[摘要] 目的：探讨连续缝纫式复位、囊膜拉钩固定联合囊袋张力环（CTR）植入超声乳化治疗外伤性虹膜根部离断合并晶状体半脱位的效果。方法: 对2016年1月至2020年6月台州市眼科医院收治的19例（19 眼）外伤性虹膜根部离断和晶状体半脱位伴外伤性白内障患者行内路连续缝纫式虹膜根部离断复位，联合临时性自制囊膜拉钩囊袋固定下的晶状体半脱位超声乳化及CTR和人工晶状体（IOL）植入。术后随访6个月,观察视力、眼压、虹膜根部复位、瞳孔形状和IOL位置情况。结果：19眼手术成功，术中无虹膜损伤及后囊膜破裂等并发症。术后所有术眼虹膜根部离断完全复位；瞳孔基本圆形15眼，近似圆形或竖椭圆形各2眼；IOL位置均良好。术后最佳矫正视力较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后眼压正常，与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：连续缝纫式复位、囊膜拉钩固定联合CTR植入超声乳化治疗外伤性虹膜根部离断和晶状体半脱位，手术损伤小，提高了超声乳化手术的安全性。术后虹膜离断根部复位，IOL位正，视力恢复理想。

[关键词] 虹膜根部离断；晶状体半脱位；缝纫式复位；超声乳化

眼球钝挫伤可造成虹膜根部离断、悬韧带离断、晶状体半脱位等闭合性复合伤。大的虹膜根部离断，可产生双瞳，出现单眼复视、眩光和畏光等症状。晶状体半脱位和外伤性白内障除引起视力下降外，还可能导致继发性青光眼。这种复合伤严重危害患者眼内结构及视功能，应适时手术治疗，以达到离断的虹膜根部解剖复位和视力提高的目的 [1-2]。本研究对虹膜根部离断合并晶状体半脱位伴外伤性白内障患者19例（19眼）采用微创方式的联合手术，一期同时行内路连续缝纫式虹膜根部离断复位联合自制临时性囊膜拉钩囊袋固定下的白内障超声乳化，以及囊袋张力环（capsular tension ring, CTR）和人工晶状体（intraocular lens, IOL）植入。经临床观察，效果良好，达到了虹膜离断根部解剖复位和视力提高的目的，现报告如下。

对象和方法
1.1 对象
选取2016年1月至2020年6月台州市眼科医院收治的因眼球钝挫伤所致的虹膜根部离断合并晶状体半脱位患者19例（19眼），其中男13例，女 6例；左8眼，右11眼；年龄31～65（48±17）岁。眼外伤距手术时间为5～7 d者3眼，8～10 d者7眼，13～15 d者5眼，18～20 d者3眼，24 d者1眼。本研究经台州市眼科医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。
1.2 术前检查
裂隙灯显微镜检查：19眼均见虹膜震颤，虹膜根部不同程度离断。离断范围≤ 90°者5眼，100°~120°者12眼，130°~150°者2眼。虹膜根部离断位于鼻侧者9 眼，位于下方者2 眼，位于颞侧者8眼。瞳孔呈“D”形或不规则形，其中虹膜背面翻转遮掩部分瞳孔并粘连者4 眼。19 眼均见晶状体半脱位并伴外伤性白内障。核硬度I级者 7 眼，II级者 11 眼，III级者 1 眼。超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy, UBM）检查：虹膜根部离断，离断范围与裂隙灯显微镜检查所见相当。悬韧带部分离断，晶状体半脱位。悬韧带离断范围< 90者4 眼，90°~120°者10 眼，130°~150°者4 眼，160°~180°者1眼。悬韧带离断部位与虹膜根部离断部位相仿。19 眼均无睫状体离断。眼B超检查：19眼均无视网膜脱离。对伴玻璃体前房脱出、积血或继发青光眼者本研究排除在外。
1.3 囊膜拉钩制作
于手术台上取5/0 聚丙烯缝线约15 mm长，用眼科电凝或球形止血器将其一端热处理，弯成头端呈钝圆的钩状。将硅胶块切成 3 mm×3 mm大小，作为能起定位作用的拉钩塞子。25G注射针头穿过硅胶塞子，将制作成囊膜拉钩形状的5/0聚丙烯缝线尾端引入针尖孔内；再把针头上的硅胶塞子前推，套在5/0聚丙烯缝线上；从针头上拔出5/0 聚丙烯缝线，完成囊膜拉钩的制作。拉钩头部的弯钩约2 mm长或根据术中需要，弯曲角度根据术中情况调整。
1.4 手术方法
以右眼为例，局部或表面麻醉后，作颞侧或颞上方透明角膜1.8 mm切口及相应的辅助切口，前房注入黏弹剂。按以下步骤依次手术：① 内路连续缝纫式虹膜根部离断复位：经角膜主切口，对离断虹膜呈翻转卷曲的用黏弹剂展平。29G注射针头经角膜主切口进入前房，从虹膜根部离断一端的虹膜缘穿过；于原虹膜根部位置穿出眼外。将 10/0尼龙缝线自针尖孔处引入并从其尾端拔出，两头各留一定长度后针头尾端套入针管。带缝针一侧的缝线留于眼外，针头退回前房；再次从虹膜离断缘穿过，亦从相应的虹膜根部位置穿出。将针尖旁的缝线拉出成圈状，把留置眼外的缝针从第一针缝线根部的结膜针孔处穿入，经结膜下或巩膜浅层，紧贴注射针头穿出，再穿过线圈。带线针头再次退回前房，如此反复至虹膜根部离断另侧端。抽紧眼内外缝线，确定虹膜根部复位后，两线头打结并剪断缝线，线结埋于结膜下。②囊膜拉钩固定联合CTR植入超声乳化：前囊膜连续环形撕囊（continuous circular capsulorhexis, CCC）后，依晶状体悬韧带断裂范围，于靠近虹膜根部的透明角膜做1～4个穿刺口，间距均匀。自穿刺口向前房置入拉钩，钩住CCC边缘，固定囊袋；硅胶塞子固定拉钩位置。轻柔水分离分层后做晶状体超声乳化 I/A吸净皮质。前房及囊袋内注入黏弹剂，植入CTR 于囊袋赤道部后，推注器囊袋内植入美国博士伦 Akreos MI60或蔡司CT ASPHINA 509M型折叠式IOL。撤除拉钩，吸净前房黏弹剂，水密角膜切口。
1.5 术后处理
术后术眼局部予以托吡卡胺滴眼液每晨1次以活动瞳孔，共2～3 d。妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d，2 周后停用。随后局部予以双氯酚酸钠滴眼液，4 次/d，持续 1 个月。视术眼炎症反应情况，酌情全身予以皮质类固醇药物。术后及随访期间检查最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）、裸眼视力（uncorrected visual acuity, UCVA），并通过非接触性眼压计（non contact tonometer, NCT）测量眼压。观察前房、虹膜根部复位和IOL位置等情况。术后3 个月随访时做UBM和前房角镜检查以进一步了解前房角、虹膜根部复位和IOL位置情况，术后随访6个月。
1.6 统计学处理方法
采用SPSS23.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，不同时间点间的比较采用重复测量资料的方差分析。计数资料以频数和百分比表示，2组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1 术中情况
19眼手术均顺利完成，无虹膜误吸、后囊膜破裂、悬韧带离断范围扩大等情况。囊膜拉钩植入数量为悬韧带断裂范围＜ 90°的4 眼植入1～2 个拉钩，90～120° 的10眼植入3～4个拉钩，其余5 眼植入4 个拉钩。CTR均顺利植入。其中CCC完成后，行囊袋水分离再加弥散型黏弹剂（Viscoat, 美国Alcon公司）分离后植入3眼，核吸除后植入7眼，皮质吸除后植入9眼。
2.2 术后情况
术后检查所见：出院时裂隙灯显微镜检查：19眼前房深度可，虹膜离断根部复位，原根部离断处未见裂隙。瞳孔基本圆形 15 眼，近似圆形2 眼，竖椭圆形并鼻侧轻度移位2眼。瞳孔直径约3 mm者 15眼，4～5 mm者4眼。19眼IOL位置良好。随访时 19眼虹膜根部均完全复位，瞳孔形态与出院时基本相同；IOL居中。术后3个月UBM检查证实19眼离断的虹膜根部均复位；IOL位置可，末见明显偏位或倾斜者。图2 为 1例患者的右眼外伤性虹膜根部离断及晶状体半脱位术前、术中及术后3个月UBM检查图像。前房角镜检查19眼虹膜根部离断处复位良好，基本附着于巩膜突部位。16眼房角开放，未见与小梁明显粘连者，亦无周边虹膜前粘连者。3 眼见虹膜根部离断复位处房角局限性狭窄，范围为1～2钟点。随访期间无黄斑水肿、视网膜脱离、脉络膜脱离或玻璃体积血等与手术相关的术后并发症。19眼术后BCVA均较术前明显提高，术前BCVA（LogMAR）为1.19±0.39，术后1 d提高至0.40±0.14，术后 1、3、6 个月进一步提高至 0.18±0.07、0.17±0.16、0.15±0.06，差异均有统计学意义（P＜0.01）。19眼术前UCVA为眼前指数者 3眼，0.06者4眼，0.08者4眼，0.1者6眼，0.2者2眼；视力均无法矫正。3 眼术后有轻度畏光症状，可能与外伤性瞳孔散大有关。术前19眼眼压为10.2～19.6 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），平均（14.9±4.7）mmHg；术后 1 d所有术眼眼压为11.4～18.6 mmHg，平均（15.0± 3.6）mmHg；术后 1 个月眼压为 10.6～19.8 mmHg，平均（15.2±4.6）mmHg；术后3个月眼压为12.6~ 19.4 mmHg，平均（16.0±3.4）mmHg；术后6个月眼压为13.4～18.6 mmHg，平均（16.0±2.7）mmHg；术前和术后不同时间相比，眼压差异均无统计学意义（P＞0.05）。
讨论
本研究为外伤性虹膜根部离断合并晶状体悬韧带离断伴外伤性白内障复合伤的手术处理，采用的是微创方式的一期联合手术。虹膜根部离断修复的方法很多，常用的方法有外路开放式和内路闭合式。外路开放式需作虹膜根部离断处相应的角巩膜缘切开，夹出虹膜根部离断缘，将其缝合或嵌于角巩膜缘切口内 [3-4]，故此类复位手术切口长，创伤大，术后恢复慢，术源性散光（surgical incision astigmatism, SIA）大，虹膜嵌顿于切口中亦有可能发生交感性眼炎 [3]。内路闭合式复位系用针芯带线的注射针头从角膜穿刺口进入并穿过离断的虹膜根部，从相应的角巩膜缘穿出，作褥式或锁边式缝合来复位离断的虹膜根部 [1，5]。本研究亦为内路法，其连续缝纫式缝合复位源自我院对睫状体离断的复位方法 [6]，用针芯带10/0尼龙线的29G注射针头将离断的虹膜根部无间断地以缝纫衣服的方式复位于原先位置上，较内路闭合式复位效果更好，且不作角巩膜缘切开。对虹膜根部离断范围大者而言，术源性创伤小，SIA亦小。
1.8 mm的角膜主切口可作在 11点及其附近位置，如虹膜根部或悬韧带离断处恰好位于该处或附近，则主切口应避开此处，可作在角膜颞侧。另外，因虹膜根部离断的部位和范围不同，如经角膜主切口不便操作时，可将29G针头从虹膜根部离断位置中点对侧的角膜穿刺进针，并以此为支点作离断虹膜根部的连续缝纫式缝合复位。缝合时可经角膜主切口或辅助切口伸入辅助器械双手操作。虹膜根部离断成功复位后，为使半脱位的晶状体超声乳化顺利进行，应在CCC完成后作角膜穿刺切口，前房置入囊膜拉钩，钩住CCC边缘以固定囊袋。置入拉钩的数量可视悬韧带离断范围而定，以囊袋被充分固定为准。囊膜拉钩可维持术中囊袋的稳定，防止术中对悬韧带和囊袋的进一步损伤，避免玻璃体脱出。并能抵抗水分离、转核、抽吸、CTR及IOL植入时对悬韧带的干扰；使半脱位的晶状体超声乳化吸除和CTR及IOL的植入更为简便和安全。本研究使用的临时性囊膜拉钩，在形态和功能上与虹膜拉钩颇为相似。自制拉钩取材容易，可随时于手术台上制作，制作简单快捷，成本低廉。5/0聚丙烯缝线直径细小，有一定的柔韧性，固定囊袋时不会对囊膜和悬韧带造成进一步损伤，稳定囊袋的作用令人满意。自制的囊膜拉钩也有不足之处。如制作时对其头部弯曲的长度、弧度和角度会不甚准确；其头端热处理后会不甚光滑等，可导致术中操作不理想，而不得不重新制作，手术会因此暂停而使手术时间延长。
为使手术更加可控及术后囊袋的稳定，术中应行CTR囊袋内植入。有研究者 [7]在囊袋水分离后，再用弥散型黏弹剂作囊袋黏弹剂分离并植入CTR。其认为可在囊袋和晶状体皮质间产生一定的间隙，使CTR易于进入到囊袋赤道部，与囊膜拉钩一起，加强囊袋的稳定。亦有研究者 [8-9]认为在超声乳化前植入CTR，皮质会卡在CTR和囊袋间，不利于皮质的吸除。本研究认为术中何时植入CTR，应根据术中情况而定，估计手术进展顺利者，可在晶状体核超声乳化吸除后或晶状体皮质吸除后植入。CTR囊袋内植入后，其于囊袋赤道部360度的支撑力，能均匀地分布于全周赤道部上。囊袋赤道部会向外伸展，使松驰的囊袋变得平整；减少悬韧带离断部位的囊袋皱褶、后囊前凸或囊袋赤道部的内陷；维持囊袋的轮廓，提供足够的囊袋空间。另外，由于CTR固定支撑于囊袋赤道部，在一定程度上阻止了前囊膜下晶状体上皮细胞向后囊膜的迁徙增殖，并可对抗术后可能出现的进行性囊袋收缩；从而减少术后后发性白内障和囊袋收缩综合征的发生 [10]。因此囊膜拉钩和CTR的应用，在晶状体半脱位状态下能更好地稳定囊袋并恢复囊袋的正常形态，提高超声乳化手术的可操作性和安全性，并避免悬韧带的进一步损伤，CTR更可稳定术后的囊袋和IOL[8-9，11]。
术中应注意以下几点：①植入临时性囊膜拉钩时，透明角膜穿刺口要尽量靠近角膜缘；穿刺方向与虹膜面平行，将拉钩近平行角度接触囊膜，使其呈放射状向外方式固定囊袋。②尽量避免囊袋内超声。术中如能使核倾斜或脱出囊袋最为理想，可行削梨法、倾斜翻转法或囊袋上超声乳化吸除。劈核最好水平劈核，并尽量避免转核。③瓶高要降低，避免压力过高或前房涌动致悬韧带损伤。超声乳化的参数设置应低流量、低灌注压及低负压 [9] 。④拉钩牵拉囊袋方向为向上向周边，使该处囊膜及赤道部挤向悬韧带离断区域，使之变窄。在一定程度上能减少术中灌注液通过悬韧带断裂处的流入，从而起到防止或降低术中灌注液错流综合征的发生。因术中灌注液可通过悬韧带断裂处迷流进入玻璃体，形成水液腔而引起术中灌注液错流综合征 [12] 。如出现前房变浅，切口处虹膜脱出，应予以高度重视。 ⑤术中植入拉钩的数量根据悬韧带离断范围决定。CTR植入时机亦依术中情况决定，必要时可先行囊袋水分离再加弥散型黏弹剂分离后植入。
综上所述，连续缝纫式虹膜根部离断复位、囊膜拉钩固定联合CTR植入超声乳化治疗外伤性虹膜根部离断合并晶状体半脱位，手术损伤小，超声乳化手术的安全性有所提高。术后虹膜根部离断复位， IOL位置良好，视力提高。达到了恢复眼内解剖结构和提高视力的双重目的，是处理外伤性虹膜根部离断合并晶状体半脱位的理想手术方式。

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