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病请描述： 牙槽嵴裂是上颌骨的骨缺损，75%的患者出现唇腭裂（CLP）[1]。继发性牙槽嵴裂植骨已成为标准的治疗方法[2]。其目的是修复牙槽缺损，恢复完整的上颌骨。它允许唇腭裂患者接受正畸治疗和修复治疗，如牙种植体[3]。骨质量会影响后续种植牙的成功。植入位置的骨质量，骨密度（BMD）和骨高度应在牙体种植治疗之前明确界定[4]。同样，对于CLP患者，骨移植结果也会影响后续正畸牙槽骨移植。赛克等人[5]证明正畸治疗的成功可在骨移植后通过边缘骨的水平恢复情况以及ABG的垂直高度和骨密度预测。植骨融合和良好的局部骨健康取决于足够的骨高度和骨密度,对正畸治疗和牙植入体的成功率有很大的影响。有关ABG后牙植入体或正畸治疗的最佳时机的有限信息对人类来说有重要意义。 埃尼马克等人[6]表明在术后5～6个月左右自体颗粒松质骨移植发育成成熟的骨小梁。佩纳等人[7]发现应在骨后8个月内放置牙植入物，因为之后骨吸收会大大增加。德鲁伊特等人[8]认为ABG后大约3个月后应进行正畸治疗以恢复牙弓及颌间关系。因此，对ABG后牙植入体或正畸治疗的最佳时机存在争论。因为骨移植高度和BMD与植入和正畸成功治疗有关，骨密度和骨高度变化的系统研究对确定ABG后的后续治疗的最佳的时机是必不可少的。 此外，对ABG术后的评估没有统一标准。传统上，建议结合牙体，咬合和全景放射成像[9,10]。然而，二维X线摄影似乎高估了骨骼填充程度。2009年，横断层扫描（CBCT）与三维成像相结合，被用于口腔颌面部问题的诊断和规划。与断层扫描（CT）相比，CBCT辐射暴露更低，CBCT图像的分辨率通常优于CT[12]，CBCT成像能够再现上颌骨部分的任何平面，详细描述了所有的解剖结构。 对ABG后CLP患者后续的正畸和牙种植治疗的最佳时间有一些分歧。本研究的目的是通过比较ABG后唇腭侧的BMD和骨高度评估单侧完全性牙槽嵴裂植骨术后植入体吸收的过程。CBCT（3D；赫尔辛基、芬兰Planmeca曲面断层机有限公司）是用来评估ABG术后3个月和6个月骨的愈合和吸收。目前研究为确定后续的正畸治疗和种植牙的最佳时间提供依据。 方法 研究的参与者 从2011年7月的到2014年6月，青岛大学口腔医学院附属医院口腔颌面外科进行ABG手术的单侧完全性牙槽嵴裂患者同意参加。参与者符合以下标准：无系统性和遗传性疾病；术中诊断为非综合征型先天性单侧完全性牙槽突裂；已完成唇腭裂修复术及自体髂骨植骨；牙槽嵴裂前已做过正畸治疗包括植骨；ABG后无腭瘘或严重感染；重建ABG区域的三维图像清晰可用。所有手术都由相同的经验外科医生采用相同的手术方法进行。参与者在ABG（≥1周）后3个月及6个月分别评估。所有参与者签署知情同意书。青岛大学附属医院的伦理委员会批准所有协议。 手术操作 在所有患者中，二次骨移植的外科手术由1名外科医生按照Bergland等人发表的方法进行[9]。 图像采集与分析 使用ProMax 3D获得骨移植区域的图像，管电压范围为60〜84 kV，管电流范围为9〜16 mA，曝光时间6秒（高频脉冲曝光和累积曝光时间），图像分辨率不低于2.0 lp / mm。数据存储在医学数字成像和通信（DICOM）格式中。 所有图像都输入进入Simplant 11.04软件（Materialize Co，Leuven，比利时）用于重建牙槽嵴裂植骨面积。所有参与者的锥束计算机断层扫描由同一名放射科医生完成。所有参与者参数和成像的条件保持不变。 方法 骨密度测量 CBCT图像的一条线穿过牙槽嵴裂区的近中邻牙和远中邻牙之间。在这条线上选择三个点：第一点距离近中邻牙1毫米，第二点是距离远中邻牙1毫米，第三点在连接线的中点上。然后，根据这些点确定3个矢状图像（近中，远中和中间）。骨密度每一层的图像记录6个点。每个点尺寸为5平方毫米。骨密度值单位为亨氏单位（HU）。亨氏单位代表根据校准的灰度级别，相对身体组织的密度基于空气的标准化的HU值（〜1000¨HU），水（0ı¨HU）和密骨（þ1000¨HU）[14]。对所有患者的3层图像平均密度值进行了计算。骨密度由一位检测者（同一放射科医师）测量。不参考原始数据的情况下在不同的时间里重复测量三次。三次测量的平均值作为最终BMD值。 我们使用Feichtinger等人的方法[15]将唇腭侧ABG区域划分为三个方向。冠状位扫描 用三分之一唇侧中心点冠状面扫描图像测定ABG区唇侧骨高度，“LA”代表唇侧高度。三分之一腭侧中心点冠状面扫描图像测定ABG区唇侧骨高度，“p”表示腭侧高度。骨高度由1名检测者（同样的放射科医生）在标准条件下测量。不参考原始数据的情况下在不同的时间里重复测量三次。三次测量的平均值作为最终的骨高度值。 根据修改后的Bergland的评价标准，ABG骨高度测量分为4 个类型[16]：I型表示牙槽嵴正常高度（正常骨高度指的是从鼻腔到釉牙骨质界的距离），II型表示大于正常牙槽骨高度的3/4，III型表示牙槽嵴小于正常牙槽嵴高度的3/4，IV型表示牙槽突间隙在骨移植中无任何骨桥。 统计分析 使用描述性统计计算BMD的平均值和标准差。配对t检验用于比较手术后3和6个月两者之间的BMD值。Wilcoxon符号秩检验用于比较术后3个月和6个月的配对骨高度数据。所有分析均采用SPSS（SPSS17.0；SPSS软件公司，芝加哥，IL）进行。p< 0.05认为具有统计学意义。 结果 我们的队列由60名患者组成：42名男性和18名女性，年龄为9〜27岁（平均13岁）。 ABG在3个月时的平均BMD值为406.51±71.28 HU（范围300.62-497.25 HU），术后6个月基本不变（平均值±标准差为409.53〜46.37 HU，范围325.68-471.54，P = 0.33，用于比较3个月和6个月的值）。 如表1所示，3个月时，参与者唇侧骨移植区的骨高度分布I型占55%，II型为35%，III型为10%，IV型为0%。6个月时，I型占40%，II型为40%，III型为10%，IV型为10%。唇部骨高度的分布在3个月和6个月之间的差异有统计学意义（P=0.025）。 3个月时，参加者腭骨移植高度I型为50%，II型为40%，III型为5%，IV型为5%。6个月时，腭骨植骨高度I型为30%，II型为45%，III型20%，IV型5%。3至6个月的植骨区腭区骨高度分布存在差异（P=0.008），表明随着时间的推移，ABG吸收。 讨论 我们发现，BMD较稳定，而植入物吸收发生3到6个月之间。相比之下，我们的研究结果表明骨移植物的吸收（高度损失）发生在术后3到6个月之间。基于这些发现，我们建议随后的正畸或牙体植入物在ABG后3个月内植入而不是6个月后。此外，目前的研究表明，CBCT可用于评估ABG的吸收。 在撰写本文时，自体移植取自同一病人的第二个手术部位被认为是口腔植骨的标准。通常，重塑阶段骨愈合持续数月到数年。全功能强度通常在4到6 个月[17]。大多数学者认为 ABG的移植面积在1个月后开始血管化。此时，骨愈合基本完整，牙槽嵴移植3个月后骨结构和牙槽骨高度逐渐稳定[18]。其他研究表明，80%的患者，骨移植面积在6个月内基本稳定[19]。然而，对ABG后的牙体植入最佳时机的研究并不一致[7、8]。根据以上研究及结果，3个月和6个月被选定为ABG后后续治疗的最佳时机。目前的研究是针对在6个月内进行ABG的患者。 2004，建议使用基于图像的使用CT灰度值的BMD分类[20]。术前骨密度测量作为一种能够获得特定部位、客观和定量结果的预后指标一直被主张使用[21]。米施分类被认为比其他研究者更准确，大多数研究证实上颌前牙松质骨密度为400-500hu[22]。骨密度值在3个月和6个月没有明显差异。此外，根据Misch分类，他们接近正常上颌骨密度。 目前还没有普遍接受利用CBCT测量骨移植愈合和骨吸收的方法，许多现有的方法充满问题。一些使用测量移植区体积评价骨移植区的愈合[13，23]。然而，移植面积和边缘间隙很难区分，第三个月后移植区域的指定面积或体积测量是不容易的。如果移植区域的体积过小或者几何形状不标准，骨填充量的测量可能会有所不同。我们的研究结果表明，CBCT测量骨高度可能是评估移植物愈合和吸收的一个可行的替代方法。 Schultze Mosgau等人[24]发现ABG术后关闭牙齿之间间隙的骨移植的成功率可达88%。他们认为ABG后应尽快关闭间隙，以便有效降低植骨吸收率，但他们没有提供关于ABG后正畸治疗的最佳时机。佩纳等人[7]发现ABG手术后放置移植物可以延迟骨吸收，但应该在完成手术后前8个月植入[7]。 目前的研究表明BMD在3个月和6个月之间是稳定的，但还有更多I型和II型患者骨高度3个月比6个月后更多，可能表明骨移植物吸收。 基于这些结果，我们建议随后的正畸或牙体植入物在ABG手术后3个月放置。我们的结果提供了有关ABG后后续牙体植入物和正畸治疗的时间。此外，我们的研究结果表明，CBCT可能提供低辐射三维方法来评估ABG手术的影响。
肖文林 2017-05-02阅读量1.4万