帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾

DBS手术只是这个疗法的第一步，后续的程控、药物调整、康复训练等措施，都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此，程控是手术后续最大的工作，涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等（图45）。帕金森病病程长了，病情会变化，刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。

一、术后开机时间

我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应，表现原有帕金森病症状减轻，甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大，也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱，术后体力恢复有个过程。过早开机，体力没有恢复到术前，也影响刺激效果。另外手术后早期，电极周围脑组织水肿，电极周围可能有气体间隙，电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退，组织结构恢复正常，电阻趋向稳定，微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果，便于寻找最佳触点，所以术后1个月正式开机比较合适。

如症状比较重，尤其是严重震颤帕友，我们往往选择术后立即预开机，即选择触点，设定常规脉宽和频率，较低的电压刺激。把震颤等症状控制，有利于减轻痛苦，甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险，增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究，一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友，术后一般不建议即刻开机；如果即刻开机，选择高位（背侧）触点开机，有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机，暂时缓解一下症状，还没有详细比较各个触点的效果和副作用，也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适，到术后一个月左右还要详细测试，即正式开机。

二、正式开机

首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了，终于可以解放了；担心的是自己会不会没有刺激效果？其实有个平常心最合适，不要把DBS治疗帕金森病看得太简单，认为一开机什么问题都一了百了，但也不要太紧张，担心没有什么效果。

开机通常在医院门诊进行，我院通常是在周三上午和下午开机，周四再观察一天。但如果有特殊情况，对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机，这次新冠肺炎疫情期间，我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行，这样才能看得出刺激效果。如果上午开机，早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行，所以也可以先吃药，到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像，评估没有药性时机器没有开时的表现，没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。

每根电极有4个触点可以选择，如果是双侧植入，有两根电极，一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域，不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻，检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点，用同样的电压、脉宽和频率（如2.0电压，60μs脉宽，130Hz频率）刺激15-20分钟，观察效果和副作用，同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察，另一方面，也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用，找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个，也可能几个触点效果差不多，分辨不出哪个最佳，这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。

在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率，观察刺激效果，找到最合适参数刺激，即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物，观察有药性时刺激开的效果和副作用，尤其是有没有异动副作用（开机后服药见第五章术后调药）。

初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定，以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大，通常选择单极刺激模式，电压在1.5-2.8V左右，脉宽60-90μs左右，频率在130Hz。如果有异动，电压会低一些。如果震颤明显，频率会高一点，如160Hz。如果冻结步态明显，频率会选择低一点，如120-110Hz，但刚开始也不易选择过低频率。过低频率，如60Hz，尽管对冻结步态可能比较好，但效果稳定性差。开机时要注意安全，开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。

下面我们以丘脑底核刺激为例，介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动，开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动，美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况，在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小，如减少1/3、1/2或者2/3，甚至暂时不吃。如果异动不消失，可以把刺激电压或者脉宽降低，甚至暂时关机。如果开机后没有异动，不急于减药，继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动，建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药，在术后3-6个月减到位。

如果术前服药后就有异动，开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁，往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少，如原来美多芭或者息宁每顿服1片，开机后每顿服1/2片。如果还是有异动，下一次服1/4片，甚至暂时先不服药。如果异动比较严重，除了减药外，还要降低刺激强度，如降低0.5-1V电压，把脉宽降到60μs。比如电压2.8V，脉宽80μs引起异动，可以先把电压降低到2V左右，脉宽降到60μs，观察15-30分钟，异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解，可以继续降低电压，直至没有明显异动，症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退，但帕金森病固有症状复发，说明刺激强度降得太多，逐渐升高电压，或者增加药量，找到一个没有明显异动，症状又控制比较好的平衡点。

丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机，但术后微毁损效应作用也引起异动，随着微毁损效应慢慢消退，异动也消失。异动可在开机后立即出现，也可能在开机后第二天，甚至更晚出现，这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动，开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动，甚至对帕友安全造成危险，帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧，因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位，提示定位比较准确，是最优点刺激，刺激效果敏感。如果异动十分严重，应立刻把脉冲发生器关机，并暂时停止服用美多芭和息宁等药物，以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压，60μs脉宽开机。

如果是很小刺激强度，如0.5-1.0V电压，60μs脉宽，就引起明显异动，我们可以更换刺激触点，选择次优点刺激，即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动，甚至有明显抑制异动，但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点，美敦力电极的触点编号，由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678，景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心，顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是，数字最小的触点位于丘脑底核中心，数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以，数字较小的触点刺激较敏感，效果好，但也容易引起异动，使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感，效果差一些，但越不易引起异动，甚至会抑制异动，使用的刺激强度也大一些。

对一些病情复杂，异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激，即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激，位于丘脑底核中心的触点（编号较小）用较小的刺激强度刺激，以改善帕金森病固有症状，丘脑底核背外侧的触点（编号较大）用较大的刺激强度刺激，以抑制异动症。

刺激效果不一定立刻显现，需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显，到第二天或者更长时间才显现，所以遇到当天效果不明显的帕友，也不要急，要分析原因，可以先观察。

三、开机后程控途径

帕金森病是随着病程延长，病情是慢慢加重的过程。病情变了，刺激参数也要随着改变，需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。

（一）上门程控

在最早期，帕友只有配备磁铁开关，帕友只能开启和关闭脉冲发生器，而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少，对外省市、路途遥远的帕友，DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累，医疗行为的规范，也就取消了公司技术人员上门程控的服务。

（二）医院程控

一般都建议帕友到医院程控，这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊，可以提前预约挂号就诊（详见第九章）。我们原则上不限号，程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。

（三）自助程控

目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数，帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说，患者控制器操作学起来很方便，对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同，一起熟悉患者控制器的使用。

我们中心非常重视患者控制器使用的教育，让帕友或者家属了解程控基本原理，掌握患者控制器的应用方法，在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识，充分发挥DBS治疗效果，方便帕友，我们除了首次开机时详细讲解外，每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问，也可以在我们医生电话、微信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。

值得一提的是，了解了自助程控，要避免两个极端。一是生怕调坏了，害怕调参数，这个好比买了一个功能强大的智能手机，当做黑白老人机在用，没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调，忽视观察忽视记录，最后把刺激参数调到很高，越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调，反对大幅度自己调整。

（四）远程程控

对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门，通过网络，医生可以直接看到帕友，与帕友交流，医生根据视频和帕友感受，可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能，但景昱的远程程控连接和操作更加方便。

四、开机后程控方法

程控是比较花时间的，首先要分析症状，通常在没有药性时调整刺激参数，观察效果和副作用，在新的参数刺激后，再服用帕金森病药物，观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用，再调整刺激参数或者服药量，直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。

（一）先分析症状的性质

帕金森病术后所有不适可以分为四大类。

1、帕金森病固有症状：如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等，这些症状原先就有，后来慢慢加重，不服药时更加明显，服药后减轻。

2、服药的副作用：如症状波动，表现晨僵，症状时轻时重，药性不规则。异动，表现不自主舞蹈样动作，扭动或者摇晃，服药剂量增大，异动更加严重。开关现象，表现药性一过症状就突然加重，动不了，到病情很晚期，甚至在有药性时也出现忽然能活动自如，又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的，病程和服药时间长了，药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。

3、电刺激的副作用：如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清，舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的，开机后出现，刺激强度越大，表现越重，把脉冲发生器关了，副作用就消失。

4、其他原因或者疾病引起的不适：其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见，有的帕友甚至是感冒乏力，不知道有发烧，还认为是帕金森病引起，来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。

（二）对症处理

1、帕金森病固有症状程控

我们需要改变刺激参数，如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式（图45）。下面以丘脑底核刺激为例，简述一下如何程控。

每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样，常用的电压在2.0-3.5V左右，脉宽在60-120μs左右，频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状，调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状，需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状，很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数，看看有没有好转，如果没有好转，把参数回到原来，再调整另一侧参数。

如果是震颤，往往通过增加电压或者频率就可以控制，如增加电压0.1-0.3V，或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的，调一侧频率，另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的，可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状，通常也是增加刺激强度，如原来电压相对较低，可先稍微上调电压，如加0.1-0.3V；如果原来的脉宽相对较窄，可先稍微上调脉宽，如加10-30μs；如果原来电压不高脉宽也比较窄，也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态，可降频率10-30Hz。频率减低了，冻结步态和前冲步态改善，但震颤、强直等症状又会加重，这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压，以保持刺激强度不变。刺激强度（功率）与电压平方成正比，与脉宽和频率成正比，所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退，可以增加刺激频率试试。

微调后发挥作用往往需要一定时间，在家可以观察时间长一点，如几小时或者观察一天，同时作好记录。调整刺激参数时，品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适，属于正常现象，不要紧张。

增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则，即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用，需要降低刺激强度。如果降低刺激强度，治疗效果又不好，这时要找到两者兼顾的平衡点，也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。

2、刺激副作用

如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用，先明确是哪一侧刺激引起的，把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用，要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用，不好判断具体是哪侧刺激引起的，还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度，看看有没有缓解。如果没有缓解，把该侧刺激参数复原，降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压，如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs，降到没有副作用，刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激，即在丘脑底核中心（低位）和丘脑底核的背外侧部（高位）各选择一个触点同时交叉刺激，通常低位触点刺激强度低一些，改善运动症状，高位触点刺激强度大一些，抑制异动。

3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况

对某些症状，不用说是帕友，我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用？是刺激强度太大还是太小了？如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状，也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用，也不易判断是哪侧刺激引起，但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压，比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V，先降低左侧电压（通常左侧引起讲话困难更为多见），从3.3V降到2.8V，发现讲话没有改善，那么恢复原刺激参数3.3V，再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善，那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难，是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言，那是双侧刺激引起。如果电压降低，甚至关机，都没有改善讲话，那可能是帕金森病的固有症状，并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外，脉宽和频率对言语的影响也非常明显，我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。

DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激，但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见，所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍，尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数，也没有关系，可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。

总之，对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控，无非也就是“加法”或者是“减法”原则，到底是加法还是减法，要学会思考判断。如果判断不清，也不要紧，可以尝试“先加加”或者“先减减”，就能明确该加或者该减。如果增加了，症状减轻了，那就加对了。如果调反了，即加法做成减法，减法做成加法，症状会越调越重。明确是加法或者是加法后，到底加多少或者减多少，可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小，如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs，频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好，副作用最小为止。

如果是药物副作用，减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。

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