病请描述：一、肾肿瘤肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。1.病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。2.★★临床表现典型三大症状血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。(1)血尿标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂（2）疼痛多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。（3）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。（4）★肾外表现发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张（5）其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降3.诊断（1）B超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。（2）CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾母细胞瘤 1、★肾母细胞瘤 是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现 腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断 小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗 肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ●病理分期： Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：局限于粘膜固有层 T2：浸润肌层 T2a浅肌层T2b深肌层 T3：浸润膀胱周围脂肪组织 T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结） 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、★诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查 可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查： ①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤） ②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤） ③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 3、膀胱镜检查（金标准★） 直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 前列腺癌 1、病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理 前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移 血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期：局限于前列腺包膜内 C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈） D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断 直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.0万
病请描述：问题1：什么是肺磨玻璃结节？①肺结节一般是指小于3厘米的病灶，磨玻璃结节指的是在CT影像中看起来像毛玻璃一样的表现，又被称作GGO或者GGN。②根据成分可以将其分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。当磨玻璃结节中出现实性成分时，我们称之为混合性磨玻璃结节，实性成分越多，往往恶性的概率越高。问题2：我不抽烟不喝酒，为什么会得磨玻璃结节呢？磨玻璃结节产生的原因有以下几种①吸烟，包括二手烟和三手烟。②烧菜的油烟和烧煤烧柴的烟火。③其他有污染的颗粒包括煤矿粉尘等职业接触，还有室内装修，氡气污染等。④熬夜失眠，生活作息不规律。⑤其他还包括免疫失衡，内分泌失调和整个人体菌群的紊乱等等。问题3：那磨玻璃结节一定是癌吗？引起肺磨玻璃结节产生的原因有哪些呢？①磨玻璃结节并不一定就是癌，引起磨玻璃结节的病因有很多，如病毒、细菌、结核、创伤引起的局灶性的感染、出血、水肿、增生等都能形成CT上的磨玻璃结节状影。②那为什么有很多人会谈磨色变呢？一般实性结节的恶变概率在7~10%，而磨玻璃结节的恶变概率在18~60%左右，尤其是一些部分实性的磨玻璃结节，可以高达67%。因此需要关注磨玻璃结节。问题4：哪些肺磨玻璃结节可能是恶性的？①实性成分，磨玻璃结节当中有一些实性成分。②毛刺征，结节边缘有毛刺出现。③分叶征，结节边缘不光整出现分叶。④血管征，结节内部或边缘出现滋养血管或者血管的聚集。问题5：哪些人需要警惕磨玻璃结节的出现，需要体检肺CT？以下人群需要每年体检肺CT，40岁以上，有下列情况之一①有长期吸烟史，或者是戒烟时间在15年之内；②有肺癌的家族史，或者有肺外其他部位肿瘤的病史；③有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者。如果没有以上这些情况，李医生也建议你去做一次肺CT。问题6：医生让我随访磨玻璃结节，那需要怎么随访？随访多久？①＜5mm，也可6-12个月后复查CT，如稳定，每年CT复查，持续2年。②5-10mm，3-6个月后复查CT，如稳定，每年CT复查，至少持续3-5年。③＞10mm，3-6个月后复查CT，如稳定，可以选择继续随访，有恶变影像学征象的，也可选择活检或局部消融或者手术切除。问题7：磨玻璃结节是早期肺癌吗？随访会延误治疗导致转移吗？①目前的临床数据已经表明10毫米左右的磨玻璃结节，99%以上都是没有转移的早早期肺癌。②磨玻璃结节的生长非常缓慢，长大一倍所用的时间一般要1-3年。因此磨玻璃结节，定期随访是安全的。即使随访发现长大，一般也不会出现转移，采用手术或者局部消融也是可以完全治愈的。问题8：怀疑恶性的肺磨玻璃结节一定要手术吗？①对于10mm以上的磨玻璃结节，那么我们完全可以考虑手术治疗。②而对于一些比较小的磨玻璃结节，如果怀疑恶性的，根据我们现有的指南和临床处理的经验，完全可以考虑几乎无创的局部消融治疗，可以达到跟手术一样的治愈的效果。问题9：肺多发磨玻璃结节只能随访，等待长大吗？①首先要查找肺多发磨玻璃结节的原因，大多数人都跟免疫失衡和内环境功能紊乱有关。针对这些原因去干预，阻止磨玻璃结节的进一步恶化。②针对一些比较大的磨玻璃结节，可以采取局部消融的办法，达到和手术一样的根治效果。问题10：磨玻璃结节做射频消融治疗后还会复发吗？①肺癌分期越早预后越好。IA、IB、II、III期肺腺癌的治愈率分别为90%、77%、60%、30%。②肺磨玻璃结节采用射频消融治疗后，再针对引起磨玻璃结节的原因进行全身的治疗，可以有效预防的复发和进一步的进展。
李明 2020-10-12阅读量1.2万
病请描述：有关肺部磨玻璃阴影，已经有好多文章介绍，这里就对很多患者看了专家后，仍然莫衷一是，有的说马上手术治疗，有的建议随访观察，把原来脑中想法搞得如一团乱麻，剪不断理还乱。肺部阴影判断是肺原位癌或微浸润腺癌之所以重要，是因为如果判断错误，会有导致诊治不及时的风险。这里重点谈一下肺部原位癌或微浸润性腺癌的特点1.原位癌生长极其缓慢，大部分保持稳定5-10年以上。 这个癌细胞很规矩，不突破基底膜，也就不会进入血管和淋巴管等，因此不会发生远处和淋巴结转移，也不会影响其他组织。但是原位腺癌也会生长发育，如果突破基底膜，就变成微浸润腺癌，那么大概率会进一步加速发展，需要临床做决策是否切除。2.那么，微浸润性腺癌是否必须马上手术?这要看这个磨玻璃阴影里实性成分大小和比例，因为其内在成分可以混合，既有原位也有微浸润成分。如果微浸润成分小于5毫米，阴影大小不大于10毫米，那么，定期复查随访3-6月都是安全的。肺原位癌或微浸润性腺癌要不要切除，目前肺癌专家之间还有不同看法。对于肺部小结节，医生既不要过度诊断和治疗，也不要盲目乐观导致治疗不足。胸外科医生如何精准判断病变程度，善于判别患者是否真正能从外科手术中获益尤为重要。医学即是自然科学，也有人文、社会、心理科学等综合因素。现在，由于胸部CT检查的普及，发现肺部磨玻璃阴影相当多见，给病人身体和心理上都带来很大压力和困惑。胸外科医生如何设身处地的为患者考虑，也非常重要。如对于八十岁高龄老人，如果不干预依然活得很好，在不影响生活质量的情况下，可以随访观察。对于中青年患者，他们正处于事业上升期、婚育关键期，在随访观察安全的前提下，暂时不手术治疗也没有关系。这时，如果治疗可以安全地往后移，为何不给他们更多时间来完成人生大事，给他们更多的工作、经济和生活的上升空间，完成人生中高光时刻的精彩人生！在很大程度上，专家选择的治疗策略，既关系到风险与获益，也关系到病人年龄差异、工作生活的幸福指数等。虽然现在胸部微创等手术技术非常成熟，有很高的成功率，但是任何手术和麻醉等也都是有一定风险。因此，本人经验，医生虽然认为肺部阴影考虑原位癌或微浸润腺癌可能，其阴影最大直径一般在10毫米之内，混合性成分小于5毫米，平均CT值-500以上，目前建议是观察随访为主。如果有变化，有转化为浸润性腺癌的趋势，那么就要考虑手术切除了。现在病人对微创手术抱有很大期望，认为可以做微创手术，那就是小手术。其实，肺部手术就不一样，现在的微创只是手术进路（胸部切口）的微创，肺部切除范围、大小和淋巴结处理等是根据病人结节阴影位置，大小，密度等情况综合考虑，有时并没有病人想象的那么微创。肺部切除范围和原来的大切口手术是完全一样的。我们不得不需要考虑手术、麻醉等风险的问题。如果手术风险大于原位癌或微浸润性腺癌本身的风险，那么建议以观察随访为主。最新大数据分析发现，原位癌CT值预测约在-600至-700左右。混合性磨玻璃微浸润腺癌其实性成分小于5毫米的CT值预测约在-500左右。而浸润性腺癌，其CT值也将越来越高。如果胸部CT值在-400至-499，尤其是在-300至-400左右时，且肺部阴影出现有分叶、毛刺、胸膜凹陷、空泡和血管增粗等，即使阴影小于10毫米，甚至阴影大小在6-8毫米。专家也会根据阴影位置和浸润性腺癌可能等不同危险因素，采取不同的处理策略，积极手术治疗。所以，具有丰富经验和阅历的胸外科专家分析判断非常关键。当然，肺结节也是千变万化，每个结节也各不相同，更不是如病人想象的拿着几张图像如邮票般大小的胶片，就要专家给出准确判断和建议。专家在门诊（或远程会诊中心）借助高清屏幕分辨率下个体化精细分析比较，才能精准把握好诊治策略，做到既不过度诊断和干预，也不要延误手术时机，为广大群众的身体健康保驾护航。
曹克坚 2020-09-26阅读量1.8万
病请描述：陆欣欣副主任医师 江苏省肿瘤医院胸外科 ki-67即细胞核相关抗原（nuclear-associatedantigenki-67,Ki-67），属于非组蛋白，位于细胞核内，耐酸，对蛋白酶高度敏感，很难分离提取取。1983年，德国首次利用霍奇金淋巴细胞系L428细胞核对小鼠进行免疫，制备出Ki-67抗体，由于此抗体所用的组织培养板编号为67号，故被命名为ki-67抗体。ki-67抗体正因的半衰期短，使得细胞能高度精确的调控其在细胞周期中的表达；可间接代表癌细胞的增殖活性，从而反应DNA肿瘤恶性程度。 ki-67表达量在<1~2%是更倾向于良性；当>1~2%%时是细胞增殖活性上升，进入癌前不典型增生；当达到4~5%时可能使增殖活性突破了细胞正常调控进入了原位癌阶段； 随着肺癌不断演进，表达ki-67水平也不断增高，表示细胞的增殖活性不断上升而不再受机体控制。 故ki-67的表达量作为早期肺癌的演进的量化标志物，这使得术前或术后检表达量对患者的治疗和预后ki-67GGO具有指导作用。 磨玻璃结节的ki-67表达量在<10%时，恶性度较低，说明肿瘤生长很缓慢，其中<5%的磨玻璃结节生长更缓慢。 磨玻璃结节的ki-67表达量在20%时，恶性度中等。 磨玻璃结节的ki-67表达量在30%以上时，恶性度较高。 本文是陆欣欣医生版权所有，未经授权请勿转载。
陆欣欣 2020-09-24阅读量2.1万
病请描述： 随着大家的健康意识增加，基本上现在多数人每年都有体检的习惯，而体检的常备项目就是胸部CT，因此也发现了不少肺部磨玻璃结节，就是所谓的GGO ，那个长得不太坏的家伙。但总归还是肺结节，因此也引发了不少人的忧虑。 老读者也许有印象，在之前的科普中，我们曾介绍过在肺结节诊治中国专家共识(2018年版)中推荐的磨玻璃结节随访方案为：≤5mm半年随访，而＞5mm则3个月随访，这是比较积极的随访策略。但现在越来越多研究观察到，其实磨玻璃小结节很多生长缓慢，恶性程度相对低些，为避免过量辐射暴露，过度的手术治疗，也有指南开始推荐价位宽松的随访策略，比如最新的NCCN筛查指南就建议：对于≤19mm的磨玻璃结节，可每年进行低剂量CT随访，而对于≥20mm的磨玻璃结节，推荐间隔6个月进行低剂量CT随访。 或许未来随着对肺结节的认识进一步加深，又会出现不同的策略，但我们的坚守对患者最有利的策略！不是教条化执行指南，而是量身定制，毕竟有时候焦虑需要定期检查与口头医嘱来消除！ 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2020-09-19阅读量1.1万
病请描述：陆欣欣副主任医师江苏省肿瘤医院胸外科 腺样囊性癌是肺癌中的一种少见类型。一般发生于主支气管，有时也可以见于气管肿瘤。 临床上表现为：缓慢生长，向周围弥漫浸润，有远处转移的潜在能力，主要是转移到肺和肾脏。 主要治疗手段是手术切除。 腺样囊性癌治疗效果好5年生存率55%。10年生存率39%。 腺样囊性癌治疗效果比类癌差一些。参考另外一篇患教文章：肺类癌寿命长吗？但是比鳞癌和腺癌要好多了。 本文是陆欣欣医生版权所有，未经授权请勿转载。
陆欣欣 2020-09-15阅读量1.0万
病请描述：甲状腺癌为何可以选择微创消融治疗？甲状腺癌是高发肿瘤，随着影像学的发展，微小甲状腺乳头状癌的检出率越来越高。其中有一部分是可以通过微创消融，也就是俗称的“一根针”，来进行治疗。那么，哪一部分可以进行微创消融治疗呢？我们先看答案：直径1厘米以内的甲状腺微小癌，同时影像学检查没有发现颈部淋巴结转移的，可以进行微创消融治疗。为什么呢？以下是长文预警，没有兴趣的可以跳过，直接来我门诊，我会帮你仔细评估和解释，有兴趣的请继续阅读。 1.微小癌在指南上本来就是可以先不手术，定期复查评估即可。目前由于超声分辨力提高和技术进步，越来越多微小癌被发现，很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担，切除又觉得创伤太大，消融刚好是介于中间的手段，更合适。 2.微小癌能复查的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌，有大部分人可能终生都不会发展，所以有人说，如果一辈子必须得一种癌，那就选择甲状腺乳头状癌。可见其恶性程度之低。而且乳头状癌还有一个特性，就是即便转移也通常只局限在颈部淋巴结转移，几乎不会远处转移，这样在癌结节小的时候就消融灭活掉，就很难再发生转移了，所以乳头状癌只要及时处理，根本不影响一个人的寿命。 3.乳头状癌进行微创消融后一般半年到一年左右就吸收了，被正常甲状腺组织增生填充，不影响甲状腺功能，不需要终生吃药。 4.乳头状癌消融复发率很低，五年内大致在1/300，复发（实际是长新的结节，消融过的死亡了不会再长）还可以根据情况再次选择消融或手术。而且大多数不复发的患者是终生受益的。所以只要定期复查，以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度，不会耽误治疗。目前包括手术在内，没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发，因为一种肿瘤能长起来，就肯定是和全身血液循环是相连的，除非是把整个人体全切掉。理论上手术能稍微降低一点复发率，毕竟切除的多，但这是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的，需要终生吃药维持。而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的，甚至有少数患者无论如何调整用药剂量都不能维持在正常功能。所以面对甲状腺乳头状癌这么低的复发率，一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术，进而丧失自身甲状腺功能，一般来说是弊大于利的。 5.有少部分乳头状癌，可能会有隐匿性的颈部淋巴结转移，甚至超声也无法发现，但是即便有这种情况，只要定期复查，一旦超声能看到淋巴结了，通过穿刺确诊后，再次选择消融或者手术一般也不会耽误病情。国际上对于隐匿性淋巴结转移也是有很多争议的，国际上有一种观点就不主张预防性清除颈部淋巴结，即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结，毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。这种方案有一定的理论依据，淋巴结就像人体的哨兵一样，为了少数有问题的淋巴结，把大部分正常淋巴结都清除了，如果一旦再复发，反而有可能转移的更远。而人只要活着，年纪越大，得肿瘤机会越多，永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。过犹不及，所以现在主张无瘤生存或者带瘤生存，也更重视生活质量，完全可以把癌症当慢性病处理，只要影像学上看不到肿瘤，我们就可以不再干预。 6.手术切除不仅仅影响甲状腺功能，而且因为是人工的甲状腺素替代，会带来很多内分泌问题，皮肤的末梢神经被切断也不可再生，很多人颈部会终生有异样感觉。所以不是万不得已，最好别一步到位做手术，因为手术无非是切除多点，做不到真正的一步到位，循序渐进的治疗，才能给自己带来更大的收益。 7.因为乳头状癌恶性程度很低，而且生长缓慢，对于绝大部分人没有性命之忧，定期彩超检查，及时发现及时处理一般不影响生存期，所以乳头状癌消融后通常不需要任何药物或者其他治疗，只需要第一年每三个月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，两年以后每年一次彩超就够了。 8.必须手术的患者手术全切后定期复查如发现仍有淋巴结转移也可进行评估。如淋巴结的转移数目＜3个，经医生评估后，部分患者还可以再选择消融。甚至手术无法切除的甲状腺乳头状癌，因为消融更精准，能有效避开重要的血管和神经，同样能进行消融治疗，或者多次消融，直至完全灭活。 9.乳头状癌的消融能得以实现的基础就是靠超声这双眼睛，能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下，透视到有病变的部位，利用尖端发热的针（针要比献血的针还要细），加热到100度，把肿瘤原位烧死，人体再慢慢吸收掉，有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕，皮肤上不会有任何伤口。同时，只要技术熟练，一针到位，一针消融彻底，因为没有切除所造成的出血，理论上更不容易转移。 10.甲状腺结节消融治疗是把超声技术和消融技术结合在一起，而其中，超声技术更重要，这双眼睛要把消融针准确送到病灶内，同时监测消融整个过程，决定了消融的精确度和安全性。所以，掌握超声技术是重中之重。本文中大部分内容摘自董刚教授的文章，写的非常透彻，我在撰写科普文的时候，正好看到他的这篇文章，我就偷个懒，摘录过来为各位病友分享，在此致谢。笔者所在的上海市中医医院是上海卫健委、上海申康医院管理中心直属的公立三级甲等中医医院，超声科与中西医结合外科的联合MDT项目：“超声引导下甲状腺结节微创消融术”是国内最早把中医药治疗与微创消融有机结合的综合性微创诊疗项目。• • • • •专家介绍：沈睿，上海市中医医院超声科副主任医师，擅长肝脏、甲状腺与乳腺良恶性肿瘤诊断、肿瘤微创消融与介入治疗。总院专家门诊：周一上午、周四上午，地址：上海市静安区芷江中路274号。（为保证医疗质量，目前专家门诊限号，建议提前一到两周网上预约挂号）
沈睿 2020-09-05阅读量9193
病请描述：病例介绍顾老伯今年64岁，患糖尿病10多年了，由于没能规律服药、控制饮食，血糖控制不好。1年前前，他感觉右脚发凉、麻木，走路时没有力气，走一会就脚疼，得停下来缓缓。他没把这事放在心上，觉得是年纪大了体力不好。3个月前，右脚小趾和足背开始针刺样疼痛，皮肤粗糙并出现伤口，最近一段时间，伤口不仅没痊愈，还溃烂发黑了。于是被家人急忙送往当地医院就诊，医生给他诊断为糖尿病足，由于感染严重，建议截肢治疗。顾老伯希望能保肢治疗，于是四处打听，经朋友介绍慕名来到上海市第六人民医院骨科-修复重建科文根副主任医师处求医，文主任详细询问了患者的病情，查看了相关检查报道，认为可以保肢治疗，收治入院。在文主任及其团队的努力和患者家属的积极配合下，经过治疗与护理， 王老伯足部创面完全上皮化愈合，成功保住了原本溃烂差些被截肢的肢体。一、什么是糖尿病足？糖尿病是一种常见病、多发病，以高血糖为主要特征，相信大家对它并不陌生。糖尿病足是糖尿病患者后期常见的并发症，糖尿病足就是由于患者下肢远端的血管、神经等发生病变，导致患者足部出现溃疡、感染、坏死，且长时间不愈。早期糖尿病足患者可无任何异常感觉；随着病情进展，患者逐渐出现神经感觉异常，足部感觉冰凉、麻木，走路时可感到脚痛，甚至出现间歇性跛行；病情进一步发展，患者感到足部疼痛，可表现为刺痛、灼痛、抽痛；到了晚期，患者足部长期缺乏血供，可能出现肌肉萎缩、皮肤干燥弹性差、毛发脱落，肤色变黯、有色素沉着的现象；若有伤口久治不愈，还可出现感染、坏死，脚部发黑腐烂。二、糖尿病足有什么危害？由于糖尿病患者体内血糖代谢紊乱，容易引起血管病变，如大血管动脉粥样硬化、小血管微循环障碍等，导致肢体末端的供血较差，产生疼痛、坏死等病变；损害神经时，出现感觉异常；此外，高血糖为细菌提供良好营养环境，使伤口修复能力变差，容易引起感染、腐烂等病变。当糖尿病足发展到严重坏疽、坏死组织无法修复，就不得不截肢以防止感染进一步扩散、挽救患者生命。世界卫生组织统计资料显示，糖尿病患者的人群中六个人中即有一个人会患糖尿病足。糖尿病足有着在病程长、难治愈、致残致死率高的特点。三、糖尿病足如何避免截肢？下面我们就来谈谈糖尿病足的保肢治疗。治疗方式主要包括一般治疗、药物治疗、手术治疗。一般治疗：积极控制血糖，若患者合并有血脂、血压异常，也需要控制血脂、血压水平。还需进行合理的营养支持，适度运动促进血液循环。药物治疗：药物治疗主要是对症治疗，例如使用抗生素控制感染，使用α-硫辛酸等药物改善神经感觉异常及神经传导异常，使用氯吡格雷等抗血小板药物防止血栓形成，使用西洛他唑等药物进行扩血管治疗，改善下肢缺血等。手术治疗：包括(1)疏通血管，通过微创介入治疗（如球囊扩张介入术、支架成形术等）来疏通血管，但这些术式只是把血管中的斑块挤压到两侧从而拓宽血管，因此血管易再次堵塞。(2)搭桥手术，也称为血管旁路手术，进行血运重建，使血液通过“桥”绕过阻塞血管，从而恢复远端肢体的血液供应。(3)胫骨横向骨搬移微血管再生术也是一种很好的选择。这种手术具体做法是取出一小块胫骨（小腿比较粗的一根骨头），每天缓慢横向拉1mm，从而形成大量骨痂（骨折愈合时形成的即为骨痂），骨痂生长时伴随毛细血管重建，从而通过毛细血管网提高足部血液供应量。专家提醒胫骨横向骨搬移微血管再生术源于“张力-应力法则”和自然重建再生理论，原理是给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸力，刺激或激活局部骨、软组织和血管的再生和活跃生长，改善组织微循环，恢复肢体供血、供氧，达到促进糖尿病足创面愈合的作用。胫骨横向骨搬移对糖尿病足溃疡治疗效果好、手术操作简易、创伤小、术后病情改善明显，能够显著减轻患者的心理创伤和经济负担，提高患者的生活质量。总的来说，早期治疗可以防止病情进展至不得不截肢。
文根 2020-08-04阅读量1.2万
病请描述：正常甲状腺出现于胚胎第3周，甲状腺始基在出生前应下降并定位于甲状软骨下与第6气管软骨环之间，逐渐生长发育成为正常甲状腺。正常甲状腺位于甲状软骨的前下方、气管两侧呈蝴蝶状，凡在正常甲状腺位置以外出现的甲状腺组织称为异位甲状腺。异位甲状腺是甲状腺发生过程中因原基位置异常.下降过程中发生障碍.残留的甲状腺原基异常发育，甲状腺侧叶延迟下降.没有与甲状腺中央部位结合所致。异位甲状腺虽然可以发生在任何部位，但90％发生于舌根部.颈部.胸纵隔.喉气管.食管.心脏心包及颅骨顶枕部等，其他部位的发生率仅占10％。但多位于颈部，尤其是颈前，所以异位甲状腺应与其他颈部的占位性病变相鉴别，避免将其误诊为非甲状腺来源肿物.手术切除而造成严重的后果。异位甲状腺多发生于女性(男女之比为1：9).常见于女性生长发育期(青春期和妊娠期)。 甲状舌管囊肿是在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全.不消失，正常的甲状舌管位于舌骨之前.管径1-2mm，与舌骨前面紧密相连.不能分离。其发生始于胚胎第4周，在原始咽底壁正中线相当于第2、3对鳃弓的平面上.上皮细胞增生，形成一伸向尾侧的盲管即甲状腺原基，称甲状舌管。甲状舌管沿颈部正中线下降，直至气管的前方，末端向两侧膨大，形成甲状腺的左右两个侧叶。在正常情况下，到胚胎第6周，甲状舌管开始萎缩退化。甲状舌管的上段退化消失后，其起始段的开口仍残留一浅凹，称盲孔。如果由于某种原因第10周后甲状舌管没有消失或退化不全，残留管状结构部分因上皮分泌物积聚，可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成囊肿，是为甲状舌管囊肿，可继发感染并形成瘘，则为甲状舌管瘘。甲状舌管囊肿以男性居多，好发于儿童和青少年，约50%的病例发生于20岁之前，绝大多数病人可见颈前肿物，可发生于颈正中线自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上.下部位为最常见，有时可偏向一侧。 甲状舌管囊肿是颈部最常见的一种先天畸形，多数在青少年时期发病，部分患者到中年才发现，极少发现癌变。多数患者突然发现颈部包块而就诊，多表现为不痛不痒，检查时见颈部皮下半圆形隆起.边界清晰.质韧或者软而有弹性，与皮肤无粘连.位置较固定，但可随吞咽上下移动，部分患者在伸舌时可在囊肿上方摸到条索状物。一般囊肿发展较缓慢，但在继发感染时可迅速增大.且伴有局部疼痛，控制感染后迅速缩小.囊肿内液体过多时可导致皮肤破溃.或因无法忍受疼痛而切开引流，极易形成反复发作。 甲状舌管囊肿和异位甲状腺的治疗方式完全不同，前者一经确诊，应该尽早手术切除，小儿可以推迟到4岁以后手术治疗。而对于后者特别是对无正常甲状腺的患者，若异位甲状腺被手术切除，将会造成患者永久性甲状腺功能减退，对于儿童及青少年，还会影响其生长发育，所以对两者的鉴别诊断极其重要。超声检查可以为两者的鉴别提供准确的信息，为临床医生提供诊断依据，是鉴别异位甲状腺与甲状舌管囊肿的重要手段。对于小部分超声难以鉴别的患者可进一步做CT检查。
童仙君 2020-07-30阅读量1.2万
病请描述：嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 一、诊断 1.定性诊断 嗜铬细胞瘤的诊断是建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定的基础上的。 2.定位诊断 利用各种影像学检查可协助对嗜铬细胞瘤进行定位，来指导治疗。 (1)B超:可以检出肾上腺内直径>2厘米的肿瘤，一般瘤体有包膜，边缘回声增强，内部为低回声均质。如肿瘤较大，生长快时内部有出血、坏死或囊性变，超声表现为无回声区。但B超对于过小或是肾上腺外一些特殊部位的肿瘤（如颈部、胸腔内等）不能显示。 (2)CT:是目前首选的定位检查手段。嗜铬细胞瘤在CT上多表现为类圆形肿块，密度不均匀，出血区或钙化灶呈高密度，增强扫描时肿瘤实质明显强化，而坏死区无或略有强化。CT诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感性达到93%～100%，但特异性不高，只有70%。对于肾上腺外嗜铬细胞瘤，如腹腔内小而分散的肿瘤不易与肠腔的断面相区分，因此有可能漏诊。 (3)MRI:在MRI的T1加权像实性肿瘤强度类似肝实质，T2加权像信号较高。坏死、囊变区在T1像呈低信号，在T2像为高信号。MRI诊断嗜铬细胞瘤的敏感性及特异性与CT相似，其优势在于是三维成像，有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系。 (4)同位素131Ⅰ标记MIBG扫描:MIBG（间碘苄胍）是去甲肾上腺素的生理类似物，可被摄取和贮存于嗜铬细胞瘤内，经同位素131Ⅰ标记后，能显示瘤体。 二、治疗 嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位，应及时切除肿瘤，否则有肿瘤突然分泌大量儿茶酚胺、引起高血压危象的潜在危险。近年来，随着生化试验及显像技术的发展，嗜铬细胞瘤的定性和定位诊断技术大为提高，因此术手术成功率得以提高。术前应采用α受体阻滞药使血压下降，减轻心脏负荷，并使原来缩减的血管容量扩大，以保证手术的成功。 1.药物治疗 1)嗜铬细胞瘤的定性及定位的:诊断一旦明确，应立即用药物控制，以防出现高血压急症。主要用药为长效α受体阻滞药，包括酚苄明和哌唑嗪。 2)合并高血压急症时:可静脉给以酚妥拉明。如疗效不好可静脉输注硝普钠。 2.术前准备和药物治疗 1)α-肾上腺素能受体阻断剂:①酚妥拉明：用于高血压的鉴别诊断，治疗高血压危险发作或手术中控制血压。②酚苄明：常用于术前准备，术前口服，直至血压接近正常，服药过程中应严密监测卧、立位血压和心率的变化。③哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪：均为选择性突触后α1肾上腺素能受体阻滞剂。应用时易致严重的直立性低血压，故应在睡前服用，尽量卧床。④乌拉地尔（压宁定）：可阻断α1、α2受体，并可激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，故在降压的同时不增加心率。 2)β肾上腺素能受体阻断剂:因使用α受体阻断剂后，β受体兴奋性增强而致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加，应使用β受体阻滞剂改善症状。 3)钙通道阻断剂（CCB）:CCB可用于术前联合治疗，尤适用于伴冠心病或儿茶酚胺心肌病患者，或与α、β受体阻断剂合用进行长期降压治疗。常用硝苯地平。 4)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:如卡托普利。 5)血管扩张剂:硝普钠是强有力的血管扩张剂，主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。严密监测血压，调整药物剂量，以防血压骤然下降，并监测氰化物的血药浓度。 6)儿茶酚胺合成抑制剂:α-甲基对位酪氨酸为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂，阻断儿茶酚胺合成。根据血压及血、尿儿茶酚胺水平调整剂量，可逐渐增加。常见的副作用有嗜睡、抑郁、消化道症状、锥体外系症状如帕金森病等。减量或停药后上述症状可很快消失。 3.131Ⅰ-MIBG治疗 主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤。 4.嗜铬细胞瘤所致高血压危象的治疗 应首先抬高床头，立即静脉注射酚妥拉明。密切观察血压，当血压降至160/100mmHg左右时，停止注射。继之缓慢滴注。 5.术后处理 在肿瘤切除后，患者血压很快下降。如术后仍存在持续性高血压，可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。儿茶酚胺在手术后7～10天即可恢复正常水平。因此在术后1周时要测定儿茶酚胺或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除。 对于不能手术的患者或者恶性肿瘤扩散的患者，可以长期药物治疗。多数的肿瘤生长很慢。应用肾上腺素能受体阻滞剂以及a甲基酪氨酸长期治疗可有效抑制儿茶酚胺合成。 6.恶性嗜铬细胞瘤的治疗 恶性嗜铬细胞瘤可以在腹膜后复发或是转移到骨、肺、肝脏等处。复发有可能在第1次术后的数年或数十年后才发生，需要长期随诊观察。放疗虽效果不是很好，但对控制骨转移有好处。可以联合应用环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪（甲氮咪胺）化疗。 7.家族性嗜铬细胞瘤的处理 家族性嗜铬细胞瘤通常是多发的或是累及双侧肾上腺，而且复发率高。可供选择的方案有对小的、无功能的肿瘤进行随诊观。
吴玉伟 2020-05-27阅读量1.1万