并有多发伤、皮肤受损潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求以及存在帕金森病、癫痫、颅脑损伤等神经精神疾患的患者，选择手术治疗，其他患者应采用非手术治疗方法。另外，对于不稳定的锁骨远端骨折应尽早手术治疗。锁骨骨折内外固定方法众多，仅闭合复位外固定就多达200余种，这也证明没有治疗该病的“金标准”。手术方式主要包括钢板固定和髓内固定两种。钢板可进行加压，有效地控制旋转，对骨折进行牢固固定以利患者进行日常生活，因此目前仍是内固定中相对的“金标准”。髓内固定仅适用于不太粉碎的骨折以及仅存在一蝶形骨块的骨折类型，其中克氏针虽然在基层中广为应用，但很容易发生游移、断裂，不能很好地控制骨折端的旋转，需要牺牲患者早期肩关节功能康复，目前不太建议使用。大多数(80%以上)锁骨骨折需要保守治疗，有多达200多种外固定方法可供选择，传统的“8”字绷带简单易行，其它很多的治疗方法好像也不错，但均在稳定性和舒适性上强差人意，在实践中，真正维持骨折的复位很难，患者经常感到极不舒适，并且各种固定方法之间在结果上没有明显的差异，没有保守治疗的“金标准”，这也是外固定方法众多的原因。保守治疗过程中医师的规范操作及病人的依从性都是非常关键的问题。医师的规范操作是医疗质量的保证，我们在这方面也进行了大量的实验和临床研究，努力使医师的操作规范化，外固定带压力标准化，进一步改良外固定器具，避免并发症等不良事件的发生。病人的依从性则是后续治疗的保证，在使用外固定的同时应向患者交代清楚，包括外固定器具使用方法、注意事项的教育等。锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗，例如需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件，甚至是费用问题，如何在各种综合条件下获得最佳诊疗效果，这也是骨科循证医学的问题。研究方面，为了与国际国内同行进行有效交流，使用与国际接轨的肩关节功能评定系统是相当重要的，目前国际上大多采用ASES、Conslant、UCLA、SST、VAS等系统评价肩关节功能，而国内众多涉及锁骨骨折文章特别是中医保守治疗类的文章大多未采用这些评价系统。另外，在活的人体上在不损害患者利益、不违背医学伦理的情况下观察外固定的生物力学，将是下一步研究的目标。

许树柴

偏瘫肩的康复治疗——肩痛

肩痛通常在中风后较早发生，尤其在患者虚弱的时候及任何运动都需要别人帮助的时候。61%的患者偏瘫后发生肩痛，其中2/3在中风发作后4周内出现肩痛，其余的在随后的2个月内发生。然而肩痛也可以很晚出现，甚至在数月后。患肢可以表现为轻度的弛缓性瘫痪，也可呈现出明显的痉挛状态。肩关节半脱位可能同时存在，也可能不存在。但是，由于大部分中风患者早期都有明显的肩关节半脱位，所以从逻辑上讲，许多随后出现疼痛的肩另外还表现出那种关节对线不良。常见的错误观念认为，肩痛是直接由肩关节半脱位引起的，这是因为只有患者主诉肩痛时才做盂肱关节的放射线检查。X线发现肩关节半脱位，随后就对原因和结果作出了错误的解释。尽管有些肩痛由于意外损伤而突然发生，但偏瘫肩痛通常的发展是比较典型的。在治疗或检查时被动运动患者手臂时，可能在关节活动度的终末段开始出现剧烈疼痛。患者能准确指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未除，疼痛可能在一段时间内加重或很快加重，而且整个活动范围都引起疼痛，特别是上肢上举和外展时。患者也可能仅在臂处于某一特定姿势下疼痛，甚至晚间卧床也疼痛。有些突然剧痛不仅发生于运动的全范围，而且把上肢再放到体侧时或在运动的某一阶段也会突然疼痛。患者越来越难以指出疼痛的确切位置，不能用手摩擦二角肌。如果治疗方法不改变，患者会昼夜疼痛，完全不能忍受上肢的被动活动。患者主诉疼痛扩散，某些病例疼痛累及整个患臂和手。疼痛一定非常严重，因为它可以使强壮的男子汉放下自尊，无助地流泪，请求治疗师不要活动其上肢，或粗暴地拒绝触摸其患肢，某些患者甚至试图躲避和治疗师。不能认为肩痛是中风疾病的一部分或一个症状。发病时并不存在肩痛，显然，是由于某些因素引起了肩痛。一、可能引起肩痛的原因“肩由七个关节组成，它们之间互相协调，同步运动，以保证肩完全无痛的运动”。任何影响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。为了理解偏瘫后引起肩痛的机制，必须了解正常肩的活动机制。（1）Codman（1934）和Cailliet（1980）描述了肩胛骨肱骨运动规律使上肢能平稳地完全上举。当一个人正常站立，上肢放在体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0°的位置。当上肢外展时，肱骨运动和肩胛骨外旋的角度比为2∶1。这意味着当上肢外展90°时，盂肱关节外展60°，肩胛骨外旋30°。当上肢完全上举到180°时，盂肱关节发生120°的运动，肩胛骨外旋60°。肌张力正常时，整个运动以平稳、有规律的模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。（2）如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肢骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过。“由于臂内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60°”。（3）肱骨头在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，只有外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。如果偏瘫患者肩痛，并丧失了肩关节活动度，很可能是部分或全部正常机制被异常的、不平衡的肌张力或活动所破坏。在上肢，屈曲痉挛模式占据优势。尤其是与肩痛有关的肩胛骨下沉和后缩以及肱骨内旋。由于损伤了肩关节及其周围的软组织结构而引起疼痛，不同的损伤严重程度是由于：（一）肩胛骨肱骨运动规律的丧失患者上肢从体侧向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压。肩的模型清楚地展示了上肢向外侧抬起，而肩胛骨保持固定时肱骨和肩峰的挤压作用。同样，当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时会造成创伤，被挤压的结构出现疼痛。如果患者做上肢自我辅助运动时不正确，上肢屈曲，无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生同样的损伤。肩胛骨旋转延迟是由于肩胛后缩及下沉的肌肉张力增高所致。上肢看起来像是弛缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌肉张力轻度增高，也足以使其同步旋转延迟。只有在肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持肩胛骨肱骨运动规律，并以同样的速度一起运动，提供自然的保护。例如，患者肢体近端和远端的痉挛相同沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩胛骨有时间慢慢地外旋。因此，某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或无活动受限。同样，肌张力明显低下的患者，尽管未予很多治疗或没有治疗，也可以无肩痛。在这种情况下，弛缓的上肢可以很容易地被抬起来，肩胛骨也如影随形地伴随着自由运动。由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的不平衡，如果处理不当，都将产生由创伤引起的疼痛。（二）肱骨外旋不充分由于有力的肩内旋肌痉挛和短缩，患者上肢不能外旋。被动运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡并引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛和触压痛。旋袖肌撕裂的常见机制是“当上肢被粗暴地外展时，未同时外旋，使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤”。这个问题本可以用本章描述的治疗程序成功地克服，但不幸的是当时没有采用这种治疗。而是在患病一年后，患者最终同意进行手术治疗，因为其偏瘫肩剧烈疼痛已经变得无法忍受，并影响了生活质量。外科医生检查时，发现“肩非常牢固地挛缩于内旋、内收状态”。在全麻下做了左侧肩松解手术，手术报告描述如下：外旋其臂，确认肩胛下肌肌纤维。钝性分离其上面的筋膜，然后锐性分离肩胛下肌，直到距肱骨内侧大约1.5cm处，不分离关节囊。找出胸大肌，从距肱骨附着点约2英寸处分离。通过松解两块肩的内旋、内收肌，或许还因为术后制动限制了不利的运动，解除了患者的肩痛。手术后一年，肩关节半脱位仍清晰可见，X线片显示偏瘫肩关节明显半脱位。患者做上肢的自我辅助运动无不适，运动中患侧肩的外旋范围大于健侧。甚至在治疗师被动运动患肩至完全上举并外旋位时，也未诱发出疼痛。（三）肱骨头在关节盂内下移不充分肩胛骨能充分活动但仍有肩痛的患者并不多。触诊时能感觉到肱骨头紧紧地贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起肩痛。二、引起疼痛性损伤的活动（1）被动运动范围内，肩胛骨没有进入正常位置，肱骨没有外旋。如果治疗师或护士不正确地抬起上肢远端，则软组织受到挤压，当要活动偏瘫上肢时，应该首先松动肩胛骨，然后从下面支持肩关节。一旦引起疼痛，随后就会出现恶性循环。疼痛及恐惧心理会增高屈肌的张力，因此在被动活动中已经体验到疼痛的患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动开始之前就会出现屈肌张力增高。屈肌痉挛模式的张力增高，使肩胛固定在下沉且上肢内旋位。任何尝试抬起上肢的力都将引起严重损伤。（2）帮助患者做床椅转移时牵拉其上肢。如果护士或治疗师帮助患者转移时，只抓住患者的上肢，并不能支撑患者沉重的躯干，患者移动身体时迫使肩关节外展，极易导致肩的损伤。同样的情况也发生于帮助患者行走时，抓住患者的手或将患肢搭在帮助者的肩上。任何失去平衡或意外的运动，都立即引起上肢被迫外展，肱骨头靠近肩峰。（3）不正确地提起患者靠向轮椅靠背。患者从轮椅中下滑时，帮助者试图纠正其姿势，于是站在患者身后，把双手置于患者双臂下将其托向靠背。患者身体的重量迫使未受保护的肩关节被动外展。同样，当护理人员从浴盆里提起患者，而患者自己还不能主动配合运动时，也会发生相同的损伤。（4）护理活动中从远端抬起上肢。在需要偏瘫手臂参与的活动中，肩没有得到充分的支持，如测血压、洗腋窝、在床上帮助患者翻身或被动穿衣服。（5）应用滑轮进行交互运动。人们常常错误地认为，如果患者用滑轮做交互运动，患手被束缚在把手上，患者以健侧肢反复拉患肢做手臂外展上举运动，他自己就能保持肩关节的全范围活动度。正相反，试图迫使上肢内旋上举正好损伤患者的肩关节。Najenson等（1971）及Irwin-Carruthers和Runnalls（1980）描述了在用滑轮锻炼时引起肩周结构的损伤。“肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋，因此不应当用患肢被动上举的锻炼方法”。（6）主动练习手臂上举时太剧烈。肩胛骨控制不充分的患者，或自愿或受到治疗师的鼓动，反复练习主动抬举手臂。由于肩胛骨不能为工作肌提供稳定的基础，以上动作导致骨平面之间的敏感结构受压。三、预防与治疗当小心地避免了引起肩痛的诱发因素之后，肩痛完全可以预防。尤其应注意患者卧床及坐轮椅的体位，以及在他们运动时给予帮助的方法。在做所有的上肢被动运动之前，都应先进行肩胛骨的充分松动，然后在运动上肢远端时，支持肩胛骨，使肩关节盂始终处于朝上、朝前的位置。肩痛的预防和成功治疗取决于康复小组所有成员了解并避免可能引起肩痛的原因。任何能引起疼痛的体位或活动都应立即改变，或以无痛的方式进行。当运动引起疼痛时，患者应立即告诉治疗师，治疗师通过患者的反馈，可以避免损伤敏感结构。患者的疼痛反馈信息是治疗师判断组织是否损伤的唯一途径，因为治疗师通常不可能感觉到或看到运动损伤。出现疼痛时，治疗师绝不能认为是患者大惊小怪，或认为患者忍受一定程度的疼痛“对他有好处”。在这方面，要完全接受“只有受害者才能评价疼痛的严重程度”这一重要原则，及以疼痛的感觉不是孤立的，在很大程度上取决于不同的神经结构状况。（一）消除早期的疼痛症状如果一个没有肩痛的患者某一天突然主诉出现肩痛，治疗师就要在当天使患者达到无痛的全范围关节活动度。在运动上肢之前，要特别注意进行松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛的方法。应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼，治疗师要检查患者是否仔细地、正确地完成该运动，并且不致引起疼痛。鼓励患者保持上肢的运动很重要，因为当某处疼痛时，大部分人一般倾向于保持疼痛部位不动，甚至保持屈曲位。例如，某人的肘关节碰在门框上，他就会屈曲上肢紧靠在身上，另一只手把持住肘部。如果患者肩痛，他就会抱住肩部保持屈曲位，不愿意活动肩部。他的整个姿势变得屈曲。如果患者肩痛，也用手把持住疼痛的肩，患者同样处于屈曲位并且不愿意活动肩部。屈肌张力增高，固定的肩胛骨更加强烈地下沉、后缩，肩关节内旋。如不把这一恶性循环打破，在其后的日子里，被动活动关节就会更加疼痛。避免反复损伤更加重要，特别要注意患者的转移，以及如何帮助患者穿衣，如何帮助行走。应检查床上的体位摆放是否正确，应尽可能以正确的姿势向偏瘫侧卧，同时肩部充分前伸。（二）严重肩痛的处理如果一个患者在未予治疗前已经出现了肩关节僵硬、疼痛，处理方法应有所不同。患者在进行第一次治疗时，就会立即告诉治疗师，他的肩关节非常疼痛，同时请求治疗师不要运动其肩部。这时治疗师应尊重患者的意愿，克服自己想立即检查其运动实际受限程度的冲动。如果治疗师此时抬起患者上肢，必将使患者受伤，患者与治疗师的关系将以不愉快为开端。从患者第一次主诉肩痛开始，医生和治疗师好像不可避免地要运动其上肢以评价关节活动度，而每一次都使患者经历疼痛的痛苦。1.解除焦虑治疗师应暂不治疗上肢，而治疗其他方面的功能障碍，直到患者恢复了信赖和自信心。要达到这一目的，患者需要有成功的体验，这一体验可以在平衡训练、步行及上下楼梯或其他活动中获得。获得患者的信赖所需时间长短将因人而异，有些人甚至可能需要数周时间，即使花费这么长时间也值得。肩关节僵硬并非一日形成，多花一周或两周时间对治疗结果也不会有不良影响。如果患者因预感到疼痛而害怕运动，那么当运动其上肢时，疼痛很快就会出现。恐惧增高肌张力，尤其是屈肌群的张力，因为恐惧时人们趋向于蜷缩身体。患者同样可以使已经增高的屈肌群张力进一步增高，包括那些使肩胛下沉、后缩及肱骨内旋的肌肉。所以治疗师应告诉患者，治疗中不会牵拉他的患肢，并让患者确信通过他们的共同努力，最终将完全消除肩痛。患者的期望和治疗师的期望及积极性一样，对治疗的效果有很大的影响。由于希望减轻焦虑，互相交流很重要。减轻了焦虑，也就减轻了肌张力及情感的爆发，假如肌肉收缩或情感紧张增加了疼痛，放松就是最有效的方法。2.床上的体位摆放肩关节僵硬并疼痛的患者在床上几乎都被置于仰卧位。为使肩胛骨能自由活动，患者侧卧很有必要，但是要逐渐进行。刚开始患侧卧时，或许让患者只转成半侧卧，在此体位上卧15分钟，或到出现疼痛为止，然后再转回去。在以后的几天内时间逐渐延长，很快就能达到完全侧卧。健侧卧时要达到一个舒适的体位比较困难。为保持肩无疼痛，必须很好地支持其偏瘫手臂。通常需要在胸前额外放一个枕头，以防止偏瘫臂内收。3.一般活动肩关节僵硬并疼痛的患者也需要改善其他运动。例如，患者可能难以正确地向偏瘫侧转移重心。治疗师可以使用前面章节中描述的所有活动，以改善其平衡、步态，以及达到能够不费力地运动。4.较特殊的活动肩部运动不应以上肢作为活动的杠杆。最好的活动是那些从近端部分活动肩胛骨和肩的运动，而不是从远端的手抬起上肢：（1）治疗师促进患者坐位重心向偏瘫侧转移，着重拉长该侧躯干。治疗师坐于患侧，一只手放于患者腋下，让其重心向治疗师一侧转移。治疗师同时用手上抬患者肩胛带，有节奏地反复进行该运动，逐渐增加向患侧转移的运动幅度。拉长患侧抑制了该侧痉挛，而这种痉挛阻碍着肩胛骨的运动。躯干做相对肩胛骨的运动，如果偏瘫手平放在侧面，通过伸直的手臂负重，其效果可进一步增加。治疗师帮助患者保持肘伸直。（2）患者坐位，治疗师跪于患者前面，让患者向前平举双手，身体前倾摸自己的脚。患者注意不使双脚向下蹬地面，开始时患者大概只能摸到治疗师的膝。治疗师把手放于肩胛骨上，并靠近患者以促进该运动。当患者能摸到自己的脚趾时，患者的肩在不抬手的情况下已运动到90°。（3）患者仍是坐位，双手叉握在一起，然后放在前面的一个大皮球上。身体前倾推动皮球，然后再返回。实际运动发生在屈曲的髋关节上，但同时肩也做进一步上举的运动。因为双手有球支持，所以不会诱发疼痛，患者能控制运动的幅度，如果肩出现疼痛，就将球往回运动。（4）患者坐于桌子或治疗床前，双手叉握置于一块毛巾上，尽量将毛巾推向前方。无摩擦力的表面，可使患者不费力地进行运动，通过躯干的运动再次使肩关节产生运动。（5）从仰卧位翻身成偏瘫侧卧位，抑制了躯干和上肢的痉挛。治疗师一只手把持住偏瘫肩帮助充分前伸，另一只手帮助患者柔和、平稳地向患侧翻身。刚开始时，可以先翻至半途，再翻回仰卧位，以避免损伤肩关节。翻回仰卧位时，治疗师把患臂从床上抬起来，这样可避免肩关节完全外展。随着患者向患侧翻身越来越容易，治疗师可把患臂进一步抬高。当该活动停止时，治疗师握住患者上肢向上于新达到的活动度，患者双手叉握在一起，做进一步的上举运动。（6）患者仰卧位，偏瘫腿屈曲，并倾靠在健腿上，治疗师可促进患者骨盆进行轻柔的摆动。有节律地摆动使躯干旋转，降低了整个患侧的痉挛。治疗师握住患臂，使之处于一个舒适的肘伸直上举位置，在患者继续旋转骨盆的同时，治疗师能感到肩周围肌肉的放松。然后治疗师进一步使偏瘫上肢上举，同时密切注意患者的表情。如看到患者表情紧张，应立即减少上肢上举的程度。在活动中，治疗师的语言非常重要。治疗师低缓的声调可使患者骨盆转动时减少用力，还能降低肌张力。只要患者确定治疗师不会突然牵拉偏瘫上肢到疼痛范围，通过上述方法上肢上举能达到非常大的范围。（7）仰卧位，偏瘫腿屈曲，放松地靠在健腿上，治疗师帮助患者进行深呼吸。治疗师一只手置于患者肋骨上，手指斜向肋骨的运动方向，在患者呼气时，向下及向中线方向挤压。另一只手握住偏瘫臂在无痛范围内做最大限度的外旋上举。帮助肋骨运动，使胸廓与肩胛骨及肩发生相对运动，抑制肩胛及肩周肌肉的痉挛。这样就可使手臂做进一步上举的运动。在呼气的同时让患者嗓子发声不仅可以提高兴趣，而且还能同时改善其发音质量及对呼吸的控制。5.增加被动活动度当患者已完全信任治疗师并且肩胛很容易被运动时，就可以逐渐进行上肢的被动上举，然后再做主动上举运动。在尝试运动上肢之前，必须拉长偏瘫侧，并使肩胛前伸。患腿必须保持屈曲并靠向健腿，保证骨盆向前朝向健侧，使整个患侧痉挛被充分抑制。如果患腿在抑制体位不能保持放松，治疗师就不要运动上肢，否则可能会诱发疼痛。治疗师反复帮患者做腰和下肢的抑制运动，直到患者的腿能自己保持在那个位置上。治疗师小心地向前、向上运动偏瘫臂，并保持肩外旋、肘伸直。如果患者很害怕的话，可让患者双手叉握在一起，用健手带动患手，在无痛范围内进行最大限度的活动。这样可保持肩的外旋，患者可随时停止运动。可以说是由患者自己掌握该运动的进程。这样治疗师就知道患者活动到什么位置感到不适。治疗师一只手接过患者偏瘫上肢，保持前伸、外旋，同时予以轻度牵拉，另一只手支撑肱骨头，用手指防止肱骨头碰到周围骨性隆凸。在帮助肱骨头在关节盂内向下滑动，以使上肢做进一步的无痛上举运动时，治疗师的手指要保证肱骨头在盂肽关节中的正确对线。目标定向运动有助于患者运动时不担心疼痛。因为患者是放松的，并把注意力集中在活动上，屈肌痉挛减轻，可以更自由更充分地运动上肢。例如，患者能叉握双手推球或击一只气球给同伴。不管是站立还是坐，患者能推球击倒九柱戏的木柱，或击中一个指定的目标或容器。6.自助性手臂活动最后，患者必须学习自己正确地运动肩关节，用健手带动偏瘫臂上举。如没有认真指导，很多患者试图通过屈曲抬起手臂，这样做容易损伤肩，或在经历了几次疼痛之后就放弃努力。如果患者在抬臂时伴肩胛后缩和肘屈曲，就会激发产生疼痛的机制，因为偏瘫臂屈曲、内收，变得很沉重，患者需要非常用力才能抬起手臂，这种额外用力进一步加重痉挛。通过治疗师的帮助，患者首先学习上肢前伸，以保证肩胛前伸。然后伸肘，双手掌合在一起，最大限度地上举。开始时患者的手臂在桌子上只能上举10cm左右，但是，患者如果要取得进步，其运动的质量比运动数量更重要。治疗小组的每位成员及其家庭成员和其他周围人都要给患者以鼓励，在一天当中，要反复正确地做该运动许多次。只要患者能自己成功地运动上肢，肩部疼痛就会很快消失。如果能按所述的程序认真进行治疗，肩痛可在2～3个月内完全消除，实际需要的时间常常比这更短。需要指出的是，肩关节周围的软组织结构并没有真正短缩。只要肩痛消失，全范围的肩关节被动活动度就会迅速恢复。然而，从患者首次主诉肩痛开始，如果经过认真治疗和处置后症状仍持续存在，要考虑到可能是其他结构的病理情况引起或加重了肩的问题。（三）其他结构的病理情况医师和治疗师始终要想到，肩痛和运动受限可能是由其他情况引起的，而不是肩或肩周围结构直接损伤引起的。为找出疼痛的确切位置，需要做非常仔细和专业的检查。鉴别诊断非常重要，因为不能确定真正的原因，就不能有成功的治疗，并延长患者的疗期。不仅是疼痛可起因于身体其他地方，其他与偏瘫症状接近的假性症状也可能同时出现。可能引起肩痛的其他结构包括以下几方面：1.颈椎疼痛的局限性症状、关节活动度受限及肌无力可能源于脊椎结构，尽管这些症状可能更像局部障碍的临床表现。“典型的情况像冈上肌肌腱炎和关节囊炎，常起源于颈椎或上部胸椎”。此外，作者解释一个颈椎关节强硬的患者可能存在肩或臂肌肉无力，来自神经根激惹或受压的神经障碍，也会有一个拘紧的疼痛的肩关节。由于颈部存在的病理改变，与盂肱关节有关的软组织结构可能有触痛。“一个对肩痛且活动受限的临床研究表明，在某些病例中，活动受限可能是由于颈神经根或神经鞘的病理情况引起的”。作者描述当损伤位于颈椎时，盂肱关节的某些征象可能类似于肩关节本身的功能障碍。即使没有任何外伤病史或中风前的颈部问题，偏瘫患者具有的诱发因素也很容易引起源于颈区的疼痛。持续的伸颈，继发的胸椎前屈姿势尤其常见于那些大部分时间仍坐轮椅的患者。另外，颈常常侧屈并旋向健侧。如果这种姿势持续时间长，其中一种因素或合并多种因素都可以引起疼痛。老年患者更容易受其影响，而偏瘫患者大部分都是超过60岁的老人。2.神经系统不良张力因为神经系统的任何损伤都能引起整个系统的张力增高，所以偏瘫患者不可避免地具有这种异常张力，神经结构适应性延长的特性丧失。肩胛带和上肢关节的运动需要神经组织移动、变形和延长。由此推断，如果神经组织要和骨骼肌系统一样活动，根据Elvey（1988）所述，敏感的神经组织可能因关节活动而损伤。作者解释“敏感的颈神经根可能改变盂肱关节和肩作为一个整体的活动性，因此，使人疑为真是盂肱关节的问题。”肩痛和明显活动受限在某些情况下可能被误诊，因为在这个区域感觉到了疼痛。3.异常的肋骨姿势和连接第一肋的上提或下沉导致压迫或牵拉到臂丛神经和颈神经根，引起盂肱关节区疼痛。在偏瘫患者，当张力过高的臂主动运动时，肩胛带和第一肋被一同上提，而张力过低的偏瘫臂的重量被动地下拉肩胛带和第一肋。与肩撞击综合征及部分旋袖肌撕裂症状一样的孟肱关节区疼痛，可能是由于第二肋骨脊椎连接扭伤或第二肋骨在其椎骨连接处慢性半脱位引起的。如果僵硬的胸椎后伸，肋骨可能超越其固定的胸椎节段而半脱位，结果疼痛和功能障碍与肩撞击综合征相似。另外，检查旋袖肌可能无力。作者描述了最初诊断为肩撞击综合征的两位患者，在单独对第二肋骨进行治疗之后，症状完全解除了。两位患者都用了Maitland（1986）描述的方法，对第二肋骨在后-前方向做振动松动治疗。（四）其他可能的治疗方法1.局麻注射可加考的松。局部麻醉注射可暂时缓解剧烈的疼痛，但是，在疼痛潜在原因没有消除的情况下，这种缓解是短暂的。在尝试被动运动之前，不必实施局麻，因为局麻剥夺了患者的重要保护机制。如前所述，患者疼痛与否，是治疗师了解其运动是否引起肩损伤的唯一途径。某些情况下，为解除肩痛并改善关节活动度可以在肩峰下注射1%利多卡因。2.冰疗已经有人描述了冰作为解除疼痛和降低痉挛的一种手段。应该用冻湿的毛巾放在整个肩及肩胛骨上，因为正在融化的冰比其他冷冻方法更有效。冰疗省时省力，但这并不是使用冰疗的根据，因为前面所述的方法能保证迅速而持久的效果。3.被动松动术Maitland（1973，1991）记述了某些肩关节被动松动技术，可用于缓解疼痛、增加关节活动度。该技术特别适用于以下几种情况：（1）以疼痛而不是僵硬为主的情况下。关节被动附属运动，即关节具有的运动，但自己不能主动地和选择性地完成的关节活动，治疗疼痛最有效。Irwin-Carruthers和Runnalls（1980）记述了应用被动附属运动松动肩关节，结合抑制痉挛的治疗经验。（2）仅在关节活动度的终末段出现疼痛，可能是因为肱骨头在肩关节盂内不能向下运动。（3）无疼痛，但在上举的终末段似乎被机械性地阻挡。同样可能是由于肱骨头不能下移，以致臂不能完全上举。（4）确定疼痛是由颈椎或肋骨连接的病理情况引起，需要使用相关关节的被动松动术。（5）肩痛及关节活动受限与神经系统张力增高有关，用松动术降低其张力是必需的。事实上，不管肩痛是由什么原因引起的，都不可避免地引起神经张力的增高，所以对神经系统的松动应该始终包括在治疗中。四、结论治疗师必须保持开放的思想，注意新的观念，如果需要，要准备寻求在其他治疗领域内有专长的治疗师的帮助。治疗不成功，治疗师可能指责患者对治疗不配合或锻炼不够努力。如果患者在治疗或护理期间感到疼痛，要使患者相信疼痛可以被消除，而患者必须如实报告疼痛情况。医师也必须完全了解所有的原因，否则在他检查患者时会不经意地损伤肩关节。要避免对肩关节及其软组织反复造成小的损伤，这是治疗肩痛问题的关键。肩关节活动度受限与肩痛直接相关，当疼痛消失时，其活动性就能恢复。因此，宁可不活动肩也比活动肩而引起疼痛要好。

唐梅

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