病请描述：复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队：曹依群，陈鑫，李德亨据世界卫生组织报道，癌症发病率逐年增加，发病年龄有年轻化的趋势。骨是肿瘤转移除肝脏、肺脏外第3大最常见部位，恶性肿瘤骨转移中以脊柱转移最为常见，占70%。脊柱转移瘤以胸椎最为常见（70%），其次为腰椎（20%）和颈椎（10%），骶椎较少见。患者表现为进行性加剧的腰背痛，甚至脊髓受压导致双下肢感觉和运动功能障碍、大小便失禁，甚至完全瘫痪，严重影响患者的生存质量及远期生存率。手术与放化疗相结合的综合治疗是治疗脊柱转移瘤的主要手段。近期复旦大学附属肿瘤医院脑脊柱外科脊柱脊髓团队采用椎体肿瘤切除钛笼重建联合椎弓根螺钉内固定术治疗2例胸椎转移瘤，术后结合放化疗等辅助治疗，治疗效果满意，病例汇报如下，与广大同仁分享。CASE I1. 病史回顾：患者中年男性，因“腰背部疼痛1个月 ”入院。近1个月体重下降5kg，既往肺癌病史。2. MRI检查：T12椎体骨质破坏，T1WI混杂高信号，T2WI高信号，增强后强化不均匀，局部突入椎管，T12水平椎管变窄，和脊髓分界不清，T11和L1见结节状异常信号影。考虑T12椎体骨破坏伴软组织形成，MT可能。3. PET-CT检查：T11-12骨质破坏，放射性摄取异常增高，SUVmax=15.4，考虑MT。4. Tomita评分：6分，建议行姑息性手术以达到短期局部控制。5. Tokuhashi评分：9分，预测生存期6-12个月，可考虑行姑息性手术或肿瘤切除术。6. SINS评分：15分，脊柱不稳定，建议手术干预。CASE II1.病史回顾：患者中年女性，因“腰背疼痛2月余，加重1月”入院。既往无特殊病史。2.MRI检查：T11、T12、L1多发异常信号，T1WI低信号，STRI高信号，增强后强化，T11椎体病理性骨折。考虑T11、T12、L1多发骨转移可能。3.PET-CT检查：T11-L1骨质破坏，放射性摄取异常增高，SUVmax=7.6，考虑MT。4. Tomita评分：5分，建议行边缘切除或病灶内切除手术以达到中期局部控制。5. Tokuhashi评分：10分，预测生存期6-12个月，可考虑行姑息性手术或肿瘤切除术。6. SINS评分：14分，脊柱不稳定，建议手术干预。CASE1术前影像：CASE II术前影像手术计划 ：本组两例患者主要责任节段于胸腰段（T12和T11），其中CASE I T12椎体骨破坏明显伴软组织肿块形成，CASE II T11椎体骨破坏伴病理性骨折，两例CASE拟行椎体肿瘤切除+钛笼重建+后路椎弓根螺钉内固定术，同时CASE I T11椎体及CASE II T12、L1椎体分别有不同程度的骨质破坏，但并无行椎体肿瘤切除指征，故考虑给予开放性骨水泥植入填充病灶，同时加固椎弓根螺钉。1.俯卧位，双上肢前置，C臂机透视定位病变节段，后路正中切口，分离两侧椎旁肌肉至关节突外侧缘。2.C臂机透视下植入椎弓根螺钉，其中CASE 1 T11椎体及CASE 2 T12、L1椎体首先进行一侧椎弓根穿刺植入骨水泥，随后拧入椎弓根螺钉。3.临时棒固定一侧椎体并加压撑开，扩大椎间隙。首先切除责任节段后方附件，随后切除责任椎体上下节段的椎间盘软骨组织，处理终板至点状出血。4.扩大椎间孔，沿一侧椎弓根入路进行椎体肿瘤切除。更换临时固定棒后同样方法沿另一侧椎弓根入路行椎体肿瘤切除。椎体肿瘤切除时出血汹涌，操作过程务必迅速。5.术前测量责任椎体上位椎体下终板与下位椎体上终板的垂直距离，参照此距离选取钛笼（夯实同种异体骨）植入椎间隙做椎体重建，稳定前柱。加压抱紧，横连连接，联合后方钉棒系统形成一坚强的内固定系统。6.伤口内留置引流管一根，严密缝合腰背肌筋膜，常压引流，保持引流通畅。术后恢复情况：CASE I：患者腰痛VAS评分由术前7分将至术后2分，四肢感觉、活动好，第4天拔除引流管，第7天佩戴支具下地活动。术后病理提示肺癌胸椎转移。术后第三周于我院肿瘤内科采用多西他赛联合顺铂进行化疗。CASE II：患者腰痛VAS评分由术前6分将至术后2分，四肢肌力5级，感觉正常，术后第5天拔除引流管，术后10天佩戴支具下地活动。患者术前未找到原发灶，术后病理提示消化道来源，进一步检查后考虑胰腺来源。术后第4周我院胰腺外科采用紫杉醇联合吉西他滨化疗。术中及术后影像CASE ICASE II讨论：1.由于脊柱转移瘤患者生存期较短，其治疗往往遵循姑息治疗原则。其治疗目标是缓解疼痛、改善功能状态以提高患者生存质量[1]。脊柱转移癌的治疗涉及多学科，治疗前应进行充分的病情评估。常用的术前评估方法包括Tomita评分[2]和Tokuhashi评分[3], 针对不同阶段的患者采取不同的治疗方案。事实上，脊柱转移瘤的患者大多数属肿瘤晚期，其外科治疗绝大多数是姑息性手术。肿瘤的En bloc切除手术创伤大，恢复慢，这与脊柱转移瘤的治疗原则并不符合[1.4]。姑息性的肿瘤切除重建手术能够有效的改善患者生存质量，同时术后能够早期结合辅助治疗控制局部与全身肿瘤进展。2.术前应完善脊柱X线片，测量重建椎体的所需钛笼长度（上位椎体下终板与下位椎体上终板垂直距离）。切除椎间盘处理软骨终板时，至软骨终板点状出血即可，防止钛笼塌陷沉降。3.沿椎间孔方向放置钛笼时，若一侧胸椎脊神经根遮挡，可考虑先予以结扎后离断，防止脑脊液漏及神经损伤。此外，若病变位于上胸椎，术中应注意仔细分离胸膜，防止胸膜损伤造成血气胸。4.胸腰椎转移瘤血供丰富，术中出血凶猛无法控制容易导致肿瘤无法完全切除，或因失血性休克导致生命危险。术前可行血管栓塞术减少出血。手术建议在栓塞后48h内进行，此时肿瘤因缺血缺氧出现退变、萎缩但尚未出现坏死，与周围组织界限较明显，易完整剥离，从而降低术后难度，缩短手术时间。胸腰椎肿瘤供血动脉相对较少、较简单，大部分为双侧的相应节段肋间动脉或腰动脉，但同时需注意相邻上下两个节段的肋间动脉或腰动脉也可参与病变血供。对于上胸椎病变，应注意避免栓塞脊神经根动脉，防止脊髓缺血性损伤。5.椎体成形术应用广泛，除了经皮穿刺治疗脊柱肿瘤之外，常常也可以与开放手术相结[5]。脊柱转移瘤往往呈多发病变，椎体肿瘤切除重建手术创伤较大，对于临近节段的小病灶，可采取开放性骨水泥植入，一方面骨水泥聚合发热杀灭肿瘤，同时骨水泥填充病灶，稳定脊柱。除此之外，骨水泥还能提升椎弓根螺钉把持力，提升生物力学效果。6.脊柱转移瘤的治疗多样化，以手术为主结合放化疗等辅助治疗的MDT 方案是治疗脊柱转移瘤的最佳方法，术后应贯彻加速康复外科理念[6]，早期开展辅助治疗，有助于控制肿瘤进展[7.8]。参考文献：1.Kaloostian PE, Yurter A, Zadnik PL, et al. Current paradigms for metastatic spinal disease: an evidence-based review. Ann Surg Oncol, 2014,21(1): 248-262.2.Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, et al. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976), 2001,26(3): 298-306.3.Tokuhashi Y, Ajiro Y, Umezawa N. Outcome of treatment for spinal metastases using sc- oring system for preoperative evaluation of prognosis. Spine (Phila Pa 1976), 2009,34(1): 69- 73.4.Kato S, Murakami H, Demura S, et al. More than 10-years follow-up after total en bloc spondylectomy for spinal tumors. Ann Surg Oncol, 2014,21(4): 1330-1336.5.Dong L, Tan M, Wu D, et al. Palliative surgery for spinal metastases using posterior decompression and fixation combined with intra-operative vertebroplasty. J Spinal Disord Tech, 2015.6.Kehlet H, Slim K. The future of fast-track surgery. Br J Surg, 2012,99(8): 1025-1026.7.Bartels RH, van der Linden YM, van der Graaf WT. Spinal Extradural Metastasis: Review of Current Treatment Options. CA Cancer J Clin, 2008,58(4): 245-259.8.Boriani S, Gasbarrini A, Bandiera S. En bloc resections in the spine: The experience of 220 patients during 25 years. World Neurosurg, 2017,98: 217-229.
曹依群 2018-02-05阅读量1.0万
病请描述：注：下列医院排名不分先后 北京市 1.中国医学科学院整形外科医院 [简介]：中国医学科学院整形外科医院（八大处整形医院）创建于1957年，是我国最早的整形外科专科医院，是中国整形外科事业的摇篮，是一家集医疗、教学、科研于一体的整形外科三级甲等专科医院。该院是中国协和医科大学硕士和博士生培养点，是卫生部整形外科专科医师培训及进修生培训基地，是中华整形外科学会主任委员单位、北京市整形美容质量控制与改进中心主任委员单位。于1978年成立整形外科研究所。 [地址]：北京市石景山区八大处路33号 [治疗特色]：擅长唇腭裂治疗、外耳整形再造、颅颌面外科、颌面外科治疗、体形雕塑吸脂、瘢痕综合治疗、乳房整形美容、尿道下裂整形治疗、妇科整形、面颈部整形美容、烧伤整形治疗、鼻整形再造、四肢整形治疗、微创整形外科、美容整形急诊、毛发移植、激光美容、口腔医学美容、注射美容治疗、体表肿瘤诊疗、数字化模拟、皮肤科等的诊治。 [相关专家]：乳房整形 体形雕塑吸脂 唇腭裂中心 四肢整形再造 妇科整形 微创整形 烧伤整形 耳整形再造 面颈部整形 2.中国人民解放军总医院（301医院） [简介]：中国人民解放军总医院整形修复科建于2008年，现为北京市重点学科，2012年、2013年均被评为基层建设先进单位。科室自成立开始，即为硕士、博士点，博士后流动站。已建成全军整形修复专业的显微外科培训基地。 [地址]：北京市海淀区复兴路28号 [治疗特色]：擅长创伤与畸形显微外科修复、颅颌面畸形整复、微创及细胞注射美容、体表肿瘤治疗、眼部整形美容、乳房再造整形、器官再造等的诊治。 [相关专家]：整形修复科 3.北京中日友好医院 [简介]：北京中日友好医院整形外科创建于1984年，是国内很早设立的整形美容专业科室。拥有一大批优秀的高级专业人员，设备先进，是集医疗、教学、科研及多学科合作优势于一体的整形美容专科，在国内外享有很高声誉和地位。是中国协和医科大学和北京医科大学整形外科研究生培养点，卫生部整形美容外科进修生培训基地，注射美容技术培训基地。 [地址]：北京市朝阳区樱花东路2号 [治疗特色]： 擅长各种先天畸形、烧伤创伤后畸形、感染后及肿瘤切除后缺损的修复与再造、全颜面除皱术、颌面整形、眼睑整形、鼻整形、耳整形，乳房整形、生殖器官整形、吸脂体形雕塑、皮肤磨削、各种注射美容等的诊治。 [相关专家]：整形外科 上海市 1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 [简介]：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科由中国工程院院士张涤生教授创建于1961年，是国家重点学科，教育部“211”工程重点学科，国家卫生部重点专科和上海市整形外科医疗中心。是中华医学会整形外科分会和中国康复医学会修复重建外科委员会主任委员单位。是我国目前最大的淋巴水肿、血管瘤与烧伤畸形的诊治中心，以及国内规模最大的美容外科中心。是国际上规模最大和最具影响力的淋巴医学、血管瘤和血管畸形、颅面外科、修复重建外科和美容外科医教研中心之一。 [地址]：上海市黄浦区瞿溪路500号 [治疗特色]：擅长颅面外科、显微重建外科、手外科、疤痕整复外科、美容外科，以及耳、鼻再造、面神经瘫痪、血管瘤、泌尿生殖系统畸形、肢体淋巴水肿、激光、植发、功能康复等的诊治。 [相关专家]：整复外科 2.复旦大学附属华山医院 [简介]：复旦大学附属华山医院整形外科前身系华山医院外科整形组，于2007年5月18日正式成立独立的整形外科，目前以国内外著名整形外科专家穆雄铮教授作为学科带头人，该团队在颅面外科的临床诊治及科研方面处于国内领先地位。科室现为复旦大学整形外科博士点和硕士点。 [地址]：上海市静安区乌鲁木齐中路12号 [治疗特色]：擅长头颅及颜面部畸形创伤修复（主要包括颅缝早闭症、眶距增宽症、颅面不对称）、面部轮廓整形、美容及微创整形、皮肤体表肿瘤切除后整形、腋臭微创治疗以及男性乳房肥大治疗等的诊治。 [相关专家]：整形外科 3.复旦大学附属中山医院 [简介]：复旦大学附属中山医院整形外科成立于1981年，是国内最早成立的少数几个整形外科科室之一，在国内整形学界享有盛誉，是国内第一批博士、硕士学位授予点，也是国内最早接受留学生学习的单位。现已成为国内一流的整复、矫形及美容的医疗、科研、教学中心。是国内著名的整形美容外科教学培训基地、上海市整形外科专科医师培训基地。 [地址]：上海市徐汇区枫林路180号 [治疗特色]：擅长整形修复、头面部美容外科、乳房整形再造、皮肤癌、头颈部肿瘤切除修复、胸骨正中切口感染、晚期支气管胸膜瘘伴脓胸、胸腹壁巨大肿瘤切除及胸腹壁重建、器官功能重建、激光美容、手外科、显微外科等的诊治。 [相关专家]：整形外科 4.第二军医大学长海医院 [简介]：第二军医大学长海医院整形外科工作成立于1960年，是我国较早开展整形外科工作的单位之一。著名整形外科专家郭恩覃教授为学科创始人。于1981年成为国家首批硕士学位授予点，1986年成为博士学位授予点，1991年成为博士后流动站。该科另设独立的美容中心，供开展整形美容小手术。 [地址]：上海市杨浦区长海路168号 [治疗特色]：擅长烧（创）伤晚期畸形矫正、难治性创面修复、瘢痕整形、两性畸形诊治、体表器官再造（尤其是性器官再造）、体表肿瘤尤其是血管瘤综合治疗、面部除皱、双眼皮成形、内眦赘皮矫正、眼袋整复及其并发症处理、隆鼻、鼻尖肥大畸形矫正、腋臭治疗、隆乳、巨乳缩小、腹部吸脂、小阴唇缩小成形、阴道缩紧等美容手术等的诊治。 [相关专家]：整形外科 5.第二军医大学长征医院 [简介]：第二军医大学长征医院整形外科创建于1959年，是国内最早设立整形外科的三所医院之一，也是全军和上海市是第一个独立设整形外科专科的医院。是国家首批硕士(1979年)和博士(1986年)学位授权点，1991年成为博士后流动站。现已成为一个集医疗、教学、科研于一体的整形美容中心。 [地址]：上海市黄浦区成都北路440号 [治疗特色]：擅长体表器官再造（包括会阴生殖器整形，耳廓、乳房、手指等）、乳房整形，吸脂整形、创伤晚期组织器官缺损畸形的修复、淋巴外科、面部和手运动功能的重建、美容外科等的诊治。 [相关专家]：整形外科 广东省 1.南方医科大学南方医院 [简介]：南方医科大学南方医院整形美容外科暨南方整形美容激光医疗中心是华南地区成立最早的、享誉海内外的整形美容专科之一，是中国人民解放军烧伤整形外科中心、国家教委博士学位授权点、南方医院重点学科，学科专业水平位居全国前列。该科是华南地区整形美容培训基地，也是卫生部专科医师培训基地。 [地址]：广东省广州市广州大道北1838号 [治疗特色]：擅长颜面及体表器官再造、畸形缺损整形和修复、美容外科、激光医疗等的诊治。 [相关专家]：整形外科 2.南方医科大学珠江医院 [简介]：南方医科大学珠江医院整形美容激光外科是华南地区成立最早、享誉海内外的整形美容专科之一，是国家教委博士、硕士学位授权点，博士后流动工作站，是中国医师协会美容与整形医师分会指定的广州修复基地。 [地址]：广东省广州市海珠区工业大道中253号 [治疗特色]：擅长颅颌面整形、毁容拯救、疤痕修复和治疗、器官重建、美容外科、微创整形美容技术、激光美容和治疗等的诊治。 [相关专家]：整形外科 3.广东省第二人民医院 [简介]：广东省第二人民医院整形美容激光中心是医院的重点学科，为整形外科硕士学位授予点，中山大学博士后流动站，是华南地区最大型的整形美容激光中心之一。 [地址]：广东省广州市海珠区新港中路466号大院 [治疗特色]：擅长颜面部综合美容整形、形体塑造、乳房整形再造、体表畸形、缺损、疤痕重建修复等的诊治。 [相关专家]：整形外科 天津市 天津市整形外科医院 [简介]：天津市整形外科医院其前身为天津市口腔医院整形外科，隶属于天津市口腔医院，是天津市唯一的三级甲等整形美容专科医院。20世纪50年代末在全国率先开展下颌前突畸形的外科矫正，成为我国颌骨畸形矫正方面的开拓者。 [地址]：天津市和平区大沽路75号 [治疗特色]：擅长颜面及体表器官的整形再造、面颈部的美容整形、激光美容、乳房整形、形体轮廓的重塑、面部轮廓整形术、体表疤痕修复、注射美容等的诊治。 [相关专家]：整形外科 重庆市 1.重庆医科大学附属第一医院 [简介]：重庆医科大学附属第一医院整形美容科是重庆市（省）市级重点学科，由原烧伤整形外科发展而来的。2002年重庆市卫生局授予该科为唯一的“重庆市整形美容中心”。 2003年重庆市高教委授予该科为“整形美容专业及烧伤专业博士学位授予点”。 [地址]：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号 [治疗特色]：擅长各类瘢痕、体表包块、医学美容、激光治疗、体表器官缺损的修复及再造、美容手术失败后的矫正、烧伤及各种不愈合伤口等的诊疗。 [相关专家]：整形烧伤科 2.第三军医大学西南医院 [简介]：第三军医大学西南医院整形美容外科始建于1988年，2004年成立第三军医大学西南整形美容外科医院，是重庆市重点学科，是目前西南地区首家集医、教、研为一体的整形美容外科医院，为校整形美容专科中心，西南地区唯一的整形美容外科博士学位、硕士学位授权学科。2004年我院顺利通过国家临床药理基地专家组验收，成为唯一的整形外科专业国家药理基地。成立了国内第一家“中韩整形外科研究所”。 [地址]：重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号 [治疗特色]：擅长美容、烧伤后期整形及先天畸形修复、各种美容手术、体表器官再造、乳房整形、重睑、隆鼻、祛眼袋、面部改形、妇科整形、瘢痕整形等的诊疗。 [相关专家]：整形外科 3.第三军医大学新桥医院 [简介]：第三军医大学新桥医院整形美容外科始建于80年代，独立于2003年，同年获准为整形外科学硕士学位授权学科，2007年随医院外科学整体成为国家级重点学科，2011年7月获准为整形外科学博士学位授权学科。2013年获重庆市卫生局批准成为“重庆市美容外科医疗质量控制中心”负责全市的美容外科质量标准的具体制定和辅助监管。 [地址]：重庆市沙坪坝区新桥正街 [治疗特色]：擅长乳房整形、吸脂瘦身、重睑术、面部整形、鼻部整体雕塑、面部年轻化、激光美容、光子嫩肤、耳部整形修复、唇部整形、妇科整形、腋臭治疗、瘢痕综合治疗、体表先天畸形等的诊疗。 [相关专家]：整形外科 湖北省 1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 [简介]：华中科技大学同济医学院附属同济医院整形美容外科成立于2006年底，前身是医院所属科技经济开发公司设立的近二十年医学美容中心。现已成为湖北省整形美容外科专业主委单位，同时亦是疑难病症重要修复治疗基地。 [地址]：湖北省武汉市解放大道1095号 [治疗特色]：擅长乳腺癌的Ⅰ、Ⅱ期重建、全耳再造术、鼻综合整形技术、面部轮廓整形技术、面部年轻化系列技术如全面部除皱术、各类微整形、局部吸脂/填充等的综合诊治。 [相关专家]：整形外科 2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 [简介]：华中科技大学同济医学院附属协和医院整形美容医院是我国最早成立的整形美容外科专业机构之一，建科至今已有近40年历史，是华中地区唯一的卫生部整形外科专科医师培训基地，国家临床重点专科及湖北省重点学科，为华中科技大学博士、硕士学位点，中华医学会整形外科学分会副主委单位、中国研究型医院协会整形外科分会副主委单位、湖北省医学会整形外科学分会及武汉市医学会整形外科学分会主委单位。在全国医院专科声誉排名中连续三年名列前十。 [地址]：湖北省武汉市江汉区解放大道1277号 [治疗特色]：擅长美容整形、激光美容、注射美容、修复重建等的综合诊治。 [相关专家]：整形外科 3.湖北省人民医院 [简介]：湖北省人民医院（即武汉大学人民医院）整形烧伤外科是湖北省重点学科，国务院学位委员会评定的博士、硕士学位授予点，技术处于全国先进水平。2000年国家科技发明二等奖《用阴茎海绵体延长术重建阴茎功能》的独立完成单位、湖北省内整形烧伤、医学美容外科的龙头单位。 [地址]：湖北省武汉市武昌区张之洞路(原紫阳路)99号解放路238号 [治疗特色]：擅长面部整形、乳房整形、男女生殖系统整形、各种美容手术失败与各种创伤的修复、全身体表器官再造、静脉曲张的微创治疗等的诊治。 [相关专家]：整形外科 湖南省 1.中南大学湘雅医院 [简介]：中南大学湘雅医院整形美容科是湖南省重点学科，湖南省最早开展整形美容的专科，是湖南省学术牵头单位、是全国及湖南省整形美容专业委员会委员单位、整形美容资质评审单位、整形美容人才培训基地，是中南地区整形美容手术失败再修复中心、中南地区血管瘤治疗中心。 [地址]：湖南省长沙市湘雅路87号 [治疗特色]：擅长眼整形、血管瘤及血管畸形、体表器官再造、唇鼻畸形与颅面整形、乳腺整形与体型雕塑、体表肿瘤等的诊治。 [相关专家]：整形外科 2.中南大学湘雅二医院 [简介]：中南大学湘雅二医院烧伤整形外科（医学美容中心）成立于1972年，为我国较早成立的烧伤整形美容外科之一，1984年成为硕士学位授予点，2009年成立医学美容中心，设有烧伤研究室。 [地址]：湖南省长沙市人民中路139号 [治疗特色]：擅长烧伤后的瘢痕整形、体表肿瘤的治疗、器官再造、复杂创面或褥疮的皮瓣修复、面瘫的矫正、显微毛发移植、抽脂减肥、乳房整形、颌面部整形、妇科整形等的诊治。 [相关专家]：整形外科 江苏省 1.南京大学医学院附属鼓楼医院 [简介]：南京大学医学院附属鼓楼医院整形烧伤科始建于1954年，1976年独立建科，是集医疗、教学、科研为一体的三级甲等医院专科中心，江苏省临床重点专科，南京市临床重点专科，江苏省“科教兴卫工程”重点学科培育点，卫生部十年百项计划VSD技术培训基地。是南京大学、东南大学、南京医科大学、南京中医药大学博士、硕士学位授予点，也是江苏省首个烧伤整形外科博士学位授予点。[地址]：江苏省南京市鼓楼区中山路321号 [治疗特色]：擅长显微修复重建、生殖器官再造及会阴部整形、唇腭裂治疗、乳房整形、美容整形、烧伤治疗等的诊治。 [相关专家]：整形美容烧伤科 2.江苏省中医院 [简介]：江苏省中医院医学美容整形外科属江苏省中医院特殊服务科室，由资深整形外科专家及医学博士团队建立，科室与美国斯坦福大学、德国YACHEN工业大学医学院、韩国心眼美整形医院、日本等大学医学中心整复外科建立了学术交流关系，使科室的学术水平与手术技艺与世界先进水平同步。 [地址]：江苏省南京市汉中路155号 [治疗特色]：擅长综合整形美容、中医皮肤美容、激光美容、创伤修复整形美容、口腔美容等的诊治。 [相关专家]：整形外科 3.江苏省人民医院 [简介]：江苏省人民医院（暨南京医科大学第一附属医院）整形烧伤外科是集临床医疗、教学和科研为一体的专业科室，是南京医科大学外科学博士学位授予点，整形烧伤外科学硕士学位授予点。该学科是全国最早开展整形烧伤和美容医疗服务的专业外科之一。该学科承担江苏省内重大烧伤救治的组织指导工作，对大面积深度烧伤、灾难性成批烧伤、特殊原因烧伤的抢救和治疗有深入的研究。大面积特重烧伤的治愈率在江苏省内领先。 [地址]：江苏省南京市广州路300号 [治疗特色]：擅长大面积特重烧伤、各种先天畸形、继发性组织缺损及皮肤软组织肿瘤、复杂性创面、难治性创面和慢性创面（如伴有骨外露的小腿和足软组织缺损、糖尿病足、静脉性溃疡等）、各类美容手术等的诊治。 [相关专家]：整形烧伤科 浙江省 浙江省浙江医院 [简介]：浙江省浙江医院整形外科是中国整形美容协会抗衰老分会、浙江省医师协会整形与美容学分会主委（会长）单位。该科设有专科门诊、病房、独立手术室、美容室。 [地址]：浙江省杭州市灵隐路12号 [治疗特色]：擅长各种美容整形手术、化学剥脱术、器官再造术等的诊治。 [相关专家]：整形外科 安徽省 安徽省立医院 [简介]：安徽省立医院整形烧伤外科始建于1970年，是安徽省最早独立设置整形烧伤专科的科室之一。现已发展成为技术领先、门类齐全，集医疗、教学、科研于一体的专业学科。 [地址]：安徽省合肥市庐江路17号 [治疗特色]：擅长体表器官再造手术、巨大体表肿瘤与难治性创面的修复、显微外科手术及颌面眶周畸形修复、烧伤外科等的诊治。 [相关专家]：整形外科 河南省 郑州大学第一附属医院 [简介]：郑州大学第一附属医院整形外科（原名河南医学院第一附属医院整形外科、河南医科大学第一附属医院整形外科）由留美学者张光炎教授、晏国勋教授等创建于1963年，是河南省第一家、最大的整形外科临床、教学、科研基地，附设郑州大学瘢痕研究中心、医疗美容中心。科室是河南省卫生厅、河南省教育厅重点学科，为医院科技创新团队之一，医院重点培育专科。承担着郑州大学本科生、留学生及全省进修医师的整形外科教学及培训工作，是外科学整形外科专业博士及硕士学位授予点，拥有雄厚人才和技术力量。 [地址]：河南省郑州市建设东路1号 [治疗特色]：擅长唇腭裂治疗、颅颌面外科、烧伤继发畸形的修复、烧伤瘢痕的修复、体表肿瘤切除及再造、体表器官修复重建、整形外科疑难疾病治疗等的诊治。 [相关专家]：整形外科 黑龙江省 哈尔滨医科大学附属第四医院 [简介]：哈尔滨医科大学附属第四医院整形美容激光中心是黑龙江省卫生厅正式批准的黑龙江省微创整形美容中心，职责负责黑龙江省医疗机构微创整形美容相关技术标准的制定、相关技术的规范化培训、对全省微创整形美容情况进行质量安全督导检查。是卫生部第三类技术专家组审批的东北首家、黑龙江省内唯一具有变性手术资质的医院。 [地址]：黑龙江省哈尔滨市南岗区颐园街37号 [治疗特色]：擅长变性手术、注射隆胸并发症的治疗、体表器官再造、皮肤软组织扩张术、鼻综合整形、乳房整形、面部年轻化手术等的诊治。 [相关专家]：整形美容科 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2017-05-26阅读量2.5万
病请描述： 凌晨突发的瘫痪 2017年1月13日凌晨，上海第九人民医院的神经内科急诊内，120急救车送来了一名46岁女性患者，平日既没有高血压，也没有糖尿病，在早晨5点上完厕所以后，就突然地倒了下来，无法言语。接诊的李强副主任医师即刻意识到，这可能是一位重症的脑卒中患者，立即启动了脑卒中救治绿色通道，优先安排了头颅CT及一系列的相关检查，确诊了脑梗死临床诊断。由于发病时间小于4.5小时，也符合其他各项静脉溶栓治疗的适应症，在与家属沟通签字后，决定行静脉溶栓治疗。静脉溶栓的药物较为昂贵，但此时，患者由于事发突然，家属并没有带足够的费用。为了与疾病抢时间，按照神经内科绿色通道相关流程，神经内科急诊医生李强与病房值班医生舒良进行沟通协调后，决定对于此患者进行“先溶栓，后收费”。于是，在到达急诊一小时以内，给予了患者静脉溶栓。 溶栓后，症状仍较重 经过静脉溶栓后，患者症状仍然危重，右侧不能活动，言语不能。此时，李强医生判断患者为大血管的闭塞，溶栓效果不显著，需要动脉介入取栓开通大动脉。电话请示了神经内科刘建仁主任以后，立即启动了介入取栓预案。再次与家属进行沟通签字后，取栓小组成员（潘辉主治医师、孙姬主治医师、沈颖、夏登云护士以及技师钱美琼）半小时内到达了DSA手术室，准备进行取栓手术。但是，取栓治疗的风险大，手术难度大，手术治疗费用更加昂贵。对于当时连溶栓药物都无法支付的患者来说，这无疑也是一个突发的棘手问题。脑卒中发生六小时内为取栓黄金时间，此时，为了再次为患者争取宝贵的抢救时间，刘建仁主任和相关部门商议后决定，“先手术，后付费”。 术后偏瘫消失 介入微创手术开始了，造影发现患者是患了严重的颈内动脉完全血栓堵塞，血栓的量特别大。在一个小时内共三次取栓，取出大量血栓后，患者闭塞的左侧颈内动脉顺利开通。术后复查，患者右侧偏瘫有明显好转，术后即刻头颅CT示颅内未见出血等并发症。收入病房监护室，继续密切监测治疗。术后第二天头颅CT复查仍旧没有出血等并发症，仅仅有少量的脑梗死区域，大部分脑组织得到挽救。患者四肢瘫痪的肢体显著好转。 成功挽救年轻脑卒中患者生命 整个治疗过程，紧凑而严谨。从急诊到手术室直至进入病房，神经内科的治疗团队都衔接良好，没有浪费一点时间，完全从抢救病患的目的出发，启动绿色通道和取栓预案，承担着手术风险的压力，“先用药后付费、先手术后付费”，不顾一切、全力以赴，积极挽救了年轻脑卒中患者的生命，使患者免受严重瘫痪的痛苦，也使其家庭免受沉重的打击。 （九轩）
刘建仁 2017-01-19阅读量1.1万
病请描述： 今天中午一位年轻的患者，在地铁里觉得全身不适无力（特别是左侧手脚无力），口齿不清。紧急送到上海浦东的一家医院，静脉溶栓后患者症状没有好转，遂急送上海九院神经内科急诊，在电话里就开始安排、启动绿色通道。进入九院急诊后，20分钟内进入DSA导管室开始介入取栓手术，在30分钟内开通了原来闭塞的颅内大动脉。取出暗红色的血栓栓子多块。患者术后即可原来完全偏瘫的左侧肢体能够自行抬起。术者：上海九院 脑卒中中心 介入中心 刘建仁，潘辉、郑博，沈颖。 自从2015年5项发表在《新英格兰医学杂志》的多中心临床研究结果证实取栓治疗脑卒中的作用和安全性后，该项治疗被中美各国写入脑卒中急救国家指南，作为金标准，即最高级别推荐。该项新的治疗方法，需要医院各部门各科室的默契配合、神经内科介入团队的高效、规范的流程和操作、处理各方面紧急情况的经验、全天候24小时不间断奉献预备等前提条件，才能更好地为患者服务。 急性年轻人卒中，右侧大脑中动脉闭塞。 支架取栓后血管得到即刻开通 ---------------------------------------------------------------------------------------- 术前一侧肢体完全瘫痪，术后四肢能够自行抬起。
刘建仁 2016-07-05阅读量4981
病请描述： 注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。 一、前言 颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。 随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。 二、颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。 (一)颈型颈椎病 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。 (二)神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 (三)脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 (四)交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。 (五)椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 三、颈椎病的临床表现 (一)颈型颈椎病 1. 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3. 临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 (二)神经根型颈椎病 1. 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等， 可以造成症状的加重。 3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4. 临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 (三)脊髓型颈椎病 1. 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。 2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3. 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。 5. 临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。 (四)交感型颈椎病 1. 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2. 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。 3. 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4. 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。 6. 临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 (五)椎动脉型颈椎病 1. 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2. 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 3. 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。 四、颈椎病的诊断标准 (一)临床诊断标准 1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2. 神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3. 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4. 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕： ①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 ②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 ③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。 ④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 ⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5. 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。 (二)影像学及其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。 X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。 五、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 (一)非手术治疗 目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 1.中医中药治疗 (1)中医药辨证治疗 中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。 ①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 ②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 ③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) ；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣) 等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 ④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 ⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 (2)中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 (3)推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 2.康复治疗 (1)物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法： ①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。 ②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。 ③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 ④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 ⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6, 超声强度4, 频率3, 治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 ⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 ⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 ⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 (2)牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 ①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 ②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 ③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。 ④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。 ⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 ⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 (3)手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。 (5)矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 (二)手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1.前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2.后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL ；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3.康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。 4.疗效评定 日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。 六、颈椎病的预防 随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 (一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。 (二)关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。 (三)关于保健 1. 医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2. 避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。 3. 颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4. 避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。 5. 避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。 6. 重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。 七、附录：脊髓功能评定 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法） 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）
就医指导 2016-07-05阅读量1.3万
病请描述：导语：随着现代生活节奏和生活方式的快速改变，颈椎病的发病率越来越高而且趋于年轻化，因此对颈椎病的认识也越来越迫切，具体的诊治方法医生会根据患者的具体病情选择合适的方法对症治疗。但是关于颈椎病究竟有哪些治疗方法及选择原则，患者自己也应该有所了解。下面就跟小编一起来看看颈椎病常见治疗方法的比较。一、非手术治疗 1.物理因子治疗 物理因子治疗是应用天然或人工制造的声、光、电、热、磁等物理因子，作用于人体，达到防治疾病的方法，简称理疗。作用： 扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。缺点： 长期坚持才有效果，对于严重颈椎病的治疗效果不明显。常见物理因子疗法及其适应症： 2.牵引治疗 牵引疗法是应用外力对身体某一部位或关节施加牵拉力，使其发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到治疗目的的一种方法。作用： 颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。缺点： 疗效有限，仅适于轻症神经根型颈椎病患者；且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重。适应症： ①颈部肌肉痉挛；②颈椎退行性椎间盘病变；③颈椎间盘突出或脱出；④颈脊神经根刺激或压迫；⑤颈椎退行性骨关节炎；⑥颈椎椎间关节囊炎；⑦颈椎前、后纵韧带的病变。禁忌症： ①有发生于颈椎及其邻近组织的肿瘤、结核等疾病者；②有颈椎邻近的血管损害性疾病者；③严重的颈椎不稳或椎体骨折者；④颈脊髓压迫症；⑤颈椎突出的椎间盘破碎者；⑥颈部肌肉急性拉伤、扭伤，急性炎症在首次牵引治疗后颈椎病的症状(特别是疼痛症状)加重者；⑦严重的颈椎骨质疏松者；⑧伴有颞颌关节紊乱的颈椎病患者。3.手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。 作用： 颈椎手法治疗有助于整复移位，使因筋骨异位对周围神经、血管刺激或压迫引起的疼痛、酸胀、麻木或感觉异常减退；还可消散瘀结，剥离粘连，舒筋活络，使关节功能得到恢复。缺点： 疗效与医生的个人经验有很大关系，需慎重选择。适应症： 除下述禁忌症外者均可由训练有素的专业医务人员进行手法推拿。 禁忌症： ①椎管内肿瘤等病变者；②椎管发育性狭窄者；③有脊髓型颈椎病或脊髓受压症状者；④椎体及附件有骨性破坏者；⑤后纵韧带骨化或颈椎畸形者；⑥咽，喉，颈，枕部有急性炎症者；⑦有明显神经官能症者；⑧诊断不明者。4.运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。 作用： 运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。缺点： 见效慢，主要起预防和缓解作用，对于严重颈椎病的治疗效果不明显。适应症： 适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。禁忌症： ①有发热、化脓性疾病者；②各种内脏器官疾患急性期者；③有出血倾向疾病者；④骨折或损伤未愈、恶性肿瘤晚期者。5.矫形支具的使用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。作用： 减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。缺点： 仅作为辅助治疗手段，不能根除疾病，且长期应用颈托和颈围可以引起颈背部肌肉萎缩，关节僵硬。适应症： 适用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。禁忌症： ①颈型颈椎病；②神经根型颈椎病；③长期久坐的颈椎病患者。二、手术治疗 手术疗法有后路椎板切除减压，前路椎间盘切除术，椎体间植骨术，骨刺切除术，椎动脉减压术等。治疗时，医生会根据病情选择适当的方法。 作用： 扩大神经根管、横突孔、椎间孔、椎管，解除或松解对神经、血管、颈髓等的刺激与压迫；去除病变的推间盘、骨赘及过于肥厚或骨化的韧带，以达到减压，消除刺激、压迫和粘连的目的；椎间植骨以恢复或增强颈椎的稳定性，恢复其生理曲线，或限制局部活动，防止进一步的脊髓、神经压迫。缺点： 手术是终极疗法，治疗结果不可逆转，颈椎处的神经和血管非常丰厚，手术时容易损伤，并发症发作率高。适应症： ①脊髓型颈椎病经非手术治疗无效且病情日益加重者；②神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；③保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病。禁忌症： ①肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病已发展至晚期者；②颈椎已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬，肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，不宜手术；③颈部皮肤有感染、破溃者需在治愈局部疾患后再考虑手术。小编提醒：无论哪一型颈椎病，其治疗都遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。 除了具有明确手术适应症的少数病例，其他一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者(多为脊髓型颈椎病)，则需当机立断，及早进行手术。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-07-05阅读量3034
病请描述： 1. 概述 视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是视神经与脊髓同时或相继受累的脱髓鞘病变。Devic(1894)复习了16例病例和他本人见到的1例死亡病例，描述NMO的临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，在其前后数天或数周伴横贯性或上升性脊髓炎，故本病也称为Devic病。随着分子生物学技术的进步，目前对该病的认识也逐渐深入，一些发病机制及临床特征表明NMO与典型的视神经炎、多发性硬化具有本质不同，是一类独立的疾病。患者血液及脑脊液中存在NMO抗体，即水通道蛋白（AQP4）抗体。该病的治疗及预后也与脱髓鞘性视神经炎不同。 2. 临床表现 （1）发病年龄5～60岁。少数为儿童患者，女性发病率高。表现为重症视神经炎和急性横贯性或播散性脊髓炎。视神经和脊髓病变可以同时或相继出现。典型病例在短时间内连续出现，导致截瘫和失明，病情凶险，治疗效果差。 （2）急性视神经炎患者单眼或短期内双眼相继受累，严重视力下降。眼底可见视乳头水肿、出血等。也可以表现为视乳头正常的球后视神经炎。大剂量激素冲击治疗后视力恢复不明显。 （3）急性横贯性脊髓炎：患者出现损害平面以下的截瘫：肢体瘫痪、麻木、大、小便障碍。严重者表现为急性播散性脊髓炎或上升性脊髓炎。当病变累及高颈段呼吸中枢时可导致呼吸困难而死亡。患者双下肢或四肢瘫痪、存在感觉障碍平面和括约肌功能障碍，双侧Babinski征阳性。急性脊髓炎伴阵发性强直性痉挛和神经根痛可见于约1/3的复发型患者。一些轻症患者仅有Lhermitte征阳性（屈颈时四肢放射性疼痛）、单侧肢体麻木、力弱，瘫痪不明显。 （4）患者血液及脑脊液中NMO或AQP4抗体检测阳性。腰穿脑脊液中细胞数增高，但与多发性硬化不同，寡克隆带多为阴性。少数患者血液学检查中可以合并有风湿免疫指标的异常。 （5）头颅和脊髓MRI检查可以发现NMO患者脑内并没有多发性硬化典型的脱髓鞘斑块，而是在下丘脑、胼胝体、中央导水管旁及脑干等中线部位出现损坏。典型脊髓损害为大于3个脊髓节段的连续损害，T2序列显示高信号，急性期有强化反应。对诊断具有很大帮助。 （6）以往观念认为NMO为单相病程，但随着对该疾病认识的深入，这一概念正逐渐被纠正。视神经脊髓炎谱系疾病的提出涵盖了许多以往诊断为视神经炎，但恢复很差、甚至反复发作的患者，这部分患者的疾病转归实质更接近NMO。 3. 病症详解 3.1. 病因 NMO的病因及发病机制尚不清楚。长期以来认为NMO是MS的一种临床亚型，但近年来由于NMO抗体的发现及其高特异性，国外学者已经将NMO列为独立的一类炎性脱髓鞘疾病，与多发性硬化MS具有本质的区别。在亚洲人群中，典型的NMO，即双眼重症视神经炎、急性长节段横惯性脊髓炎的患者并不多见，相反复发性视神经炎、同时合并不完全横贯脊髓损害的患者居多，这部分患者血液风湿免疫病指标多有异常，病因尚待进一步明确。 3.2. 疾病诊断 Wingerchuk在2006年将NMO诊断标准修订简化为患者同时满足（1）视神经炎；（2）脊髓炎；（3）血NMO抗体阳性。但是同时提出了NMO谱系疾病的概念，包括不典型的NMO相关视神经炎、AQP4阳性的复发性视神经炎和一些自身免疫疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征合并的视神经与脊髓损害。 3.3. 检查方法 （1）常规眼科检查：包括视力、视野、视觉诱发电位、OCT等。 （2）血液或脑脊液NMO抗体检测：NMO或AQP4抗体的滴度与疾病严重程度及活动期密切相关。因此阳性结果很大程度表明疾病的进展；大剂量激素冲击治疗后或缓解期的阴性结果也不能完全排除NMO的可能。 （3）脑脊液检查常规细胞数＞50×106/L或嗜中性粒细胞增多较常见，相反在多发性硬化中常见的寡克隆带多呈阴性。 （4）头颅和/或脊髓MRI：头颅MRI常不具有典型多发性硬化的脱髓鞘改变，但出现下丘脑、胼胝体、导水管周围等中线结构异常信号。脊髓纵向融合病变超过3个脊椎节段，常见脊髓肿胀和钆强化。 3.4. 并发症 严重的脊髓损害可以致使患者行走不能、继发肺部及泌尿系感染。高颈段损害有累及呼吸的危险。由于NMO的临床表现较MS严重，易反复发作或累及多器官，多数患者呈阶梯式进展，最终发生全盲或截瘫等严重残疾，1/3的患者死于呼吸衰竭。 4. 预防 自身免疫性疾病尚无有效的预防方法，防止感染、感冒以及寒冷或炎热等诱发因素，是防治的重点；防治并发症也是临床医疗护理的重要内容。 5. 治疗 （1）急性期治疗以大剂量激素冲击为主，甲强龙500～1000mg/d，静脉滴注，连用3～5天；之后强的松片1mg/kg/d口服。随后视病情改善而逐渐减量。 （2）急性期重症患者，或有激素使用禁忌证的患者可采用血浆置换的治疗。 （3）静脉注射丙种球蛋白同样是针对重症、激素禁忌患者的急性期治疗。 （4）缓解期口服激素维持6个月左右，视患者个体情况逐渐减量或在口服激素基础上加用免疫抑制剂。硫唑嘌呤、麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤均可供选择。 （5）美罗华（Rituximab），一种抗淋巴细胞CD20受体的特异性抗体可用于缓解期治疗，疗效已被证实，但价格昂贵。 6. 求医准备 同其他视神经病变。 7. 预后 NMO的预后取决于患者个体的发病严重程度及治疗是否正规。与经典视神经炎相比，NMO患者的视神经病变相对严重、恢复差、双眼受累比例高。但是如果首次发病后能够正确诊断，积极治疗，患者病情将得到很好的控制。 8. 常见问题 （1）激素的副作用太大，有替代的药物吗？急性期可以使用血浆交换或静脉丙种球蛋白治疗。但两者均涉及血液制品，价格昂贵。在使用激素的同时医生将给予一些胃肠道保护剂、补充钙、钾，尽量减小激素的副作用。 （2）经过积极的治疗为什么我的病还在进展？视神经脊髓炎预后不佳，常有复发及反复。需要长期不间断的治疗，患者需要定期随访，配合医生的治疗计划。 （3）为什么激素需要缓慢减量。一些免疫抑制剂如硫唑嘌呤口服后在体内达到稳态血药浓度的时间很长，需要数月。因此口服激素的维持时间最少2-3个月，甚至更长。如果突然停用激素，免疫抑制剂的作用尚未发挥，疾病极易复发。 9. 最新进展 NMO的病理改变是脱髓鞘、硬化斑及坏死，伴血管周围炎性细胞浸润。与经典的MS不同，该病为体液免疫异常介导的抗体疾病，需要免疫抑制剂的长期使用，而预防多发性硬化病变的药物如β-干扰素可以加重NMO的病情。因此首次发作为视神经炎的患者，需要明确诊断，正确合理。
田国红 2015-04-15阅读量2.4万