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脑梗塞

脑梗塞是指局部脑组织因缺血缺氧所致的坏死、软化，临床以偏瘫、失语、感觉障碍为主要表现的一种急性缺血性脑血管疾病。本病占急性脑血管疾病的50％～60％，多发生于50岁以上的老年人，男性多于女性，且约有半数的患者以往有过短暂性脑缺血发作。高血压可促进心、脑、肾血管的损害及动脉硬化的发展，所以有效地控制高血压是一个中心环节。机体的某些疾病，如糖尿病、心脏病、脉管炎等都易引起脑梗塞，因此，要及时治疗这些疾病。脑梗塞发生与情志有一定的关系，因此，注意精神活动的正常，培养一些室外兴趣，如练书法、养花、听音乐等，尽力消除紧张情绪，避免激动、愤怒情绪。保持快乐心境，精神愉快。脑梗塞建议查头颅CT或核磁，脑脊液生化常规病理检查，心脏彩超，心三位拍片，动态心电图，冠状动脉造影，心脏CT，肾上腺核磁，心肌酶谱，心梗全项，血尿便常规，血流变，凝血全项，肿瘤全项，腹部彩超，腹部平片，监测血压血糖血脂肝功肾功等大生化，以便为进一步治疗提供依据。脑梗塞常在休息、静止或睡眠时发生，多数起病缓慢，逐渐进展，并在1～3天内达到高峰，也可以突然发病。在发病前，患者可有头晕、头痛、一过性失语、肢体麻木等症状。发病之后，患者可表现出对侧肢体痉挛性偏瘫，以面部和上肢较下肢为重，或肢体软瘫。有不同程度的眼球震颤，同侧偏盲、偏视。同侧面部及对侧面部以下躯干及肢体的痛、温感觉障碍，同侧咽喉肌麻痹，因此表现出吞咽困难、软腭麻痹、声带麻痹等。当位于脑左侧病变时，患者表现出想说话但不能表达出来，或者听不懂别人的语言，或读不出所认识的字、文章，亦不能用笔描述，此称之为“失语失读失写症”。有的患者对自己的形象不能辨认或加以歪曲，似乎已变成另外一个人，并且否认自己有神经系统疾病。有的患者可表现出共济失调，健忘、精神意识模糊、癫痫或痴呆等症。如确诊是脑梗塞，西医治疗扩血管用盐酸罂粟碱30～60毫克，口服，每日三次；改善大脑微循环用低分子右旋醣酐250～500毫升，静脉滴注，每天1次，10天为一疗程；改善脑组织代谢用胞二磷胆碱250～500毫克，每日1次静脉滴注，10～15天为一疗程；降低颅内压用20％甘露醇250毫升快速静脉滴注，每天1～2次。中医治疗对脉络空虚，经脉瘀阻者，表现为突然半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，手足麻木，言语蹇涩，可用大秦艽汤加减（秦艽12克、当归尾12克、赤芍12克、川芎15克、生地20克、熟地20克、羌活15克、川牛膝15克、生石膏30克、黄芩12克、防风10克、茯苓15克）以养血活血，祛风通络，佐以清热；对肝肾阴虚，肝阳上亢，表现出头晕头痛，口干耳鸣，少寐多梦，半身不遂，肢体麻木，舌强言蹇，口眼歪斜者，选用天麻钩藤饮加减（天麻10克、钩藤15克、生石决明30克、山栀12克、黄芩12克、川牛膝15克、炒杜仲12克、益母草12克、桑寄生30克、夜交藤30克、桑枝30克、秦艽12克、川芎12克、丹参30克）以滋肾养肝，熄风通络。对血压高者，可选用玉米须30克，加水2碗，煎至1碗，每日服1～2次。针灸治疗对偏瘫者取四肢部位穴位，如肩髃、曲池、手三里、外关、悬钟、太冲等交替选用。若出现言语不利，加廉泉、哑门；眩晕加风池、百会、足三里；亦可用耳针，具体选穴有心、皮质下、脑干、神门及相应肢体。功能锻炼如活动关节，做被动的屈伸运动，活动量逐渐增多，并且由被动运动变为主动运动。另外，还要做旋前、旋后、外展、内收等运动。尽早让患者站立，作下蹲运动或移动步行，练习行走。对瘫肢肌肉，要不断按摩，防止其萎缩和废用。对语言不利的患者，先训练说简单的词，逐步再说较长的句子，使之尽快恢复语言表达。应鼓励患者，坚持脑力活动。饮食要以营养丰富，易于消化食物为主，坚决做到“三低”，即以低盐、低脂肪、低胆固醇饮食为宜，如选择牛奶、瘦肉、鱼类，但要节制饮食，不可过饱，同时忌辛辣肥甘厚味之品；多食含维生素C食物，如新鲜蔬菜、水果中的芹菜、冬瓜、荸荠、西瓜、桔子等，多食豆制品；经常饮用清淡茶水，坚决戒除烟酒之类。坚持经常参加适当的体育锻炼，如慢跑、太极拳、气功等，避免劳累、紧张，做到早睡早起，劳逸结合，对预防高血压、动脉硬化均有益处。若一旦发现不时眩晕、头痛、或肢体一侧麻木，应及早去医院诊治，避免后患。

伏新顺

颅内肿瘤的临床表现

　　科学家发现患有脑瘤的恐龙化石视其病理类型，发生部位，主要速度之不同差异很大，然其同特征有三：1、颅内压增高;2、局限性病灶症状;3、进行性病程。1、颅内压增高症状约占90%以上脑瘤患者中出现，其表现为：　　1)头痛、恶心、呕吐、头痛多位于前额及颞部，为持续性头痛阵发性加剧，常在早上头痛更重，间歇期可以正常。　　2)视乳头水肿及视力减退。　　3)精神及意识障碍及其他症状：头晕、复视、一过性黑朦、猝倒、意识模糊、精神不安或淡漠，可发生癫痫，甚至昏迷。　　4)生命体征变化：中度与重度急性颅内压增高时，常引起呼吸、脉搏、减慢，血压升高。2、局部症状与体征：主要取决于肿瘤生长的部位，因此可以根据患者特有的症状和体征作出肿瘤的定位诊断。(1)大脑半球肿瘤的临床症状：　　1)精神症状：多表现为反应迟钝，生活懒散，近记忆力减退，甚至丧失，严重时丧失自知力及判断力，亦可表现为脾气暴躁，易激动或欣快。　　2)癫痫发作：包括全身大发作和局限性发作，以额叶最为多见，依次为颞叶、顶叶，枕叶最少见，有的病例抽搐前有先兆，如颞叶肿瘤，癫痫发作前常有幻想，眩晕等先兆，顶叶肿瘤发作前可有肢体麻木等异常感觉。　　3)锥体束损害症状：表现为肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪病理征阳性。　　4)感觉障碍：表现为肿瘤对侧肢体的位置觉，两点分辨觉，图形觉、质料觉、实体觉的障碍。　　5)失语：分为运动性和感觉性失语。　　6)视野改变：表现为视野缺损，偏盲。　　(2)蝶鞍区肿瘤的临床表现　　1)视觉障碍：肿瘤向鞍上发展压迫视交叉引起视力减退及视野缺损，常常是蝶鞍肿瘤患者前来就诊的主要原因，眼底检查可发现原发性视神经萎缩。　　2)内分泌功能紊乱：如性腺功能低下，男性表现为阳萎、性欲减退。女性表现为月经期延长或闭经，生长激素分泌过盛在发育成熟前可导致巨人症，发肓成熟后表现为肢端肥大症。　　(3)松果体区肿瘤临床症状：　　四叠体受压迫症状：集中表现在两个方面，即：视障碍，瞳孔对光反应和调节反应障碍，耳鸣、耳聋;持物不稳，步态蹒跚，眼球水平震颤，肢体不全麻痹，两侧锥体束征;尿崩症，嗜睡，肥胖，全身发育停顿，男性可见性早熟。　　(4)颅后窝肿瘤的临床症状：　　1)小脑半球症状：主要表现为患侧肢体共济失调，还可出现患侧肌张力减弱或无张力，膝腱反射迟钝，眼球水平震颤，有时也可出现垂直或旋转性震颤。　　2)小脑蚓部症状：主要表现为躯干性和下肢远端的共济失调，行走时两足分离过远，步态蹒跚，或左右摇晃如醉汉。3)脑干症状：特征的临床表现为出现交叉性麻痹，如中脑病变多，表现为病变侧动眼神经麻痹，桥脑病变，可表现为病变侧眼球外展及面肌麻痹，同侧面部感觉障碍以及听觉障碍，延髓病变可出现同侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味觉消失等。　　(4)小脑桥脑角症状：常表现为耳鸣，听力下降，眩晕，颜面麻木，面肌抽搐，面肌麻痹以及声音嘶哑，食水呛咳，病侧共济失调及水平震眼。3、进行性病程：肿瘤早期可不出现压迫症状，随着瘤体的增大，临床常表现不同程度的压迫症状，根据肿瘤生长部位及恶性程度的高低，肿瘤增长的速度快慢不同，症状进展的程度亦有快有慢。

王晓峰

颅内病变的定位诊断

一、额叶病变额叶的主要功能是控制随意运动、语言、情感和智能，并与内脏活动和共济运动有关。1.额叶前部：精神、情感、人格、行为和智能障碍。2.额叶后部（中央前回）：刺激症状为癫痫发作，破坏性病变引起对侧偏瘫。3.额叶底部：刺激症状为呼吸间歇、血压升高等自主功能障碍，破坏性病变造成精神障碍、愤怒或木僵。4.语言中枢（额下回后部）：病变表现为运动性失语；书写中枢（额中回后部）：病变表现为失写症；眼球凝视中枢：刺激性病变引起双眼向健侧的同向凝视，破坏性病变引起向患侧的同向凝视；排尿中枢受损表现为尿失禁。严重额叶损伤除痴呆外，可影响基底节和小脑引起假性帕金森病和假性小脑体征等。二、颞叶病变颞叶的主要功能是听觉功能。1.颞横回：刺激性病变表现为耳鸣和幻听，破坏性病变表现为听力减退和声音定位障碍。2.颞上回：前部病变引起乐感丧失，后部病变引起感觉性失语。3.颞中回和颞下回：病变表现为对侧躯干性共济障碍，深部病变合并同向上1/4象限缺损。4.颞叶内侧：病变表现为颞叶癫痫、钩回发作，破坏性病变表现为记忆障碍。5.颞叶广泛损害：表现为人格、行为、情绪及意识的改变，记忆障碍，呈逆向性遗忘及复合型幻觉环视。三、顶叶病变顶叶的功能与临近结构有重叠。1.顶叶前部：刺激性症状为对侧局限性感觉性癫痫和感觉异常，破坏性病变表现为对侧半身的偏身感觉障碍。2.缘上回和角回连同颞叶的上部：与语言有关。3.顶上小叶：皮质觉如实体觉，两点辨别觉和立体觉丧失。4.顶下小叶：失用、失写、失读等。四、枕叶病变枕叶的主要功能是视觉功能。1.视幻觉如无定形的闪光或色彩常提示枕叶病变。2.破坏性病变表现为同向偏盲，伴有“黄斑回避”（即两侧黄斑的中心视野保留）。3.双枕叶视皮质受损引起皮质盲，失明，但瞳孔对光反射存在。4.梭回后部病变引起精神性视觉障碍，表现为视物变形或失认，患者失明但自己否认。五、胼胝体病变1.膝部：上肢失用症。2.体部：前1/3病变表现为失语，面肌麻痹；中1/3损害表现为半身失用，假性球麻痹。3.压部：下肢失用和同向偏盲。4.胼胝体：广泛性损害表现为精神淡漠，嗜睡无欲，记忆障碍等症状。六、半卵园中心病变1.前部：对侧肢体单瘫和运动性失语。2.中部：对侧皮质感觉障碍，远端重于近端。3.后部：对侧同向偏盲和视力障碍。七、基底节和内囊病变基底节包括豆状核（苍白球和壳核）、尾状核、屏状核、杏仁核。1.纹状体（豆状核和尾状核）：手足徐动症（舞蹈病）、静止性震颤（帕金森综合症）。2.内囊前支：双侧额叶性共济失调症3.内囊膝部：对侧中枢性面舌瘫。4.内囊后支：对侧肢体偏瘫；对侧半身浅感觉障碍；偏盲和听觉障碍。八、间脑病变1.丘脑部：1）丘脑上部：病变累及松果体出现性早熟和尿崩。常见松果体区肿瘤。2）丘脑后部：累及外侧膝状体出现对侧同向偏盲，累及内侧膝状体引起听力减退。3）丘脑：刺激性症状引起对侧半身丘脑痛，破坏性症状为对侧半身深浅感觉障碍，还可引起共济失调、舞蹈病、多动症和丘脑手。2.丘脑底部累及Luys体：致对侧投掷症。3.丘脑下部：主要表现为内分泌和代谢障碍及自主神经功能紊乱。4.与丘脑和下丘脑相关的综合征：1）无动无语缄默症：下丘脑网状结构受损。2）间脑癫痫：脑外伤、第三脑室肿瘤和丘脑肿瘤均可引起，表现为自主神经系统发作症状：面部潮红，大汗淋漓等。九、脑干病变1.中脑：眼肌麻痹、对侧偏瘫、肢体多动、昏迷、去脑僵直、四肢瘫。2.脑桥：眼球凝视麻痹、对侧偏瘫、小脑共济失调、对侧半身感觉障碍、昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫。3.延髓：舌下神经交叉瘫、交叉性感觉障碍和同侧小脑性共济失调、同侧球麻痹、同侧霍纳征和眩晕、眼球震颤。同侧舌瘫和对侧偏瘫、全身范围的伸肌持续紧张的强直性状态。延髓广泛性损害多表现为急性球麻痹和呼吸循环衰竭而死亡。十、颅底病变1.前颅窝：同侧视神经萎缩、对侧视神经乳头水肿伴同侧嗅觉丧失。2.中颅窝：1）视交叉综合症：双颞侧偏盲伴垂体内分泌紊乱，同时可伴有视神经萎缩和蝶鞍的改变。多为垂体腺瘤所致。2）眶上裂和眶尖病变：（1）眶尖综合症：表现为视神经萎缩或水肿，上睑下垂，眼球固定，角膜反射消失，眼神经和上颌神经分布区感觉障碍。（2）眶上裂综合征：除无神经变化外，余同上。3）海绵窦综合征：眼球固定，瞳孔散大，角膜反射减弱，可合并突眼及眼静脉回流障碍。4）岩部病变：（1）岩尖综合征：同侧三叉神经受累致面部疼痛或麻木，外展神经受累致眼球内斜、复视。常因乳突炎症扩散、鼻咽部及鼻窦肿瘤引起。（2）三叉神经旁综合征：面部疼痛。颈动脉交感丛受累致同侧Horner征。（3）蝶-岩综合征：同侧眼肌麻痹和三叉神经感觉障碍。3.后颅窝：1）内耳道综合征：病变起自内耳道，同侧面神经外周性瘫痪，同侧位听神经受累引起耳鸣、耳聋、眼球震颤和平衡障碍。2）角小脑角病变：三咽神经、舌下神经或外展神经受累症状。3）颈静脉孔区：相应神经症状。4）颅脊管综合征：枕大孔附近的病变常侵犯后颅窝和高位椎管两个间隔，先后累及小脑、延髓、后组脑神经和上段颈髓等结构。十一、小脑病变1.小脑半球：同侧肢体共济失调，眼球震颤，辨距不良，轮替障碍。指鼻和跟膝胫试验阳性，同侧半身肌张力降低。2.小脑蚓部：躯干性共济失调，小脑爆发性语言，少有肌张力降低和肢体异常。3.齿状核：运动过多，肌阵挛。4.小脑脚：小脑上脚病变引起同侧小脑共济失调，对侧红核病变引起不自主运动，头偏向病侧；小脑中脚病变出现额叶共济失调；小脑下脚损害引起同侧小脑性共济、平衡障碍，眼球震颤及书写障碍。

何碧

颅底肿瘤的种类有哪些

　　日常生活当中有很多的疾病也是我们无法控制的，对于颅腔内出现肿瘤的话，不仅对患者对家人来说都是一个很大的打击，有关于颅底肿瘤它的种类也有很几种，对于颅底肿瘤方面的资讯下面就让我们具体的去了解一下它的种类。　　颅底肿瘤的种类有哪些?　　(1)前颅窝底肿瘤　　起源于额骨的骨软骨瘤和成骨肉瘤、前颅窝底脑膜瘤，以及起源于鼻腔内的恶性肿瘤较为常见。早期可有嗅觉减退或丧失，颅内压增高症状(头痛，呕吐)，精神症状，癫痫发作;颅眶沟通的肿瘤可有眼球突出、复视和视力减退或失明等。　　(2)中颅窝底及海绵窦区的肿瘤　　颞下窝肿瘤多起源于中颅窝底脑膜瘤、三叉神经鞘瘤和血管纤维瘤，亦可有鼻咽癌侵入颅内等。常见症状是颜面部麻木或疼痛、咀嚼肌和颞肌萎缩以及海绵窦闭塞的表现如头晕头痛，复视，眼球运动障碍。亦可有癫痫发作等。　　(3)后颅窝底及小脑桥脑角肿瘤　　斜坡脑膜瘤和脊索瘤可出现一侧或双侧多发性Ⅲ～Ⅷ颅神经麻痹，脊索瘤往往在鼻咽部有肿物突出。颈静脉孔区肿瘤可出现Ⅸ～Ⅺ颅神经麻痹。舌下神经瘤表现为一侧舌肌麻痹或萎缩。瘤体大者可出现头晕，共济失调等脑干症状。　　(4)岩斜区肿瘤　　主要以后组颅神经症状为主，常见为复视，面部麻木，眼球活动受限，饮食呛咳，其次是头痛，眩晕，半身无力或偏瘫，共济失调(醉汉步态)等。　　颅底肿瘤的并发症　　a.前颅窝底肿瘤患者在切除手术后可能出现嗅觉丧失、脑脊液鼻漏的现象。　　b.海绵窦肿瘤的患者在术后可能出现动眼神经、外展神经等麻痹的症状。　　c.小脑脑桥角及颈静脉孔区肿瘤患者在切除手术后可能会出现三叉神经、面神经、听神经损害，发生吞咽困难、呛咳等后组颅神经症状等。　　d.斜坡和枕大孔区肿瘤术后可能出现典型的呼吸功能障碍的症状。　　以上文章内容为我们具体讲解了，头部在我们的生活当中起着主导的作用，他控制着我们的一言一行，如果大脑出现异常的话，颅底肿瘤就是我们头部出现的问题之一，所以我们一定要及时的做好护理工作，对于颅底肿瘤它的并发症，我们也具体地讲解了。希望你们能够早日康复。

张洪钿

脑血栓

什么是脑血栓?　　脑血栓是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。临床上以偏瘫为主要临床表现。多发生于50岁以后，男性略多于女性。脑血栓病因：　　主要的病因是因为动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。临沭县中医院神经内科王维化脑血栓病理：　　梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。脑血栓的症状　　（一）一般症状：脑血栓多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。　　（二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。1．颈内动脉系统　　（1）颈内动脉系统：以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状为多见，主侧半还需病变尚有不同程度的失语、失用和失认，还出现病灶侧的原发性视神经萎缩，出现特征性的病侧眼失明伴对侧偏瘫称黑蒙交叉性麻痹，Horner征，动眼神经麻痹，和视网膜动脉压下降。如颅外段动脉闭塞时，颈动脉可有触痛，呈条索状，搏动减退或消失，颈部可听到异常血管杂音。如侧支循环良好，临床上可不出现症状。多普勒超声扫描除可发现颈动脉狭窄或闭塞外，还可见到颞浅动脉血流量呈逆向运动。　　（2）大脑中动脉：最为常见。主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚有失语。中动脉表浅分支前中央动脉闭塞时可有对侧面、舌肌无力，主侧受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或不完全性偏瘫和轻度感觉障碍；顶后、角回或颞后感觉性失语和失用。豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。　　（3）大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时，常侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对介中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。2．椎一基底动脉系统　　（1）小脑后下动脉（Wallenberg）综合征：引起延髓背外侧部梗塞，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。　　（2）旁正中央动脉：甚罕见，病灶侧舌肌麻痹对侧偏瘫。　　（3）小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。　　（4）基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命，个别病人表现为闭锁综合征。　　（5）大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系等症状。　　（6）基底动脉供应桥脑分支：可出现下列综合征：①桥脑旁正中综合征(Foville综合征)：病灶侧外展不能，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。②桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征）：病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。③桥脑被盖综合征（Raymond-Cestan综合征）：病灶侧有不自主运动及小脑体征，对侧肢体及轻瘫及感觉障碍，眼球向病灶侧凝视不能。脑血栓的化验检查　　血尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目。脑脊液无色透明，压力、细胞数和蛋白多正常。脑血管造影可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度。头颅CT扫描，在24~48小时等密度，其后病灶处可见到低密度区。磁共振（MRI），检查则可在早期发现梗塞部位。正电子发射计算机断层扫描（PET），不仅能测定脑血流量，还能测定脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，减低或停止、提示存在梗塞。　　脑电图：两侧不对称，病灶侧呈慢波、波幅低及慢的α节律。　　脑血管造影：显示动脉狭窄、闭塞及病灶周围异常血管等。　　脑超声波：病后24小时可见中线波向对侧移位。　　CT扫描：梗塞部位血管分布区域出现吸收值降低的低密度区。　　血液流变学：全血粘度增高，血小板聚集性增强，体外血栓长度增加。脑血栓的诊断和鉴别：　　诊断脑血栓要点如下：　　(1)、年龄：发病年龄较高，一般在50～60岁以上，尤其多见于60岁以上的老人；　　(2)、前驱症状：一般在发病前有反复的脑缺血发作，发作后常可完全恢复或明显改善，通常叫“一过性脑缺血发作”(TiA)；　　(3)、发病多在安静或活动后休息状态下起病。在血压相对较低、脑血液流速相对变慢的情况下血栓易于形成，所以多数患者常在夜间睡眠中发病，有人称“半夜卒中”；　　(4)、病情进展多数缓慢，脑症状需经过数分钟至数小时或更长时间，逐渐或阶段性出现；　　(5)、部分病人病情可自动缓解；　　(6)、急性期意识障碍相对较轻；　　(7)、由于梗塞的血管大小与部位不同，所以表现不同程度、不同部位的神经症状和体征，如病变在内囊部出现三偏症状(病灶对侧偏瘫、偏身感觉异常和同本偏盲)；如为主大脑半球病损(通常是左大脑半球)会出现语言障碍；如脑干血管梗塞可有交叉瘫(同侧颅神经和对侧肢体瘫)　　(8)、一般在动脉粥样硬化性疾病(高血压、糖尿病、慢性肾脏病)；　　(9)、往往同时存在其它脏器(特别是冠状动脉及主动脉)动脉粥样硬化；　　(10)、腰椎穿刺：颅内压一般不高，脑脊液清；　　(11)、有条件可作头颅CT或核磁共振检查；　　(12)、注意与脑栓塞和出血卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)相鉴别。脑血栓常规治疗　　（一）急性期：以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。　　1．缓解脑水肿：梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂，但量不宜过大，时间不宜过长，以防脱水过度导致血容量不足和电解质紊乱等。　　2．改善微循环：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环：500ml一次静滴每日一次，8～10天为一疗程。也可以用706代血浆用法相同。　　3．稀释血液：①等容量血液稀释疗法：通过静脉放血，同时予置换等量液体；②高容量血液稀释疗法：静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。　　4．溶栓：①链激酶：初次剂量为50～100万加入生理盐水100ml内，静脉半小时滴完，维持量为60万U溶于葡萄糖液250～500ml内静脉6小时滴完，4次/d，24小时内维持用药，直到病情不再发展为止，但一般不超过7天。②尿激酶：第一天用1万～3万，分2～3次加入葡萄糖液内静滴，1～2周为一疗程。用药期注意出血倾向，1～2年内用此药者不宜再用。有出血素质、低纤维蛋白原血症、败血症、空洞型肺结核、严重肝病、心内膜炎及近期内有出血者忌用。应用链激酶时应作过敏试验。　　5．抗凝：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间也须严密注意出血倾向，出血性疾病、活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血栓及高龄者忌用。①肝素：12500～25000U，溶于10%葡萄糖液500～1000ml内，静滴1～2天，以后根据病情掌握使用。②双香豆素：同时口服，第一日200～300mg，以后维持量为50～100mg/d，治疗天数以病情而定；③新抗凝：口服，第一日20mg，第二日16mg，以后用4～8mg/d维持量。此外，临床上还有用蛇毒制剂、藻酸双酯钠等等。　　6．扩张血管：一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有颅内压增高的严重患者，有时可加重病情，故早期多不主张使用。常用的药物有：罂杰碱30mg口服或肌注2～3/d，或60～90mg加入5%葡萄糖500ml内，静滴，1次/d。还可应用环扁桃酯、已酮可可碱、倍他定等。也可使用钙离子拮抗剂，以防止继发性血管痉挛，如尼莫地平40mg，3次/d；西比灵5～10mg。1次/晚。　　7．其他：除上述治疗原则外，脑血栓还可使用高压氧疗法，体外反搏疗法和光量子血液疗法等。后者将自体血液100～200ml经过紫外线照射和充氧后回输给自身，每5～7天一次，5～7次为一疗程。　　中药以补气、活血、通络为治则，常用补阳还五汤和丹参等。同时使用脑腹康、r氨酷酸和胞二磷胆碱等，有助于改善脑代谢。　　脑血栓也有应用手术治疗者，如颈内动脉颅外段血栓切除术，或颅内一外动脉吻合术。但疗效不佳，近几年应用较少。也有应用颈动脉腔内血管形术。如系颈椎病骨质增生所致者可行骨刺清除术和颈椎侧前方减压术等。　　在治疗过程中，将血压维持适当水平，不宜偏低。对瘫痪肢体，应早期进行被支活动及按摩，以促进功能恢复，并防止肢体挛缩畸形。（二）恢复期：继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练，除药物外，可配合使用理疗、体疗和针灸等。　　此外，可长期服用抗血小板聚集剂，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止复发。脑血栓预后预防：　　凡病情和动脉硬化轻，心功能良好和侧支循环较佳者，治疗后多数恢复较好，少数常遗留有不同程度的后遗症。年老体弱，严重糖尿病，有昏迷及合并症或反复发作者预后不佳。脑血栓患者的饮食注意事项　　脑血栓患者首先能要得到及时的治疗，在此基础上配合食疗，会有很大的收效，其饮食应注意给予易消化、高维生素饮食。可给些新鲜蔬菜切成细末，水果压汁频服。如超过24小时不能进食者，可给鼻饲维持营养。日常饮食应注意：　　(1)限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量，减少动物脂肪，烹调时不用动物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制饮食中的胆固醇，每日应在300毫克以内，相当于每周可吃3个蛋黄。　　(2)控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。　　(3)适量增加蛋白质。由于膳食中的脂肪量下降，就要适当增加蛋白质。可由瘦肉，去皮禽类提供，可多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。　　(4)限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。　　(5)脑血栓的病人有食盐的用量要小，要采用低盐饮食，每日食盐3克，可在烹调后再加入盐拌匀即可。　　(6)注意烹调用料。为了增加食欲，可以在炒菜时加一些醋、番茄酱、芝麻酱。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。　　(7)脑血栓的病人要经常饮水，尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液，防止血栓的形成。脑血栓后遗症　　脑血栓形成可引起各种脑功能障碍,如肢体瘫痪,语言不清或失语。通过治疗,某些病人很快恢复正常,某些病人留有轻的后遗症,有些病情重者留有严重的后遗症。同是脑血栓形成,为什么后果会有这么大的差别呢?　　一般来说,是否留有后遗症。决定的因素与阻塞的血管的大小,缺血时间,梗塞的部位,病灶的数目及治疗措施等因素有关。比如供应内囊的深穿主动脉缺血,影响内囊部位的供血,该部的神经纤维较集中,管理运动,感觉,语言,视觉的纤维都从这里通过,是一神经交通要道。因此,这个部位受损害则发生严重的偏瘫,偏身感觉障碍,偏富,即所谓“三偏”症状,还可伴有失语。其缺血程度达到脑组织坏死,则常留有严重的后遗症。若侧支循环建立较好,一般不留后遗症或留有较轻后遗症。后遗症轻重还与急性期治疗早晚;有无并发症,措施是否得力及恢复期功能锻炼情况都有一定的关系

王维化

颅脑疾病的定位诊断基础

颅脑疾病的诊断包括定位和定性诊断，不同部位的颅脑病变造成相应部位的功能改变，功能与解剖结构有一定的对应关系。通过特定的功能损害与解剖部位在空间上的对应关系和在时间上的演变过程，结合其他临床表现逆推病变侵害的部位和扩展的范围，即是定位诊断的主要内容。　　一、额叶病变　　额叶的主要功能是控制随意运动、语言、情感和智能，并与内脏活动和共济运动有关。　　1.额叶前部　精神、情感、人格、行为和智能障碍。　　2.额叶后部（中央前回）刺激症状为癲痫发作，破坏性病变引起对侧偏瘫。　　3.额叶底部　刺激症状为呼吸间歇、血压升高等植物功能障碍，破坏性病变造成精神障碍、愤怒或木僵。　　4.说话中枢（额下回后部）病变表现为运动性失语；书写中枢（额中回后部）病变表现为失写症；眼球凝视中枢（额中回后部书写中枢前）的刺激性病变引起双眼向健侧的同向凝视，破坏性病变引起向病侧的同向凝视；排尿中枢（额中回）受损表现为尿失禁。　　5.严重额叶损害除痴呆外，可影响基底节和小脑引起假性Parkinson氏病和假性小脑体征等。　　二、颞叶病变　　颞叶的主要功能是听觉功能。　　1.颞横回刺激性病变表现为耳鸣和幻听，破坏性病变为听力减退和声音定位障碍。　　2.颞上回前部病变引起乐感丧失，颞上回后部（听话中枢）病变引起感觉性失语。　　3.颞中回和颞下回病变表现为对侧躯干性共济障碍，深部病变合并同向上1/4象限缺损。　　4.颞叶内侧病变表现为颞叶癲痫、钩回发作，破坏性病变表现为记忆障碍。　　5.颞叶广泛损害表现为人格、行为、情绪及意识的改变，记忆障碍，呈逆向性遗忘及复合性幻觉幻视。　　三、顶叶病变　　顶叶的功能与邻近结构有重叠。　　1.顶叶前部（中央后回）　刺激性症状为对侧局限性感觉性癲痫和感觉异常，破坏性病变引起对侧半身的偏身感觉障碍。　　2.缘上回和角回连同颞叶的上部与语言有关。　　3.顶上小叶　皮质觉如实体觉，两点辨别觉和立体觉丧失。　　4.顶下小叶（主侧）　失用、失写、失读等。　　四、枕叶病变　　枕叶主要功能是视觉功能。　　1.视幻觉如无定形的闪光或色彩常提示枕叶病变。　　2.破坏性病变表现为同向偏盲，伴有“黄斑回避”（即两侧黄斑的中心视野保留）。　　3.双枕叶视皮质受损引起皮质盲，失明，但瞳孔对光反应存在。　　4.梭回后部病变引起精神性视觉障碍，表现为视物变形或失认，患者失明但自己否认（Anton氏征）。　　五、胼胝体病变　　胼胝体为连接两侧大脑半球新皮质的纤维，它自前向后依次为胼胝体膝部、体部和压部。　　1．膝部　上肢失用症。　　2．体部　前1/3病变表现为失语，面肌麻痹；中1/3损害表现为半身失用，假性球麻痹。　　3．压部　下肢失用和同向偏盲。　　4．胼胝体广泛性损害造成精神淡漠，嗜睡无欲，记忆障碍等症状。　　六、半卵圆中心病变　　半卵圆中心指大脑皮层与基底节、内囊之间的大块白质纤维。　　1．前部　对侧肢体单瘫和运动性失语。　　2．中部　对侧皮质感觉障碍，远端重于近端。　　3．后部　对侧同向偏盲和听力障碍。　　七、基底节和内囊病变　　基底节是大脑皮质下的一组神经细胞核团，它包括豆状核（包括苍白球和壳核）、尾状核、屏状核、杏仁核。内囊位于豆状核、尾状核和丘脑之间，是大脑皮层与下级中枢之间联系的重要神经束的必经之路，内囊可分三部，额部称前肢，介于豆状核和尾状核之间；枕部称后肢，介于丘脑和豆状核之间；两部的汇合部为膝部。　　1．纹状体（包括豆状核和尾状核）手足徐动症（舞蹈病）、静止性震颤（帕金森氏综合征）。　　2．内囊　　1)前肢有额桥束通过，受损时表现为双侧额叶性共济失调。　　2)膝部有皮质脑干束通过，受损出现对侧中枢性面舌瘫。　　3)后肢由前向后依次为皮质脊髓束，丘脑皮质束，视放射和听放射纤维等结构通过。受损时分别引起对侧肢体偏瘫；对侧半身深浅感觉障碍；偏盲和听觉障碍。　　八、间脑病变　　间脑位于中脑的上方。从功能和发生上分作丘脑部、丘脑底部和丘脑下部。丘脑部分为丘脑、丘脑上部和丘脑后部。丘脑为感觉的皮质下中枢，丘脑上部与生物昼夜节律调节有关。丘脑下部与内脏和代谢活动有关。　　1.丘脑部　　1)丘脑上部：病变累及松果体出现性早熟及尿崩。常见松果体区肿瘤。　　2)丘脑后部：累及外侧膝状体出现对侧同向偏盲，累及内侧膝状体出现听力减退。　　3)丘脑：刺激性症状引起对侧半身丘脑痛，破坏性症状为对侧半身深浅感觉障碍，还可引起共济失调、舞蹈病、多动症和丘脑手等。　　2.丘脑底部　累及Luys体致对侧投掷症。　　3.丘脑下部　主要表现为内分泌和代谢障碍及植物神经功能紊乱。　　4.与丘脑和下丘脑相关的综合征　　1)无动无语缄默症：下丘脑网状结构受损。　　2)间脑癫痫：脑外伤，第三脑室肿瘤和丘脑肿瘤均可引起，表现为植物神经系统发作症状：面部潮红，大汗淋漓等。　　九、脑干病变　　脑干从上向下分为中脑、脑桥和延髓三部分。司运动的各神经核团位于脑干的前内，司感觉的各神经核位居后外，脑干神经核团按功能排列，从内向外依次是躯体运动、内脏运动、内脏感觉和躯体感觉。许多非常重要的生命中枢（心血管中枢、呼吸中枢等）均位于脑干。　　1．中脑　　1)中脑腹侧部：Weber氏综合征表现为同侧动眼神经或神经核损伤造成眼肌麻痹，加上同侧大脑脚受累造成对侧偏瘫。　　2)中脑被盖部：Benedikt综合征表现为同侧动眼神经和同侧红核受损造成同侧眼肌麻痹加上对侧肢体多动，如舞蹈症、震颤及手足徐动症。　　3)四叠体上丘：Parinaud综合征表现为眼球共轭运动受损，不能向上凝视。见于松果体区病变。　　4)中脑广泛病变表现为昏迷、去脑僵直、四肢瘫。　　2．脑桥　　1)脑桥下部腹侧部：Foville氏综合征表现为同侧眼球凝视麻痹或伴面神经或展神经麻痹加上对侧偏瘫；Millard-Gubler综合征表现为同侧展神经或/和面神经麻痹加上对侧肢体偏瘫。　　2)脑桥下段：Raymond-Cestan综合征（桥盖综合症）表现为同侧小脑共济失调和对侧半身感觉障碍。　　3)脑桥外侧部：桥小脑角综合征最初表现为第Ⅷ颅神经受累，随之Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ也相继受累，多见于听神经瘤、胆脂瘤。　　4)脑桥广泛病变表现为昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖、四肢瘫。　　3．延髓　　1)延髓上段腹侧：舌下神经交叉瘫。　　2)上段背外侧：延髓背侧综合征（Wallenberg综合征）表现为交叉性感觉障碍和同侧小脑性共济失调、同侧球麻痹、同侧霍纳氏征（Horner征）和眩晕、眼球震颤。　　3)上段中央部：此部位损害取决于受损颅神经核，可引起橄榄体前综合征（Jackson综合征），表现为同侧舌瘫和对侧偏瘫。　　4)去大脑强直：头部、四肢和躯干的全身范围的伸肌持续紧张的强直性姿态。延髓广泛损害多表现为急性球麻痹和呼吸循环衰竭而死亡。　　十、颅底病变　　1．前颅窝　福—肯综合征（Forster-Kennedy综合征）表现为同侧视神经萎缩，对侧视神经乳头水肿伴同侧嗅觉丧失。多见于局限于一侧的嗅沟脑膜瘤。　　2．中颅窝　　1)视交叉综合征：双颞侧偏盲伴垂体内分泌紊乱，同时可伴有视神经萎缩和蝶鞍的改变。为垂体腺瘤向鞍上生长的典型临床症状。　　2)眶上裂和眶尖病变：许多眶后部及视神经孔肿瘤均可引起明确的综合征。　　（1）眶尖综合征（Rollel综合征）：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的1、2支和Ⅵ颅神经受累，表现为视神经萎缩或水肿，上睑下垂，眼球固定，角膜反射消失，眼神经和上颌神经分布区感觉障碍。　　（2）眶上裂综合征（Rochon-Duvigneaud综合征）：除无视神经变化外，余同上。　　3)海绵窦综合征：病变累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射减弱，可合并突眼及眼静脉回流障碍。海绵窦区病变常因血栓性静脉炎、动脉瘤和鞍内肿瘤累及海绵窦引起。　　4)岩部病变：　　（1）岩尖综合征（Gradenigo综合征）：同侧三叉神经受累致面部疼痛或麻木，外展神经受累致眼球内斜、复视。岩尖病变常因乳突炎症的扩散和鼻咽部或鼻窦的恶性肿瘤沿颅底裂隙侵蚀。　　（2）三叉神经旁综合征（Raeder综合征）：病变位于岩骨前段三叉神经半月节附近，三叉神经受累致面部疼痛，颈动脉交感丛受累致同侧Horner征。　　（3）蝶—岩综合征（Jacob综合征）：蝶岩交界处病变引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹，表现为同侧眼肌麻痹和三叉神经感觉障碍，如累及视神经造成视力障碍。　　3．后颅窝　　1)内耳道综合征：病变起自内耳道，同侧面神经外周性瘫痪，同侧位听神经受累引起耳鸣、耳聋、眼球震颤和平衡障碍。　　2)桥小脑角病变：桥小脑角（小脑—脑桥池）是指小脑和脑桥的外侧和岩骨嵴内1/3之间的三角形空间。其腹侧上有三叉神经从脑桥到岩尖，下是舌咽神经，外展神经在三角的内侧缘，面神经和位听神经横过此三角走向内耳门。此区域病变常引起相应的颅神经的受累表现，常见于听神经瘤、脑膜瘤等。　　3)颈静脉孔区：颈静脉孔综合征（Vernet综合征）：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经通过颈静脉孔的内侧部，多为原发于颅内的病变容易引起此3根神经麻痹，此外还可见于多发性颅神经炎、颈静脉球和颈动脉体瘤。　　4)颅脊管综合征：枕大孔附近的病变常侵犯后颅窝和高位椎管两个间隔，先后累及小脑、延髓、后组颅神经和上颈髓等结构。　　十一、小脑病变　　1．小脑半球　同侧肢体共济失调，眼球震颤，辨距不良，轮替障碍。指鼻和跟膝胫试验阳性，同侧半身肌张力降低。　　2．蚓部　躯干性共济失调，小脑暴发性语言，少有肌张力降低和肢体异常。　　3．齿状核　运动过多，肌阵挛。　　4．小脑脚　小脑上脚（结合臂）病变引起同侧小脑性共济障碍，对侧红核病变引起不自主运动，头偏向病侧；小脑中脚（脑桥臂）病变出现额叶性共济障碍；小脑下脚（绳状体）损害引起同侧小脑性共济、平衡障碍，眼球震颤及书写障碍。

曾海

桡神经卡压综合征（肘部神经卡压症、背侧骨间神经综合征）...

桡神经卡压综合征（肘部神经卡压症、背侧骨间神经综合征、旋后肌综合征）与网球肘等的区别旋后肌起自肱骨外上髁经肘关节桡侧副韧带、环状韧带，止于桡骨前面上1/3（见图1）。旋后肌的功能是前臂旋后，当屈肘时由于有肱二头肌的协同作用，旋后力量较强，前臂旋后力大于旋前，因此，生活中旋转门把、拧紧螺丝等操作都是由旋后动作来实现的。南昌大学第四附属医院骨科徐聪(一)职业影响对运用前臂反复作旋转活动的职业，如举重、木工、理髪等，因反复牵伸旋后肌而亦出现旋后肌弛缓或痉挛。(二)外伤旋后肌扭挫伤后，引起局部瘀血、肿胀，后期疤痕组织形成，局部黏连，常常不能完全恢复。此外，伸直型尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位，可直接牵扯前臂桡神经深支。(三)占位性病变旋后肌腱弓肥厚，或发生脂肪瘤、腱鞘囊肿，血管瘤，直接将骨间背侧神经压迫于腱弓上。症状突然出现，亦可逐渐出现。最常见症状为肘外侧及前臂近端伸肌群疼痛，劳累后加重，可向近端放射。主要为由骨间背侧神经所支配的旋后肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧伸腕肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、及食指固有伸肌等的肌力减弱，甚至麻痹通常表现为桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹。主动性前臂旋后、伸腕、伸指、伸拇、展拇等动作无力。包括拇指外展、伸直障碍，2--5掌指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻，腕关节可以主动伸直，但偏向桡侧，没有虎口区感觉异常。由于前臂骨间背侧神经主要为运动神经纤维，因此，临床表现单纯是支配区的运动障碍而无感觉障碍。本病的特征是：垂指而不垂腕，肌肉瘫痪而感觉正常。检查（一）压痛：检查时压痛最敏感部位在肘关节前外侧部，有时可在压痛点部位触及肿物。（二）中指伸直试验阳性，即肘关节伸直后，中指的抗阻力伸直可诱发肘部的疼痛加重，（见图2）。（三）X光线检查：一般无异常表现，或有尺骨骨折伴桡骨头脱位征象。部份病人可见肘关节前外侧骨结构异常或软组织肿物。网球肘：网球肘的压痛点是在肱骨外上髁的上下，无明显运动障碍，但在肘关节背伸位和握拳向外上方用力提物时可诱发疼痛，MILL试验阳性。而旋后肌综合症的压痛点是在桡骨头的前外方，前臂旋后抗阻力试验阳性，网球肘则为阴性（旋前疼痛明显）。肌电图检查有助于对旋后肌综合症的鉴别诊断。对固醇类药物封闭治疗效果不好，要考虑是否为背侧骨间神经综合征。肘关节扭挫伤：有较明显的外伤史，肘关节呈强直性半屈曲体位，弥漫性肿胀，甚至具有皮肤瘀斑，肘关节屈伸及前臂旋转动作均可有不同程度障碍，腕、手部无运动障碍。桡神经高位损伤：桡神经若在肱桡关节平面以上损伤，如髁上骨折、臂丛神经损伤、胸廓出口综合症、及颈椎病等，不仅表现有桡神经支配区的运动障碍，而又表现有感觉障碍。在腋下桡神经发出肱三头肌分支以上的部位受伤时，产生完全性桡神经麻痹症状，上肢各伸肌完全瘫痪，肘关节、腕关节、指关节皆不能伸直，前臂于伸直时不能旋后，手通常处于旋前位，但在肘关节屈曲时可依靠肱二头肌而旋后，由于肱桡肌瘫痪而使前臂在旋前位置时不能曲肘。垂腕使腕关节不能固定，以致握力减退，掌指关节不能伸直。拇长展肌和拇伸肌麻痹使拇指不能伸直及外展，且因尺神经支配的拇收肌的作用，拇指常部分地向食指内收，由于骨间肌和蚓状肌（由尺神经支配）未受累，故各指间关节皆可伸直。在肱骨中三分之一损伤时，即在肱三头肌支配支发出以下，肱三头肌功能完好，因而伸肘运动正常。桡神经高位损伤时，上臂前面、前臂后面及手的背面感觉障碍。肱骨髁上骨突压迫综合症：这是因肱骨远程前内侧部的骨突，对经过此处的神经或血管产生压迫，引发一系列神经或血管受压症状。如压迫神经常涉及正中神经少数累及尺神经即表现出受压神经部位的肌力减弱还包括该神经支配区的感觉障碍。如压迫血管则多为肱动脉，可造成前臂缺血性疼痛。在做前臂用力旋前动作时可加重上述神经或血管受压的症状，在肱骨干端的内侧或可触及骨性隆起，局部压痛阳性。治疗（一）手法治疗1.痛点分筋法：在旋后肌腱弓、疼痛部位，医者屈拇指至于筋结之上，深压着骨，稳健用力弹拨、分筋5~6次。可重复施术。2.屈肘旋转法：医者以手掌托患肘，另手握患腕，使患肢被动屈肘旋前、旋后各10余次，局部配合弹拨或理筋手法。（二）内服药治疗：1.劳损型多与工作中肘关节的旋后动作有关，前臂旋后、伸腕、伸指等诸肌力逐渐减弱，劳累后加重，休息后减轻。舌质淡，苔白，脉沈缓无力。治宜补益肝肾、强筋健骨。药用健步虎潜丸。2.风寒湿型：患侧前臂及手重着，背侧方向运动无力，遇寒加重，得热减轻。舌质淡，苔白滑或腻脉弦紧。治宜袪风除湿，散寒通络。药用蠲痹汤。（三）外用药治疗局部外敷消炎止痛膏，同时选用海桐皮汤水煎后熏蒸或湿热敷局部，具有散瘀活络止痛作用。（四）针灸疗法：取曲池、手三里、上廉、下廉、外关诸穴。（五）物理疗法：可在肘部做热敷、磁疗等，还可在肘的外侧及前臂背侧做计算机中频治疗，中药离子透入疗法是临床有效的治疗方法之一。（六）手术疗法：对于反复发作，保守治疗无效者，或局部可触及明显包块者，应考虑手术治疗。前臂背侧骨间神经的麻痹和其他神经受压一样，时间过久再行手术松解则效果不好。因此，早期的诊断十分重要。如果没有触到明显包块，可先用非手术治疗：三角巾悬吊、石膏托固定、理疗等，并严密观察。2个月后症状不缓解，应行手术探查。手术方法：切口自外上髁上约5cm起，经过外上髁，绕向后外侧到桡侧腕短伸肌上，指伸总肌之间（图3）。在上臂远端外侧显示肱桡肌和肱前肌，两者之间显露桡神经总干。结扎桡侧返血管，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌牵向外侧，背侧骨间神经被桡侧腕短伸肌内缘覆盖，将该肌从外上髁起处切开，向外侧牵开，游离神经，见其进入旋后肌腱弓内。将桡侧腕短伸肌与指伸总肌分开，可看到旋后肌后缘。将腱弓和旋后肌浅头纵行切开。（图4）根据情况，切除肿物，松解狭窄，解除粘连。预防与护理在发病早期可选用三角巾或石膏托将患肢适当固定，同时配合理疗及外用中药治疗。如果触及有明显的包块存在，则不宜过多地进行保守治疗，尤其慎用理筋手法，应及早考虑手术治疗。

徐聪

指南与共识|甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专...

甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与吉林大学第一医院甲状腺外科王培松监测专家共识（2017版）中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会中国实用外科杂志2017,37(11):1243-1249甲状腺与喉返神经（recurrentlaryngealnerve，RLN）、喉上神经（superiorlaryngealnerve，SLN）关系密切，神经损伤是甲状腺及甲状旁腺术中常见并发症。随着喉部神经解剖学和功能学研究的深入和发展，病人对术后声音质量要求日益提高，喉上神经外支（externalbranchofsuperiorlaryngealnerve，EBSLN）保护与监测的临床意义突显［1］。EBSLN损伤术中难以辨识，术后症状隐匿，常规喉镜检查亦不易诊断［2］，往往因缺少有效评估手段被忽视，在合并RLN损伤时更易漏诊；同时，EBSLN损伤治疗方式有限、疗效不确切，因此，临床强调以主动保护为主，对于以发声为职业者（如歌者、教师、律师等）尤为重要［3-4］。近年，术中神经监测技术（intraoperativeneuralmonitoring，IONM）作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具已得到广泛认可，基于该项技术的基本原理，其同样可应用于EBSLN的保护和监测，但二者之间存在一些差异。为术中快速识别EBSLN、保全功能，保障病人术后嗓音清晰、音域健全，进一步推动我国甲状腺术中神经电生理技术的临床应用和科学研究，助力中国甲状腺外科事业的发展，由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（ChineseThyroidAssociation,CTA）、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会神经监测学组（ChineseNeuralMonitoringStudyGroup，CNMSG）与中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会共同发起，组织国内多中心、多学科专家共同参与讨论制定本共识，供国内甲状腺专科医师参考。1喉上神经的应用解剖和生理1.1喉上神经及其分支喉上神经起自迷走神经近第2颈椎水平（颈总动脉分叉以上约4cm）的结状神经节，在距发出点约1.5cm（相当于舌骨大角平面）处分成内支和外支［5］（图1）。1.1.1喉上神经内支（internalbranchofsuperiorlaryngealnerve，IBSLN）主要含一般内脏感觉纤维，分布于声带以上区域的黏膜，亦有小部分运动纤维分布于杓肌。在舌骨大角下与喉上动脉伴行，与喉上动脉共同穿过甲状舌骨膜入喉。1.1.2EBSLN主要含特殊内脏运动纤维，主要支配咽下缩肌和环甲肌运动，维持声带张力，44%~68%的EBSLN支配环甲肌后，穿过环甲膜支配同侧甲杓肌前部，亦有感觉神经纤维分布在声门下区［6-7］。EBSLN通常从颈内动脉（75%）或颈总动脉后方穿过，下降到颈中交感神经节和甲状腺上动脉后方，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的全部或部分纤维，逐渐向正中走行［5］。EBSLN常走行于“胸骨甲状肌-喉三角”，即以胸骨甲状肌为外侧界、咽下缩肌及环甲肌为内侧界、甲状腺上极为下界的三角区域。术中将甲状腺向下、向外侧牵拉，充分显露胸骨甲状肌-喉三角，有助于甲状腺上极血管的处理和EBSLN的定位显露［3，8］（图2）。EBSLN直径在0.6~1.8mm之间，平均为0.8mm；长度为31.5~90.3mm，平均（62.6±1.2）mm［3，5］；于环状软骨水平分为两支，分别进入环甲肌的直腹和斜腹［3］。推荐1：依据EBSLN解剖及走行特点，建议以“胸骨甲状肌-喉三角”作为术中定位解剖标志。1.1.3喉上神经的其他分支及吻合支在15%~85%的病例中RLN与SLN之间存在交通吻合关系，主要体现在以下4个方面［3，8-11］（图3）：（1）盖仑神经吻合支（Galen’sanastomosis，GA），IBSLN末梢与RLN后支末梢的吻合。Sanudo等［9］指出，在几乎所有的病人中均存在Galen吻合。传统观点认为Galen吻合主要是感觉神经纤维的吻合，但目前也有新的证据表明一些运动神经元的功能也包含在其中。（2）人类语言交流神经（humancommunicatingnerve，HCN），EBSLN末梢和RLN前支末梢的吻合，可穿过环甲肌外膜继续延伸入喉，支配声带的前1/3，41%~85%的病人存在HCN，可能是术中探测EBSLN诱发声带肌电反应的原理所在［3，8-11］。（3）IBSLN与RLN在杓状软骨间的吻合。（4）IBSLN与RLN在甲杓肌区域的吻合［7-9］。此外，EBSLN也可存在1~2个分支进入甲状腺上极周围被膜，或存在分支参与咽部神经丛的构成，以及支配咽下缩肌及食管入口周围肌肉的运动［3］。59%~82%的SLN及其分支也常与颈交感干吻合成袢（喉上神经袢）［12-13］。1.2EBSLN的生理功能EBSLN的主要功能包括［3，8-11］：（1）支配环甲肌运动。环甲肌收缩可使环状软骨向后移位、抬高，甲状软骨向下倾斜，从而增加喉部前联合与后联合之间距离，由此声带的长度和紧张度增加，影响声带振动的频率和声音的音色。（2）支配咽下缩肌及食管入口周围肌肉运动。（3）参与部分声门及声门下区感觉传导。（4）与RLN形成HCN吻合支，辅助RLN功能。推荐2：环甲肌作为EBSLN的效应肌肉，术中应重视保护EBSLN及环甲肌。2EBSLN的分型EBSLN与甲状腺上极血管、咽下缩肌之间存在多种解剖变异，分型方式较多，各有依据和意义，尚难以一种分型统一归类描述，目前较为公认的国际分型标准见表1［6，14-16］。推荐3：术中应用Cernea分型和Friedman分型，可有助于评估EBSLN损伤风险。3EBSLN损伤的危险因素和发生率3.1EBSLN损伤的危险因素近1/3的甲状腺手术病人存在EBSLN高损伤风险。3.1.1局部解剖因素EBSLN与甲状腺上动脉、咽下缩肌之间存在多种解剖变异，血管侧支形成、Cernea2A和2B型（相对1型）、Friedman1型损伤风险性大［14，16］。重度甲状腺肿、甲状腺上极较高、肿瘤过大、颈部短粗、甲状腺纵径与颈长度比值大、炎症粘连重、再次手术等，可导致EBSLN损伤率增高。3.1.2医源性因素手术范围以及术中是否显露EBSLN为影响损伤率的重要因素［2］。熟悉EBSLN的解剖变异，术中娴熟的操作技术、清晰的解剖层次、无血的手术视野是避免损伤的关键因素。暴力操作、过度牵拉、集束结扎误扎、能量设备应用不当可能引起神经损伤。推荐4：术前评估甲状腺大小、上极位置、肿瘤位置，病人颈围、颈长等因素，有助于为术中保护、监测和显露EBSLN的难度提供参考。3.2EBSLN损伤的发生率鉴于EBSLN损伤症状缺乏特异性，术后喉镜检查改变不明显，其损伤发生率难以准确评估，往往被低估。文献报道手术前后应用频闪喉镜、声音分析等评估方法，EBSLN损伤发生率为5%~28%［3，17-19］。Cernea等［20］报道术中未识别EBSLN时损伤发生率为12%~28%。由于术中神经监测的应用，EBSLN的识别率在80%以上，损伤率降低了10%，以暂时性损伤减少更明显（2.67%vs.0.33%）［3，17-18，21-22］。4EBSLN损伤的临床表现EBSLN受损主要导致环甲肌麻痹，其临床症状体征轻微且多变，单靠临床表现无法确诊，容易误诊为喉头水肿、声带水肿、咽喉炎、气管炎等。4.1症状（1）单侧EBSLN损伤时，患侧声带张力减低，发声时可出现音调降低、音域变窄、嗓音低沉无力、最大发音时间缩短、无法高声言语或呼喊等音质改变［23-27］。（2）双侧EBSLN损伤时，其音色、音质改变更为明显，可出现音调降低、音色单调等改变［28］。（3）合并RLN受损时，EBSLN损伤更容易被忽视。与单纯RLN损伤相比，联合损伤时气道较宽，不易发生气道阻塞，但分泌物误吸严重。4.2辅助检查文献报道，喉肌电图检查、（频闪）喉镜检查、发音功能评估、喉空气动力学检查有助于评估EBSLN功能，其中喉肌电图检查是目前评估EBSLN功能的标准，但国内尚不能常规开展。目前，主要通过喉镜检查进行EBSLN损伤的初步诊断，可有如下表现：（1）声带前联合斜轴旋转导致声门歪斜［29-31］。（2）患侧声带长度缩短、张力减低，从而导致声带略有弯曲［32-33］。（3）重复发音时，患侧声带外展或内收速度减慢［24，34］。（4）双侧声带呈不对称、不规律、非周期性振动［24-25］。（5）某些情况下，可有声带黏膜波减弱［33］。推荐5：围手术期EBSLN功能评估主要依赖（频闪）喉镜检查，必要时结合喉肌电图评估。5EBSLN损伤的治疗暂时性EBSLN损伤的症状多可通过健侧代偿而逐渐减轻或自发改善，时间可持续数天至数月，一般2~3个月可不同程度恢复。但为了防止功能障碍持续时间过长，或永久性功能障碍，可酌情给予治疗，但疗效因人而异。目前治疗手段主要包括：（1）药物治疗。激素、神经营养药物等［35-36］，多用于损伤早期。（2）发声训练。对损伤后发音质量有所帮助。（3）手术治疗。推荐6：EBSLN损伤早期可行激素、营养神经等治疗，必要时可结合发声训练、手术治疗等方法。6EBSLN保护的方法解剖甲状腺上极和环甲肌间隙时保护环甲肌和咽下缩肌非常重要，既保证高音发声的“靶器官”不受损伤，又减少走行于咽下缩肌表面的EBSLN受到损伤［37］。术中EBSLN保护的要点包括以下几方面。6.1钝性解离在甲状腺上极和环甲肌之间的无血管间隙，紧贴上极腺体真被膜进行钝性解剖，可清楚显露胸骨甲状肌-喉三角。多数情况下，轻柔向下外侧牵拉甲状腺上极即可显露EBSLN；必要时，也可横断部分胸骨甲状肌以显露手术区域进行尝试显露。6.2区域保护由于约20%的EBSLN走行于咽下缩肌的深面筋膜下或肌肉内，无法直视下识别，可选择区域保护［16］。6.3分束结扎EBSLN通常平行于甲状腺上动脉下行，因此必须紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化分支处理甲状腺上极血管。6.4合理应用能量设备避免对EBSLN和环甲肌的损伤。6.5IONM通过环甲肌震颤评估和（或）肌电信号评估。EBSLN的保护方法主要有3种，各有优缺点（表2），强调在临床实际过程中，优化组合、综合运用［3］。推荐7：术中应重视肉眼识别法保护EBSLN；当无法肉眼显露时，宜采取区域保护法，紧贴甲状腺上极被膜操作，骨骼化处理上极血管；神经监测法可辅助以上操作，提高神经识别率。7EBSLN监测适应证甲状腺手术中应增强EBSLN保护意识，推荐尝试识别EBSLN，如应用IONM时应常规监测EBSLN。以下情况是EBSLN损伤高风险因素，推荐应用EBSLN监测［3］：（1）甲状腺腺体较大或上极较高。（2）甲状腺肿物较大或位于上极；（3）复杂甲状腺癌。（4）再次手术所致解剖关系不清、周围组织粘连严重。（5）腔镜（机器人）甲状腺手术。（6）特殊职业、对音质有特殊要求者。（7）颈部短粗的病人。推荐8：甲状腺术中已应用IONM时，应常规监测EBSLN；病人存在EBSLN损伤高风险因素时，建议应用IONM。8EBSLN监测系统的建立EBSLN监测系统的建立包括：麻醉管理、病人体位固定、监测导管的留置与固定、设备连接、系统参数设定等，均与RLN监测相同。如应用Trivantage监测导管，可更为敏感和稳定地获取监测肌电信号。刺激探针推荐应用经典Prass单极球头探针［3］。推荐9：EBSLN监测系统的建立方法与RLN监测一致。9EBSLN监测标准化步骤9.1EBSLN监测四步法9.1.1区域解剖（第一步）钝性分离环甲肌与甲状腺上极间的无血管区，向侧下方牵拉甲状腺上极，必要时可横断胸骨甲状肌，以显露胸骨甲状肌-喉三角和环甲肌直、斜腹。9.1.2定位显露（第二步）以2mA电流在胸骨甲状肌-喉三角进行初步定位，沿肌电反应最强区域进行精细定位。若定位发现神经位置较高，可不常规显露；若神经位置较低，建议解剖显露。将EBSLN与甲状腺上极血管分离后，再做血管离断处理。9.1.3神经识别（第三步）处理甲状腺上极血管前，以1mA电流探测神经诱发环甲肌震颤，伴有肌电信号（electromyogram，EMG）定义为S1。对于无法显露的EBSLN者，可应用2mA电流进行超阈值探测［3］。解剖甲状腺上极血管时，推荐实时监测EBSLN显露部的最近端（1mA），与S1比较肌电信号减弱、丢失，尤其是环甲肌震颤缺失时，及时探查EBSLN附近是否存在牵拉、钳夹或误扎，以避免永久性损伤。9.1.4功能判断（第四步）甲状腺上极血管结扎后，以1mA电流复测EBSLN显露部最近端，诱发环甲肌震颤，伴有肌电信号定义为S2。对于无法显露的EBSLN，再次应用2mA电流超阈值探测术野涉及EBSLN的近端，环甲肌震颤或阳性神经信号提示神经功能完好（表3）。推荐10：推荐EBSLN监测中执行标准化监测步骤。9.2EBSLN功能评估方法9.2.1环甲肌震颤评估法IONM时探测EBSLN或其走行区域，可在所有病例中诱发环甲肌震颤，推荐作为术中评估EBSLN功能的主要参考指标。以1mA电流探测EBSLN出现同侧环甲肌震颤，即成功识别EBSLN；如探测非神经组织时出现环甲肌震颤，常见于监测电流过高发生弥散，推荐进一步调低刺激电流；探测EBSLN未诱发环甲肌震颤，常见原因包括：监测系统刺激端设备故障，神经表面血液或筋膜覆盖，刺激电流不足，神经肌肉发生阻断（误用肌松剂），神经功能异常等［3，39］。9.2.2肌电信号评估法70%~80%的IONM病例可通过监测导管表面电极，获得由探测EBSLN所产生的声带肌电信号波形［40］，主要表现为：双相波形，振幅约为RLN的1/3（100~500μV），潜伏期较短（1.0~2.0ms），应注意与缺乏双相波形的假性肌电信号鉴别。由于EBSLN诱发的肌电信号振幅较低、变异较大、受监测设备限制等影响，术中无法通过比较S1、S2信号评估神经功能变化，量化效力较弱，故推荐肌电信号评估法仅作为EBSLN功能的次要参考指标。推荐11：IONM时以环甲肌震颤为评估EBSLN功能的首要指标，以EMG为辅助指标。10腔镜手术（机器人手术）中EBSLN的保护与监测腔镜辅助及经乳晕入路等完全腔镜（机器人）甲状腺手术中，因高清腔镜的放大及30̊腔镜多角度、广视野的优势，虽然手术视野小，但EBSLN的肉眼识别和显露比开放手术方便。腔镜术中凝切主要依赖能量设备，封闭空间内能量设备的热量传导集中，易造成热损伤。处理甲状腺上极时术者常通过牵拉动作扩大精细操作时的术野范围，此类操作可导致一过性损伤，也可因重复动作造成神经长时间多次受损，因此相对于传统开放手术，腔镜甲状腺手术中EBSLN损伤原因以热损伤及牵拉损伤为主［40-41］。腔镜术中推荐EBSLN保护方法同开放手术。特殊的是可通过腔镜的放大作用寻找、显露EBSLN以减少损伤。如上极显露不佳，可将手术台调整至左高右低或左低右高，充分利用30̊腔镜的优势，暴露环甲间隙。应用超声刀处理上极血管时，功能刀头须远离EBSLN并向腺体侧作旋转动作，有助于避免EBSLN的热损伤。为克服传统探针难以通过常规置入方式实现腔镜（机器人）甲状腺手术中监测EBSLN的限制，建议根据不同入路特点甄选监测途径及方法。推荐12：腔镜（机器人）甲状腺术中应充分利用腔镜高清和放大的优势，EBSLN监测步骤同开放手术标准化IONM步骤。总之，IONM作为甲状腺术中RLN识别和保护的重要辅助工具，已得到广泛认可，其对EBSLN保护同样具有重要价值。然而，针对目前EBSLN的保护与监测仍存在重视程度不足、保护技巧薄弱等问题，希望此共识的发布有助于广大同道更好地掌握EBSLN解剖生理、提高EBSLN保护意识、规范EBSLN保护与监测方法。然而即便精细神经保护和规范监测，病人也有可能出现术后声音改变，期待未来会有更多关于EBSLN解剖生理、外科保护、监测标准和功能评估的循证医学研究证据发表，以及关于监测设备及记录电极的新型技术被研发，以进一步推动EBSLN保护与监测的理念与技术革新。编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：程若川，樊友本，房居高，FengYuChiang，高力，葛明华，GianlorenzoDionigi，HoonYubKim，姜可伟，黎洪浩，李长霖，李芳，李寒阳，李晓曦，李振东，凌瑞，刘晓莉，卢秀波，罗定存，秦建武，孙辉，孙文海，田文，王平，王铁，王宇，韦伟，邬一军，吴高松，吴国洋，徐震纲，于振坤，张彬，张浩，张艳君，赵文新，赵诣深，周乐，朱精强，朱旬执笔者：孙辉，田文编写秘书：刘晓莉，李芳

王培松

脑肿瘤的三大共同特征

　　脑肿瘤视其病理类型、发生部位、主要速度之不同差异很大，然而，其共同特征有三：颅内压增高、局限性病灶症状、进行性病程。　　　　1.颅内压增高　　　　颅内压增高症状约占90%以上脑瘤患者中出现，其表现为：①头痛、恶心、呕吐、头痛多位于前额及颞部，为持续性头痛阵发性加剧，常在早上头痛更重，间歇期可以正常。②视乳头水肿及视力减退。③精神及意识障碍及其他症状：头晕、复视、一过性黑蒙、猝倒、意识模糊、精神不安或淡漠，可发生癫痫，甚至昏迷。④生命体征变化：中度与重度急性颅内压增高时，常引起呼吸、脉搏、减慢，血压升高。　　　　2.局部症状与体征　　　　主要取决于肿瘤生长的部位，因此可以根据患者特有的症状和体征作出肿瘤的定位诊断。　　　　（1）大脑半球肿瘤的临床症状　①精神症状：多表现为反应迟钝，生活懒散，近记忆力减退，甚至丧失，严重时丧失自知力及判断力，亦可表现为脾气暴躁，易激动或欣快。②癫痫发作：包括全身大发作和局限性发作，以额叶最为多见，依次为颞叶、顶叶，枕叶最少见，有的病例抽搐前有先兆，如颞叶肿瘤，癫痫发作前常有幻想，眩晕等先兆，顶叶肿瘤发作前可有肢体麻木等异常感觉。③椎体束损害症状：表现为肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪病理征阳性。④感觉障碍：表现为肿瘤对侧肢体的位置觉，两点分辨觉，图形觉、质料觉、实体觉的障碍。⑤失语：分为运动性和感觉性失语。⑥视野改变：表现为视野缺损，偏盲。　　　　（2）蝶鞍区肿瘤的临床表现　①视觉障碍：肿瘤向鞍上发展压迫视交叉引起视力减退及视野缺损，常常是蝶鞍肿瘤患者前来就诊的主要原因，眼底检查可发现原发性视神经萎缩。②内分泌功能紊乱：如性腺功能低下，男性表现为阳萎、性欲减退。女性表现为月经期延长或闭经，生长激素分泌过盛在发育成熟前可导致巨人症，发肓成熟后表现为肢端肥大症。　　　　（3）松果体区肿瘤临床症状　四叠体受压迫症状：集中表现在两个方面，即：视障碍，瞳孔对光反应和调节反应障碍，耳鸣、耳聋；持物不稳，步态蹒跚，眼球水平震颤，肢体不全麻痹，两侧椎体束征；尿崩症，嗜睡，肥胖，全身发育停顿，男性可见性早熟。　　　　（4）颅后窝肿瘤的临床症状①小脑半球症状：主要表现为患侧肢体共济失调，还可出现患侧肌张力减弱或无张力，膝腱反射迟钝，眼球水平震颤，有时也可出现垂直或旋转性震颤。②小脑蚓部症状：主要表现为躯干性和下肢远端的共济失调，行走时两足分离过远，步态蹒跚，或左右摇晃如醉汉。③脑干症状：特征的临床表现为出现交叉性麻痹，如中脑病变多，表现为病变侧动眼神经麻痹，桥脑病变，可表现为病变侧眼球外展及面肌麻痹，同侧面部感觉障碍以及听觉障碍，延髓病变可出现同侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味觉消失等。　　　　（5）小脑桥脑角症状常表现为耳鸣，听力下降，眩晕，颜面麻木，面肌抽搐，面肌麻痹以及声音嘶哑，食水呛咳，病侧共济失调及水平震眼。　　　　3.进行性病程　　　　肿瘤早期可不出现压迫症状，随着瘤体的增大，临床常表现不同程度的压迫症状，根据肿瘤生长部位及恶性程度的高低，肿瘤增长的速度快慢不同，症状进展的程度亦有快有慢。

张洪钿

臂丛神经损伤

辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁臂丛神经炎(paralyticbrachialplexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后好。颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。应用解剖1、组成“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5根3干，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3个束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15cm，约150000根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。2、分支见下表发出部位神经名称　支配肌肉根部　胸长神经C567前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经C345肩胛提肌、大小菱形肌膈神经C2345膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支C5678斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经C56冈上肌、冈下肌锁骨下神经C56锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567胸大肌锁骨部肌皮神经C567肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头　感觉内侧束正中神经内侧头　运动胸前内侧神经C8T1胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经　大部分手肌臂内侧皮神经　臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经　前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经C5678T1肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经C56肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7背阔肌3、臂丛神经根的功能特点⑴C5神经根：其纤维数为8738～33027根，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经，支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。⑵C6神经根：神经纤维为14227～39036根，主要组成肌皮神经，支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6神经根损伤，临床除肱二头肌肌力减弱外，上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤，则腋神经与肌皮神经主要机能丧失，临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展；肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。⑶C7神经根：神经根数为18095～40576根，主要组成桡神经，支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7神经根断裂不出现上肢功能障碍，因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。C5、6、7神经根同时断裂，临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7可为C8神经根所代偿。反之，当C7、8T1神经根联合损伤时，临床表现与C8T1损伤基本相似。此时因C7可为C6神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7支配。⑷C8神经根：C8神经根纤维数为14636～41246根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8单独损伤，临床指深屈肌活动减弱，其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤，除上干损伤（肩不能上举与外展，肘不能屈曲）外，出现中干损伤表现，即腕下垂，伸拇伸指不能。⑸T1神经根：T1神经根纤维数为12102～35600根，主要组成尺神经，支配手内在肌，骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1神经断裂，主要影响手内在肌功能，但由于C8神经根的代偿，临床功能障碍不明显。C8T1联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1三根联合损伤时,临床表现与T1C8二根联合损伤相似，因C7损伤可被邻近C6所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1纤维组成，一旦其支配区感觉障碍（除切割伤外），首先应考虑在第一肋骨处受压，这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数（约80%）继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。疾病病因1、外伤闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。2、特发性臂丛神经病又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parsonage-Turner综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。3、胸廓出口综合征（TOS)各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。4、家族性臂丛神经病本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音），以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。5、放射性臂丛损害在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。6、肿瘤恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤，导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见，多伴有Horner综合征。7、其他有报道在白塞病中，由于非外伤性锁骨下动脉瘤压迫而引起臂丛神经损害，同时伴有血管缺血的表现。其他腋动脉瘤、锁骨下静脉血管瘤也可引起[6]该病。临床表现一般分为上臂丛损伤（Erb损伤）、下臂丛损伤（Klumpke损伤）和全臂丛损伤1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类健康搜索：⒈开放性臂丛损伤。⒉闭合（牵拉）性臂丛损伤。⒉1、锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤（节前损伤）；②神经节以下臂丛损伤（节后损伤）。⒉2、锁骨下臂丛损伤。⒊放射性臂丛损伤。⒋产瘫。[1]疾病诊断1、判断有无臂丛损伤有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：①上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2、初定损伤部位（锁骨上下）①目的：便于手术切口及进路的选择。②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。3、定位诊断（根干束支）在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。Ⅰ臂丛神经根损伤从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。Ⅱ臂丛神经干损伤①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成）①外侧束损伤②内侧束损伤③后束损伤五大神经损伤的诊断（最重要的归类诊断）①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。正中神经损伤④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗）③神经电生理检查：体感诱发电位（SEP）及感觉神经活动电位（SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常（后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。④影像学检查：节前与节后损伤在CTM上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。辅助检查⒈神经电生理检查肌电图(EMG）及神经传导速度（NCV)对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，健康搜索一般在伤后3周进行检查感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常（其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失⒉影像学检查臂丛根性撕脱伤时，CTM（脊髓造影加计算机断层扫描）可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂脊膜膨出、脊髓移位等。一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样，MRI（磁共振成像）除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚，此时水（脑脊液）呈高信号而其他组织结构均为低信号。疾病治疗（一）一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。（二）手术治疗⒈手术指征：①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。⒉手术方法臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术⒋根据手术中发现处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术①臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。②臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。③椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。⒌术后处理臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。⒍臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择①臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。②臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。③臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。④臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。⑤全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。神经损伤分类具体包括：⑴嗅神经损伤常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现，如脑脊液漏、一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失。⑵视神经损伤常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。病人伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。⑶动眼、滑车、外展及三叉神经眼支损伤常有蝶骨小翼、颞骨岩部及颌面部骨折表现。动眼神经伤者可见复视、上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失、眼球偏向外下方；滑车神经损伤可见向下凝视时出现复视；外展神经损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜；三叉神经损伤可见角膜反射消失、面部感觉障碍、咀嚼无力，偶有三叉神经痛。⑷面、听神经损伤常有颞骨岩部及孔突部骨折，伤后不同时间出现面部瘫痪、同侧舌前2/3味觉丧失、角膜炎、耳鸣、眩晕、神经性耳聋等表现。⑸舌咽、迷走、副、舌下神经损伤极少出现。常有枕骨骨折。表现吞咽困难、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失、声音嘶哑、肩下垂、伤侧舌肌萎缩、伸舌偏患侧。预防⒈正确估计胎儿体重：当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。因此产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。⒉严密观察产程：妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩难产；非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重>4000g，应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征。⒊正确处理肩难产：一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间。⑴屈大腿：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，充分利用后三角；⑵压前肩：与耻骨联合上方向后下加压，同时助产者牵引胎头；⑶旋肩：食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部将后肩向侧上旋转，胎头同方向旋转，后肩旋至前肩位置时娩出；⑷牵后臂娩后肩：娩前肩困难时，选择先娩后肩，效果很好；⑸掌握臀位助产技巧：胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双臂娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，适当放宽剖宫产指征，提高臀位产新生儿质量。[1]

商冠宁

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