病请描述: 肺间质纤维化是一组多种病因引起的进展性和致死性肺部疾病,以细胞外基质过度沉积和纤维组织增生为特点,病情进行性发展,缺乏有效防治措施。特发性肺间质纤维化(IPF)是肺间质纤维化的代表性疾病,确诊后中位生存期仅2~5年,预后与恶性肿瘤无异。 胃食管反流病(GERD)指十二指肠、胃内容物反流引起的一系列症候群,可累及耳鼻喉、呼吸道和口腔等器官,出现反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征和反流性哮喘综合征等食管外综合征。 文献报道GERD在IPF中发生率为0~94%,远高于健康人群和其他类型的肺部疾病,其中远端食管酸反流发生率为67%~88%,近端食管酸反流发生率为30%~71%。由于诊断方法、研究对象和检查设备等的差异,不同研究结果之间存在较大差异。合并GERD的IPF患者往往没有反酸、胃灼热等常见胃食管反流症状,不易引起临床重视。 临床研究显示,GERD与肺间质纤维化具有较强的临床相关性,GERD可能是IPF的一个潜在病因。现有国内外IPF治疗指南有条件推荐对IPF患者进行抗酸治疗,但证据级别较低,而且近来的研究结果对当前IPF指南抗酸治疗的地位提出挑战。 比如近期有研究认为,既往研究中接受PPI抗酸治疗降低IPF死亡风险的作用可能受永恒时间偏倚的影响。永恒时间是指在随访期内不能发生临床结局的一段时间,这是由于研究设计所决定。暴露组的患者需要存活或不发生终点事件,直到明确定义暴露因素。这种偏倚常出现在研究药物疗效的队列研究中,容易认为降低了治疗组的终点事件发生率,从而夸大实际治疗效果。近期一项研究使用随机效应模型对抗酸治疗IPF临床研究的死亡风险比进行汇总分析,纳入的10项观察性研究中,5项研究存在永恒时间偏倚或偏倚情况不明,荟萃分析显示抗酸治疗使IPF患者死亡风险降低54%。而对避免永恒时间偏倚的五项研究荟萃分析发现抗酸治疗对病死率没有影响(合并风险比0.99,95%CⅠ 0.81-1.22)。因此,需要更多前瞻性随机对照研究进一步评估抗酸治疗对IPF患者的确切疗效。 另外值得注意的是抗胃食管反流手术治疗,抑酸剂仅抑制胃酸分泌,不能完全控制胃食管反流,对于非酸性反流无效。而抗反流手术能够同时抑制酸性和非酸性反流,是GERD药物治疗无效时的主要选择,主要术式为腹腔镜胃底折叠术。回顾性研究显示,腹腔镜胃底折叠术能够稳定伴发GERD的IPF患者的氧需求和肺功能,延长IPF患者生存时间。近期公布的1项前瞻性随机对照Ⅱ期临床研究(WRAP-IPF)结果显示,腹腔镜抗反流手术治疗伴GER的IPF患者安全可耐受。该研究纳入58例伴有异常酸反流的IPF患者,分为腹腔镜手术组29例和非手术组29例。与非手术组相比,手术组从基线到治疗48周FVC下降量有延缓的趋势(-0.05Lυs.一0.13L),无统计学意义。手术组不良事件和死亡数量低于非手术组,提示抗反流手术安全可耐受。伴GERD的IPF患者是否能从抗反流手术中获益,还需要更大样本的前瞻性临床研究进一步明确。 另外中药抗胃食管反流治疗肺纤维化也是值得探究。胃食管反流常常合并慢性咳嗽,并发肺间质纤维化时,中医常辩证为升降失调、气机逆乱。治法采用理气和胃健脾、降逆收敛制酸、活血化瘀止咳等治疗方法。而其中病机关键是肝胃不和,可采用柴胡6克、黄芩10克、法半夏6克、太子参15克、生甘草6克、炒白芍10克、炒枳壳6克、煅乌贼骨15克、木蝴蝶3克、白芨9克等中草药,以疏肝和胃,制酸护膜。肝胃不和后,可以肝胃郁热,日久脾胃虚寒,气滞血瘀等。可以用基本方柴胡疏肝散、左金丸、理中丸、启膈散、四逆散、小陷胸汤等治疗。合并痰热时,加用浙贝母、煅瓦楞子、海蛤壳等,及加用黄连、吴茱萸等清热泻肝和胃。如果湿热中阻,加用黄连、茯苓、泽泻、青皮、陈皮等以上下分消。如果胸痛胃脘痛时,加用广郁金、九香虫、玄胡索等活血止痛。如果咽喉异物感,加用藏青果、桔梗、厚朴、茯苓、生姜等利咽化痰。如果食管吞咽不利,加用急性子、王不留行、威灵仙、鹅管石等药通利食管。如果便溏腹泻,加用炒山药、生葛根、神曲、荷叶升阳止泻。如果便秘,加用决明子、莱菔子等通便利肺。如果挟有食积,加用炒麦芽,炒谷芽、炒莱菔子、炙内金、六神曲、炒山楂等消食祛痰。脾胃虚寒甚时,太子参改党参,加用青皮、陈皮消胀,甚至用制附片温中散寒除满。胃镜下粘膜糜烂出血时,可以专用三七粉、白芨粉、藕粉等调服,以肺胃同治。中药抗胃食管反流治疗肺间质纤维化,以及预防肺间质纤维化,还值得临床进一步研究。
王智刚 2019-10-03阅读量1.1万
病请描述:经行头痛是经期前后发作的头痛,与现代医学月经相关性偏头痛、经前期综合征相关,在女性偏头痛中占35%~54%。它的发作时间比非经期偏头痛更长,伴随症状更多,治疗更难。现代医学认为,月经相关性偏头痛的病机与三叉神经血管、雌激素水平、前列腺素和遗传因素等相关,治疗上常选用非甾体抗炎镇痛药、曲坦类、麦角胺类、CGRP受体拮抗剂以及雌激素类药物。笔者在临床中发现,经行头痛的女性多数在青春期发病,有家族史,经期发作,有些平时发作,怀孕期多数消失,产后随着气血亏虚或反复加重。经行头痛为何发病有这些特点,中医如何治疗呢?笔者从中医理论和实践角度谈几点体会。 肝脾胃功能失调为因 临床上,经行头痛常常伴发恶心呕吐、胃脘胀闷等脾胃症状,以及焦虑、失眠、健忘等。而中焦脾胃为脏腑气机之枢纽,辨证要重视“木郁克土”或“土壅木郁”,导致的肝脾胃气机失调等病机改变。经行头痛在偏头痛基础之上,应重视冲任督脉损伤的因素。其病理过程为脏腑(尤其是肝脾胃)功能失调导致气机不利,气血失和,阻滞经络(以冲任督为要),上下不通,脑窍不宁的病理过程环环相扣,并在经期阴阳转化动荡之时发为头痛。 脾胃病发病过程中,脾常虚,肝常郁,胃常滞,很少单独为病。经行头痛的病理机制与肝、脾、胃均密切相关,是三位一体整体动态的失调。脾胃居于中焦,以脾升胃降之性而为全身脏腑气血阴阳升降之枢。如劳逸失度,饮食不节,思虑过度,伤及脾胃,脾失健运,致痰浊内生而阻碍气血运行,脑脉不通而头痛;亦可致气血生化乏源,脑失清阳、精血之充,不荣则痛;或致中焦枢机不利,脾不升清,胃不降浊,升降失常,伴见恶心、呕吐等症状。久病不愈,多加重肝郁,横逆伤脾胃;痰湿内生,复碍脾胃;脾胃既伤,不能化生气血以养肝,形成恶性循环,此时非健脾调肝和胃之法不能运转枢机。 督脉为“阳脉之海”,任脉为“阴脉之海”,冲脉为“十二经之海”“血海”。“海”者,以纳百川之谓。然冲任督皆上行,胞宫在下而禀冲任之血者何也?经者径也。以经气轻清上行,而经血下行,故平人上受督脉之清气则上窍舒利,下禀冲任之血则月经信而有期。若冲任督脉受损,经络阻滞,道路不通,则清气不升,阴血失降,是生月经病,亦并头痛。又或力弱失运,升降失常,气血不动,则上下不通,亦生头痛。 健脾调肝和胃缺一不可 针对经行头痛“肝脾胃气血失和,冲任督受损”的病机,临证以“疏肝解郁,健脾和中,调畅气机”为法,其中尤以健脾为要。脾胃运化、气机升降有赖肝气条达、疏泄之助;肝血涵养依赖后天脾土运化水谷精微。所以,临床中依据病机偏胜,健脾、调肝、和胃的治法可有所侧重,但三者不宜独行,不可偏废。 1.健脾之法,温和升运。若脾气健运,脾旺不受邪,肝弗能害,痰湿亦随之消弭。所以,健脾之法是打破脾伤—痰湿内生—复碍脾恶性循环的关键。脾为气血生化之源,若脾气得健,亦能养肝;脾胃纳运互济,升降相因,故脾健可助胃和。 而健脾之法,总宜温和升运。脾为胃行其津液,主升清,主运化,故治以升提助运,是依据脾之特性而治;一升一运皆属阳,故用药宜温,培植阳气;中焦脾土易受痰湿所困,所以温化痰湿可助脾健,而痰湿之治,总宜“温和”。温则阳气煦暖,清阳自升,水谷自运,气血流行;用药平和,则正气不伤。暗合《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”之法。健脾不宜一味呆补,用参芪反易滞腻,姜附一类过于温燥,恐防伤阴。临床常用茯苓、炒白术、炙甘草、砂仁、木香等药,温和不伤正。 2.疏肝之法,疏柔并济。疏肝的重要性可从几个方面理解:①情志不遂、肝气郁结是经行头痛的常见诱因。②肝气舒畅条达有助于脾胃气机正常升降,以助脾健胃和。③肝藏血的功能正常可助血海灌注,条达之性可助冲任气血调和。 肝之性,体阴用阳。其体阴,故治宜阴柔;其用阳,故治宜疏泄。即疏肝柔肝应分为两部分:疏肝以调畅气机,柔肝以助长阴血。疏柔并用,则疏肝不伤阴血,柔肝不惧碍滞,为平治之法。临床常用延胡索、香附、桂枝、小茴香、乌药等以疏肝理气,并与芍药、枣仁、枸杞子等柔肝养血药同用。 3.和胃之法,通降和顺。胃腑和降与脾气健运密不可分,胃和则浊阴下行,水谷下纳,可助脾健。肝脾之性皆升而胃性主降,所以降胃之法使气血既升而降,则气血周流,上下俱通。“六腑以通为用”,胃以和降为期,常用陈皮、法夏、莱菔子、厚朴、枳壳等健脾和胃降气消滞之药。 总之,疏肝解郁,健脾温中,升降枢纽平和,达到“解郁和中”,气血阴阳和谐,这是中医治病的基本理念。因此,本法在临床中可以调理脾胃治百病,四季脾旺不受邪,善于变通,体现中医治未病的思想。 用解郁和中汤作基本方 经多年摸索,笔者形成了基本方——“解郁和中方”。该方由炒白术、茯苓、法夏、厚朴、延胡索、白芷、桂枝、白芍等组成,并依据脾虚、肝郁、胃滞偏重,经前多热,经后易虚,头痛部位等原则适当加减。如经前期,加郁金、菊花;经后期,加当归、仙鹤草;脾虚为主,加党参、黄芪;肝郁甚者,加郁金、香附;食少胃胀,胃气上逆者,加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂;反酸者,加左金丸;便秘者,加火麻仁。临床观察,患者头痛发作次数减少,发作程度减轻。 现代研究表明,延胡索、白芷可调节5-HT、NO、DA、β-EP等与疼痛相关的血管活性物质及神经递质的水平,从而改善血管舒缩功能障碍。中药疏肝法可提高卵巢雌激素受体基因表达等,这可能是健脾和中、疏肝止痛、调畅气机法可用于治疗经行头痛的现代医学病理和生理机制。经行头痛需肝脾胃同调 广东省中医院刘茂才全国名中医传承工作室 华荣 文灼彬
华荣 2019-06-10阅读量1.1万
病请描述:【健康科普】华荣主任携手南方报业媒体女神节献礼啦!专业知识为您解读省中医院“头痛专科”有口皆碑的女神止痛好法子“解郁和中汤”。33岁的张女士,是一位职场的成功女性,也是一名全能妈妈,但从一年前开始,每至大姨妈(月经)光临前她就开始头痛,以双颞、太阳穴为主,还伴随着腹胀腹痛拉肚子等症状,常常持续1周多,痛得甚至不能工作。张女士得的是普通头痛吗?为什么总是月经前发作呢? 广东省中医院脑病中心内科主任医师华荣从事中医内科、急诊临床教学工作近30年,她认为,门诊头痛患者女性较为多见,女性患病率约是男性2-4倍,部分女性头痛又有经期见后发作的特点,这种头痛我们叫经行头痛。 什么是经行头痛呢? 经行头痛是经期前后发作的头痛,与现代医学月经相关性偏头痛、经前期综合征相关,在女性偏头痛中占35-54%。经行头痛较非经期发作的偏头痛发作时间更长,伴随症状更多,治疗更难,致残率更高。现代医学认为,月经相关性偏头痛的的病机与三叉神经血管、雌激素水平波动、前列腺素和遗传因素等相关。 那经行头痛有什么特点呢?华荣主任介绍,临床发现经行头痛的女性,多数在青春期发病,有家族史,经期发作为主,怀孕期多数消失,产后气血亏虚而病情反复且加重。 经行头痛与气血失和有关 经行头痛为什么发病有这些特点呢?华荣主任从中医的角度来探讨经行头痛的病机和治法。 肝脾胃气血失和,冲任督受损是经行头痛的重要病机。 临床上经行头痛发作时常常伴发恶心呕吐、胃脘胀闷等脾胃症状,日久则出现以及焦虑、失眠、健忘等。中焦脾胃为脏腑气机之枢纽,辨证要重视“木郁克土”或“土壅木郁”,以致肝脾胃气机失调的病机改变经行头痛。 在偏头痛基础之上,应重视冲任督脉损伤的因素。其病理过程为:脏腑(尤其是肝脾胃)功能失调以致气机不利,气血失和,阻滞经络(以冲任督为要),上下不通,脑窍不宁的病理过程环环相扣,并在经期阴阳转化动荡之时发为头痛。 治疗要疏肝健脾 病机知道了,经行头痛该怎么治呢? 华荣主任认为,疏肝解郁,健脾和中,调畅气机为治疗大法。 针对经行头痛“肝脾胃气血失和,冲任督受损”的病机,临证以“疏肝解郁,健脾和中,调畅气机”为法,其中尤以健脾为要。脾胃运化、升降气机有赖肝气条达、疏泄之助;肝血涵养依赖后天脾土运化水谷精微。所以临床中依据病机偏胜,健脾、调肝、和胃的治法可有所侧重,但三者不宜独行,不可偏废,当肝脾胃同调,和谐统一。 方药自拟解郁和中汤 基于临床研究经行偏头痛病机认识,华荣主任经过多年摸索形成基本方,命名为“解郁和中”方,基本由炒白术、茯苓、法夏、厚朴、延胡索、白芷、桂枝、白芍等组成。并依据临证脾虚、肝郁、胃滞偏重,经前多热,经后易虚,头痛部位等原则适当加减。如:经前期加郁金,菊花;经后期加当归,仙鹤草;脾虚为主加党参,黄芪;肝郁甚者,加郁金、香附;食少胃胀,胃气上逆者,加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂;反酸者,加左金丸;便秘者,加火麻仁。 临床观察,经治疗后,头痛发作次数可逐渐减少,发作程度减轻;坚持治疗,力求根治,治效者众。 名医简介:华荣 广东省中医院脑病中心内科主任医师、名医和流派工作室专职,硕士研究生导师,首届国医大师李振华、张学文教授的继承人,师承中医脑病专家、全国名中医刘茂才教授。担任世界中联古代经典名方临床研究专业委员会常务理事、广东省保健协会脑健康分会副主任委员、中华中医药学会脑病分会委员、中国中西医结合学会第一届眩晕病专业委员会常委、广东省中医药学会脑病专业委员会常委。擅长治疗脾胃病、头痛、眩晕、失眠、中风、癫痫及疑难杂症等。 出诊信息: 周二上午芳村分院专家门诊下午芳村分院内科门诊 周三上午固生堂岭南中医馆(东山门诊部) 周三夜诊大德路总院特需门诊 周四上午大德路总院神经内科门诊 周五上午大德路总院流派门诊原文转自南方+ 【记者】严慧芳 【通讯员】宋莉萍文灼
华荣 2019-03-13阅读量1.2万
病请描述: 2、胆囊排空障碍会导致胆汁反流 胆囊排空是一组涉及多种因素、多个组成部分相互作用的复杂过程。对胆囊排空起直接作用的是胆囊平滑肌的收缩和oddis括约肌的松弛及两者间的协调一致。患者胆囊排空异常是由于收缩无力或oddis括约肌松弛不良,还是两者协调紊乱或兼而有之尚不清楚。国内研究发现胆囊结石患者存在胃肠粘膜胃肠激索的含量异常。故推测胆囊和oddis括约肌运动紊乱可与这些激素释放或某些激素受体的数量或敏感性异常有关。此外由于碱性胆汁和十二指肠液反流入胃内,使胃液PH值升高,当餐后排入十二指肠时,不足以刺激十二指肠释放足够觉的胆囊收缩素,就会使胆囊排空功能进一步减弱,产生恶性循环。胆盐本身即具有抑制胆囊收缩的功能。胆囊结石患者由于胆囊的排空异常引起胆汁的不适时排放,使得胃内有反流入的胆盐,当其进入十二指肠后使胆囊收缩素释放减少,进而也会使胆囊排空的刺激减弱。消化间期胆汁不断地反流入胃及食管而胃及食管不能及时将其清除,导致原本患有十二指肠胃反流的患者返流更加严重。本研究中得到的数据结果也证明了这一观点,即胆囊结石本身导致的胆囊排空减弱会加重胃食道反流患者的反流情况。 3、胆囊结石与胃食管反流患者症状严重程度 本研究显示,胆囊结石及胆囊排空功能障碍与GERD患者症状的严重程度无明显相关性,结石导致的反流增加并不会明显加重患者的自觉症状。酸反流引起症状考虑原因在于酸性反流物可致食管上皮细胞屏障功能异常,进而活化食管化学感受器,从而产生胸骨后疼痛症状。胃食管反流症状的发生史更多的与混合反流相关,其中酸反流占主导地位,胆汁反流似乎并非是引起食管症状的主要因素。研究表明心理因素可能导致胃肠道的敏感性增加,即食管内感觉神经末梢对酸的敏感性增加,以及免疫和内分泌系统异常的激活。因此在临床上遇见有典型反酸、烧心但经过长期治疗无明显改善的患者,需耐心与患者交流,通过交谈以了解患者精神状态,以评估患者症状发生的因素中是否还存在精神心理因素。症状只是主观感觉,其发生有复杂的机制且与个体敏感性有关。 综上所述,本研究利用胆囊B超证实了胆囊结石与胆囊排空功能之间的关系,也证实了胆囊结石会加重胃食管反流程度,并发现了两者之间的相关性,为临床上治疗及诊断胃食管反流病提供了更多的依据和信息,并为胃食管反流病并发胆囊结石患者的治疗提供了新的思路。 本文选自张春兆北京医学2015年第37卷第10期
赵刚 2019-01-20阅读量9690
病请描述:目前,随着腹腔镜的使用和外科技术水平提高,胆囊切除术己较为广泛地应用于临床,但术后仍存在右上腹胀痛不适、恶心呕吐、纳差、腹泻,或伴黄疽、发热等并发症。胆汁反流性胃炎为胆囊切除术后并发症的之一,由于胃肠植物神经功能紊乱,导致胆汁反流入胃,表现为上腹部不适、胀痛、暖气、反酸、恶心、呕吐等症状。发生原因:1、胃肠动力紊乱;胆囊切除术是导致患者胃肠动力紊乱和解剖结构异常的主要因素。患者因胆囊切除,导致胆囊的贮存、浓缩胆汁和调节胆道压力的功能丧失。而胆总管压力相对增高,可使胆汁异常排放,从而引起十二指肠逆蠕动和幽门异常开放,更易引起胃肠蠕动紊乱等。通过胃电图检查发现腹腔镜胆囊切除术后患者胃肠动力减弱,胆汁反流性胃炎患者空腹或餐后,均存在胃肠电活动紊乱的表现。2、胆囊调节功能异常;胆囊切除后胆囊的调节功能丧失,肝脏合成胆汁排入十二指肠,由切除前的间歇性和进餐相关的方式变成切除后的持续排出,从而为胆汁反流提供了条件,这种现象空腹时更为明显。胆囊切除后胆囊贮存胆汁的功能丧失,使胆汁酸的肠肝循环缩短,循环次数增加,更多胆汁流经十二指肠,胆汁反流至胃的机会大大增加。3、神经体液调节异常;胆囊切除后胆囊收缩素的靶器官缺如,使血中胆囊收缩素水平较前增加,引起胃肠激素紊乱,导致胃体、胃底松弛,幽门括约肌、十二指肠平滑肌收缩,最终导致胃排空延迟,增加了胆汁反流对胃损伤的机会。4、精神心理障碍;临床观察表明,人的精神和情绪对胃动力有明显影响,有焦虑和抑郁等心理障碍的患者,其胃酸分泌、胃粘膜血流及胃肠蠕动均会受到影响,最终胃肠功能紊乱,发生胆汁反流。治疗方法西医治疗运用黛力新治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎伴焦虑症患者,结果显示有效;应用复方阿嗪米特肠溶片联合莫沙必利分散片对胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的治疗有效;应用雷贝拉唑、铝碳酸镁联合使用对胆囊切除术后胆汁反流胃炎治疗有效。2、中医治疗以疏肝降逆汤(郁金10g,神曲9g,柴胡9g,枳壳9g,大黄4.5g,黄芪15g,白芍9g,党参15g,薄荷6g,赭石20g)治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者有效;以清肝降逆为主的中药(陈皮6g,黄连3g,吴萸1g,槟榔10g,枳实10g,牡丹皮10g,醋柴胡6g,黄芪10g,法半夏10g,焦山桅lOg,白芍12g,蒲公英15g,浙贝母10g),治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎患者有效;3、中西医结合治疗 予以铝碳酸镁咀嚼片、枸橼酸莫沙必利分散片,加服通降合剂(竹茹10g,延胡索10g,黄连3g,枳实10g,半夏10g,郁金10g,吴茱萸5g,陈皮6g),治疗有效;本文引自占新辉等北京中医药2014年12月第33卷第12期
赵刚 2018-06-01阅读量1.3万
病请描述:胃十二指肠内容物反流是造成胃食管粘膜损伤的重要原因。行胃镜检查操作时,我们发现许多患者存在胆汁反流现象并胃粘膜损伤。现将胆囊切除术者与未行胆囊切除术者行胃镜检查,并做分析。 1、一般资料 收集有反酸、烧心、反食及呕吐胆汁的患者80例,年龄在24-65岁,其中男32例,女48例,有胆囊切除术患者40例(因胆石症行胆囊切除术者37例,胆囊息肉行胆囊切除术者3例),未行胆囊切除术患者40例。上述80例患者均于内镜检查前排除胆管疾病,并在内镜检查过程中排除有十二指肠溃疡。以行胆囊切除术后患者为观察组,以未行胆囊切除术患者为对照组,行胃镜检查观察两组受试者胃粘液糊颜色、幽门口溢出胆汁情况、胃粘膜损伤情况及食管粘膜损伤情况。 2、结果 胆囊术后组与未行手术者胆汁反流情况比较,可见胆囊切除术后组胆汁反流情况及胃、食管粘膜受损情况比未行手术者严重。 胆囊切除术后与对照组的比较 组别 胃粘液糊呈黄色 幽门口溢出胆汁 胃粘膜损伤 食管粘膜损伤 观察组 30 23 40 24 对照组 8 5 30 8 3、原因讨论 胃食管粘膜损伤与反流的次数多、胆汁反流量大及反流持续时间长有密切的关系。从我们观察的结果中表明,胆囊切除术后的病人胆汁反流明显较未手术的病人严重。分析原因,未手术者病人胆囊可以浓缩胆汁,储存胆汁,有规律的排放胆汁,胆囊可以缓解胆管的压力,上述功能可有效的减轻对十二指肠的刺激。而有胆囊切除术史的患者有基本的致病因素,包括十二指肠的逆蠕动和幽门的异常开放,胆囊术后胆汁无规律的排人入十二指肠球部诱发或者加重基本病因。胆囊切除术后患者胆管压力相对增高,导致胆管向肠腔排放胆汁的冲击力也大,更易引起胃肠蠕动紊乱。故我们认为胆囊切除术致胆管压力增大,胆汁异常排放引起十二指肠逆蠕动是加重反流的主要因素。 胆汁反流致胃内呈低酸或无酸环境,导致胃内细菌过度生长。在这些细菌的作用下,结合胆酸转变成更具有毒性作用的游离胆酸,引起胃粘膜的生化完整性受损,致胃粘膜充血、水肿、出血及溃疡形成。另胆囊切除术后患者胆囊收缩素检测值较未行手术者明显增高,胆囊收缩素对胃排空和十二指肠运动起重要调节作用,胆囊切除术后患者胆囊收缩素增高可导致胆汁反流。 十二指肠液反流对食管的损伤作用十分明显,动物实验显示在无胃酸存在的情况下,结合胆酸、未结合胆酸均有活性,可造成明显的食管损伤,而在酸性环境中结合胆酸可损伤食管粘膜,并可能与胃酸起协同作用,它经过亲脂性的细胞膜在粘膜内聚积,溶解细胞膜和破坏细胞的紧密连接,使酸和胃蛋白酶到达粘膜下造成深部严重损伤。大部分胆汁酸反流和胃酸反流同时存在,这种混合反流是严重粘膜损伤的主要反流类型,混合反流比单纯反流更有害,可能是因为牛黄结合胆汁酸与胃酸协同作用,在反流性食管炎患者中检测到次级胆汁酸,说明胆汁酸可能引起食管粘膜化生。国外研究也指出胆酸在反流性食管炎及食管癌的发生过程中其作用最为突出。动物实验证明胆汁反流有明显的致癌作用,胆汁反流在残胃癌再发中起非常重要的作用。通过上述分析,我们认为胆囊切除术者有可能加重胆汁反流,导致胃食管反流病的发生。 本文选自徐培县等,ActaAcademiaeMedicinaeCPAPF,Vo1.15 No.lJan.
赵刚 2018-05-18阅读量1.3万
病请描述:胆囊切除术是一种常用术式,但患者术后易发生胆汁反流性胃炎。该疾病主要是由于慢性胆管疾病、幽门功能失常、胃空肠吻合术等导致胆汁由幽门向胃部逆流,并刺激胃粘膜,从而发生一系列临床症状,如呕吐、恶心、腹胀等。目前临床治疗胆囊切除术并发胆汁反流性胃炎尚无特效方法,研究表明,采用质子泵抑制剂及胃粘膜保护剂等可提高治疗效果。本研究旨在探讨雷贝拉唑联合铝碳酸镁治疗胆囊切除术并发胆汁反流性胃炎的临床疗效。选取胆囊切除术并发胆汁反流性胃炎患者82例,随机将患者分为第一组27例、第二组27例、第三组28例。第一组患者予以雷贝拉唑治疗,第二组患者予以铝碳酸镁治疗,第三组患者予以雷贝拉唑联合铝碳酸镁治疗,3组患者均持续治疗8周。比较3组患者的临床疗效及临床症状评分。结果3组患者治疗总有效率比较,差异有统计学意义。观察指标与判定标准:比较3组患者临床疗效及临床症状(反酸、暖气、饱胀、隐痛)。临床疗效判定标准:治疗后患者经胃镜检查未出现胆汁反流情况,临床症状积分下降>75%,且粘膜充血及水肿完全消失为显效;治疗后患者经胃镜检查示存在少量胆汁反流情况,临床症状积分下降50%-75%,且粘膜充血及水肿明显改善为有效;治疗后患者经胃镜检查示存在明显胆汁反流情况,临床症状积分下降<50%,且粘膜充血及水肿改善不显著为无效。目前,胆囊切除术并发胆汁反流性胃炎的发病机制尚不明确,部分研究认为,胆囊切除术患者功能减弱或丧失造成的胆汁分泌异常,易引发该病。亦有研究认为,该疾病的发生与幽门功能障碍、胃部大部分切除及胆管疾病等有关。胆汁反流性胃炎患者的主要表现为饱胀不适、恶心、呕吐、腹部疼痛等,同时还会出现胃下垂感及反酸等现象。由于胆汁反流是一种结合了胆盐、毒性胆汁酸的逆流反应,易造成患者胃粘膜损伤,严重影响患者生活质量及身体健康。临床治疗胆囊切除术并发胆汁反流性胃炎一般采用雷贝拉唑、铝碳酸镁等。雷贝拉唑作为一种质子泵抑制剂,能够有效抑制附着在胃壁细胞表面的H/K-ATP酶活性,发挥抑酸效果,同时还可有效改善胃肠道动力,抑制细胞化学损伤。铝碳酸镁作为新型的结合胆酸药物,内含有一定的水化碳酸氢氧化钠镁铝,能够与80%胃蛋白酶进行逆性结合,且还能与胃中胆汁酸在酸性环境下有机结合。在肠中碱性环境中将胆汁酸释放出来,因此不会影响胆汁酸在肠肝内的循环,进而有效维持胃中较佳的pH值。患者在餐后嚼服铝碳酸镁后,其能够在患者的消化道粘膜上与粘膜蛋白有机结合,从而形成一层保护膜,可提高粘膜的屏障功能,同时还可有效减少刺激导致的消化道粘膜损伤,从而促进消化道生理功能恢复正常。结果显示,第三组患者治疗总有效率高于第一组、第二组,反酸、暖气、饱胀、隐痛评分低于第一组、第二组,表明雷贝拉唑联合铝碳酸镁治疗胆囊切除术并发胆汁反流性胃炎的临床疗效确切,可有效改善患者的各项临床症状,值得临床推广应用。本文选自黎可京等,临床合理用药2017年9月第10卷第9c期。
赵刚 2017-12-22阅读量1.3万
病请描述:导语:骨质疏松症通常被称为“沉默的杀手”,大多数患者在早期没有症状,随着人体骨质的逐步流失而出现症状,晚期大多数人会出现全身关节疼痛,甚至稍有不慎受到磕碰便会骨折。而且骨质疏松症一旦发生是不可逆转的,所有的治疗和干预只能起到延缓疾病发展及预防骨折的作用。因此,骨质疏松症的预防极为重要,而对于已患有骨质疏松症的人来说,更要做到早发现、早治疗。那么,骨质疏松症该如何预防和治疗呢? 骨质疏松症的预防和治疗总结起来就是三点: 基础预防、药物治疗、运动康复 一、基础预防 骨质疏松症的基础预防主要是注意日常饮食及生活方式,并适当补充有助骨骼健康的补充剂,来达到预防、改善骨质疏松的目的。它是骨质疏松预防和治疗过程中最重要的、不可缺少的措施,但并不是“全部”和“唯一”,还需结合药物治疗和康复治疗。1.适用范围包括: (1)骨质疏松症的初级预防(尚未患有骨质疏松症时,针对骨质疏松的危险因素采取相应措施,预防骨质疏松的发生);(2)骨质疏松症的二级预防(已患有骨质疏松症,并尽早发现,尽早采取治疗措施阻止病程进展,防止骨折等并发症的发生);(3)骨质疏松症的药物治疗和康复期间。2.内容包括: (1)调整生活方式 ①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食;②适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗;③避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物;④采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒危险的疾病和药;⑤加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 (2)服用骨健康基本补充剂 ①钙剂: 作用:钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用法:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙),是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600mg。注意:钙剂选择要考虑其安全性和有效性,高钙血症时应该避免使用钙剂。此外,应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。 ②维生素D: 作用:促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。用法:成年人推荐剂量为200IU(5μg)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400~800IU(10~20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时,剂量可为800~1200IU,还可与其他药物联合使用。注意:使用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。二、药物治疗 1.适应证包括: (1)确诊骨质疏松症患者(骨密度:T≤2.5),无论是否有过骨折;(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折;(3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:—已发生过脆性骨折—OSTA筛查为“高风险”—FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%2.抗骨质疏松药物包括: (1)双膦酸盐类 药理作用:双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物,其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合,特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能,从而抑制骨吸收。注意事项:口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应,包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外,有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。(2)降钙素类 药理作用:降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。注意事项:降钙素类制剂的总体安全性良好,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。(3)雌激素类 药理作用:雌激素类药物能抑制骨转换,阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法(HT),包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT)能阻止骨丢失,降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。注意事项:激素治疗有利有弊,治疗前要进行利与弊的全面评估,保证治疗利大于弊的前提下方可进行治疗。治疗过程中还需坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。(4)甲状旁腺激素 药理作用:甲状旁腺激素是当前促进骨形成药物的代表性药物:小剂量使用有促进骨形成的作用。注意事项:患者对甲状旁腺激素治疗的总体耐受性较好,部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告,甲状旁腺激素可能增加成骨肉瘤的风险,因此对于合并Paget's病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者,应避免使用。(5)选择性雌激素受体调节剂类 药理作用:选择性雌激素受体调节剂类不是雌激素,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合后,发生不同的生物效应。临床试验表明选择性雌激素受体调节剂类的雷洛昔芬可降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度,降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。注意事项:雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐期间禁用。(6)锶盐 药理作用:锶是人体必需的微量元素之一,参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶,是新一代抗骨质疏松药物。雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞,具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度,改善骨微结构,降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。注意事项:雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹,一般在治疗初始时发生,程度较轻,多为暂时性,可耐受。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者,包括既往有VTE病史的患者,应慎用雷奈酸锶。(7)活性维生素D及其类似物 药理作用:适当剂量的活性维生素D及其类似物能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D及其类似物对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。注意事项:治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。(8)维生素K2(四烯甲萘醌) 药理作用:四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,研究表明维生素K2能够增加骨质疏松患者的骨量,预防骨折发生的风险。注意事项:少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。服用华法令的患者应禁用。(9)中药 药理作用:国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。注意事项:中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏,长期疗效和安全性需进一步研究。 三、运动康复 许多基础研究和临床研究证明,运动是保证骨骼健康的成功措施之一,不同时期运动对骨骼的作用不同:①儿童期增加骨量;②成人期获得骨量并保存骨量;③老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折:提高骨密度和预防跌倒。 1.运动康复的建议 (1)运动原则 ①个体原则由于个体的生理状态和运动机能差异,应选择适合自己的运动方式。②评定原则每个个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。③产生骨效应的原则:负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应,抗阻运动具有部位的特异性,即承受应力的骨骼局部骨量增加。(2)运动方式 负重运动,抗阻运动。例如:快步走、哑铃操、举重、划船运动、蹬踏运动等。(3)运动频率和强度 目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识,众多的基础研究和临床研究指出高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量。建议:负重运动每周4~5次,抗阻运动每周2~3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感,休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者,由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松,这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。小编提醒:以上这些关于骨质疏松症预防和治疗措施,仅作参考,不建议自行参照上述措施进行治疗,因为不管是基础预防、药物治疗还是运动康复,不同的患者实际治疗起来都会有所差异,都需要在专业医务人员的指导下进行。 所以,骨质疏松症究竟该如何治疗,具体还需要听从医生的建议,希望以上关于预防和治疗方法的介绍,能够帮助你理解。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-07-05阅读量3033
病请描述: 注:本指南由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定。 来源:中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期 一、概述 (一)定义和分类 骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。 骨质疏松症可发生于不同性别和年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性2大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5~10年内;老年骨质疏松症一般指老年人70岁后发生的骨质疏松;继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和(或)药物导致的骨质疏松;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。本指南仅涉及原发性骨质疏松症。 (二)流行病学 骨质疏松症是一种退化性疾病,随年龄增长,患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来,骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。目前,我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿,是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示,50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量。北京等地区基于影象学的流行病学调查显示,50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%,相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊椎骨折。近年来,我国髋部骨折的发生率也有明显上升趋势,北京市髋部骨折发生率研究表明,用同样的美国人口作标化后1990~1992年间,北京市50岁以上的髋部骨折率在男性为83/10万,女性为80/10万;而在2002~2006年间,此发生率分别增长为男性129/10万和女性229/10万。10年间,北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42%和110%。预计未来几十年中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和,男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折的危害很大,导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后1年之内,死于各种合并症者达20%,而存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降。而且,骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理,需要投入巨大的人力和物力,费用高昂,造成沉重的家庭、社会和经济负担。 值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折,只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识,做到早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施是十分重要的。 二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。 (一)疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。 (二)脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形,影响心肺功能;腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构,导致便秘,腹痛,腹胀,食欲减低和过早饱胀感等。 (三)骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折,如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎,髋部,桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。 三、骨质疏松危险因素及风险评估 (一)骨质疏松的危险因素 1. 固有因素 人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2. 非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(参考附件二)。 (二)骨质疏松的风险评估 骨质疏松症是多因素疾病,而且每个人的易感性不同,因此对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多,这里推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具: 1. 国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题 (1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼? (2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况? (3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗? (4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)? (5)您经常大量饮酒吗? (6)您每天吸烟超过20支吗? (7)您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者肠炎而引起) (8)女士回答:您是否在45岁之前就绝经了? (9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)? (10)男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一题回答结果为“是”,即为阳性。 2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Serf-assessment Tool for Asians, OSTA) 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究,收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定,从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素,再经多变量回归模型分析,得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标,即年龄和体重。OSTA指数计算方法是: (体重-年龄)×0.2,结果评定如下: 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估。 (三)骨质疏松性骨折的风险预测 世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(FRAX®)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得: http://www.shef.ac.uk/FRAX/ 1. FRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代,然而,在这种计算方法中,不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时,FRAX®也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素进行评估的计算方法。 在 FRAX®中明确的骨折常见危险因素是: — 年龄:骨折风险随年龄增加而增加 — 性别 — 低骨密度 — 低体重指数:≤19kg/m2 — 既往脆性骨折史,尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史 — 父母髋骨骨折 — 接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间 — 抽烟 — 过量饮酒 — 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 — 类风湿性关节炎 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究,所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料,如美国指南中提到险因素进行评估的计算方法。FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时,视为骨质疏松性骨折高危患者,而欧洲一些国家的治疗阈值髋性别部骨折概率≥5%。我们在应用中可以根据个人情低骨密度况酌情决定。 2. FRAX应用中的问题与局限 (1)应用人群 不适用人群:临床上已诊断了骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始治疗,不必再用FRAX评估。 适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值>-2.5),因临床难以做出治疗决策,使用FRAX工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40~90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。 (2)地区、人种差异问题 FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。由于我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏,在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料,在普遍应用时可能会有小的偏差,但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具,同样有很好的参考价值。 (3)骨折相关的其他因素 除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外,还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如,大多数老年人的骨折发生在跌倒后,所以跌倒是发生骨折的重要危险因素,但在FRAX计算中没有包括跌倒。有两个理由,其一是用来开发这一工具的队列研究数据对跌倒的报告形式不一致,难以标准化;其二,药物的干预没有明确的证据表明可以减少跌倒患者的骨折危险性。但实际中,避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。 (4)跌倒及其危险因素 1. 环境因素,如: — 光线暗路上障碍物 — 地毯松动 — 卫生间缺乏扶手 — 路面滑 2. 健康因素,如: — 年龄 — 女性 — 心律失常 — 视力差 — 应急性尿失禁 — 以往跌倒史 — 直立性低血压 — 行动障碍 — 药物(如睡眠要、抗惊厥药及影响精神药物等) — 久坐、缺乏运动 — 抑郁症 — 精神和认知能力疾患 — 焦急和易冲动 — 维生素D不足 [ 血25OHD<30ng/mL(<75nmol/L)] — 营养不良 3. 神经肌肉因素,如: — 平衡功能差 — 肌肉无力 — 驼背 — 感觉迟钝 4.恐惧跌倒 四、诊断与鉴别诊断 临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。 (一)骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,因此,骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。 1. 脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折,这是骨强度下降的明确体现,故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2.诊断标准(基于骨密度测定) 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关,而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70%,若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法,临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)的骨量,二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度及骨测量的方法也较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。临床应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)、以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。(参考附件一) 【基于骨密度测定的诊断标准】 建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定: 骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性,其骨密度水平建议用Z值表示: Z值=(测定值一同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差 【测定骨密度的临床指征】 符合以下任何一条建议行骨密度测定: — 女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素; — 女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素; — 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人; — 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人; — X线摄片已有骨质疏松改变者; — 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者; — 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史(参考附件二); — IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性; — OSTA结果 ≤ -1 (二)骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 1. 骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病,以免发生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如:影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等),类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物,以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等(参考附件二)。 2. 基本检查项目 为帮助进行鉴别诊断,对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者至少应做以下几项基本检查: (1)骨骼X线片:关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查: 血、尿常规; 肝、肾功能; 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。 原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。 3. 酌情检查项目 为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性地进行以下检查,如:血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。 4. 骨转换生化标志物 骨转换生化标志物(biochemical markers of-bone turnover),就是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物,简称骨标志物(bone markers)。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物,前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物,后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物,特别是骨基质降解产物。在正常人不同年龄段,以及各种代谢性骨病时,骨转换标志物在血循环或尿液中的水平会发生不同程度的变化,代表了全身骨骼的动态状况。这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。有条件的单位可选择性做骨转换生化标志物以指导临床决策。 在以上诸多指标中,国际骨质疏松基金会(IOF)推荐Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。 (三)骨质疏松诊断流程 五、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种合并症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症,T值≤-2.5或已发生过脆性骨折,其预防和治疗的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。 骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括基础措施、药物干预及康复治疗。 (一)基础措施 “基础”是重要的、不可缺少的。但“基础”并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括: — 骨质疏松症初级预防和二级预防 — 骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间 【基础措施】的内容包括 1. 调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 (2)适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 (3)避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物。 (4)采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。 (5)加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。 2. 骨健康基本补充剂 (1)钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800 mg(元素钙)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性,高钙血症时应该避免使用钙剂。此外,应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。 (2)维生素D:促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5μg)/d,老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素D缺乏,故推荐剂量为400~800 IU(10~20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时,剂量可为800~1200 IU,还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25OHD浓度,以了解患者维生素D的营养状态,适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL(75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。此外,临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 (二)药物干预 【药物干预的适应症】 具备以下情况之一者,需考虑药物治疗: (1)确诊骨质疏松症患者(骨密度:T≤2.5),无论是否有过骨折; (2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折; (3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗: — 已发生过脆性骨折 — OSTA筛查为“高风险” — FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借用国外的治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值) 【抗骨质疏松药物】 抗骨质疏松药物有多种,其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主,也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量,最终降低骨折风险。现对国内已批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述(按药物名称英文字母顺序排列): 1. 双膦酸盐类(Bisphosphonates) 双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物,其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合,特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能,从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大,因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。 (1)阿仑膦酸钠 (2)依替膦酸钠 (3)伊班膦酸钠 (4)利噻膦酸钠 (5)唑来膦酸注射液 【关于双膦酸盐类药物安全性的关注】 双膦酸盐类药物总体安全性较好,但以下几点应特别关注: — 口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应,包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外,有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 — 静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应,多在用药3天后明显缓解,症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。 — 用药前检查肾功能:进入血中的约60%以原形从肾脏排泄,对于肾功能异常的患者,应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物,每次给药前应检测患者肾功能,肌酐清除率<35mL/min的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15min,液体不应少于250mL。 — 关于下颌骨坏死:双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后,以及存在严重口腔健康问题的患者,如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。(如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术,而且手术后至少停用双膦酸盐3个月。) — 关于心房纤颤:目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。 — 关于非典型性骨折:虽有关于长期应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折的少数报道,但其确切原因尚不清楚,与双膦酸盐类药物的关系并不确定。为提高应用双膦酸盐类药物的安全性,需要长期使用者应定期进行评估。 2. 降钙素类(Calcitonin) 降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量,从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效,因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有2种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。 (1)鲑鱼降钙素 (2)鳗鱼降钙素 【关于降钙素类药物安全性的关注】 应用降钙素,总体安全性良好,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。 3. 雌激素类(Estrogen) 雌激素类药物能抑制骨转换,阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法(HT),包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT)能阻止骨丢失,降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。 【关于激素治疗安全性的关注】 绝经妇女正确使用激素治疗,总体是安全的,以下几点为人们特别关注的问题: — 激素治疗与子宫内膜癌:曾经对有子宫的妇女长期只补充雌激素,确实增加子宫内膜癌的风险。自20世纪70年代以来,对有子宫的妇女补充雌激素的同时也适当补充孕激素,子宫内膜癌的风险不再增加。这一结论已有大量高级别的临床证据支持,是无需争论的事实。 — 激素治疗与乳腺癌:国际绝经学会关于绝经后妇女激素治疗的最新推荐中指出:关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论,而且应当放心的是其可能的风险不大,小于每年1/1000。激素治疗中雌激素的不同剂量和制剂、孕激素、雄激素以及不同给药途径和乳腺癌的关系都需要更多的研究来探索。乳腺癌仍是激素治疗的禁忌证。 — 激素治疗与心血管病风险:激素治疗不用于心血管病的预防。没有心血管病危险因素的妇女,60岁以前开始激素治疗,可能对其心血管有一定的保护作用;已经有血管的损害,或60岁以后再开始激素治疗,则没有这种保护作用了。 — 激素治疗与血栓:激素治疗轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏的首过效应,可能这种担心更小,需要更多的临床研究证实。 — 激素治疗与体重增加:雌激素非同化激素,虽然大剂量时会有水钠潴留而体重增加。绝经后激素治疗中使用的低剂量一般不会出现水钠潴留。相反,多数有安慰剂对照的临床试验显示,研究后激素治疗和安慰剂二组妇女的体重均有增加,而安慰剂组妇女体重增加更明显。 总之实施激素治疗要进行利与弊的全面评估,治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证,排除禁忌证。这是保证治疗利大于弊的基础。医生要与患者讨论可能的获益和风险,取得患者的知情同意,治疗前要询问病史和全面体检,特别是子宫和乳腺的检查。建议激素补充治疗遵循以下原则: (1)明确的适应证和禁忌证(保证利>弊的基础) (2)绝经早期开始用(<60岁),收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫) (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 4. 甲状旁腺激素(PTH) PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物:小剂量 rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。 【关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注】 患者对rhPTH(1-34)治疗的总体耐受性较好,部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告,rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤的风险,因此对于合并Paget’s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者,应避免使用rhPTH(1-34)。 5.选择性雌激素受体调节剂类(SERMs) SERMs不是雌激素,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合后,发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合,表现出类雌激素的活性,抑制骨吸收,而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性,因而不刺激乳腺和子宫。 【关于雷洛昔芬药物安全性的关注】 雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 6. 锶盐 锶(Strontium)是人体必需的微量元素之一,参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶(Strontium Ranelate),是新一代抗骨质疏松药物。 【关于雷奈酸锶药物安全性的关注】 雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹,一般在治疗初始时发生,程度较轻,多为暂时性,可耐受。有极少对该药发生超敏反应的报告,多在用药3~6周出现。临床上发现服药后出现皮疹的情况应尽快停药,密切观察并及时处理,必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓(VTE)风险的患者,包括既往有VTE病史的患者,应慎用雷奈酸锶。 7. 活性维生素D及其类似物 包括1,25双羟维生素D3(骨化三醇)和1α羟基维生素D3(α-骨化醇)。前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应,故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3后才具活性效应。所以,活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能不健全以及1α羟化酶缺乏的患者。 (1)1,25双羟维生素 D3 (骨化三醇) (2)1α羟基维生素D3(α-骨化醇) 【关于活性维生素D类药物安全性的关注】 治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 8. 维生素K2(四烯甲萘醌) 四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,是γ-羧化酶的辅酶,在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的。动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌可以促进骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用。 9. 植物雌激素 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。 10.中药 国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏,长期疗效和安全性需进一步研究。 (三)抗骨质疏松药物临床关注问题 1. 关于联合用药 抗骨质疏松药物的的联合应用较为复杂,要考虑到药物间的相互影响,目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确。目前已有的骨质疏松联合治疗方案,大多以骨密度变化为终点,其对抗骨折疗效的影响,尚有待于进一步研究。总体来说,联合使用骨质疏松症治疗药物,应评价潜在的不良反应和治疗获益,此外,还应充分考虑药物经济学的影响。联合应用方案有二种形式,即同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和各种药物特点,对联合用药暂提出以下建议: (1)同时联合方案 — 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物,可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 — 通常情况下,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂,不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 — 有研究显示,同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂,不能取得加倍的疗效。 (2)序贯联合方案 尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂,能较好维持疗效,临床上是可行的。 2. 关于疗效监测 治疗过程中,应注意观察患者的依从性,良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。每6~12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化,有助于评价药物的疗效。在判断药效时,应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值(1east significant change,LSC),如何评价和计算LSC,可以参考国际临床骨密度测量协会的网站(www. ISCD. org)。 注意外周双能X线骨密度测量(pDXA)和定量骨超声(QUS)等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法,不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应,因此不适于监测药物的疗效。 骨转换生化标志物可以在药物治疗后1~6个月发生明显变化,通过测量其变化情况,可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,因此,骨转换生化标志物常常被用作大样本临床研究的观察终点之一。有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性。但由于骨转换生化标志物可能存在变异、不同测量方法问的结果也有差别,因此对于评价患者个体的疗效,需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值(LSC),同时也要尽可能采用相同的采血时间和测量方法。 (四)康复治疗 许多基础研究和临床研究证明,运动是保证骨骼健康的成功措施之一,不同时期运动对骨骼的作用不同,儿童期增加骨量,成人期获得骨量并保存骨量,老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折:提高骨密度和预防跌倒。 康复治疗建议: 1. 运动原则 — 个体原则:由于个体的生理状态和运动机能差异,选择适合自己的运动方式。 — 评定原则:每个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。 — 产生骨效应的原则:负重 、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应,抗阻运动具有部位的特异性,即承受应力的骨骼局部骨量增加。 2. 运动方式 负重运动,抗阻运动。例如:快步走,哑铃操,举重,划船运动,蹬踏运动等。 3. 运动频率和强度 目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识,众多的基础研究和临床研究建议高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量,建议:负重运动每周4~5次,抗阻运动每周2~3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感,休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者,由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松,这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。 《附件一》骨密度及骨测量方法 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关,而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法,临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积(体积密度)或者是单位面积(面积密度)的骨量,二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度约反映骨强度的70%,若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。骨密度及骨测量的方法也较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。 (一)骨密度测定方法 骨密度测定方法有多种,双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定术(pDXA)、以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。 【双能X线吸收法】 主要测量中轴骨骼部位(脊柱和髋部)以及全身骨密度。外周双能X线吸收测定术(pDXA)主要测定外周骨骼部位(前臂,足跟,手指)等。尽管测量值可用来评估特定部位及发生骨折的总体风险,但是用双能X线吸收法测量髋部仍是预测未来髋部骨折风险的最好指标。值得注意的是DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差,也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此,应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。由于是二维扫描,因此BMD是面积密度(g/cm2)而不是真正的体积密度(g/cm3)。计算体积BMD受骨骼大小影响。例如大骨骼个体其面积骨密度值高于体积骨密度值(欧洲指南)。临床上推荐测量的部位是腰椎1-4、总髋部和股骨颈,诊断时要结合临床情况进行分析。 【诊断标准】 建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定: 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松(资料来源:WHO:Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis,1998,Geneva)。现在也通常用T-Score(T值)表示,即T值≥-1.0为正常,-2.5<T值<-1.0为骨量减少,T值≤-2.5为骨质疏松。 【定量CT】 定量CT(Quantitative Computed tomography)可分别测量松质骨和/或皮质骨的密度,进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响。因松质骨代谢转化明显高于皮质骨,故QCT可适用于效疗或随访的监测观察。目前,QCT的常规测量部位是腰椎椎体;也可根据具体情况在进行测量腰椎椎体骨密度的同时,并依据脊椎侧位定位像进行胸腰椎体骨折有无及椎体骨折程度的形态评估。外周的QCT(pQCT)可以测量前臂或者胫骨。QCT和pQCT测量的主要局限性是X线辐射剂量和检查费用相对较高,也尚未见QCT对骨质疏松症的统一诊断标准;QCT测量的质控仍有待完善。 其他应用CT原理进行测量的方法,如体积(volumetric)QCT测量、微CT(Micro-CT)等尚未广泛应用于临床,Micro-CT更多用于研究观察骨的微结构。 (二)其他骨测量方法 【定量超声测定法(Qus)】 超声骨测量(QUS)优越性主要在于:无放射性、可提供骨量以外骨的结构信息、价格低廉和易于携带。QUS检查对预测骨折风险性有参考价值。因该设备经济、方便,更适合用于人群筛查和基层使用。又因其无放射性,还适用于孕妇和儿童。目前QUS测量仪的种类较多,不同仪器测量的部位也不尽相同,最常见的测量部位是跟骨,其它测量部位包括胫骨和指骨等。目前QUS正常人数据库有限、且尚未见统一的诊断标准,又因超声测量的精确性等质控因素,对监测药物治疗反应的价值有待进一步探讨。 【X线摄片法】 依据X线平片定量诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低,因X线影像表现骨质疏松时,其骨量丢失可达30%以上,故X线对早期诊断的意义不大。但在无任何骨密度和骨测量方法的情况下,X线平片也应视为一种有帮助的评估手段。X线平片可观察骨组织的形态结构,是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。尤其是椎体骨折是骨质疏松性骨折的最常见部位,但常缺乏明显临床体征,因此,脊椎侧位X线片是诊断椎体有无骨折及判定骨折程度的必要方法。X线平片也是将骨质疏松与其它骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的必要检查方法。值得指出:以上所述各种骨密度及骨测量的方法在临床应用时均应进行相应的质量控制,如对患者的随访测量应进行纵向质控测量,多中心研究应进行横向的指控测量等。 《附件二》骨质疏松症鉴别诊断常见疾病 继发性骨质疏松症的常见原因详见下表,在诊断原发性骨质疏松症前,应注意通过详细询问病史、体格检查及针对性实验室检查进行鉴别诊断。 需要鉴别的常见疾病列表如下: 《附件三》主要参考文献 [1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 临床诊疗指南: 骨质疏松和骨矿盐疾病分册[S]. 北京: 人民卫 生出版社, 2006. [2] Kanis JA,Melton LJ 3rd, et al. The diagnosis of osteoporosis[J]. J Bone Miner Res, 1994, 8: 1137-1141. [3] NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy[J]. JAMA, 2001, 285: 785-795. [4] Cooper C, Melton LJ. Epidemiology of osteoporosis[J]. Trends Endocrinol Metab, 1992, 3: 224-229. [5] Xu L, Cummings SR, Mingwei Q, et al. Vertebral fractures in Beijing, China: The Beijing Osteoporosis Project. J[J]Bone Miner Res, 2000, 15: 2019-2025. [6] Lau EMC, Sambrook P, Seeman E, et al. Guidelines for diagnosing, prevention and treatment of osteoporosis in Asia APLAR[J]. J Rheumatol, 2006, 9: 24-36. [7] Kanis JA, Burlet N. Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women[J]. Osteoporos Int, 2008, 19: 399-428. [8] National Osteoporosis Foundation. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis(2008)[S]. http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clin-ians-Guide2008.pdf. [9] Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. A simple tool to identify Asian women at increased risk of osteoporosis[J]. Osteoporos Int, 2001, 12: 699-705. [10] The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www. shef. ac. uk/FRAX. [11] Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H. et al. Development and use of FRAX in osteoporosis[J]. Eur J Radiol, 2009, 71: 392-397. [12] Kanis JA, Jobansson H, Oden A, et al. Assessment of fracture risk[J]. Osteoporos Int, 2011, [Epub ahead of print] [13] ISCD Official Positions. www. ISCD. org [14] Reid IR, Ames RW, Evans MC, et al. Effect of calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women[J]. N Engl J Med, 1993, 328: 460-464. [15] Dawson-Hughes B, Harris S, Krall EA, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older[J]. N Engl J Med, 1997, 337: 670-676. [16] Ooms ME, Roos JC, Bezemer PD, et al. Prevention of bone loss by vitamin D supplementation in elderly women: a randomized double-blind trial[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1995, 80: 1052-1058. [17] Boonen S, Lips P, Bouillon R, et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta analysis of randomized controlled trials[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 1415-1423. [18] Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Fracture prevention by vitamin D supplementation: A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Am Med Assoc, 2005, 293: 2257-2264. [19] Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. BMJ, 2009, 339: b369. [20] Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis[J]. BMJ, 2010, 341: c3691. [21] Black DM, Cummings SR, Karpf D, et al. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures[J]. Lancet, 1996, 348: 1535-1541. [22] Lau EMC, Woo J, Chan YH, et al. Alendronate prevents bone loss in Chinese women with osteoporosis[J]. Bone, 2000, 27: 677-680. [23] Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH III, et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide signifcant reduction in vertebralfracture risk: results from the BONE study[J]. Osteoporos Int, 2004, 15: 792-798. [24] Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of rise-droante treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: A randomized controlled trial[J]. JAMA, 1999, 282: 1344-1352. [25] McClung MR, Geusens P, Miler PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women[J]. N Engl J Med, 2001, 344: 333-340. [26] Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis[J]. N Engl J Med, 2007, 356: 1809-1822. [27] Cauley JA, Black D, Boonen S, et al. Once-yearly zole-dronic acid and days of disability, bed rest and back pain: Randomised controlled HORIZON pivotal fracture trial[J]. N Engl J Med, 2007: 357: nihpa40967. [28] Lyles KW, Colón-Emeric CS, et al. Zoledronic acid in reducing clinical fracture and mortality after hip fracture[J]. N Engl J Med, 2007: 357: nihpa40967. [29] Adachi JD, Lyles KW, Colón-Emeric CS, et al. Zoledronic acid results in better health-related quality of life following hip fracture: the HORIZON-Recurrent Fracture Trial[J]. J Bone Miner Res, 2010, [Epub ahead of print] [30] Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study[J]. Am J Med, 2000, 109: 267-276. [31] Writing Group for Women’s Health Initiative Investigators. 2002 Risks and benefits of estrogen plus progestinin healthy postmenopausal women: principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial[J]. JAMA, 2002, 288: 321-333. [32] IMS Up dated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy[J]. Climacteric, 2007, 10: 181-194. [33] The Writing Group on behalf of the Workshop Consensus Group. International Menopause Society Consensus Statement: Aging, menopause, cardiovascular disease and HRT[J]. Climacteric, 2009,12:368-377. [34] Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, et al. Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(7 Suppl1): s1-s66. [35] Neer RM, Arnaud CD, Zancheta JR, et al. Effect of parathyroid hormone(1-34)on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis[J]. N Engl J Med, 2001, 344: 1434-1441. [36] Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, et al. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial[J]. J Clin Endocr Metab, 2002, 87: 3609-3617. [37] Kung AW, Chao HT, Huang KE, et al. Efficacy and safety of raloxifene 60 milligrams/day in postmenopausal Asian women[J]. J Clin Endocrinaol Metab, 2003,88: 3130-3136. [38] Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis[J]. New Engl J Med, 2004, 350: 459-468. [39] Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with oste0porosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis(TROPOS) study[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2005, 90: 2816-2822. [40] Reginster JY, Bruyère, O Sawicki A, et al. Long-term treatment of postmenopausal osteoporosis with strontium ranelate: Results at 8 years[J]. Bone, 2009, 45: 1059-1064. [41] Seeman E, Boonen S, Borgström F, et al. Five years treatment with strontium ranelate reduces vertebral and nonvertebral fractures and increases the number and quality of remaining life-years in women over 80 years of age[J]. Bone, 2010, 46: 1038-1042. [42] Alexandersen P, Toussaint A, Christiansen C, et al. Ipriflavone in the treatment of postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2001, 285: 1482-1488.
就医指导 2016-07-05阅读量4738
病请描述: 临床上经常有一些患者出现上腹部不适、隐痛等症状,难以区别是胆囊炎还是胃病引起的。通常急性胆囊炎或胆结石急性发作者一般会出现右上腹剧烈绞痛、阵发性加重,疼痛常常放射至右肩或右背,常伴有恶心呕吐、发热等症状。慢性胆囊炎一般表现为腹胀、上腹或右上腹不适、持续性右上腹钝痛或右肩胛去疼痛,还会出现胃部灼热、恶心、嗳气、反酸等消化不良症状。胆囊炎患者多在进食油腻食物或饱餐后出现上腹部疼痛发作等消化道症状,而胃病患者多在空腹、饥饿时上腹痛发作,进食后疼痛可以减轻。但有时由于慢性胆囊炎的表现也可以类似于慢性胃炎等胃病,或二者具存在。临床上往往需要专业医生详细询问病史,进行必要的体征检查、胆道B超或胃镜等。
赵刚 2015-04-05阅读量9256