病请描述：一、什么是胸腺？胸腺有什么功能？胸腺位于颈部和前上纵隔，大小、形态和分布差异较大，一般为左右两叶。胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，由淋巴组织构成。青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺是免疫神经内分泌网络中的一个重要器官，由淋巴组织构成。青春期前胸腺比较大，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺不仅是T细胞发育分化和成熟的场所，还是机体的重要中枢免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛病？病因是什么？胸腺切除后，会不会影响我的免疫功能？胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤，总体而言，生长缓慢，但有复发转移的风险。具体病因还不清楚。胸腺切除后，一般不影响成人患者的免疫功能。可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传因素有关。据美国国家癌症研究所（NCI）统计显示，男女发病比例基本相当，高发年龄位于 40-60 岁，年龄越小，肿瘤恶性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最为常见的前纵隔肿瘤，占 47%-50%，在所有纵隔肿瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些症状？ 1.体检发现，无症状 结节较小的患者，多数无症状，系体检发现，没有任何症状。 2.周围组织压迫症状 如果肿块较大，产生相应的压迫症状，可以包括：胸闷，胸痛（肿瘤直接压迫产生的症状），咳嗽，咳痰（肿瘤压迫肺组织），气急，气促（肿瘤压迫肺组织），声音嘶哑（肿瘤侵犯喉返神经），饮水呛咳（肿瘤侵犯喉上神经），上肢及头面部浮肿（肿瘤压迫无名静脉或上腔静脉）等，以及非特异性症状，例如发热，乏力等。头面部浮肿的典型表现治疗后，该患者头颈部肿胀明显好转 3.副瘤综合征 约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征（其中重症肌无力，MG最多见，且多见于 B2 型胸腺瘤）： （1）重症肌无力等神经肌肉综合症。约18%～50%的胸腺瘤患者并重症肌无力。而约8%～15%重症肌无力患者有胸腺瘤。肌无力症 状患者，主要症状包括：四肢无力，眼睑下垂，视物重影等，表现的特点是晨轻暮重，就是，早期肌无力症状轻微，晚上肌无力症状加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速症状好转。 （2）单纯红细胞再生障碍贫血（严重贫血），白细胞、血小板减少等血液疾病。 （3）低伽马球蛋白血症、T细胞缺陷综合症等免疫缺陷病，而易患感染。重症肌无力有哪些类型？（1）.延髓型或球型重症肌无力 主要表现为闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如;软腭肌无力，发音呈鼻音等都是常见的重症肌无力的早期症状。（2）.眼肌型重症肌无力眼睑下垂，视物重影等，在发病初期，大多患者症状在下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈规律的晨轻暮重波动性变化。典型的眼睑下垂复视就是眼睛看东西重影，可以左右重影，或上下重影。下图是典型复视的表现（3）.全身型重症肌无力早期通常表现为抬头困难，常用手托住头颅;严重者胸闷气短，行走乏力，不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持。四、胸腺瘤的典型CT表现是什么样的？1.非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块; 边界清晰; 多数密度均匀,也可发生囊变; 大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧； 直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。2.侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象：纵隔结构的包绕，直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。五 哪些前纵隔占位或前纵隔结节不是胸腺瘤？1.谢大夫，这个前纵隔占位是胸腺瘤吗？元芳，这个不是胸腺瘤，这是一个异位的纵隔胰腺，伴有病灶破裂腐蚀左肺上叶，造成左肺上叶感染。2.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个异位的甲状旁腺囊肿，不是胸腺瘤，它的位置更靠近颈部3. 谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个胸骨后甲状腺，不是胸腺瘤，它从颈部一直下降坠落到胸腔里。4.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部包含很多脂肪成分，以及钙化影，这些都是典型纵隔畸胎瘤的表现5.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这也是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部有个非常典型的囊内子囊，这也是典型纵隔畸胎瘤的表现。6.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个心包囊肿，不是胸腺瘤，但这个只能术中探查才能鉴别诊断。7.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个支气管囊肿，不是胸腺瘤，但有时候纵隔囊肿包括，胸腺囊肿，支气管囊肿，心包囊肿，术前很难鉴别诊断，有时即使CT结合磁共振也难以诊断。胸腺瘤往往也会合并胸腺囊肿，因此有时对于胸腺瘤和纵隔囊肿无法鉴别的情况下，必要时还是需要手术探查，依靠病理最终诊断。8. 谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺淋巴样（滤泡性）增生9.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺囊肿六 胸腺瘤与重症肌无力有什么关系？为什么会出现重症肌无力？胸腺瘤合并重症肌无力，术前要吃药吗？1.部分胸腺瘤患者合并肌无力，部分肌无力患者伴有胸腺瘤。2.为什么会出现重症肌无力？(这部分比较枯燥，看不懂的可以略去)人体在完成每一次骨骼肌肉收缩活动时，必需依赖于正常的神经肌肉接头传递过程。神经肌肉接头由图中①（突触前运动神经末梢）、②（突触后肌细胞膜）以及两者间的突触间隙组成。当一个运动指令由①传下时，会激活③（突触小泡）向突触间隙释放化学递质乙酰胆碱，而乙酰胆碱通过间隙移动到②（突触后肌细胞膜）时会与上面的④（乙酰胆碱受体）相结合，进一步激活⑤（肌细胞内的线粒体），从而完成肌肉的收缩，执行了运动指令。重症肌无力发生的原因在于病人体内免疫系统功能出现异常，产生了异常的自身抗体，防碍了乙酰胆碱和④（乙酰胆碱受体）的正常结合，从而导致运动指令不能有效下达，引起肌肉无力的症状。3. 伴有肌无力的胸腺瘤，如何治疗？手术前，应对患者重症肌无力的表现和症状进行评估，应在手术切除前接受药物控制。合并肌无力的患者，术前需要应用溴吡啶斯的明或联合激素类药物，治疗肌无力，待症状改善后，再行手术治疗。4.溴吡啶斯的明是什么药？价格贵不贵？ 溴吡啶斯的明是用于治疗重症肌无力的首选药物，部分患者，溴吡啶斯的明的胃肠道反应较严重，而无法耐受。溴吡啶斯的明口服后，也会增加患者的痰液以及呼吸道症状。每盒溴吡啶斯的明60粒，价格在40-50元左右一盒。5. 谢大夫，我口服溴吡啶斯的明后，症状好多了，可以不手术吗？ 不行的，溴吡啶斯的明治标不治本，主要用于缓解症状。重症肌无力是神经肌肉接头乙酰胆碱传递障碍的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相对增加了突触间隙的乙酰胆碱数量，并未触及重症肌无力的发病机制：自身免疫异常。手术切除后，多数伴有胸腺瘤的重症肌无力患者症状会缓解，可以逐步停药。七 前纵隔结节，疑诊胸腺瘤应该如何治疗近年来，随着影像技术提高，前纵隔小结节的发现率明显提高，这部分患者给临床工作带来巨大困扰，特别是小于2cm的纵隔小结节，术前诊断困难，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊肿，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，难于行穿刺明确诊断，同时术前诊断特异性低。1.这部分患者如果结节小于1cm，建议定期随访，不推荐直接手术。2.如果结节大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建议行微创手术切除。3.病灶介于1-2cm之间者，建议必要时行磁共振或PET/CT监测，如果提示纵隔囊肿可能性大，可考虑继续随访，如果提示实质性肿瘤，建议行手术切除。八 胸腺瘤是良性的还是恶性的，是癌吗？1.多数胸腺瘤是低度恶性肿瘤，但少数胸腺瘤表现为侵袭性病变，可以侵犯大血管，包括无名动脉，上腔静脉，肺动脉等，也可以出现转移，包括胸腔内转移，肺转移，胸膜转移，锁骨上淋巴结转移，甚至脑转移，骨转移等。2.还有些少数患者为胸腺癌。3.多数胸腺瘤患者表现为低度恶性肿瘤，表现为惰性肿瘤。九 胸腺瘤 术前应该做哪些检查1.胸腺瘤术前最好做薄层增强胸部CT（静脉打药水的CT），一方面评估纵隔病灶与周围血管或其他重要结构的关系如何？如果手术切除，有没有间隙能够提供分离；另一方面，评估胸腔内，胸膜或肺内有无转移灶。相当一部分胸腺肿瘤患者有肺或胸膜的侵犯或转移，术中需要局部切除肺组织。2.是否需要行PET/CT如果病灶较大，或疑诊胸腺癌时，还需要评估头颅磁共振，全身骨扫描或PET/ct，以排除有无远处转移的风险。3.术前肿瘤是否需要穿刺？ 如果预计肿瘤可以手术切除，术前不推荐穿刺，因为病灶位于胸骨后，有时难以穿刺。如果术前估计无法手术切除，或无法与其他恶性纵隔肿瘤（恶性生殖细胞肿瘤，恶性淋巴瘤，纵隔型肺癌）鉴别时，可以考虑穿刺明确诊断，经放疗或化疗，如果肿瘤缩小，可以再次评估有无手术切除可能。4.其他检查包括：肺功能，心电图，动脉血气，肌电图，腹部超声，下肢静脉彩超，新斯的明实验等。十 哪些胸腺瘤可以手术？哪些胸腺瘤不能手术？1.病灶局限型，与心脏大血管或肺血管之间存在间隙，不伴有明显远处转移者可以行手术切除。下面这两个肿瘤是可以手术切除的下面这2个肿瘤与大血管之间没有间隙，无法手术切除2.伴有远处转移（颅内转移，骨转移，肝转移等），锁骨上淋巴结转移，或者胸膜转移的胸腺瘤一般不推荐手术。3.少数III期或IV期胸腺瘤患者可以考虑行减瘤手术。十一 胸腺瘤如何手术切除 对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤，一般可选择胸腔镜的微创治疗，这种治疗创伤小，且围手术期并发症少，此外，对于部分有侵袭的胸腺瘤，如瘤体侵犯了心包或胸膜，也可以通过胸腔镜治疗。 对于一些体积较大，有侵袭的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通过传统的手术切除的方法来治疗。1.单孔胸腔镜微创手术元芳，你看下面的图是胸腔镜从四孔——三孔——双孔——一直过渡到单孔，切口减少，更微创。元芳，你看，这是单孔胸腔镜术后患者的切口，非常小。2.经颈部微创手术3.经剑突下胸腔镜手术4.经剑突下悬吊胸骨胸腔镜手术5.正中切口径路6.常规侧胸切口径路7.Clamshell切口径路十二 手术的一些特殊问题1.有些胸腺瘤患者，术中为什么要置换血管？ 侵袭性胸腺瘤，可以侵犯无名静脉，上腔静脉，甚至无名动脉。1.如果单纯侵犯左侧无名静脉，可以单纯行左侧无名静脉切断术，而不重建血管。2.如果侵犯右侧无名静脉以及上腔静脉，如果仅局部侵犯血管侧壁，可以只用心包片修补无名静脉或上腔静脉3.如果侵犯程度较完全，需要术中人造血管重建上腔静脉或右无名静脉。如果肿瘤侵犯无名动脉，可考虑行无名动脉置换术。但这些手术都要在大型的胸外科医疗中心开展。这例肿瘤侵犯前纵隔大血管，术中行人工血管置换手术2.有些胸腺瘤患者，为什么术后要拉呼吸机？较大的胸腺肿瘤，患者手术操作较复杂，术中切除重建结构较多，对于患者呼吸功能具有一定影响，如果术前合并肌无力症状，术后有可能需要呼吸机支持一段时间，帮助渡过恢复期。还有一些患者，肿瘤病灶侵犯双侧膈神经，为了彻底切除肿瘤，术中牺牲了膈神经，术后也非常容易出现呼吸功能不全。3.为什么有些患者术前没有肌无力症状，术后反而出现了肌无力表现？临床工作中，确实也遇到一些患者，出现类似表现，主要是术中操作，挤压牵拉肿瘤导致肿瘤内激素样物质入血，造成肌无力症状。4.手术后，仍存在肌无力症状，应该如何治疗？（1）溴吡啶斯的明（2）糖皮质激素 甲强龙，地塞米松，强的松等（3）免疫抑制剂（4）静脉丙种球蛋白（5）血浆置换十三 胸腺瘤是如何分期的？WHO胸腺瘤组织学分型：A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤；AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。 其中A型和AB型为良性胸腺瘤，预后最好，10年生存率约为80~100%；后面四种为低度恶性至高度恶性肿瘤，预后较差，10年生存率从70%依次降为15%左右。************************** Masaoka分期 ****************************** ****I期镜下和肉眼下，肿瘤包膜均完整IIa期镜下有包膜外侵犯IIb期肉眼下侵犯周围脂肪组织，或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯IVa期胸膜或心包内播散IVb期淋巴转移或血源性转移****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期对于预后的指导作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的预后如何？得了胸腺瘤，还能活多久？胸腺瘤手术切除率较高，Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关，Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%，相对于其他类型恶性肿瘤效果好。胸腺瘤的预后主要取决于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、肿瘤大小、伴随疾病的存在、术后辅助治疗等。十五 胸腺瘤术后要不要化疗或放疗？ 1.绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。 2.如果不是根治性手术，有病灶残留，需要进一步行放疗。 3. 如果术中无意中发现胸膜转移，需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。 4.如果是IV期胸腺瘤，需要进一步化疗。十六 胸腺瘤术后要不要靶向治疗？胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体 2（HER-2）等, 虽然积极探索，但多数效果不佳。十七 胸腺瘤复发后怎么办？1.胸腺瘤复发有哪些形式： -局部复发：指复发位于前纵隔，或复发部位与既往胸腺瘤切除部位相连续； -区域复发：指胸腔内的复发，但不与既往胸腺瘤切除部位相连续； -远处复发：则指胸腔以外的复发。胸腺瘤的复发形式多以局部和区域为主，通常胸膜是最常见的复发部位，约占所有复发的46%-80%，其次是肺部、纵隔，远处转移（脑、肝、骨等）常少于5%。2.胸腺瘤复发的表现如何？与初发胸腺瘤相似，包括局部压迫症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽等；神经内分泌症状：重症肌无力，约占复发性胸腺瘤患者的43%-54%；多数患者在复发时无任何症状，完全是由于术后胸部CT随访偶然发现的。例如下图 3.胸腺瘤复发的高危因素？胸腺瘤术前的Masaoka分期、WHO的组织分型和肿瘤组织大小均与胸腺瘤的复发密切相关。4.胸腺瘤复发的治疗措施？ 手术是治疗复发性胸腺瘤的主要方式。但是，由于以往手术产生的粘连，因此再次手术很难将肿瘤完全切除，完全切除率只有50%-60%。 不能接受再次手术的情况包括：单侧广泛病灶手术无法切除、双侧病灶、患者拒绝再手术或身体条件不允许、胸腔外病灶、双肺多发病灶、颈淋巴结转移等。放化疗，高温治疗等措施对于胸腺瘤复发治疗效果有限。十八 什么是胸腺癌？如何治疗胸腺癌？ 1.发病率 原发性胸腺癌是临床上比较少见的一种恶性肿瘤，占胸腺肿瘤的9.4%～36.3%。本病多见于成年男性,40～60岁多见。 2.主要症状 胸腺癌的临床表现主要是胸痛胸闷、咳嗽咳痰、乏力、体重下降等,与胸腺瘤极为相似,部分患者可无任何症状。少数患者还可以同时合并胸外综合征。 3.术前诊断 原发性胸腺癌的术前诊断主要依靠胸片和CT，常表现为纵隔肿块影，密度均匀无钙化，向周围脏器侵犯严重，脂肪间隙消失。但这些征象仍难以与恶性胸腺瘤鉴别。原发性胸腺癌的确诊的依赖于病理学检查，根据WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定义为C型,其诊断标准为肿瘤性上皮细胞具有明显的恶性细胞学特征，与发生在其它器官的癌相似。4.分类 胸腺癌可进一步分为鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、透明细胞癌、未分化癌等,以前两种最为常见。5.治疗方案 手术切除是首选;对于侵犯心包或肺者可以行扩大切除术;而对于已有明显外侵的病例，行姑息性切除可减轻肿瘤负荷，术后再辅以放疗化疗。十九 胸腺瘤总结总结一下，胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤，发展缓慢，但仍具有致死性，建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗，靶向治疗疗效均不理想，放疗主要用于手术后降低复发风险，或挽救性治疗，中药基本没什么效果。合并肌无力患者，术后还需要神经内科长期随访诊治。早期发现的胸腺瘤，单纯手术治疗可以根治，预后较好，不用过于担心。 早期胸腺瘤，可以采用单孔胸腔镜手术，或经颈部微创手术，或者经剑突下胸腔镜手术，费用3-4万左右，中晚期肿瘤需要开胸手术治疗；局部晚期肿瘤，可以行手术切除联合大血管重建治疗。 前纵隔占位，除了胸腺瘤以外，还包括：纵隔囊肿（支气管囊肿，胸腺囊肿，心包囊肿等），淋巴瘤，纵隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔细鉴别诊断。 前纵隔结节，除了胸腺瘤以外，还有胸腺增生，胸腺囊肿，胸腺脂肪瘤等，需要仔细鉴别诊断。二十 最后，谢冬大夫那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬大夫每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼（周五）/5楼（周二）或者住院部1号楼7楼主任医师办公室。
谢冬 2018-02-23阅读量1.7万
病请描述： 人的一生至少有两付牙齿。第一付是乳牙，在婴儿期6个月左右开始萌出，大约在2岁半左右长齐，乳牙一共有20颗。在婴幼儿时期，乳牙对咀嚼食物、营养吸收、生长发育以及颌骨的发育起到了重要的作用。从6岁起，乳牙逐步脱落，由恒牙逐步替代，到18岁左右，恒牙全部长齐，人的恒牙有28～32颗，其中有4颗是人们常说的“尽根牙”又叫“智齿”。从此，这第二付牙齿_x001f_——恒牙将为我们服务到终生！随着年龄的增大和人的逐渐衰老，常常会出现部分牙齿或全口牙齿的脱落，这时我们就需要假牙来帮助完成“恒牙所未完成的事业”，因而，人们常把假牙亲切地称作人类的“第三付牙齿”。 牙齿缺失后应该及时镶配假牙 拔牙或掉牙后不及时镶配假牙，时间久了两旁的牙齿就会向缺牙空隙倾斜，缺牙处相对的上（或下）牙会逐渐伸长，这些牙齿的倾斜或伸长会造成它们之间的不正常接触或使牙缝变宽，从而出现食物嵌塞，长期的食物嵌塞会刺激牙龈发炎、萎缩，时间久了会引发牙周组织发炎，牙槽骨吸收，牙齿松动甚至脱落。长期嵌塞还容易引起牙齿邻接面发生龋齿，出现疼痛等不良后果。 牙齿缺失所造成的不良影响是多方面的，产生的危害有时是严重的，主要表现为： （1）咀嚼功能减退。正常人进食时由牙齿将食物咀嚼磨碎，刺激唾液分泌并与食物混合便于吞咽，同时唾液中的消化酶能帮助消化，咀嚼还能刺激胃肠蠕动，促进胃液和胆汁分泌，也有助于消化吸收。磨牙或全口缺牙较多时，对咀嚼功能的影响较大，唾液分泌减少，胃肠蠕动减慢，未经充分咀嚼的食物进入胃肠，使其负担加重，从而导致胃肠功能紊乱，影响人体的营养吸收，严重者可出现消化系统的疾病。 （2）影响面容美观。面形在人体美中占有重要地位，面部外形的美观与协调是由完整的牙列来维持的。有一口健康、整齐、洁白的牙齿，笑容才会更加灿烂！当牙齿全部缺失后，会出现面下部变短，面颊部和周围肌肉松弛、唇、颊部内陷，口角下垂，面部变形且皱纹增多，整个人看起来比同龄人显得苍老。 （3）影响发音。牙齿是口腔发音的辅助器官，当前牙（门牙）缺失或全部牙齿缺失时，会出现不同程度的发音障碍，发音不清楚、不准确，听起来就像漏风一样，尤其是唇齿音和舌齿音更不清楚，甚至出现发音失真等情况。 （4）对剩余牙齿有不利影响。当个别牙缺失后，出现口腔咀嚼力分配不平衡，有些余留牙受到的咬合力过大而出现创伤，引起牙龈萎缩，牙槽骨吸收，牙齿松动等牙周疾病。如果长时间不镶牙，会造成缺牙间隙相邻的牙齿倾斜移位，上下对应的牙齿逐渐伸长，咬合关系和牙齿排列出现错乱，引起食物嵌塞，进一步引发龋齿和牙周病。 （5）会引起颞下颌关节紊乱症。牙齿缺失较多时，剩余牙齿倾斜、移位、向对侧伸长等现象，使咬合关系紊乱，阻碍了下颌骨的前伸和左右运动。有时因一侧缺牙，长期用另一侧咀嚼，形成偏侧咀嚼习惯，使肌肉出现张力不平衡，长期会造成面部关节区不适，甚至出现疼痛、张不开口、关节弹响等症状，临床上称为颞下颌关节紊乱症。 拔牙后多久镶牙为宜？ 拔牙以后牙龈、牙槽骨会有一个从创口愈合、快速吸收到基本稳定的过程，时间一般在3个月左右。镶牙的时机，根据病人的要求和具体情况的不同，可分为临时修复和“永久”修复。 临时修复：由于前牙缺失对美观、发音的影响比较大，多数患者会要求尽可能早点修复。这时可以在拔牙后3~6天临时镶牙，过3个月当牙床吸收稳定后重新镶牙。甚至有时在拔牙之前就取好模型，制作假牙，拔牙后2小时就可以戴上临时假牙了。 牙周炎患者部分牙齿拔除，剩余牙齿有不同程度的松动，如果等到3个月后镶牙，剩余的牙齿可能已经不堪重负，又需要拔牙了！所以在这种情况下，首先要尽快使患者的咬合力分散、平衡，减轻剩余牙齿的压力，建议拔牙一周后镶临时牙，保护余留牙齿，半年后重新镶牙。 “永久”修复：一般指拔牙后3个月，牙床变化较为稳定时进行镶牙。但是所谓“永久”并不是指使用一辈子不会坏，而是相对而言使用时间比较长久。而且一般不主张一付假牙使用几十年，因为人的牙床在缓慢地变化，而假牙不会变化，所以若干年后假牙与牙床必定不再合适，必要时建议重新镶牙。 临时假牙和“永久”假牙在材料、工艺、费用上是基本相同的，而不是一般想象中的“临时”即意味着简易、粗糙、廉价。因为所谓临时假牙只是使用时间较短，而在这段时间中其发挥的对剩余牙齿的保护作用却是十分重要的，因此对材料、工艺和设计都有较高的要求。如果一味追求简易廉价，对剩余牙齿的保护将有害无益。 假牙的种类真不少 假牙大致可分为5种类型。 （1）全冠：也就是人们常说的“牙套”。当单个牙齿有大部分缺损，简单补牙已经不能奏效的时候，就需要全冠来修复。当牙齿经过根管治疗（即“抽牙神经治疗”）以后，牙体组织容易脆裂，这时也需要做“牙套”把牙齿保护起来。 做“牙套”有多种材料，有金属，有烤瓷，还有全瓷。金属全冠包括普通非贵金属和贵金属，普通非贵金属由于硬度过高，对某些人群可能会出现过敏反应等原因，已经应用越来越少。贵金属全冠主要指金合金，由于软硬适中，刺激性小，做“牙套”时磨除牙体组织较少，应用较多，主要用在后牙。目前应用最广泛的是烤瓷冠，就是人们常讲的“烤瓷牙”，它有一层金属内胆，外包一层面瓷，由于色泽与真牙接近，受到人们欢迎。烤瓷牙的金属内胆也分为非贵金属和贵金属，非贵金属硬度较高，对牙龈和粘膜产生刺激性的机率可能稍高；贵金属一般指金合金，有一定“韧性”，相对降低了烤瓷牙崩瓷损坏的机率，对牙龈粘膜的刺激性小，并且金色温暖的色泽印衬使表层瓷面的色泽更加美观。全瓷冠有一层瓷质内胆，外包一层面瓷，色泽通透、逼真，是前牙美容修复的首选，随着切割陶瓷工艺技术的飞速发展，全瓷牙的强度已经能够满足后牙区的假牙修复。其不足是需要磨除的牙体组织略多。 （2）固定假牙：又称固定桥，对于一个或少数连在一起的缺牙，可以利用缺牙两端的健康牙作为基牙（少数情况可利用一端基牙），在其上做“牙套”，并且与中间的假牙连接成一个整体，粘结在基牙上，形成一付固定桥，两端的基牙就是“桥墩”，中间的假牙是桥体。这种假牙是固定在口腔中的，不需要摘戴，与真牙比较接近，使用方便。由于没有托板和“钩子”，所以异物感少，比较舒适，固定假牙一般都用烤瓷牙或全瓷牙，比较美观，患者容易接受。但是固定假牙对基牙的要求较高，需要基牙足够健康，能够负担得起额外的压力而不至于受伤，另外相对活动假牙而言，固定假牙的费用稍高。 （3）活动假牙：顾名思义是指患者可以自己戴上取下的假牙。活动假牙由托板、卡环（钩子）和人工牙等组成。早期的活动假牙多数是塑料托板和钢丝冷弯卡环，工艺简单，价格低廉，卡环弹性好，但是对剩余牙齿容易造成不良的受力影响。如今的活动假牙多数将金属托板、卡环、支托和连接体等部件通过金属整体铸造工艺来制作完成，设计形式丰富，受力分布更加均衡，有利于对剩余牙齿的保护，如果使用钛金属，假牙会更轻巧，患者比较容易适应，价格也会略高。临床上还有一种没有金属卡环（钩子）的活动假牙，称为“隐形义齿”，最大优点是使用弹性塑料，不用金属卡环，基托颜色与口腔粘膜相近，比较美观。一般在少数前牙缺失时使用，具体情况应听取医生的建议。 （4）全口假牙：即修复全口缺失牙的活动义齿，由托板和人工牙组成。早期的全口假牙一般是塑料托板加瓷牙，如今的全口假牙多数是高强度树脂托板或者金属铸造托板，金属托板的好处是能够传导温度感觉，托板较薄，如果用钛金属，份量会更轻；人工牙如今一般使用各种高强度树脂牙，瓷牙由于其本身的一些缺陷，已经很少使用。 （5）种植牙：是在颌骨中缺失牙齿的位置“种”入一个“人工牙根”，然后在人工牙根上做全瓷牙冠，恢复出一个完整的人工牙齿，其功能与外观与真牙相似。“人工牙根”是纯钛金属制成的种植钉，通过小手术植入牙槽骨，并与周围骨组织结合。种植牙应用于临床在国外有40余年历史，进入我国也有近20年，特别在近10年得到飞速发展，材料和技术已经相当成熟，成功率高，适应人群越来越广，其突出的优点是对周围其它牙齿几乎没有影响，美观舒适，代表了未来缺牙修复的发展方向，目前唯一的障碍是价格偏高。 镶活动假牙好还是镶固定假牙好？ 活动假牙适用范围广，从缺失一颗牙到全部牙缺失均可采用，镶牙时磨牙较少，假牙取出清洁比较方便，损坏后相对容易修理。但是戴用时有一些异物感，没有固定假牙感觉“舒服”，吃饭时会有食物嵌塞，每日摘戴较麻烦。固定假牙没有托板，没有“钩子”，体积小，靠粘结剂固定在缺牙区隔壁的牙齿上，异物感少，无需摘戴比较方便。但是镶牙时磨牙较多，有时还需要“抽牙神经”，假牙一旦损坏难以修理。 随着口腔材料和口腔工艺的飞速发展，固定假牙和活动假牙都已今非昔比，有了长足的进步。固定假牙现在有非贵金属烤瓷牙、贵金属烤瓷牙、全瓷牙，色泽做得越来越逼真，材料的刺激性越来越小。活动假牙也早已不再是以前的塑料加钢丝，而是采用了金属整体铸造工艺，材料有鈷铬合金、纯钛、维他灵钢（鈷铬合金+钼）等，托板越来越轻薄，“钩子”越来越细巧，给人的感觉越来越舒适。 固定假牙和活动假牙各有所长也各有不足，镶假牙不同于去商店选购商品，可以按顾客的意愿随意挑选，而选择何种类型的假牙首先取决于患者自身的口腔条件，其次也应考虑到患者的经济承受能力。从专业角度讲，对于每一位患者没有哪一种最好，只有哪一种更适合！所以当患者需要镶假牙时一方面可以提出自己的愿望和需求，同时更应该听取专业医师的建议，在医患双方取得共识的基础上，作出恰当的选择。 近年来，种植牙技术发展很快，它相比传统的固定假牙和活动假牙有许多优势，如：没有托板和“钩子”、体积小、固定在口腔里不用摘戴、几乎不用磨牙、有的损坏后还能取出修理、使用感觉几乎与真牙差不多，它的不足是需要做一个小手术，对患者的全身健康状态有一些要求，同时目前的费用还相对较高。随着技术的日益成熟，种植牙的成功率不断提高，现在至少在90%以上；适应症不断扩大，以前不能做的如今很多都能做；年龄要求也不断放宽，七、八十岁的老人只要身体状况许可也能做种植牙，所以种植牙也为缺牙患者镶牙提供了一种新的选择。 烤瓷牙是否有毒性？对身体是否有害？ 烤瓷牙分为非贵金属烤瓷牙和贵金属烤瓷牙。贵金属烤瓷牙有金合金内胆，与人体组织的相容性好。非贵金属烤瓷牙的金属内胆有镍铬合金与钴铬合金，目前临床使用钴铬合金为主。有时非贵金属离子会在牙龈边缘沉积，形成一条难看的深色颈线。为使合金的性能达到相应的要求，在钴铬合金中含有微量的铍元素与镍元素，多量的铍可能对人体有不利影响，大量接触镍的某些职业人群可能会出现过敏反应。在正规大医院和大型加工所制作烤瓷牙的金属材料几乎全部由欧美专业公司生产，并经过了大量的毒理试验和动物实验，都经过美国、欧盟和中国的药品管理权威部门的安全认证，证明这些材料是在人体安全使用范围内。迄今为止尚未发现与镶烤瓷牙直接相关的病例报道。 “是药三分毒”，所有的药物都会对肝脏带来负担，患者恐怕不会因为担心药物的毒性而放弃用药，关键是要看这些不良的因素是否在安全可控的范围内！为了进一步减少人们对铍元素和镍元素的不良心理感受，目前已经出现了不含铍元素的钴铬合金以及不含铍且不含镍的钴铬合金，还有钛合金烤瓷牙，人们在镶配烤瓷牙时有了更多的选择 不拔残根可以镶假牙吗？ 有不少患者要求镶牙时口腔中常常还留有残根，舍不得拔除，要求医生设法保留。事实上，残根能否保留，应该视具体情况而定。主要通过X线片看牙根在牙槽骨内的长度、牙根尖和牙根周围骨组织的健康状况以及牙根本身有无折裂等病变，同时还要看牙根面的龋坏情况和根面周围牙周组织健康状况，综合判断牙根的保留价值。如果保留价值不大，则建议拔除；如果可以保留，则首先要将牙根做根管治疗（抽牙神经治疗），然后根据不同的需要，在牙根上做不同的修复体，如：有的是做根桩和牙冠修复，有的是根桩和磁性修复体，有的是做根面帽等等。总之，必须经过完善的治疗和相应的修复，才有可能保留牙根，然后进行假牙修复。 哪些人群适合做种植牙 最适合做种植牙修复治疗的人群： 1.全口缺牙并且牙槽骨严重吸收，常规的全口义齿无法达到稳定固位者 2.各种原因颌骨切除后，常规修复难以实施者 3.咀嚼系统肌肉协调功能障碍（如帕金森氏征），或咀嚼系统行为异常（如下颌过度活动）致使不能戴用活动义齿者。 4.戴用易发生黏膜压痛、溃疡，反复修改不能解决。 5.特殊职业，前牙缺失只能做固定修复而基牙条件不足者 6.从心理上完全拒绝活动假牙但是做固定假牙口腔条件不足。 优先考虑种植义齿治疗的病例 1.希望做固定义齿，但现有余牙条件不足（如游离端缺失、过长缺牙间隙、无牙颌等） 2.少数缺牙，但不愿接受大量磨除牙体者 3.希望做固定义齿，但属龋病高危病例，现有余牙预后较差者。 哪些人不宜做种植牙 绝对禁忌症 1.外科禁忌症：因全身状况不宜施行任何外科手术，如近期有心梗发作、患有严重的系统性疾病未得到有效控制、恶病质营养健康状况低下等。 2．精神疾病患者、严重心理障碍者、情绪极不稳定者、智力障碍者、过度嗜烟、酒者及吸毒者。 相对禁忌症：一些疾患需待治愈或有效控制后才可实施 1.急性炎症感染期，如流感、气管炎、胃肠炎、泌尿系统感染等在病变为治愈前不宜种植。 2.服用抗肿瘤化疗、抗凝血制剂、皮质类激素等药物期间。 3.慢性疾病未得到有效控制者。 不适合接受种植手术的时期： 怀孕期妇女、颌骨发育未完成的青少年（女＜15岁，男＜18岁＝ 口腔颌面局部禁忌因素 1.缺牙区域骨组织1年内接受过放射治疗。 2.各种原因张口受限，手术操作明显障碍者。 3.准备种牙的区域口腔黏膜有病变如急性炎症、白斑、红斑、扁平苔藓。 4.夜磨牙、紧咬牙等不良习惯不能有效控制，种植体受创伤性负荷风险很大。 5.上下颌骨的水平位置关系异常或垂直位置关系异常导致修复困难。 6.颌骨骨量不足，但因各种原因不能通过植骨手术增加骨量。 除此之外，吸烟对于种植牙患者的预后效果具有明显的不利影响，一般要求种植牙患者应予戒烟。 种植牙的修复步骤 目前种植牙有多种系统，主要分为种植体“外露型”与“埋伏型”两大类，根据不同的类型，常规种植一般分为3～4个修复步骤。 第1步：医生会详细询问患者的病史、健康状况，并做全身和口腔检查，如：拍口腔全景X片（必要时需要做颌面部CT）、测血压、查血常规等，以了解缺牙区的骨质和骨量，确定是否适合进行种植手术，然后制订相关的治疗方案。 第2步：方案既定，即在专门的小手术室，在局麻下，用专用种植机在牙槽骨上制备适合大小、深度的孔洞，然后将相应尺寸的人工种植体植入缺牙部位的牙槽骨内，覆盖根面帽，缝合牙龈。如使用“埋伏型”种植系统，则将种植体根帽封闭在牙龈粘膜以下，表面看不见；而使用“外露型”种植系统则将种植体根帽暴露在牙龈平面以上，表面可见。 第3步：4~6月后，“外露型”系统可以安装基台，取模型，制作全瓷牙冠，10天后，种植假牙就完成了。 “埋伏型”系统则需要局麻下切开牙龈，暴露种植体，安装愈合基台，使牙龈软组织成形。 第4步：2～3周后，将永久基台替换愈合基台，取模型，制作全瓷牙冠，10天后，种植假牙完成。 “埋伏型”种植体系统与“外露型”系统各有所长，“埋伏型”历史较悠久，安全性更高；“外露型”手术周期稍短，手术相对比较简便。目前，两类系统均有广泛应用，临床效果基本没有明显差异，应由医生根据具体情况和实际需要来作出选择。
程竑 2017-05-05阅读量1.3万
病请描述： 面神经麻痹俗称“面瘫”发病不受年龄限制，主要症状是口眼歪斜。 多数病人往往于清晨洗脸，漱口时突然发现一侧面颊动作不灵，嘴巴歪斜，病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟平坦，口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪，患病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作，鼓腮和吹口哨时，患侧漏气；进食时，食物残渣滞留病侧的口腔内，不自主流口水，眼泪水多。 引起面瘫原因：岩骨骨折、面神经鞘瘤、颞骨肿瘤、中耳炎、胆脂瘤、膝状神经节疱疹、腮腺肿瘤、腮腺炎、面神经炎、产钳拉伤等。最常见的是周围性面瘫。 通常可在1~2个月内完全康复，而面肌完全瘫痪的患者预后差异较大，但大多数能康复。如果病程超过3个月称为面瘫后遗症。 瘫痪侧面部平坦无表情，伴有麻木、沉重感、紧绷感，当面部上份受累时，受累侧闭目困难，出现眼底干涩、发红、刺痛为恢复眼睑不能闭合，可每隔几小时使用润滑眼药或眼罩保护眼睛。 少数病人会出现面瘫侧眼睑跳动，或者是面瘫侧面部感觉异常有针刺样、烧灼样疼痛感。 面瘫持续6~12个月或更长时间，是由于炎症损伤面神经使得细胞产生破坏，机体在恢复受损的组织时就会产生粘连使得神经传导异常，渐渐的还会出现大面积的萎缩或者是增生。长期的面瘫严重影响患者日常生活，可产生自卑害怕与外界交流的情况。 治疗方法：是将受损黏连的神经进行松解并梳面瘫持续6~12个月或更长时间，是由于炎症损伤面神经使得细胞产生破坏，机体在恢复受损的组织时就会产生粘连使得神经传导异常，渐渐的还会出现大面积的萎缩或者是增生。长期的面瘫严重影响患者日常生活，可产生自卑害怕与外界交流的情况。理，使得神经传导慢慢恢复。术后患者明显感觉面部松弛很多，不受控制的眼睑可以正常的闭合。术后面瘫症状会进一步好转，多数病人接近正常。
李心远 2017-05-04阅读量2.4万
病请描述： 面瘫症状 1、一侧面部表情肌出现不对称瘫痪：患者面部表情动作完全丧失，眼睛不能完全闭合，前额 无皱纹，鼻唇沟平坦，口角下垂，口唇向健侧歪斜：不能做皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作。 2、眼球征：麻痹侧的眼球与健侧不在同一水平，较健侧上移，瞳孔水平也比健侧高。 3、表情肌瘫痪:病变侧口角下垂且向健侧偏斜，流泪或流涎，鼻唇沟变浅，或眼裂增大， 额纹消失，或不能皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等。 4、流口水：由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。 面肌痉挛症状 1、发生在单侧面部肌肉的阵发性抽搐或者说痉挛，多数开始于眼睑的痉挛、慢慢扩散到面颊部。 2、疲劳、情绪激动时时加重，休息后缓解，睡眠后消失。 3、好发于中老年人，女性患者居多。 4、表现为单侧面部肌肉的阵发性抽搐或者说痉挛，多数病人开始发病时出现眼皮反复跳动，数月后慢慢扩散到面颊部反复发作的抽动，一天发作数次到数十次不等，每次持续几分钟，在疲劳、情绪激动时时症状加重，休息后缓解，睡眠后消失。 发病机理：面神经左右各有一根，从脑子的深部即脑干内发出来，支配眼睑活动（睁眼），面部的表情肌的活动。 面瘫：当面神经损伤后病人表现为一侧面部肌肉的瘫痪，在多数情况下是指面神经炎而言而最常见者为面神经炎或贝尔麻痹。 面肌痉挛：面神经受到刺激后有可能表现为眼睑、面部肌肉的抽搐，而面肌痉挛发病的根本原因就在于面神经被血管压迫，动脉的搏动长期冲击面神经，使得面神经内部的神经传导紊乱，好比电线之间发生短路后冒火花一样，病人出现面部肌肉的抽搐症状。我们大脑内有纵横交错的血管，随着年岁的增长，这些血管屈曲、拉长、硬化，甚至血管缠绕、紧贴着面神经，当脑内的血管如小脑后下动脉、前下动脉等长期挤压面神经，动脉的波动产生的冲击波使得面神经出现脱髓鞘病变（面神经的外面的皮损伤），面神经内部的神经纤维发生传导短路，进而诱发面肌痉挛症状的发生。
李心远 2016-12-03阅读量1.2万