病请描述：喉癌的治疗方案与喉癌部分和肿瘤大小有关、与医生所掌握的技术及经验有关、与医院的设备条件有关，另外，也与病人全身情况有关。医生可根据自已经验及病人要求采用最合适的治疗手段，如激光切除喉癌、喉部分切除术、全喉切除术。要防止治疗不足或过度治疗。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛1)激光切除喉癌：早期一侧声带癌（T1期、T2期），可行激光切除喉癌。激光切除喉癌的优点很多：不用切开气管（颈部不戴金属管），手术时只切除病变的声带，手术创伤很小，发音功能好，复发率也低（复发率小于10%），手术后第一天就可以出院。五年生存率达90％以上。早期一侧声带癌也可放疗，放疗优点：放疗对发声影响小，但其缺点是咽喉部干燥不适，有的出现甲状腺功能低下，治疗所需时间长（约2-3个月），费用大。如声嘶并不太在意，激光切除早期喉癌，是最佳选择；如对声音有很高要求，最佳治疗方案是放疗。2)喉部分切除术：如肿瘤范围再大一点（T2期、T3期），要行喉部分切除术，喉部分切除手术创伤要比激光切除喉癌大得多，要切开气管，颈部要戴金属管数周到数月，术后只少二周才能出院。3)全喉切除术:不适合行喉部分切除术的喉癌或晚期喉癌（T3期、T4期）一般要行全喉切除术，目前全喉切除术是晚期喉癌唯一有效的治疗方法，尽管术后不能保留发音功能。
吴海涛 2018-08-07阅读量1.4万
病请描述： 741例声带息肉临床病理分析及病理报告解读复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛吴海涛声带息肉是声音嘶哑最常见的病因之一, 较小息肉或肥厚型息肉通常不需要手术，可通过保守治疗（声休）治愈。但保守治疗无效的息肉，或不适合保守治疗的较大息肉，最佳治疗方法是手术治疗。临床最常用的手术方法是在全麻显微喉镜下切除声带息肉。本文对741例(2011年1月至２014年10月)经本人手术治疗的声带息肉进行回顾性分析，探讨声带息肉的临床、病理特点，并对病理报告进行解读。患者资料1. 2011年1月至2014 年10月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（上海五官科医院）手术治疗的声带息肉患者741例, 其中男性502例, 女性239例；年龄19～79岁, 平均46.91岁。 2. 右侧声带息肉280例，左侧声带息肉267例，双侧声带息肉192例。3. 病程2个月～5年不等，均有不同程度的声音嘶哑。4. 喉镜检查，见一侧或二侧声带前中1/3较大息肉样物，或一侧或二侧声带全程灰白色或淡红色鱼腹状息肉样物（任克氏水肿）。手术方法1. 门诊全麻准备（胸片、心电图、血常规、肝肾功能等），周二住院，周三上午全麻手术。2. 全部患者采用经气管插管静脉复合麻醉。患者平卧、垫肩, 头置于后伸位,用消毒纱布保护门齿,经口插入不同型号（大、中、小）支撑喉镜（直接喉镜），并将喉镜固定于患者胸前。3. 若颈部细长，估计喉腔暴露好，可选用中号喉镜，手术野更好，利于手术操作；如颈粗短，小下颌，估计喉腔暴露不佳，可选用小号喉镜手术；如选用小号喉镜暴露还不佳，可以适当垫高头位, 再加上外压喉体，直至喉腔充分暴露；如还不能充分暴露，放弃手术（手术失败）。4. 调整显微镜放大倍数和焦聚，使息肉在喉镜下清晰可见。选用大小恰当的显微钳，平声带正常游离缘钳取息肉并摘除。前中1/3较小息肉，只需钳咬1次就能摘除息肉，较大息肉只需钳咬2-3次摘除息肉,手术过程只需2-3分钟；双侧全程息肉（声带任克水肿），需反复多次钳咬才能完成息肉切除术，手术过程约5分钟左右。5. 为了预防双侧声带粘连，双侧全程息肉（声带任克水肿），只摘除声带中后部息肉，一侧或两侧声带前端2mm息肉不以摘除（术后会消退）。术后处理1. 术后第一天即可出院，声休2周（但无需禁声），口服爽声颗粒1～2周。2. 手术当天及术后一般不用抗生素。如有咽部损伤，术后口服抗生素3～5 d，如咽部有较重或严重损伤，可静脉使用抗生素数日。3. 术后1个月复诊一次，如仍有声嘶，术后２-3个月再复诊一次。疗效评定标准1. 治愈：嗓音恢复正常（无声嘶），声带边缘平整、光滑，声门闭合良好。2. 好转：声嘶改善明显，但声带仍有不同程度充血和肥厚，声带闭合可。3. 无效：声嘶改善不明显，有声带息肉残留，声门闭合不全。咽部无损伤1. 无损伤：术后无咽痛，咽部检查无擦伤，为术后咽部无损伤。 2. 轻微损伤：术后轻微咽痛，但不影响进食。咽部检查充血、粘膜下出血、粘膜轻肿等，为术后咽部轻微损伤。3. 较重损伤：术后咽部疼痛明显，吞咽时加重，并影响进食，咽部检查有明显擦伤、充血、粘膜肿胀、溃疡等，为术后咽部较重损伤。4. 严重损伤：咽部疼痛严重重，严重影响进食，检查发现咽部溃疡、撕裂、肿胀等。病理检查所有手术标本全行病理学检查。手术治疗结果1例患者因暴露困难，显微喉镜手术失败，其余患者均一次成功实施显微喉镜下声带息肉切除术。咽部损伤1. 咽部严重损伤16例（2.16%）2. 较重损伤57例（7.69%）3. 轻微损伤93例（12.5%）4. 无损伤574例（77.46%）手术治疗效果1. 治愈726例(98%) 2. 好转 15 例(2%)3. 无效0 例4. 术后复发56例了（７.６%）病理报告1. 声带息肉：741例病例均经病理检查证实均为声带息肉。2. 声带息肉伴上皮增生256例。3. 声带息肉伴上皮不典型增生37例，其中轻度不典型增生为36例，中度不典型增生1例。4. 声带息肉伴角化60例，其中伴角化不全14例。 临床及病理报告解读1. 726 例(98%)声带息肉治愈，但还有15 例(2%)声带息肉患者为好转，仍然有不同程度声嘶，原因为术还是用嗓过度，声带充血肿胀，闭合不全。用嗓过度的原因：工作关系，不得不过度用嗓。除声音嘶哑外，还有咽痛、异物感、干咳、多痰等症状，这些为咽喉炎症状。手术解决不了咽喉炎，咽喉炎要靠保养，只有休息好，不过度劳累，适度锻炼免疫功能增强后，不适合细菌、病毒繁殖后，咽喉炎真的好了。2. 声带息肉手术后复发原因：用嗓过度。手术只能切除已有的息肉，但不能阻止息肉再次生长。声带息肉形成原因为劳累后用声过度，损伤声带，形成息肉；形成声带息肉的病因未去除，即使息肉已切除手术，声带息肉一定还会复发。3. 声带息肉与不典型增生。声带息肉为喉部炎症性疾病，一般不会癌变。上皮不典型增生分轻度、中度和重度，癌变过程由轻度不典型增生开始，进一步发展为中度和重度不典型增生，最后癌变。本组病例中，741例声带息肉，有37例声带息肉伴上皮不典型增生，这37例伴不典型增生的声带息肉，如任其发展，最终是否会癌变？尚有争论，多数研究者认为不会癌变，少数学者认为有可能癌变。4. 声带息肉与白斑。声带息肉和声带白斑是两个完全不一样疾病，一般情况，声带白斑病人常常不伴声带息肉，声带息肉患者也不伴声带白斑，但本组资料中，741例声带息肉患者中，有60例声带息肉患者伴有角化。声带白斑，是因为临床表现为灰白色斑块，所以临床医生称之为白斑，但病理描述为角化。白斑是临床述语，角化是病理述语，讲的是同一疾病。但声带息肉伴角化，能否被称为声带息肉伴声带白斑？声带息肉伴角化，如任其发展，是否会癌变？尚无明确说法。
吴海涛 2018-08-07阅读量7854
病请描述：声带息肉是声嘶的最常见原因之一，多与用声过度有关。所以，声带息肉的基础治疗是病因治疗，即改变用声习惯。但很简单地叮嘱病人少讲话，针对性不强，效果并不理想。所以，要取得好的保守治疗效果，必须进行个性化病因治疗。我们把用声过度分为以下四种类型：脾气暴躁型（随意、任性大发脾气）、讲话过多型（长时间讲话）、劳累型（亚健康，一讲话就感疲劳、声嘶）和综合型。对芝麻大小及以下息肉，或扁平状声带息肉，要对病人病因进行分析，并进行性个化病因治疗。药物对声带小息肉只起辅助的治疗作用，如加快小息肉消退，我们认为并非必须，本组资料中很多病例，也只有病因治疗，息肉也能消退。本组资料显示保守治愈率为67.3%，另外，32.7%小声带息肉保守治疗无效，其主要原因还是用嗓过度，并没有真正做到病因治疗。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛声带息肉发病率常常与病人年龄相关，本组资料中，声带息肉好发年龄在31～60岁，发病率最高年龄为41～50岁，此年龄段是工作的黄金时间，因长时间用声过度而造成声带损伤，引起声带息肉，这与张瑾等[2, 3, 4]学者得出了相似的结论。而且以中年男性多见，这可能与饮酒以及吸烟等因素有关 [5, 6]。保守治疗无效的息肉和大息肉，必须手术治疗，全麻显微喉镜下切除息肉是最常用、最有效的手术方法之一。显微支撑喉镜具有独特的手术优点，即手术视野清晰，并可放大视野,操作可控、精准。全麻显微喉镜切除声带息肉的最大难点就是暴露声门，对小下颌、颈粗短的病人，暴露时有难度。对于较难暴露的病人，以下措施有助于暴露：麻醉加深肌松，采用小号喉镜、适当垫高头位，从外部下压喉体，头稍转向一侧、从侧面导入喉镜等，如门齿松动，也可从侧面导入喉镜暴露喉腔，但从侧面导入喉镜会加重该侧咽部损伤。本组资料中，有一例病人因暴露困难手术失败；1116例手术成功病例，咽部无损伤764例（77.5%），轻微损伤123例（12.5%），较重损伤76例（7.7%），咽部严重损伤21例（2.2%），这说明90%以上病人较容易暴露，只有10%以下病人暴露困难，才会造成较重或严重咽部损伤。对于严重暴露困难的病例，不必强行悬吊，否则强行悬吊暴露，会加大咽弓撕裂伤的风险，损伤牙齿等。对暴露困难及上列牙松动者，术前要充分沟通，使病人认识到不利于手术的自身因素，避免术后医患矛盾。另外，强行悬吊时间过长，引起舌体、舌神经、舌下神经过长时间缺血，造成味觉障碍等[7, 8, 9]，所以，喉腔暴露困难的患者，建议放弃支撑镜下手术，可改为纤维喉镜下摘除息肉。与麻醉沟通、紧密配合对声带息肉手术十分重要，声门暴露后要能估计手术时间，及时通知麻醉师，可及时停药、苏醒，提高手术效率。如手术时间稍长，术中出现声带颤动时，或声门关闭时，说明肌张力在恢复，要通知麻醉师马上加药，预防病人呛咳及燥动。术中支撑喉镜过分悬吊、牵拉刺激喉部会出现心率减慢（咽喉迷走神经反射），要配合麻醉师处理，暂缓悬吊，等待麻醉师静脉推注阿托品，使心率上升后，再继续进行悬吊、手术。我们认为咽喉迷走神经反射与是否容易暴露无关，与病人咽喉部敏感性有关。本组资料中，170例（15.2%）患者，术前心电图正常，但术中支撑喉镜悬吊拉刺激诱发心动过缓，术者必须配合麻醉师应激处理，避免意外事件的发生 [10]。利多卡因对喉腔的表面麻醉作用十分重要，利多卡因黏膜表面麻醉的起效时间约为20s，持续时间为30min，所以利多卡因对喉气管表面麻醉非常适用于显微喉镜下声带息肉摘除术，喉气管喷雾减轻气管拔管时剧烈呛咳和术后咽痛等相关症状 [1]。声带前中1/3处息肉摘除后声嘶明显改善，手术效果好。但声带全程广基底息肉，术后声嘶并未明显改善，主要因为声带全程广基底息肉较难摘除干净，术后声带并不很平整，光滑，所以仍会声嘶。另外，对于双侧全程声带息肉，至少一侧声带前端2mm区避免手术，保持此区粘膜完成，预防双声带术后粘连。所以，双侧全程声带息肉术后声带闭合不全，有时声嘶比术前还严重。通常1个月左右，声带肿胀和声带前端残余息肉会消退，声嘶明显改善。声带息肉常伴有上皮非异型增生和角化，本组资料中声带息肉伴上皮非异型增生为35.4%，其中男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%；声带息肉伴上皮异型增生为5.0%，其中男女病人声带息肉上皮异型增生分别为78.6%和21.4%；男女声带息肉角化和角化不全发生率均分别为93.1%、6.9%，这说明男性病人更易出现上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全，除用声过度外，是否与长期烟酒过度刺激有关？其原因需进一步研究。另外，上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，说明上皮增生与角化相关，上皮增生是角化的基础。尽管声带息肉上皮异型增生和角化并不多见，且主要多见于全程广基底息肉（任克水肿），如任其发展，最终是否会癌变？尚有争论，多数研究者认为不会癌变，少数学者认为有可能癌变。所以，任克氏水肿的上皮为非正常粘膜上皮 [11]，摘除息肉时宜切除其表面粘膜，不宜复位伴有上皮增生的粘膜瓣。参考文献：[1] 黄焱哲, 沈霞, 李文献. 2%利多卡因表面麻醉和静脉注射对显微喉镜下声带息肉摘除术苏醒期气管拔管的影响. 上海医学, 2014, 37(4): 284-287.[2] 张瑾, 史冬梅, 尤乐都斯·克尤木. 支撑喉镜和电子喉镜下治疗声带息肉的对比分析. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16(12): 687-689.[3] 赵权. 不同手术方式对不同类型声带息肉摘除的临床疗效分析. 浙江, 浙江大学, 2014: 1-45.[4] 黄诚. 纤维喉镜与支撑喉镜下治疗声带息肉的疗效比较. 临床和实验医学杂志, 2012, 12(20): 1648-1650.[5] 刘平. 声带息肉大小相关危险因素分析. 福建, 福建医科大学, 2013: 1-33.[6] 李慧. 声带息肉发病因素的调查分析及康复指导. 中国医药导报, 2011,8(7): 136-137.[7] 芦瓿玲. 全麻显微支撑喉镜下声带手术后并发症11例分析. 浙江创伤外科, 2011, 16(6): 828-830.[8] 谭福, 宪段敏. 显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析. 中国当代医药, 2012, 19(17): 164-167.[9] 代铁荣, 黄静, 任建容. 支撑喉镜下手术并发症的预防及护理. 护士进修杂志, 2010, 25(13): 1197-1198.[10] 杨名保, 赵海亮, 蓝建平, 邱书奇, 熊国强. 喉咽手术诱发迷走神经反射致心搏骤停1例报告. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2011, 17(6): 446-447.[11] 李宁, 李进让. 声带任克水肿的临床特点及病理特征观察. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20(6): 323-325.
吴海涛 2018-08-07阅读量6145
病请描述： 1. 脾气暴躁型：术后一定要心平气和，再不能随意、任性大发脾气，否则息肉一定会复发。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛2. 讲话过多型：长时间讲话后，或讲话过多后，感觉咽喉疲劳时，要适当声休；饮酒后、月经期和感冒后，一定要声休；否则息肉一定会复发。3. 劳累型：平时不发脾气，讲话也跟往常一样，并不多。但稍讲一会就感疲劳、声嘶，主要原因是工作太辛苦、太劳累后（加班、熬夜），身体状态很差，声带耐受性差，容易疲劳充血，引起声嘶。术后不要过多熬夜，不要过度劳累，要休息好，才不容易复发。4. 亚健康型。白领（办公室工作）、带小孩母亲、老师、更年期女性等，平时讲话并不太多，工作并不劳累，但常常感觉疲劳，原因是平时没有休息好，或缺少锻炼。同劳累型，身体状态很差，声带耐受性差，容易疲劳充血，引起声嘶。要休息好，适当锻炼，克服亚健康。有了强健体质和体能，才能多讲话不嘶哑。5. 综合型：脾气急躁、讲话过多、过度劳累、长期烟酒过度等。只有找到长声带息肉的原因，并高度重视（病因治疗），才能防止术后复发。
吴海涛 2018-08-07阅读量4902
病请描述：只要耳朵能听（耳朵不聋），嗓子正常，人人会讲话。但因每个人嗓子个体差异，每个人的音质和音色各不相同，从而形成了你的特有的（个性化）声音。甜美圆润或浑厚磁性的嗓音，会给人留下美好的回味和遐想。但嗓子非常娇嫩和脆弱，先天再好的嗓子，如果不加保养，也容易损坏，引起声音嘶哑等。健康的嗓音是我们工作和生活的标配，缺少它，会使我们的生活蒙上阴影，因此，要拥有健康的秀美的嗓音，就要正常、合理用嗓，要特别注意嗓子的平时保护，科学、合理用嗓要做到如下几个方面：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛1.首先应该学会如何正确地发声。要会“说话”：在任何时候说话都要很自然，不要用力过度。除非经过专业训练，讲话时用气过猛或用力过大容易损坏嗓子，造成声带急性充血、水肿和出血等。大发脾气、大喊大叫、尖叫和嘈杂环境下高声讲话等属于发声用力过度。2.避免过度用嗓。嗓子的功能就是讲话、唱歌，如讲得过多、唱歌过多，一旦超过嗓子的承受能力，就会磨损声带，造成慢性充血肥厚（我们所说的“声带长老茧”），“声带长老茧”与“手上长老茧”的原理是一样，是摩擦过多造成的，一旦形成声带老茧就会嘶哑。“手上长老茧”，吃药能去老茧？不可能；同样，“声带长老茧”，吃药有用？也没用，唯一的方法就是少讲，老茧才会慢慢退去。声带长期长茧，还是长期过多用嗓，声带还会长小结和声带息肉。3.要让声带休息好。我们身上所有部件（器官）都要得到适当休养生息，才能正常运转，否则会过早损坏。嗓子也一样，嗓子也要有双休日。讲话过多，讲话疲劳后，嗓子有一点点嘶哑后，一定要让嗓子休息。只有及时声休，才可上嗓子尽快恢复至正常嗓音。4.身体健康是保持良好嗓音前提。身体健康，状态好，中气足是健康嗓音的保证。熬夜、过度劳累后，人感觉疲劳乏力，人处于亚健康状态，声带也常常伴有慢性充血，此时声带也经不起折腾，多讲一点就会哑，就会嗓子疲劳。日常生活中，不要过度熬夜，要注意增强体质，让整个机体处于正常有序的状态，有利于嗓子保护。5.感冒期间，常常伴有不同程度的喉炎，声音会变得沙哑和粗糙；所以，感冒期间也要少讲话。6.月经期可能存在生理性声带轻微水肿，音质也会有变化，多讲容易哑，应避免讲话过多。更年期，体能体质等状态不如以前，嗓子容易疲劳，也容易嘶哑，除调整人的状态外，也注意讲话适度。7.保持良好的生活习惯，应尽量避免浓茶、强刺激性辛辣食品、烟酒刺激，以免声带充血、水肿。必要时要戒烟酒。吸烟还会引起声带白斑，肥厚性喉炎，两者都会癌变。8.讲话过多，感觉口干舌燥，要适当喝温水。平时可以多食用一些润肺的食品和饮料，如琵琶膏、纯杨桃汁、葡萄柚汁、胖大海、罗汉果对嗓子有好处。长时间过多讲话后，不要马上吃太冷或太热的食物。9.注意变声期嗓音保健。变声期是每个人嗓音发育过程中的一种自然生理现象，一般男孩的变声期在10-12岁，女孩在12-14岁。在此期间，声音的音调明显降低，由童声向成人声转变。要特别注意，不要大喊大叫，不要长时间唱歌和大声讲话，否则，声带容易长小结。如长了声带小结，肯定不需要手术治疗，少讲话、不大喊大叫后，声带小结一定会退了。10.避免噪音环境，在噪音环境中讲话，为了让对方听清楚，自然而然提高嗓门，加大音量，这样会增加声带负担，磨损声带。11.唱歌时，要根据自已的情况，选择适合自已的歌曲，因为每个人声带条件不一样，有的人不适合唱高音。唱高音时，声带振动频率很快，声带每秒钟振频高达一千多次，很容易造成声带损伤。唱歌也要适可而止，感到发声疲劳时，要让声带休息。唱歌时常常感到口干舌燥，要喝温水湿润喉咙，不要喝酒和冰凉饮料。12.鼻炎、慢性咽喉炎、扁桃体炎等这些疾病更直接影响嗓子的健康，要及时地治疗。13.冬天天气干燥，要保证室内湿度，可使用加湿器保湿。14.多吃谷物、水果和蔬菜。这些食物含有维生素A、E和C，它们还有助于保持喉咙粘膜的健康。15.不论是何种原因引起的嗓音异常，都应去医院检查，以明确病因。通过专业医生检查，得到及时合理治疗，尽快恢复至健康嗓音。特别是50岁以上的男性，若无明显诱因，声嘶持续2周以上，应及时找专科医生检查喉部，排除喉癌可能。
吴海涛 2018-08-07阅读量5363
病请描述： 摘要： 目的：探讨声带息肉临床病理特点。方法：回顾性分析经手术治疗的1116例声带息肉临床、病理资料。结果：1116例声带息肉，男性741例（66.4%），女性375例（33.6%）；年龄12～79岁，平均46.2±9.8岁；31～60岁年龄段的患者993例（89.0%）。在全麻支撑喉镜悬吊过程中，170（15.2%）例患者出现心率减慢，待停止悬吊、阿托品静脉推注，心率恢复正常后继续完成手术。1116例声带息肉，治愈1094例(98%)，好转22例(2%)，无效0例。支撑喉镜咽部无损伤865例（77.5%），轻微损伤139例（12.5%），较重损伤86例（7.7%），严重损伤26例（2.3%）。声带息肉伴上皮非异型增生和异型增生的发生率分别为35.4%和5.0%。男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%，p<0.001< font="">。男女声带息肉上皮异型增生的比例分别为78.6%和21.4%，p<0.001< font="">。男女声带息肉角化和角化不全发生率分别为93.1%、6.9%（p<0.001< font="">）和93.1%、6.9%（p<0.001< font="">）。上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，数据两两比较均有统计学差异。结论：31～60岁是声带息肉高发年龄，且男性高于女性；全麻支撑喉镜术中需预防咽喉迷走反射和咽部损伤；男性声带息肉上皮非异型增生、异型增生、角化、角化不全的发生率明显高于女性。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛 声带息肉是声音嘶哑最常见的病因之一, 部分较小息肉或肥厚型息肉通常不需要手术，可通过保守治疗（声休）治愈。但保守治疗无效的息肉，或不适合保守治疗的较大息肉，最佳治疗方法是手术治疗。临床最常用的手术方法是在全麻显微喉镜下摘除声带息肉。本文对经全麻显微喉镜下手术治疗的1116例声带息肉的临床、病理资料进行回顾性分析，探讨声带息肉临床、病理等特点。1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2011年1月至2015年12月在我院经作者成功手术治疗的声带息肉病例资料进行回顾性研究。在1116例息肉患者中，男性741例（66.4%）,女性375例（33.6%）；年龄 12～79 岁，平均46.2±9.8岁。声带息肉病程2个月～5年不等，均有不同程度的声音嘶哑。喉镜检查，见一侧或双侧声带前中1/3苍白或淡红色息肉样物，或全程鱼腹状息肉样物。 其手术适应症选择：①较大息肉，估计保守治疗无效，或不愿保守治疗的患者，直接手术治疗（897例）。②一侧或双侧声带息肉，芝麻大小及以下，或扁平状声带息肉（息肉高出正常黏膜，与周围黏膜延续性好，无阶梯感），先行保守治疗1至3个月，如保守治疗无效的患者（219/679，32.3%），行手术治疗。保守治疗方法：病因治疗（声休），或病因治疗加中成药治疗（患者坚决要求药物治疗者，口服玄柏爽声颗粒3～4周，玄柏爽声颗粒为本院自制制剂，由玄参、山豆根、紫苑、蝉蜕、桔梗、黄柏、甘草组成，功能清热润燥、消肿止痛、开音利咽）。1.2 手术方法 术中患者平卧、垫肩, 头置于后伸位，用消毒纱布保护门齿，经口插入不同型号（大、中、小）喉镜：并将支持喉镜固定于患者胸前。声带全程息肉，尽量采用中号或较大喉镜，手术视野更好，利于手术操作，其余前中1/3处息肉，采用小喉镜操作，减轻咽部损伤。如患者颈粗短，小下颌，则选用小号喉镜操作，如暴露还不佳，可以适当垫高头位, 再加上外压喉体，直至喉腔充分暴露；如还不能充分暴露，则放弃手术。双侧全程息肉，一侧声带息肉全程摘除，另一侧声带前端2mm区不手术，预防术后双侧声带粘连。1.3 术后处理术后第一天出院，声休2周（但无需禁声）。术后咽部无损伤及轻微损伤者，一般无需使用抗生素；咽部损伤较重者，术后口服抗生素3~5天；咽部严重损伤者，可静脉使用抗生素数日。术后1个月复诊一次，如仍有声嘶，每1~3个月复诊一次。2 治疗结果2.1 声带息肉临床特点 1116例患者中，右侧声带息肉431例（38.6%），左侧声带息肉393例（35.2%），双侧声带息肉292例（26.2%）。741例（66.4%）为男性患者（20～77岁，47.2±9.4岁），其中右侧声带息肉290例（39.1%），左侧声带息肉269例（36.3%），双侧声带息肉182例（24.6%）。375例（33.6%）为女性患者（12～79岁，44.3±10.2岁），其中右侧声带息肉141例（37.6%），左侧声带息肉124例（33.1%），双侧声带息肉110例（29.3%）。在31~40岁，41~50岁，51~60岁，61~70岁年龄段，男性患者明显多于女性。声带息肉的高发年龄为31～60岁，平均占例为88.9%；而31～60岁的男性患者占所有男性的90.0%，女性占86.9% (表1、图1) ；总体30岁以下和60岁以上声带息肉占例很低（11.1%）2.2 手术治疗效果经手术治疗的1116例声带息肉中，治愈1094例(98%)，好转22例(2%)，无效0例。咽部损伤情况：无损伤865例（77.5%），轻微损伤139例（12.5%），较重损伤86例（7.7%），咽部严重损伤26例（2.3%）。咽部较重和严重损伤的病例中，门齿表面有磨损的患者35例，但无牙松动脱落。原有上列牙松动，术后牙脱落者5例。有85例（7.6%）病人声带息肉于术后3～12个月复发。
吴海涛 2018-08-07阅读量5313
病请描述：文章发表于《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》2016年24卷5期 357-359页 喉接触性肉芽肿是声带突表面受到各种理化因素刺激而引起的肉芽组织增生性炎性病变，其确切病因和形成机制尚不明确。临床治疗方法很多，但尚无统一有效的治疗方法及治疗指南[1]。手术治疗因其复发率很高，所以不作为首选治疗，非手术治疗则是许多专家推荐的主要治疗手段。我们于2011年3月至2015年2月共诊治49例喉接触性肉芽肿患者，现回顾性分析其可能病因和非手术治疗效果，报道如下。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛1 资料与方法1.1 资料2011年3月至2015年2月在我科诊治的原发性喉接触性肉芽肿患者共49例，其中男性48例，女性仅1例；年龄23～73岁, 平均51岁；右侧触性肉芽肿27例，左侧触性肉芽肿21例，双侧1例。收集每一例患者的症状和持续时间，主要症状包括：咽异物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、声嘶、易发声疲劳、恶心和反流；获取所有患者吸烟（每天10支，5年以上）、饮酒（5年以上）以及是否有长期用声过度和喉咽返流等信息。每位患者均进行喉镜检查。1.2 非手术治疗方法49例喉接触性肉芽肿均采用非手术治疗，主要为中成药治疗和病因治疗。中成药治疗为口服玄柏爽声方，每日２次，每次1包，口服4～6周。玄柏爽声方是我院60年代末70年代初形成的经验方，由玄参、山豆根、紫苑、蝉蜕、桔梗、黄柏、甘草组成，功能清热润燥、消肿止痛、开音利咽，对急慢喉炎有确切治疗效果。病因治疗包括：戒烟酒、声休；喉咽反流者，餐前口服奥美拉唑口服4～6周，每日一次，10 mg/次。每1～2月随访一次。肉芽消失后每3个月随访一次。每例病人随访观察2年以上。喉肉芽肿完全消失为治愈标准。2 统计分析非手术治疗对各种病因所致的喉接触性肉芽肿患者疗效的比较采用卡方检验。P﹤0.05认为差异具有显著性。3 结果49例（100%）喉接触性肉芽肿患者皆因咽异物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、声嘶、易发声疲劳、容易恶心等其中一种或数种慢性咽喉炎症状而就诊，伴随体征有声带慢性充血、肥厚等。声带突附近见灰白色或淡红色肉芽样隆起, 半个米粒到绿豆、黄豆大小, 表面光滑或稍有不平，但无粗糙感，肉芽基底较宽。其它相关病因分析：吸烟患者有18例（占37%），饮酒患者20例（占41%），有长期用声过度23例（47%），喉咽返流的患者27例（55%）。还有7例患者（15%）不明诱因（无吸烟、饮酒、用声过度和喉咽反流）。经玄柏爽声方和去除病因治疗后，49例喉接触性肉芽肿中，36例（74%）肉芽全部消失，肉芽消失时间为3～13月，平均为8.6个月。有喉咽返流的接触性肉芽肿病人治愈率为75%（20/27），而有用声过度、吸烟和饮酒情况的患者，其治愈率分别为63%（14/23）、83%（15/18）、79%（16/20）。另外不明原因患者的治愈率为71%（5/7）。不同病因所致的肉芽肿患者的疗效无显著差异（P﹥0.05）。此外，所有患者不论肉芽肿是否消失，其咽异物感、多痰、咳嗽、咽喉部疼痛、声嘶、易发声疲劳、容易恶心和反流等症状经治疗后均明显减轻或消失。4 讨论喉接触性肉芽肿多发生于声带后1/3杓状软骨声带突附近，大部分为单侧发病，偶有双侧同时发生，是声带突处黏膜破损溃疡、组织增生堆积形成的病变，病因复杂，机理不清。引起声带突粘膜损伤的原因有物理性和化学性因素，最明确的机械损伤是全麻插管损伤造成的披裂肉芽，因病因明确，多数病例通过非手术治疗后肉芽能消退，或者手术摘除后也不易复发。然而，很多原发性喉接触性肉芽肿，因病因不能十分明确，所以治疗效果不如人意。目前对原发性喉接触性肉芽肿认识尚不完全统一，主要因为原发性喉接触性肉芽肿发生机理机制尚未明确，病因复杂，如与喉咽反流、吸烟、用声过度等。但原发性喉接触性肉芽肿比较明确的一个致病因素是喉咽反流[2]。狗的动物试验也证实如此：将声带暴露后, 每天用胃液涂布20分钟, 经29次涂布后，粘膜出现溃疡，证明胃液对喉粘膜有损伤作用, 胃酸反流可诱发接触性溃疡和肉芽肿[3]。近来更强调喉咽反流酸性刺激是引起喉肉芽肿的首要因素。本组资料也证实这一点，喉咽反流病人高达55%。有喉咽反流引起的喉肉芽肿，首选抗酸治疗，并取得很好的治疗效果[4]，本组资料也显示，喉咽反流病人，通过抗酸治疗，肉芽消失率达75%，所以，喉咽反流性喉接触性肉芽肿，应首选抗酸治疗。但部分喉咽反流性喉接触性肉芽肿病人，对抗酸治疗无效，说明喉接触性肉芽肿还有其它病因。除了喉咽反流可以使喉粘膜发生接触性肉芽外，声带突相互撞击引起的喉粘膜损伤也是一个非常重要的原因。声带突表面是由一层很薄的粘膜，它直接覆盖在软骨上，当用声不当时，双侧声带突相互猛烈撞击. 造成磨擦创伤，继而形成肉芽，但笔者认为此创伤理论还需进一步的验证，因为用声不当的现象很多，如喉炎、声带小结、声带息肉、声带白斑都与用声不当有关，但它们并未出现喉肉芽肿。所以，喉原发性接触性肉芽肿的形成是多种原因共同作用的结果。本组资料显示，吸烟、饮酒、用声过度和喉咽反流作为喉接触性肉芽肿的诱因中，有2种及以上诱因的占57%，这也说明喉接触性肉芽肿病因的复杂性及治疗效果的差异性。玄柏爽声方是我院60年代末70年代初形成的经验方。玄柏爽声方由玄参、山豆根、紫苑、蝉蜕、桔梗、黄柏、甘草组成，功能清热润燥、消肿止痛、开音利咽。方中君药玄参滋阴降火，解毒利咽，能“消咽喉之肿，泻无根之火”，虚实均可用之，实证用之可防热毒伤阴，虚证用之可滋阴降火，对声带红肿、声带小结尤为有效。玄柏爽声方在我院临床应用四十余年，病人反应良好，对喉瘖（急慢性喉炎）疗效肯定。但玄柏爽声方对喉接触性肉芽肿是否具有治疗作用，尚未见相关研究报道。本文采用玄柏爽声方治疗喉接触性肉芽肿，经一段时间治疗后所有病人咽喉炎症状明显明显改善，或完全消退，玄柏爽声方在治疗慢性喉炎同时，可减轻刺激性咳嗽和清嗓动作, 从而减少双侧声带突的相互磨擦, 有利于创面的修复及肉芽消失，所以，口服玄柏爽声方和去除病因相结合的非手术治疗对喉接触性肉芽肿治疗有明显疗效，可惜未设对照研究，需进行深入照研究。
吴海涛 2018-08-07阅读量6549
病请描述： 喉是人体一个很重要的器官，喉有三大功能：呼吸、发声和保护功能。喉上通口腔，下连气管，是下呼吸道的门户，人的呼吸要经过喉部，如果喉出了问题，就会发生呼吸困难；严重时甚至窒息死亡。喉部有声带，这是人的发声位置，我们说的嗓子，实际指的就是这个地方。如果喉部有问题，就影响发音，声音嘶哑，如果把喉切除以后，人就不能讲话。人吃饭离不开喉的保护作用，喉部出现问题，人在吃饭的时侯，就会发生呛咳，所吃的东西会呛到气管。如果喉部有复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛肿瘤，就不能正常呼吸、讲话和吃饭。只有及早发现喉癌，在早期得到合理治疗，才能在根治喉癌的基础上，最大限度保留喉功能。为什么会得喉癌？ 喉癌，约占全身肿瘤的1%～2%，多见于40～70岁。喉癌在我国北方比南方发病率高，城市比农村发病率高，男性多于女性。目前，喉肿瘤发生率有增高的趋势，病因很复杂，比较明确的原因有：声带白斑癌变、喉乳头状瘤癌变、吸烟、空气污染等。喉癌有哪些类型？ 以声带为界，喉被分为声门上区、声门区、声门下区。声门上型为声带以上部位，如会厌、室带（又叫假声带）；声门区主要结构是声带；声门下区是声带以下部位。相对应，喉癌分声门上区喉癌、声门癌、声门下区喉癌。喉癌有哪些临床表现？一、声带癌：不同部位喉癌，临床表现不一样，如声门区癌，也叫声带癌，早期主要症状是声音嘶哑，并渐渐加重，严重时完全失音。声嘶如没有引起足够重视，未及时去耳鼻喉专科医院检查，肿瘤越长越大，声门越来越小，最后会出现呼吸困难，晚期声带癌会出现颈部肿大淋巴结（喉癌颈淋巴结转移）。二、声门上区癌和声门下区癌：为声带以外部位肿瘤，早期没有声嘶，但因癌肿刺激或癌组织坏死，咽喉分泌物增加，可引起咳嗽、痰多、痰中带血、咽喉部异物感、咽喉痛，晚期才会有声嘶，还可引起吞咽困难、气喘（呼吸困难）。声门上区癌容易出现颈淋巴结转移。怀疑喉癌，要做哪些检查？ 年龄在40岁以上，有长期吸烟史，声音嘶哑２周无好转，咽喉部有异物感与吞咽不适等症状，痰中带血，气喘，吞咽疼痛与吞咽困难，应到耳鼻喉专科医院检查（包括喉镜检查）。如发现新生物，医生会叫你做住院做病理活检以及增强CT检查。喉癌治疗方案 喉癌的治疗方案与喉癌部分和肿瘤大小有关、与医生所掌握的技术及经验有关、与医院的设备条件有关，另外，也与病人全身情况有关。医生可根据自已经验及病人要求采用最合适的治疗手段，如激光切除喉癌、喉部分切除术、全喉切除术。要防止治疗不足或过度治疗。一、激光切除喉癌 如肿瘤局限于一侧声带，向前没有侵犯对侧声带，向后没有侵犯声带突，这类喉癌可行激光切除喉癌。激光切除喉癌的优点很多，如不用切开气管（颈部不戴金属管），手术时只切除病变的声带，手术创伤很小，手术后第一天就可以出院。激光切除喉癌可保留发音功能，治疗效果也好，五年生存率达90％以上。二、喉部分切除术 如肿瘤范围再大一点，向前过前联合侵犯对侧声带，或向后侵犯声带突，此类要切除病变侧声带，还要切除对侧部分声带，这样才能降低复发率。喉部分切除手术创伤要比激光切除喉癌大得多，要切开气管，颈部要戴金属管数周到数月，部分病人如拔管困难，要终身戴金属管。手术后吃饭会短期呛咳，手术后只少二周才能出院。 声门上区喉癌，如会厌癌，向下没有侵犯声带，可行水平半喉切除术，即切除声带以上部分，也可保留发音功能。 喉部分切除术后7－10天左右可开始试吃，一般先试吃面条、混沌、馒头等不带水的食物。因为正常喉的结构被手术破坏，喉的保护功能受到不同程度的影响，开始试吃时，有时会有呛咳现象，也属正常，通过呛咳适应性训练后，呛咳慢慢会好转，等到喝水都不呛时就可拔除胃管，完全经口进食。三、全喉切除术 不适合行喉部分切除术的喉癌或晚期喉癌一般要行全喉切除术。 全喉切除术后10天到2周后，可开始试吃，一般先从流质开始，如没有咽瘘，第二天即可拔胃管，半流质经口进食。如发生咽瘘，要等咽瘘愈合后才能试吃。喉癌术后注意事项一、喉癌术后是否要放疗 医生和病人的共同目标是通过手术能彻底切除喉癌，争取术后不再放疗。大部分病人不需要术补充放疗，但还有一些病人要在术后补充放疗，术后放疗的依据是切缘不够。所谓切缘：即切除肿瘤时距肿瘤的距离。切除肿瘤时，要距肿瘤有一定的距离，不能紧贴肿瘤，距肿瘤越远越安全。早期声带癌行激光治疗时，要距肿瘤2mm以上；早期声带癌行部分喉切除术时，要距喉癌3mm以上；稍大一点喉癌，要距肿瘤5mm以上；中晚期喉癌行全喉切除术时，要距肿瘤10mm以上，这样才比较安全，术后复发的可能性较小。如达不到以上要求，术后容易复发，所以术后要补充放疗。二、喉癌术后、放疗后复诊 半年内每月一次，半年后1－2月一次，1年后2－3月一次。三、喉部分切除术后拔气管筒 行喉部分切除术的病人要切开气管，并戴气管筒，气管筒内管要每天清洗、消毒。术后如堵上气管筒，没有呼吸不畅，可堵住气管筒口经嘴呼吸，如堵上气管筒，有呼吸困难，建议不要堵气管筒。如堵住气管筒口经嘴呼吸，活动后、睡眠都没有呼吸困难，2－3周后可考虑拔除气管筒。拔除气管筒要得到医生许可，医生要根据病人呼吸情况决定什么时侯把金属管从颈部取出。 堵气管筒后，气管筒内管不必每天清洗、消毒。四、喉部分切除术后喉部长肉芽 喉部分切除术后，喉内可能长肉芽，3－4个月后会消退，如4个月后还未消退且较大，影响呼吸和发声，可手术切除肉度。五、全喉切除术后拔全喉筒 全喉切除术后要放全喉筒，全喉筒要每天清洗、消毒、更换。放置全喉筒的目的是防止气管口缩小，全喉筒一般要放半年左右。如气管口很大，也可提前拔除（有的病人术后1－2个月就可拔），拔气管筒前，要得到医生同意。六、全喉切除术后发音训练 全喉切除术后，病人不能正常发音，但术后一个月，可到我院进行食管发音训练，也可利用电子喉进行发音练习。如食管发音和电子喉发音都不理想。可选择安装发音管辅助发音。
吴海涛 2018-08-07阅读量5517
病请描述：简介： 听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，为良性肿瘤，确切的称谓应是听神经鞘瘤，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为单侧，两侧同时发生者较少。 听神经瘤是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的8%～11%，占桥小脑角肿瘤的75～95%。多见于成年人，高峰在30～50岁，15岁以下和65岁以上少见，无性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。 解剖： 听神经包括前庭神经和耳蜗神经，与面神经共同走行于内听道中。周围毗邻小脑、脑干、颅神经。 临床症状： 耳鸣或发作性眩晕，一侧听力进行性减退至失聪。 进食呛咳，声嘶，咽反射消失或减退，同侧角膜反射减退或消失，面瘫等。 走路不稳，眼球水平震颤，肢体运动共济功能失调。 头痛，呕吐，视乳头水肿。 检查： 头颅增强MRI、头颅骨窗CT、听力检测、前庭功能试验（冷热水试验、前庭神经直流电刺激试验）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、面神经功能试验、听觉脑干反应（ABR）等。 治疗： 首选手术治疗：显微镜下或者内镜辅助尽可能安全、彻底地切除肿瘤，避免周围组织的损伤。手术入路主要有：乙状窦后入路、经中颅窝入路、经迷路入路。 放射治疗：立体定向放射治疗(γ-刀、X-刀)，可以用于肿瘤体积较小（<2cm）、术后残余复发或者身体条件差不能手术者。 药物治疗：药物治疗还处于探索阶段。分子生物学发现merline在神经鞘瘤发生发展的重要作用以及可干扰靶点提供一定的治疗手段。例如贝伐株单抗、PTC299、曲妥株单抗、厄洛替尼、拉帕替尼等。 病例：女，30岁，因眩晕、进食呛咳伴一侧听力进行性下降入院。 头颅MRI示：左侧桥脑小脑角占位性病变，短T1长T2，不均匀强化，脑干、小脑及四脑室受压明显。CT显示左侧内听道扩大。手术：乙状窦后入路听神经瘤切除术术后患者恢复顺利，面神经完整保留。术后即刻头颅CT检查术后随访头颅MRI。
高阳 2018-07-17阅读量8685
病请描述： 声带白斑病因的研究 陈敏 吴海涛 （复旦大学附属眼耳鼻喉医院，上海） 【摘要】声带白斑被认为是喉鳞状细胞癌前病变之一，术后容易复发，并且存在癌变的可能，了解声带白斑的病因研究进展，针对病因进行尽早防治，对于声带白斑和喉癌的诊断及治疗具有重大意义。 【关键词】声带白斑，病因，癌前病变。 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，主要的病理类型为鳞状细胞癌。声带白斑又称喉白斑，指声带粘膜表面呈白色斑块状隆起、也可呈白色脚状突样病变[1]，是由于声带粘膜上皮生长异常或成熟异常及过分角化引起的喉炎症改变。其病理类型差异较大，包括炎性或单纯鳞状上皮增生（角化、过度角化、角化不全）和异型增生（轻度、中度、重度）。喉粘膜上皮的过度角化具有一定的恶变倾向[2]，在临床上常声带白斑也被称为喉鳞状细胞癌的癌前病变。目前认为病变程度和不典型增生程度是声带白斑复发和癌变的危险因素[3]。临床常见症状为声嘶，治疗方式为保守治疗和显微喉镜下切除有白斑的声带粘膜。 声带白斑多见于40岁以上的男性，其发病可能与吸烟、嗜酒、胃咽反流等局部因素及维生素A缺乏等全身因素有关。但其病因尚不明确，现就声带白斑的病因研究进展作以下综述。 1.物理因素 声带白斑的发生与长期用声有关[4]，声带发声损伤引起的微血管损伤，可能造成大分子免疫复合物沉积在受损的微血管，从而引起继发炎性改变[5]，这可能与声带白斑和声带小结的形成有关，但是有的患者有声带小结却并不伴有白斑，因此用声不当与白斑的关系需要进一步明确。 2.化学因素 最近有研究表明吸烟在喉部慢性疾病发病中作为了一种独立影响因素存在[6]，除了吸烟、嗜酒，近些年有很多关于反流与声带白斑相关性的研究。Beltsis等通过24小时pH监测声带损伤切除者的胃食管反流和咽喉反流情况进行检测。结果与一般胃食管反流患者相比，咽喉反流在声带损伤患者中更普遍存在[7]，胃食管反流与咽喉反流常同时存在。Kelly等发现长期暴露于胃蛋白酶作用下的下咽部鳞状细胞的细胞迁移与集落形成能力高于对照组，提示长期胃蛋白酶的作用促进了气道上皮癌变与转移[8]，说明了胃食管反流引起了胃蛋白酶在咽喉部的致癌作用。 但李湘平等通过对19例声带癌及17例声带白斑拟行手术治疗的患者，术前进行吸烟饮酒等生活史采集，24小时多通道腔内阻抗-PH监测，与16例健康成人对照比较。结果发现声带癌和声带白斑患者发生咽喉反流、胃食管反流与吸烟史、饮酒史均未发现相关关系。虽然反流阳性率较高，但反流与声带白斑的相关性缺少统计学支持，应重视反流内容物非酸反流对声带粘膜的损伤[9]。 长期胃咽反流的刺激可能在声带白斑的形成中起到一定的作用，但是否是白斑及喉癌的独立危险因素还存在争议。 3.生物因素 相关研究的流行病学数据和结果表明人乳头状瘤病毒可能是上呼吸道肿瘤的危险因子之一。同样在喉癌的癌前病变中也起到了一定作用，在16例声带白斑中有6例检测到有HPV 的DNA存在[10]。Waters等人通过对15例声带白斑患者进行组织活检，结果1例为HPV阳性，14例为阴性，所有患者在之后的随访中均未发生恶变，所以认为人乳头状瘤病毒在非进展性、高分化的喉部病变中可能并不起作用[11]。但最近有研究认为HPV感染与喉鳞状细胞癌和癌前病变有关,但危险因素与亚型分布没有显著相关性[12]。尽管HPV是否与声带白斑的发生有关，目前还不能确定，但HPV的检测对于临床诊断喉癌和癌前病变还是具有有重要意义的。 有关于喉癌患者喉粘膜微生物研究表明幽门螺杆菌（HP）定植于喉粘膜，喉部可能作为其传播中的感染微环境之一，推测HP的感染可能是喉癌的危险因素[13]。那么，声带白斑的发生是否也与HP的感染有关，尚需要研究证明。还有EB病毒感染与鼻咽癌的高度相关，未查到EB病毒与白斑的相关记录，但是与EB病毒感染相关的疾病有传染性单核细胞增多症、慢性活动性EB病毒感染、噬血细胞综合征、鼻咽癌、淋巴瘤及X连锁淋巴组织增生性疾病等疾病患者的免疫功能有不同的改变,与感染EB病毒引起的免疫系统紊乱有密切关系[14]。那么声带白斑的发生可能也是由于免疫功能的改变造成的，其是否也与EB病毒感染有关需要进一步研究。有研究直接检测慢性喉炎患者组织中的细菌，提示慢性喉炎与细菌细胞膜有关[15]。细菌细胞膜是否也与声带白斑的形成有关？因此声带白斑与微生物感染的关系还值得进一步的研究。 4.炎症因子 4.1 成纤维细胞在组织损伤后的修复过程中起着关键的作用，在调节细菌感染引起的炎症反应中，能表达一些炎症介质。King等人将来自息肉、瘢痕和正常组织的声带成纤维细胞（VFF）与CD14 +单核细胞共同培养7天，再加入脂多糖（LPS），收集培养上清液，ELISA检测TNF-α，IL-6，IL-8，IL-10，IL-1，IL-12，MCP-1的浓度。24小时后在脂多糖作用下，与VFF共同培养的巨噬细胞中TNF-α，TNF-β，IL-1，IL-12和IL-10表达相比正常的VFF和CD14 +单核细胞的对照组显著增加[16]。声带息肉及瘢痕VFF可以调节异常炎症反应，那么声带白斑作为一种慢性炎症疾病，VFF和巨噬细胞分泌的炎症介质可能也参与其中。 4.2 白细胞介素10启动子单核苷酸多态性与声带白斑的易感性研究发现，IL-10启动子区一1082／-819／-592多态性及血浆中高浓度的IL一10与声带白斑的发生有关，同时，突变基因型与IL一10血浆浓度有关[17]。声带白斑患者中IL-10启动子区多态性位点的突变率较正常对照人群高，突变的基因型调节血浆中IL一10的浓度，使此类人群体内IL-10处于高水平，高水平IL-10通过下调巨噬细胞表面分子，调节自身的达到抑制效应，这些巨噬细胞的表面分子能够降低对T细胞的抗原提呈功能，从而进一步抑制T细胞介导的肿瘤免疫功能。因此，IL-10可以作为一个喉癌癌前病变(声带白斑)的危险指标和预后的影响因子。 5.免疫异常 树突状细胞（DC）作为体内最重要的抗原呈递细胞，它的功能是提醒适应性免疫系统警惕潜在威胁，将外源或致病性的分子(称为抗原)呈递给效应细胞，使其对感染或肿瘤生长做出应答。金丹等研究报道声带息肉、喉黏膜白斑及声门型喉鳞癌均存在免疫活动异常，声带白斑组织中DC数量较正常组增高，但较声带息肉组减少[18]。表明声带白斑的免疫功能减低程度更大，提示这是喉黏膜白斑易癌变的一个危险因素。病变从喉黏膜白斑发展到声门型喉鳞癌，DC数量减少，说明癌前病变的喉黏膜炎症等因素的持续刺激，使机体的免疫系统受到抑制，导致机体免疫逃逸的发生，最终癌变，因此喉黏膜白斑组织中免疫系统监视功能的减弱是从癌变前的阶段向恶性转变的重要原因之一。 6.基因蛋白调控 6.1.热休克蛋白70(HSP70)是所有原核和真核细胞在高温或应激情况下产生的一组非常保守的蛋白质分子, 作为分子伴侣可以控制蛋白质的质量或与许多重要的调节因子相互作用调节细胞的增殖、生存和死亡。杨田田等发现HSP70及其上游调控因子HSF1在喉乳头状瘤、声带白斑中的表达高于声带息肉,差异有统计学意义,声带白斑在所有组织中表达最高[19]。因此，推测声带白斑的发生可能与其高表达的HSP70 有关。 6.2 近年来的研究表明，Notch 信号通路在不同器官的多种细胞类型中对细胞的增殖分化发挥着重要作用，可能诱发包括恶性肿瘤在内的多种疾病。Notch 1 是Notch 信号通路中重要的跨膜蛋白。徐成志等人运用免疫组化的方法，检测喉癌组织中Notch 1 蛋白的表达，同时选取不典型增生、声带白斑、声带息肉标本作为对照，喉癌组织中Notch 1 蛋白高表达率为61.3%，不典型增生中高表达率为13．3％，声带白斑中高表达为10.0%，声带息肉中无高表达[20]。这提示Notch 1与声带白斑的形成以及喉癌的发生发展有一定的相关性。 6.3基质金属蛋白酶（MMPs）几乎能降解ECM中的各种蛋白成分,破坏肿瘤细胞侵袭的组织学屏障，在肿瘤侵袭转移中起关键性作用，从而在肿瘤浸润转移中的作用日益受到重视，被认为是该过程中主要的蛋白水解酶。Bartlett等对临床诊断为声带白斑的患者的声带组织活检的结果表明，在异型角化上皮中四个基因（IGF-1、EPDR1、MMP-2、S100A4）相比非异型角化上皮细胞显著上调，基质金属蛋白酶(MMP-1, MMP-2, MMP-9)基因的表达不同提示疾病的发展与细胞外基质的变性与血管的生成有关[21]。Sandner等研究发现胃液作用下MMP9的表达显著上调，并且DNA 链的断裂增加。反流引起的基因不稳定性变化可能会导致适合肿瘤生长的微环境的改变[22]。声带白斑的癌变可能与基因型有关，这将为今后临床诊断提供帮助。 6.4通过检测Rab coupling protein（RCP）mRNA及蛋白在头颈部鳞状细胞癌组织、癌旁组织、声带白斑中的表达，发现RCP在癌旁组织、声带白斑、头颈鳞癌组织中的表达呈梯形依次增高，差异具有统计学意义，而且RCP表达抑制后能明显减弱头颈鳞癌细胞的体外增殖、迁移及侵袭能力[23]。声带白斑组织中RCP的表达高于正常组织，提示RCP可能在白斑的形成，头颈鳞癌的恶性进展过程中发挥了重要作用。 6.5 细胞外基质为肿瘤转移的重要组织屏障，细胞外基质蛋白（ECM1）是肿瘤细胞和肿瘤微环境之间相互作用的分子基础，ECM1与多种恶性肿瘤的侵袭和转移相关。有研究通过分析细胞外基质蛋白1（ECM1）在8例喉良性病变、9例声带白斑和29例喉癌患者中的表达，有25%的喉部良性病变患者表达ECM1，78%的声带白斑患者表达ECM1，100%的喉癌患者表达ECM1[24]。这提示ECM-1在促进癌前病变（声带白斑）以及喉癌的发生、发展及转移过程中起到重要作用。 6.6 肿瘤抑制因子p53在维持基因稳定性与抑制肿瘤方面起着至关重要的作用，鼠双微基因（MDM2）蛋白在调节p53起着发挥重要作用，即使是表达上小的改变也会影响p53通路。MDM2的启动子序列单核苷酸多态性被证明与肿瘤危险因素的增加有关。Zhou等人对146名喉鳞状细胞癌、61例声带白斑和21例健康人进行MDM2基因型检测和血浆MDM2水平的监测，研究了MDM2-309启动子基因的多态性、血浆MDM2与喉鳞状细胞癌的相关性[25]。结果表明MDM2-309的GT基因型与TT基因型相比，不容易发展为白斑和喉癌，血浆MDM2水平在喉癌患者中更高。可以认为MDM2在喉部鳞状细胞癌的形成过程中起到一定作用。 7.其他因素 喉部的癌前病变常好发于40-50岁的男性[26]，Zhukhovitskaya等人对声带良性病变患者性别和年龄的调查发现，声带假性囊肿主要发生在年轻（18-39岁）女性，任克间隙水肿发生于老年（＞39岁）的女性，声带白斑和声带息肉主要存在于男性[27]。声带白斑的发生在男女比例上的差别，这可能是由于体内性激素水平的不同，喉的解剖以及发声生理上存在差异。 营养素的缺乏，维生素A的缺乏可能会造成喉上皮的角化，因此临床上维生素A常用于治疗声带白斑。有研究报道过维生素A缺乏的大鼠会表现出声带上皮的角化，并且角蛋白10 和谷氨酰转移酶1发生上调，表明在正常声带上皮中维生素A 通过抑制谷氨酰转肽酶的表达来抑制上皮的角化[28]。所以维生素A缺乏导致的谷氨酰转移酶的上调可能与喉上皮的角化有关。Erdogan等发现一定剂量的维生素A在声带息肉和声带小结的治疗中疗效并不明显，他们表示更高剂量或者更长疗程的使用是否在其他良性或恶性声带病变中有一定疗效还不确定[29]。 上呼吸道的阻塞可能也与声带白斑有关，例如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）患者夜间食管高压容易发生胃食管反流，其存在与反流相关的喉部其他疾病如声带白斑、任克水肿等的易感因素[30]。 综上所述，声带白斑的病因有很多，但尚无定论。最近几年的研究主要在胃咽反流和基因蛋白调控方面，但在微生物感染、炎症因子的介导以及免疫因素是否与声带白斑相关的研究不多。因此对于它的病因还需要进一步的研究，针对病因进行早期防治，对于声带白斑以及喉癌的治疗是极为重要的。
吴海涛 2017-03-14阅读量1.7万